CC BY
819
УДК 616-08-039.75:614.253.5
СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ. ЧАСТЬ 2. КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ
Л.А.Никитина
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
NURSING APPROACH TO PATIENTS IN PALLIATIVE MEDICINE. PART 2. SYMPTOM CONTROL
L.A.Nikitina
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Л.А.Никитина, 2007 г.
Вторая часть статьи о паллиативной медицине знакомит с наиболее часто встречающимися симптомами при уходе за умирающими больными. Сделан акцент на сестринские вмешательства, даны рекомендации по планированию и выполнению работы медицинской сестрой при каждом описанном симптоме. Ключевые слова: паллиативная медицина, паллиативная помощь, сестринский уход, уход за умирающими, контроль симптомов
The second part of this article on palliative medicine presents the most common symptoms in dying patients. The article stresses the role of nursing and gives recommendations on planning and performing the work by a nurse for each symptom described.
Keywords: palliative care, nursing, care of the dying, care at the end of life, hospiceсe, management of symptoms.
Медицинскому персоналу, работающему с умирающими больными, приходится сталкиваться с широким спектром самых разнообразных и тяжелых по проявлениям симптомов. Для облегчения этих симптомов очень важно присутствие и помощь грамотного и внимательного медперсонала. Напомним следующие функции медицинской сестры в хосписе: определение проблем пациента; общий уход; контроль симптомов; психологическая поддержка пациента и его близких; обучение пациента и членов его семьи. Контроль симптомов для медицинской сестры означает выявление симптома (или определение проблемы), наблюдение за его проявлениями, выполнение назначений врача и принятие самостоятельных решений по облегчению отдельных симптомов.
Опытная медицинская сестра самостоятельно может в большинстве случаев значительно облегчить состояние больного с помощью несложных сестринских манипуляций. Часть симптомов может быть облегчена только с участием медицинской сестры. Чтобы помощь была эффективной, необходимо правильно ее организовать, что предполагает знание симптомов, умение правильно выполнить сестринское обследование (анамнестическое и физикальное), определить проблемы, выделить из них приоритетные, составить грамотный план ухода и выполнять его. Последовательность работы медицинской сестры при осуществлении ухода в настоящее время принято называть сестринским процессом, что возлагает на медицинских сестер большую ответственность и определенные обязательства в общем лечебном деле. Особенно это важно в тех областях медицины, где наиболее очевидно зна-
чение сестринского ухода. Наиболее часто в терминальном периоде встречаются следующие проблемы: хронический болевой синдром, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, запор, диарея, непроходимость кишечника, дисфа-гия, анорексия и др.), дыхательные расстройства, асцит, прогрессирующая слабость, кахексия, поражение кожи (зуд, сухость, опухолевые раны, пролежни), недержание мочи, психические расстройства, лимфедема, стоматиты, обездвиженность и др. Далее рассмотрены наиболее часто встречающиеся в паллиативной медицине симптомы и предлагается схема сестринского вмешательства.
Контроль боли. Хронический болевой синдром в паллиативной медицине встречается почти у 75% больных, он разнообразен по причинам и клиническим проявлениям. Характерными его чертами являются постоянство и прогрессирующий характер. Контроль боли включает 3 последовательных этапа, в которых участвуют медицинские сестры наряду с врачами: оценка боли, облегчение боли и оценка эффективности лечения. Оценку боли проводят на основании изучения анамнеза (как давно, чем облегчалась), подробного описания боли (характер, локализация, чем провоцируется, в какое время суток усиливается) и оценки ее интенсивности по оценочной шкале, принятой в учреждении. Наиболее часто используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Медицинская сестра вместе с пациентом оценивает интенсивность боли до лечения и на фоне проводимого лечения. Такая оценка позволяет контролировать эффективность лечения. Цель лечения — добиться, чтобы пациент вообще
не испытывал боли, так как главный девиз паллиативной медицины: «Жизнь без боли».
Подход к лечению болевого синдрома у инку-рабельных больных носит комплексный характер. ВОЗ (1996 г.) рекомендует следующие методы облегчения болевого синдрома.
1. Этиологическая терапия, т.е. воздействие на патологический процесс (хирургия, лучевая, хи-мио- и гормонотерапия).
2. Лекарственная терапия: предпочтительно неинвазивная.
3. Прерывание патологических болевых импульсов (местная анестезия, нейролизис, элект-ростимуляционная анальгезия).
4. Вспомогательные методы: покой, иммобилизация (корсеты, протезы), использование технических средств реабилитации, противопролеж-невых приспособлений, обучение изменению образа жизни пациента.
5. Психологические методы (понимание, поддержка, доверительное общение).
6. Психотерапия.
Из приведенной схемы медицинской сестре важно иметь представление о лекарственной терапии, разбираться и владеть вспомогательными и психологическими методами облегчения боли. Лекарственная терапия болевого синдрома считается основным методом обезболивания. Для купирования боли применяют ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты), наркотические анальгетики (опиоиды, слабые и сильные) и адъювантные (вспомогательные) средства.
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует соблюдать следующие принципы лечения болевого синдрома. 1. Назначение анальгетика преимущественно внутрь, наименее травматичным для больного способом, так как лечение обычно продолжается длительное время. К неинвазивным способам обезболивания относится применение трансдермальных средств (накожный пластырь, содержащий фентанил, например, «Дюрогезик»). Рекомендуется, как можно дольше придерживаться неинвазивных способов назначения анальгетиков, включая сильные опиоиды. 2. Препарат должен назначаться по часам, индивидуально для каждого больного. Интервалы между приемами должны быть такими, чтобы предупреждать новое появление боли. Ждать, когда у больного разовьется сильная боль — не гуманно. 3. Назначение анальгетика по нарастающей силе действия, или по ступеням. Анальгетик подбирают по трехступенчатой схеме обезболивания: 1 ступень — ненаркотический анальгетик и адъювант; 2 ступень — слабый опиоид, ненаркотический анальгетик и адъювант; 3 ступень — сильный опиоид, ненаркотический анальгетик и адъювантное средство. 4. Применение адъю-вантных средств, которые усиливают или допол-
няют действие основного анальгетика. Как правило, их применяют на всех этапах противоболевого лечения. Некоторые адъюванты входят в состав комбинированных препаратов. 5. Учет индивидуальной чувствительности — препарат и его дозу подбирают индивидуально для каждого больного, так как больные по-разному реагируют на одни и те же препараты. Правильной дозой анальгетика является такая, которая обеспечивает адекватное снижение боли на приемлемый период времени — на 4 часа или более.
В качестве ненаркотических анальгетиков используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти препараты обладают разной противоболевой активностью. Из них сегодня чаще употребляют диклофенак, кеторо-лак, кетонал, ксефокам. Формы их выпуска: капсулы, ампулы, свечи. Необходимо помнить об индивидуальной чувствительности больных к препаратам, так как препарат с предполагаемым менее выраженным анальгетическим действием может оказать более значительное действие. При длительном употреблении НПВП могут развиться побочные эффекты, такие как кровоточивость или диспепсические явления, в связи с развитием эрозий или язв.
Наркотические анальгетики или опиаты делят на слабые (или малые) и сильные. Слабые опиаты назначаются при боли средней интенсивности, к ним относятся кодеин, дионин и трамал (трама-дол). У части больных трамал проявляет побочное действие в виде тошноты, рвоты, головокружений, сухости во рту, слабости. Для облегчения сильной и нестерпимой боли используют «сильные» опиаты, наиболее употребимыми в наших хосписах являются промедол, омнопон и морфин. В некоторых хосписах, в настоящее время имеется морфин в таблетированной форме (морфина сульфат, М^Т-континус). К побочным эффектам больших опиатов относятся сонливость, тошнота, рвота, запор, задержка мочи; морфин может вызывать угнетение дыхания.
Главной проблемой лечения боли наркотическими анальгетиками является развитие «толерантности», т.е. снижение чувствительности к ним опиатных рецепторов, что приводит к снижению их анальгетического эффекта и необходимости увеличивать дозу препарата. Иногда трудно разобраться в реальной причине ослабления эффекта наркотического препарата, так как это происходит на фоне прогрессирования заболевания и истинного нарастания болей. Тем не менее, часто, консерватизм врачей заставляет их расценивать эту ситуацию, как развитие психологической зависимости. Они снижают дозы препарата или отменяют его вовсе, обрекая больного на страдания. Опыт развитых стран показал, что страх перед незаконным использованием наркотических препаратов преувеличен. По данным исследования,
проведенным комитетом ВОЗ по изучению боли, среди 12 тыс онкологических больных, получавших опиаты (в дозах, значительно превышающих средние дозы, назначаемые в нашей стране), выявлено всего 4 случая развития наркотической зависимости. Поставляемые на законном основании наркотики попадают в сферу незаконной торговли лишь в крайних случаях. В лечении боли наркотическими препаратами чаще всего нуждаются больные в терминальной стадии заболевания, вероятность выздоровления которых крайне мала, поэтому риск развития зависимости несопоставим по значимости с приносимым больному облегчением. ВОЗ подчеркивает, что инкурабельным больным дозы морфина можно увеличивать почти неограниченно.
Как уже упоминалось, для усиления эффекта анальгетиков используют адъювантные средства. К ним относятся препараты из разных фармакологических групп: спазмолитики, антигиста-минные препараты, кортикостероиды, нейролептики, противосудорожные. Для ослабления боли важно нормализовать сон больного, для чего используют снотворные средства, антидепрессанты и транквилизаторы. Иногда назначение лишь «адъювантов» может избавить больного от применения самих анальгетиков (например, назначение гидрокортизона). Хорошо известны комбинированные анальгетические средства, такие как баралгин, спазмалгон, пенталгин, седалгин, которые широко используются для облегчения боли слабой, а иногда — средней интенсивности. Подбирать лекарственные средства — задача врача, а задача медицинской сестры — наблюдать за больным, оценивать эффективность назначенной терапии, появлении побочных эффектов и докладывать об этом врачу.
Важным фактором, усугубляющим боль, является психологический стресс, переживаемый онкологическим больным. В основе купирования психологического компонента боли лежат создание особого психологического климата вокруг каждого больного и психотерапевтическая настроенность всех участников команды. Такой подход подразумевает прежде всего установление с больным взаимодоверительных и искренних отношений, умение слушать и слышать больного, объяснять ему причину боли и его состояния, находить слова поддержки.
Медицинская сестра должна внимательно и с уважением относиться к переживаниям больного и стараться уменьшить психологический стресс доступными ей средствами. Приводим перечень медико-социальных факторов, которые (по Айрин Салмон, 1999) могут изменять переносимость боли. Факторы, которые усиливают боль (снижают порог болевой чувствительности): общий дискомфорт из-за недостаточного ухода, бессонница, усталость, ранящие чувства (безна-
дежность, тревога, тоска, депрессия), бездеятельность, социальное одиночество, отсутствие внимания со стороны медперсонала, неадекватное информирование. Факторы, которые уменьшают боль (повышают порог болевой чувствительности): хороший общий уход, достаточный сон, облегчение других симптомов, позитивные чувства (радость, благодарность), хорошее настроение, психотерапия, творческая деятельность, посещение друзей, родственников, внимательное, чуткое отношение медперсонала, доступность и достаточность информации, достаточное общение.
В некоторых случаях боль сохраняется, несмотря на применение всех возможных средств. Здесь следует помочь больному рационально и комфортно организовать окружающую обстановку, научиться исключать движения, вызывающие боль, помочь приобрести средства иммобилизации (хирургический корсет, шейный воротник и т.д.) и (или) средства передвижения (инвалидное кресло, ходунок, подъемник), привлекая для этого социального работника.
Тошнота и рвота. Причины. 1. Гастростаз — нарушение эвакуации пищи из желудка, приводящий к застою пищи в желудке и растяжению его стенок. Гастростаз чаще возникает из-за опухоли желудка или внешнего давления на желудок, например, опухолью головки поджелудочной железы, увеличенной печенью или асцитом. Иногда гастростаз развивается в результате побочного действия лекарственных препаратов. 2. Кишечная непроходимость. 3. Побочное действие лекарственных препаратов, возбуждающих рвотный центр (дигоксин, опиоиды, финлепсин) и раздражающими слизистую желудка (НПВП, химиотерапия, препараты железа). 4. Интоксикация инфекционная (сепсис, кандидоз), дисмета-болическая (печеночная или почечная недостаточность, гиперкальциемия, дегидратация), опухолевая, на фоне роста опухоли или ее распада. 5. Повышение внутричерепного давления. 6. Желудочно-кишечное кровотечение. 7. Психологические причины: страх, тревога.
При тошноте и рвоте необходимо установить возможную причину их развития и докладывать врачу обо всех случаях тошноты и рвоты, характере и объеме рвотных масс. Медсестра должна постараться ликвидировать или уменьшить влияние провоцирующих факторов, вызывающих тошноту, к ним относятся: вид или запах пищи, прием лекарств, любые посторонние запахи, боль, перевязка, запор, кашель. Для уменьшения влияния запахов полезно частое проветривание помещения. Желательно создать спокойную окружающую обстановку, переключить внимание пациента на музыку, беседу, радио- или телепередачу. В некоторых случаях помогает изменение положения тела в постели. Можно предложить больному пить подсоленную воду малень-
кими глотками с интервалами. При постоянной тошноте предлагают сосать кусочки льда, дольку лимона или мятную конфету. При рвоте помогают больному лечь на бок, рядом с ним ставят специальную емкость, обеспечивают салфетками. Рекомендуют исключить из рациона жирную и жареную пищу, сладкие блюда. Пищу лучше принимать охлажденной, небольшими порциями. Тошноту может уменьшить (не всегда) кислая или соленая пища. Больному нужно предлагать принимать пищу, но не настаивать на этом. Из противорвотных средств медсестра может использовать церукал (метоклопрамид) в виде внутримышечной инъекции или таблеток. По назначению врача можно применять другие препараты с противорвотным эффектом: нейролептики (аминазин), кортикостероиды (дексаметазон) — особенно при повышении внутричерепного давления, транквилизаторы (реланиум).
Запор встречается приблизительно у 60% больных. Причины запора разнообразны: малоподвижность и астенизация, приводящие к слабости брюшного пресса и атонии кишечника; диетические нарушения (уменьшение количества употребляемой жидкости и общего объема пищи, ограничение содержания клетчатки в пище); частичная кишечная непроходимость, побочное действие лекарств; стеснительность больного из-за отсутствия комфортных условий (например, недостаточное уединение); страх боли. Запор может сочетаться с поносом и другими диспепсическими симптомами. У большинства больных имеется несколько факторов, способствующих развитию запора. Длительный запор может осложниться кишечной непроходимостью и, иногда, у пациентов преклонного возраста — делирием. Медсестра должна иметь информацию об обычном режиме дефекации, отмечать в истории болезни ее регулярность и характер каловых масс, вести наблюдение за питанием больного и его двигательной активностью, обучать правильному режиму дефекации (каждое утро после завтрака), выяснять причину задержки стула, уметь пальпировать живот для диагностики и стимуляции перистальтики, немедленно реагировать на просьбу пациента о помощи при дефекации; создавать комфортную, желательно, уединенную обстановку, помогать усаживаться на стульчак или судно. Главное — подбадривать пациентов, обучать их, помогать, напоминать выполнять рекомендации.
К лечебным мероприятиям относятся: увеличение потребления жидкости до 2 л в день, если нет противопоказаний (обеспечить водой, предлагать пить); увеличение потребления грубово-локнистой пищи (хлеб с отрубями, сухофрукты, орехи, овощи), растительного масла, кисломолочных продуктов, рекомендовать больному утром выпивать натощак 1-2 стакана прохладной воды. Полезно обучить больного самомассажу брюш-
ной стенки, лечебной гимнастике (например: вдох и выдох животом). При неэффективности перечисленных методов назначают слабительные средства (по согласованию с врачом), к которым относятся препараты нескольких фармакологических групп: стимулирующие перистальтику (препараты сенны, ревеня, масло касторовое, бисакодил, гутталакс); осмотические (лактулоза, форлакс); солевые слабительные (магния сульфат, соль карловарская), размягчающие каловые массы (масло вазелиновое, глицериновые свечи).
Необходимо помнить: при подозрении на кишечную непроходимость слабительные назначать нельзя! Если неэффективны слабительные в таблетках, назначают бисакодиловые или глицериновые свечи. При отсутствии эффекта от свечей назначают клизмы (масляные, молочные, «пушистые»), которые популярны в хосписах. При упорном запоре проводят мануальное обследование прямой кишки с эвакуацией содержимого (ручное удаление кала).
Диарея может развиться из-за разных причин: острая кишечная инфекция, на фоне химиотерапии, кишечной непроходимости, интоксикации, авитаминоза, дисбактериоза, побочного действия медикаментов, сочетание перечисленных факторов. Какими бы ни были причины диареи, медсестре следует регулярно отмечать частоту и характер стула (цвет, примесь крови, гноя) в истории болезни; анализировать информацию по истории болезни о принимаемых лекарствах; знать о нормальном режиме дефекации; незамедлительно реагировать на просьбу пациента о помощи; проявлять заботу и терпение; обеспечивать больному уединение и комфорт во время дефекации. Необходимо уметь пальпировать живот для исключения непроходимости кишечника, следить за состоянием кожи и слизистых, выявлять признаки дегидратации; следить за гигиеной пациента, помогать подмываться мягкой тряпочкой, не использовать туалетную бумагу и мыло, смазывать кожу вокруг ануса защитным кремом.
Важно следить за характером питания пациента: исключить из рациона недоброкачественные и послабляющие продукты: сухофрукты, свежие овощи и фрукты, зелень, орехи, бобовые, салаты с майонезом, молочные продукты, жареные и жирные продукты, кондитерские изделия, острые блюда с приправами, кофе, алкоголь. Необходимо увеличить объем выпиваемой жидкости для предотвращения дегидратации. Можно предложить выпить разведенную в 1/2 стакана воды 1 столовую ложку крахмала. Для лечения диареи используют следующие виды медикаментов: антибиотики (цефран, бисептол, левомице-тин и др.), ферментные препараты (фестал, ме-зим, энзистал и др.); замедляющие перистальтику (лоперамид), абсорбенты (смекта, активированный уголь, полифепан); средства, нормализу-
ющие кишечную флору (пробифор, бифидумбак-терин, бактисубтил, линекс и др.). При рвоте, сопровождающейся болями в животе, вздутием, упорными запорами или чередованием запора и диареи, необходимо думать о непроходимости кишечника, отменить препараты, усиливающие перистальтику кишечника (церукал, бисакодил) и своевременно докладывать об этом врачу.
Непроходимость кишечника. Причины: рост или метастазирование опухоли; последствия хирургического лечения (послеоперационные спайки); атонический запор; побочное действие лекарств (опиоиды, антихолинергические препараты). Кишечная непроходимость может быть высокая или низкая, механическая или функциональная, частичная или полная, временная или постоянная. Клиническими признаками являются боль (у 90%), рвота (у 100% больных), кишечная колика, периодическое вздутие живота, сильный запор, сменяющийся диареей. К лечебным мероприятиям относится адекватное обезболивание. Возможно обсуждение вопроса о паллиативном хирургическом вмешательстве. Если непроходимость полная (нет выделения газов и перистальтики), нельзя использовать препараты, усиливающие перистальтику (отменить назначенные церукал или бисакодил). Медсестре следует вести записи о состоянии работы кишечника, аускультировать кишечные шумы, следить за выделением газов и дефекацией.
Анорексия — отсутствие аппетита, иногда отвращением к пище и полный отказ больного от питания. Часто сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Анорексия вызвана подавлением центра аппетита различными факторами, извращением вкуса на фоне интоксикации, поражения слизистой полости рта. Следует провести беседу с больным и его родственниками, выслушать их страхи и опасения по поводу данной проблемы, объяснить ее причины. Родственники обычно заставляют больных есть. Необходимо объяснить, что на данном этапе болезни потребность в питании снижена. При выраженной анорексии иногда назначают кортикостероидные препараты, для снижения интоксикации — внутривенные инфузии растворов с аскорбиновой кислотой и электролитами.
Кахексия — выраженное быстрое похудание, значительная потеря веса и мышечной массы больного, сопровождающиеся быстрой утомляемостью (астенизацией), слабостью, бледностью, снижением аппетита с нарушением вкуса, снижением тургора кожи и ее сухостью, выпадением зубов и волос, на поздних стадиях — пролежнями, отеками. При кахексии возникают психологические проблемы, связанные с беспокойством по поводу быстрого изменения внешнего вида и потери внешней привлекательности. Одежда становится велика, что создает чувство никчемности. Цель ухода — активизация больного. Необходимо
принимать меры по профилактике пролежней, обучать больного и его близких уходу за кожей, не акцентировать внимание больного на похудании и изменении внешнего вида, подбадривать его, избегать регулярного взвешивания, помогать больному поддерживать независимость от окружающих как можно дольше; обеспечить его, по возможности, креслом-каталкой, ходунками, стульчаком, помочь приобрести зубные протезы.
При анорексии и кахексии больному и его близким следует дать рекомендации по питанию: принимать пищу небольшими порциями, но часто и хорошо ее пережевывая, использовать маленькие тарелки для небольших порций. В питании необходимо использовать высококалорийные и богатые белками продукты (рыба, птица, творог, сливки, сметана, макаронные изделия, каши, мороженое). Предлагают приправлять пищу высококалорийными продуктами (масло, сливки, мед). Не следует совмещать прием пищи с употреблением напитков (кроме снимающих ощущение сухости во рту), чтобы избежать чувства быстрого насыщения. Жидкость употребляют в перерывах между приемами пищи. Рекомендуют принимать пищу в периоды наилучшего самочувствия в течение дня. Рацион питания должен быть разнообразным. Можно применять высококалорийные сухие питательные смеси (Нутризон, Нутрид-ринк). Для стимуляции аппетита рекомендуют больному приводить себя в порядок перед приемом пищи (умыться, сделать прическу, аккуратно и красиво одеться); принимать пищу за накрытым столом вместе со всей семьей; приправлять пищу специями; можно употреблять немного хорошего алкоголя (сухое вино); в чай можно добавлять немного бальзама или отвар мяты.
Дисфагия — расстройство акта глотания, вызванное сдавлением пищевода или желудка и препятствиями на пути продвижения пищи по пищеводу. Вначале больной не может проглатывать только твердую пищу, затем — жидкую. Причины: опухоль пищевода, глотки, шеи, средостения; грибковая инфекция. Необходимо вести наблюдение за характером питания, вовремя выявлять проблемы с актом глотания. Больные с дисфагией обычно голодны. Рекомендуется принимать полужидкую (в виде пюре) и жидкую пищу, заправленную высококалорийными продуктами (сливочное масло, сметана, сливки). При выраженной дисфагии используют назога-стральный зонд или накладывают гастростому, через которые вводят питательные смеси.
Проблемы полости рта. Сухость во рту может быть проявлением различных патологических состояний, что обусловливает различные способы помощи. Сухость во рту может быть проявлением стоматита, развившегося из-за побочного действия лекарств, например, диуретиков, терминального обезвоживания или последствием
лучевой терапии. Основной способ помощи при сухости во рту — постоянный уход за полостью рта, частый прием жидкости небольшими порциями. Ухаживающий может давать больному маленькие кусочки льда, газированную воду, для губ использовать вазелин; при полной утрате способности к самообслуживанию — орошают полость рта с помощью пипетки или шприца физиологическим раствором по 1-2 мл каждые 30-60 мин. При молочнице назначают противо-кандидозные препараты (нистатин, кетоконазол).
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, связанное чаще всего с раком печени и (или) метастазами в брюшину. Для выявления асцита в хосписе не принято регулярно взвешивать больного, чтобы не привлекать его внимание к уменьшению массы тела. Медсестра может заподозрить асцит по жалобам больного на диспепсию, тяжесть в животе или уменьшение объема выделяемой жидкости. Обычно для лечения асцита назначают диуретические средства (фуросемид, спиронолак-тон), поэтому больной может испытывать жажду и сухость во рту. Больному предлагают пить и есть небольшими порциями. Необходимо вести учет выпитой и выделенной жидкости, отмечать время мочеиспускания и дефекации.
Кашель — сложный дыхательный рефлекс защитного характера, направленный на выведение инородных частиц и избытка мокроты из бронхов. Продолжительные приступы кашля изматывают и пугают, особенно, если кашель связан с одышкой или кровохарканьем. Медицинской сестре необходимо уточнить причину кашля, проанализировав историю болезни. Причинами кашля могут быть обструкция бронха опухолью, пневмония, респираторная инфекция, обострение хронического бронхита, бронхоспазм, побочное действие лекарств (например, ИАПФ), сердечная недостаточность. Независимо от причины кашля, медсестра должна отмечать в истории болезни и сообщать врачу о приступах кашля. Необходимо научить больного откашливаться: помочь ему найти такое положение туловища, при котором улучшается отделение мокроты, проводить постуральный дренаж и делать массаж грудной клетки. К самостоятельным действиям медсестры относятся также мероприятия по профилактике пневмонии, для чего необходимо помогать больному менять положение тела, проводить массаж грудной клетки, проветривать палату и проводить ее кварцевание, следить за температурным режимом в палате и температурой тела пациента, не допускать сквозняков. При сердечной недостаточности обеспечивают возвышенное положение головного конца кровати.
В некоторых случаях (при уходе на дому и отсутствии врача), медсестра может самостоятельно предложить больному некоторые противокаш-левые препараты. При сухом непродуктивном кашле применяют препараты, разжижающие
мокроту (муколитики) и смягчающие кашель: ацетилцистеин (АЦЦ), терпингидрат, ипекакуана, амбробене, бромгексин. При сухом кашле эффективно обильное питье, отвары отхаркивающих трав, ингаляции с эвкалиптом, содой, ментолом («Звездочка»). Если кашель надсадный и мешает больному, необходимо давать средства, подавляющие кашель. Перед сном или при изматывающем надсадном кашле, который мешает больному, можно предложить препараты, подавляющие кашлевой рефлекс: кодеинсодержащие (ко-делак), глаувент, тусупрекс, либексин. Если кашель влажный (продуктивный), больным, способным отхаркивать мокроту, отхаркивающие средства назначают с осторожностью в небольших дозах, чтобы избежать эффекта «затопления» бронхов. При наличии влажного кашля у ослабленных больных, неспособных отхаркивать мокроту, лучше отменить отхаркивающие средства, желательно проводить постуральный дренаж с дополнительным поколачиванием по спине. Если последнее невозможно, следует положить больного на бок, обеспечить уход за полостью рта, вовремя очищая ее от скопившейся мокроты. У терминальных больных можно применять средства, подавляющие кашлевой рефлекс, в том числе морфин или бускопан по назначению врача.
Одышка — субъективное ощущение затруднения дыхания, возникающее чаще из-за основного заболевания — обструкции крупных бронхов опухолью, плеврального выпота, ателектаза, смещением и сдавлением легкого опухолью, массивного асцита, сдавливающего легкие. Одышка может быть обусловлена и сопутствующими патологическими состояниями, например: пневмонией, выпотом в перикард, сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, анемией. Лечебные мероприятия зависят от причины одышки. Лекарственную терапию назначает врач. Так как одышка часто сочетается с кашлем, то применимы мероприятия, описанные в разделе «кашель». Медсестре необходимо уточнить причину одышки, отмечать в истории болезни частоту дыхания, сообщать врачу об учащении дыхания. Важно уметь успокоить больного, объяснить ему, что одышка — неприятное, но не опасное ощущение, она не означает, что пациент может задохнуться или умереть во сне. Медсестрам необходимо владеть различными методиками релаксации, знать дыхательные упражнения и обучать им больного. Необходимо поговорить с родственниками, объяснить им причину одышки, возможный прогноз, предполагаемое лечение. Можно отвлекать больного общением, теле-или радиопередачами, музыкой, чаще проветривать палату, применять ингаляции кислорода.
Неврологические симптомы в виде парапаре-зов или параплегий, упорных запоров из-за пареза кишечника, нарушения функции тазовых органов возникают при сдавлении спинного мозга опухо-
лью. Чем выше уровень поражения, тем хуже прогноз и больше неврологических проявлений. Роль медицинской сестры, кроме выполнения мероприятий по уходу, профилактике осложнений (пролежни, пневмония) и контролю за другими симптомами, усложняется необходимостью постоянной психологической поддержки, так как больные чаще всего обездвижены. Медсестра помогает адаптироваться к новому образу жизни; оказывает помощь в ежедневной жизнедеятельности, в приобретении необходимых приспособлений по уходу и технических средств реабилитации (кресла-каталки, и др.); обучает пациента уходу за собой и родственников — приемам сестринского ухода.
Расстройства сознания. Различают разные виды нарушения сознания. Расстройство по типу утраты сознания — оглушение, сопор и кома — возникают при нарастании интоксикации в пред-и терминальную стадию заболевания. Расстройства по типу помрачения сознания, проявляется в виде следующих нарушений: делирий — галлюцинации с искаженным восприятием окружающего и дезориентацией в месте, времени и окружающих людях, но с сохранением ориентации в себе; онейроидное расстройство — частичная ориентация в реальности с одновременным присутствием сновидных и галлюцинаторных переживаний; аментивное расстройство — дезориентация в себе и окружающих, отсутствие контакта, непонятная речь; сумеречное расстройство — сужение сознания с переживанием иной обстановки и ситуации, стремление к перемещению при полном отсутствии критического отношения к происходящему и собственному состоянию, лунатизм. К наиболее распространенным причинам спутанности сознания у инкурабельных онкологических больных относятся метастазы в головной мозг или опухоль головного мозга, интоксикация (раковая, инфекционная), сосудистая деменция; болезнь Альцгеймера; прогрессирующий церебральный атеросклероз, хроническая интоксикация при сопутствующих заболеваниях с развитием энцефалопатии. Усу-
гублять дезориентацию могут некоторые психотропные, особенно наркотические, препараты.
Действия медсестры заключаются в следующем. Необходимо вовремя выявлять спутанность сознания и докладывать врачу, проявлять уважение и заботу как и к остальным больным, вести записи о состоянии пациента. Объяснять родственником, что больной не «сошел с ума», а его состояние является проявлением болезни и привлекать их к уходу. Помогать больному ориентироваться в месте и пространстве, напоминать ему, кто он, как его зовут, где находится, делиться с ним новостями, продолжать общаться (например, говорить о погоде). Всегда нужно помнить, что больные могут все понимать. Необходимо следить за приемом медикаментов, их следует принимать только в присутствии медперсонала; помогать больному принимать пищу и выполнять гигиенические мероприятия.
В терминальной фазе может возникать острая спутанность сознания или обостряться уже имеющаяся. Чаще она проявляется галлюцинацией, возбуждением, выраженным беспокойством или наоборот состоянием отрешенности или полной амнезией. К лекарственным методам нарушения сознания относится назначение нейролептических средств (аминазин, галоперидол, эглонил и др.).
В заключение хочется еще раз обратить внимание на наиболее важную, на наш взгляд, особенность работы медперсонала в системе паллиативной помощи. Это касается нравственной и психологической подготовки и соответственно внутренней уверенности медицинского персонала в том, что помочь пациенту можно всегда — независимо от того, на каком этапе заболевания он находится: когда он только что узнал о своем неизлечимом недуге и еще полон сил, или когда он находится в беспомощном состоянии, прикованным к постели. И даже в самый тяжелый момент, когда уже кажется, что все средства помощи использованы, надо помнить: «мы можем оказать поддержку, поделиться своим теплом и находиться рядом до конца».
Литература
1. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.— СПб.: АОЗТ фирма «Клинт», 1995.— 136 с.
2. Липтуго М.Е., Поляков И.В., Зеленская Т.М. Паллиативная помощь.— СПб.: Искусство России, 2001.— 160 с.
3. Гнездилов А.В., Губачев Ю.М. Терминальные состояния и паллиативная терапия. Учебно-методическое пособие.— СПб.: Изд-во ТОО «Бионт», 1998.— 60 с.
4. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака.— СПб.: Питер, 2001.— 288 с.
5. Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть.— г. Клин М.О.: Изд-во «Христианская жизнь», 2004.— 112 с.
6. Паллиативная помощь онкологическим больным / Под ред. А.Салмон.— М.: Первый Московский хоспис, 1999.
7. Национальная образовательная программа «Паллиативная медицина». Избранные лекции.— СПб: Национальный центр исследования и лечения рака, 2001.— 115 с.
Адрес для контакта: Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 148, кафедра сестринского дела и социальной работы, тел (812) 251 91 08.
Статья принята к печати 6.12.2006 г.
