CC BY
132
ЛЕКЦИИ
УДК 616-039.75
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕМЕНЦИЕЙ
О.В. Таньшина
ГБУЗ Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ, Москва, Россия
Цель работы. Показать организацию паллиативной сестринской помощи в психиатрии. В последние годы во всем мире широкие масштабы принимает движение за улучшение охраны здоровья социально уязвимых групп лиц, особенно пожилого и старческого возраста, или лиц, страдающих специфическими заболеваниями. Во всем мире широкое распространение получило движение паллиативной и хосписной помощи. В соответствии с определением ВОЗ, паллиативная помощь (ПП) — это медико-социальная помощь, оказываемая обученной мультидисципинарной группой специалистов и направленная на обеспечение пациентам в терминальной стадии хронических заболеваний и членам их семей возможности жить полноценной и качественной жизнью. Эта возможность обеспечивается путем предупреждения и облегчения проблем, которые являются причиной страданий [1,2]. В связи с последними нормативными актами относительно развития паллиативной помощи в России следует уделить особое внимание организации паллиативного ухода в психиатрическом стационаре.
Заключение. Медицинская сестра, осуществляющая паллиативную помощь, должна иметь не только полноценное профильное образование, но и разработанную модель сестринской помощи, включающую основные аспекты психотерапевтической помощи. Это обеспечит полноценное результативное оказание паллиативной помощи пациенту и его родственникам и позволит оценить качество оказанной помощи.
Общими усилиями мы можем и должны сделать все, чтобы люди не только жили дольше, но и жили так, чтобы жизнь их была более качественной, разнообразной, полноценной и приносящей удовлетворение.
Медицинским сестрам необходимо проводить активную реабилитационную работу с пациентами пожилого возраста, чтобы помочь им справиться с наступающими изменениями и возрастными стереотипами, царящими в современном обществе.
Ключевые слова: геронтопсихиатрия, паллиативная помощь, деменция, сестринский уход, мультидисциплинарный подход, психотерапевтическое общение, реабилитация
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ORGANIZATION OF PALLIATIVE HELP TO PATIENTS WITH DEMENTIA
O.V. Tanshina
City Clinical Hospital №15 named after. O. M. Filatova Department of Public Health, Moscow, Russia
Objective. To show the organization of palliative nursing care in psychiatry. In recent years, the movement for improving the health of socially vulnerable groups of people, especially the elderly and senile patients, or those suffering from specific diseases, has taken a wide scale around the world. The movement of palliative and hospice care has become widespread throughout the world. According to the definition of WHO, palliative care (PI) is medical and social assistance provided by a trained multidisciplinary team of specialists aimed at providing patients with chronic diseases in the terminal stage and their family members the opportunity to live a full and qualitative life. This possibility is provided by preventing and alleviating the problems that cause suffering [1,2]. In connection with the latest regulatory acts concerning the development of palliative care in Russia, special attention should be paid to the organization of palliative care in a psychiatric hospital.
Conclusion. Nurse undertaking palliative care should not only have a full-fledged specialized education, but also developed a model of nursing care, including basic aspects of psychological help. This will ensure full efficient provision of palliative care to the patient and his family and will evaluate the quality of assistance provided.
Together we can and must do everything so that people not only live longer, but also live so that their lives are more qualitative, diverse, full and satisfying.
Nurses need to conduct active rehabilitation work with elderly patients to help them cope with the advancing changes and age stereotypes prevailing in modern society.
Key words: age psychiatry, palliative care, dementia, nursing care, a multidisciplinary approach, psychotherapeutic communication, rehabilitation
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную медицинскую помощь следующим образом: «подход, который способствует улучшению качества жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с угрожающей жизни болезнью, благодаря предупреждению и облегчению страданий посредством раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других страданий — физических, психосоциальных и духовных» (World Health Organization, 2002).
Однако в случае деменции возникает сложная проблема, поскольку часто считают, что де-менция не угрожает жизни. Паллиативную медицинскую помощь можно рассматривать как спектр (Addington-Hall, 1998), на одном конце которого — высококачественная, сконцентрированная на личности помощь при деменции, а на другом — специализированная паллиативная медицинская помощь (включая глубокие знания и навыки, например в устранении боли), которая требуется в конечной стадии деменции [3].
Качественная медицинская помощь больным с хронической патологией в России невозможна без разработки стратегии развития паллиативной помощи.
Author declare lack of the possible conflicts of interests.
Стратегия должна быть адекватна реальности и контролировать только ключевые параметры, а для этого необходимо прежде всего выйти из концептуальной неопределенности в отношении паллиативной и хосписной помощи в РФ [4].
Паллиативный уход — система сестринского ухода, направленная на облегчение соматического и психического состояния больного в терминальной стадии заболевания, когда лечение оказывается неэффективным; на поддержание социального и духовного потенциала больного, что поможет как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его кончины.
К медицинскому персоналу в современных психиатрических клиниках предъявляется ряд весьма специфичных требований, отличающихся от таковых в других лечебно-профилактических учреждениях. При ранжировании профессиональных и личностных качеств сестринского персонала, необходимых для работы с рассматриваемым контингентом, медсестры на первом месте указали профессиональную квалификацию (93,3%), на втором — психологические особенности (83,3%), на третьем — физическую силу (20%) [1,5-7].
Помимо того, необходима специальная подготовка по вопросам гериатрии и геронтологии. Медсестра должна знать клинические проявления заболеваний, наиболее частых у пожилых людей, принципы их лечения, особенности ухода за пациентами пожилого и старческого возраста, владеть основными навыками физической и психологической реабилитации, направленной на поддержание здоровья и способности к самообслуживанию, понимать психологию стареющего человека и уметь налаживать доброжелательные отношения с ним и его окружением [8,9].
Пути оптимизации сестринского ухода за ге-ронтопсихиатрическими пациентами сестринский персонал видит в стандартизации сестринской деятельности, повышении квалификации по вопросам гериатрии и геронтологии, пересмотре нагрузки на медсестер, улучшении материально-технического оснащения отделений, а также в рациональной организации своего труда.
До сих пор существует много сфер, связанных с заботой о людях с тяжелой деменцией, когда паллиативный подход мог бы быть полезным. В целом соответствующие решения следует принимать на индивидуальной основе, но в рамках структуры паллиативной помощи. Заблаговременное планирование медицинской помощи, по-видимому, имеет решающее значение в поддержании этого процесса. Совершенно необходимо, чтобы качество медицинской помощи людям с деменцией в конце их жизни было лучше [3].
Сообщение о смерти часто вызывает симптомы или синдромы психического или эмоционального расстройства, среди них чаще всего наблюдаются тревога и депрессия. Поэтому вполне разумно, чтобы психиатрическая служба занималась лицами, которые заботятся об умирающем в каких бы то ни было условиях.
Прежде чем рассматривать конкретные вопросы оказания паллиативной медицинской помощи при деменции, обсудим, что такое паллиативная медицинская помощь в контексте деменции, и есть ли в ней потребность.
Получены убедительные данные о том, что медицинская помощь людям с деменцией, особенно в конце их жизни, менее чем оптимальная (Ballard et al., 2001). Ретроспективное изучение историй болезни наглядно демонстрирует неадекватную паллиативную медицинскую помощь как в психиатрических, так и в общих стационар-
ных отделениях (Lloyd-Williams, 1996; Sampson et al., 2006). Ожидаемая продолжительность жизни неуклонно сокращается из-за деменции в большей степени, чем при других психопатологических синдромах (Jolley & Baxter, 1997).
В Англии во время ретроспективного опроса лиц, осуществляющих уход, McCarthy и коллеги (1997) выявили совокупность распространенных симптомов и признаков, возникших у индивидов с деменцией в последний год жизни: состояние спутанности (83%), недержание мочи (72%), боль (64%), сниженное настроение (61%), запор (59%) и потеря аппетита (57%).
Учитывая данные о ненадлежащем уровне медицинской помощи как в учреждениях длительного пребывания, так и в больницах, а также тот факт, что индивиды с деменцией, по-видимому, не имеют доступа к службам специализированной паллиативной медицинской помощи, можно сделать вывод, что потребность в паллиативной медицинской помощи — особенно в последний год жизни — не удовлетворяется [3].
Физическое здоровье лиц с тяжелой демен-цией требует повышенного внимания по мере ее прогрессирования и появления специфических симптомов и признаков, ассоциирующихся с умиранием (Regnard & Huntley, 2006). Требует внимания общий уровень функционирования, необходимо также оказывать достаточную поддержку, позволяющую сохранять максимально возможную независимость, в то же время, поддерживая чувство собственного достоинства у индивида. Могут быть полезными действительно интересные занятия или дополнительные виды психотерапии.
В конечной стадии деменции снижение массы тела, мышц и мышечной силы становится очевидным. Отчасти это отражает сокращенное потребление пищи, однако степень уменьшения массы тела часто оказывается большей, чем ее можно этим объяснить. В то же время возможны проблемы из-за контрактур и нарушений целостности кожи, обусловленных недостаточным питанием и обездвиженностью. Поэтому пациент нуждается в физиотерапии и хорошем уходе.
Существенную озабоченность вызывает наличие боли у людей с тяжелой деменцией, которую адекватно и не диагностируют, и не лечат. Результаты нескольких крупных исследований позволяют предполагать, что у людей пожилого
возраста боль — довольно распространенное явление. Ferrell и коллеги (1990) установили, что 71% из 92 обитателей домов престарелых некоторое время испытывали боль, 47% боль беспокоила периодически, и 24% сообщали о постоянной боли. Только 15% из общего числа испытывавших боль получали обезболивающие средства в предшествовавшие 24 ч. Средний показатель по Мини-схеме исследования психического статуса (MMSE) составил 20,7 балла. В исследовании почти 50000 обитателей домов престарелых более 25% испытывали боль ежедневно, из них 25% получали обезболивающие средства (Won et al., 1999). Однако люди с умеренно выраженными нарушениями в когнитивной сфере (эквивалентными показателю по MMSE менее 19 баллов) и индивиды с умеренными и выраженными трудностями в коммуникации были исключены.
Ferrell и соавт. (1995) изучили 217 обитателей домов престарелых с выраженной демен-цией (средний показатель по MMSE составил 12,1 балла), из них 62% жаловались на боль. Однако из исследования были исключены 70 индивидов, с которыми общение было довольно трудным. При ретроспективной проверке историй болезни лиц с деменцией Lloyd-Williams (1996) установил, что наиболее распространенными симптомами были боль и одышка, по поводу которых применялись разные паллиативные средства.
Поскольку индивид с деменцией обычно не способен принимать решения, врачи должны действовать в интересах больного [3].
Когда пациент с глубокой деменцией умирает, потребности членов семьи и близких (неофициальных) лиц, заботящихся о нем, имеют первостепенное значение (Albinsson & Strang, 2003). Как и в случае с людьми, осуществляющими уход за индивидами, умирающими от рака, члены семьи и неофициальные лица, опекающие человека с деменцией, нуждаются в информации и поддержке. Однако различие обусловливается траекторией болезни и ее психосоциальным воздействием. Как упоминалось, многие люди не считают деменцию смертельным заболеванием, и это само по себе является барьером к высококачественной паллиативной медицинской помощи (Sachs et al., 2004).
Практикующие медицинские работники обычно игнорируют потребности личности в ду-
ховной сфере жизни и вере. Паллиативная медицинская помощь помогла глубже осознать такие вопросы (Speck et al., 2004). Люди с нарушениями в психической сфере также интересуются вопросами духовности и чутко относятся к атрибутам веры (Dein, 2004). Духовные взгляды помогают оценить особенность индивидуальности при деменции (Allen & Coleman, 2006). Многие люди имеют религиозные убеждения, которые помогут им пережить болезнь (Davis, 1989).
Таким образом, интерес к паллиативной медицинской помощи при деменции возрастает, и существенная работа в этой области продолжается (в значительной степени незамечаемая). Однако остаются вопросы в отношении того, как добиваться высоких стандартов паллиативной медицинской помощи людям с деменцией, чтобы внедрить ее как добросовестную практику. Этические принципы требуют поддерживать или повышать качество жизни, даже в конце ее (Hughes & Baldwin, 2006). Они помогают внедрить паллиативную медицинскую помощь и должны также быть мощной мотивирующей силой в психиатрической практике везде, где помощь умирающим пациентам является повседневным занятием.
Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической (целостной) помощи инкура-бельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.
В последние годы была предложена концепция, по которой паллиативную помощь можно оказывать не только в терминальной стадии, но и раньше, когда проводится терапия, направленная на продление жизни.
Духовная поддержка тяжелобольных людей и помощь в разрешении их проблем — неотъемлемая часть, а возможно, и основа паллиативной помощи. «Многие больные живут и умирают в неоправданных страданиях без адекватного лечения боли и других патологических симптомов, без решения психосоциальных проблем и удовлетворения духовных запросов, зачастую в состоянии постоянного страха и одиночества. Духовные и экзистенциальные переживания являются серьезным источником клинических
проблем. Духовность определяет цель и смысл жизни человека. Духовная жизнь каждого человека уникальна. Боль и другие симптомы, не купируемые адекватной терапией, должны указать клиницисту на вероятность скрытых духовных или экзистенциальных проблем» [10].
Паллиативная помощь, как уже отмечалось, должна быть комплексной. Поэтому ее оказание возможно только силами многопрофессиональной команды (бригады), включающей врача, координатора команды, специалиста по социальной работе, медицинских сестер, сестер по социальной работе, священника, объединенных единым подходом к решению проблем пациента.
В работе команды могут также участвовать добровольцы, родственники и соседи больного. Сам пациент рассматривается как основной член команды, вокруг и с участием которого строится вся работа.
Оптимальный размер команды 5—11 человек, но возможна группа из 3 человек, которые взаимодействуют для достижения общей цели. Работа в команде дает сестрам чувство принадлежности единому делу, взаимопомощь, защищенность, общение, а также создает паллиативную помощь и уход.
В команде обязательно должна быть старшая медицинская сестра, которая организует работу команды, составляет график ее работы, заботится о нуждах и здоровье ее членов. Ни руководитель службы, ни больной, ни родственник не должны опасаться, что команда многочисленна и ее составляют разные и непохожие медицинские сестры. Известно, что наиболее оптимальное решение могут принять группы. Сестринский персонал, несомненно, играет ключевую роль в организации паллиативной помощи.
А. К. Хетагурова отмечает, что медицинская сестра имеет большие возможности наладить психологический контакт с пациентом, что приведет к адекватному и правильно организованному уходу. Для составления оптимального плана паллиативной помощи медицинская сестра должна учитывать индивидуальные особенности пациента, его пожелания, степень тяжести его состояния, локализацию основного процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Это поможет ей прогнозировать возможные симптомы, которые значительно снизят качество жизни пациента, и вовремя профилактировать
их, либо значительно снизить выраженность проблем пациента [11,12].
Основные вопросы медицинской этики и деонтологии при осуществлении паллиативной помощи, которые должна знать и принять для себя медицинская сестра: уважение жизни; неизбежность смерти; рациональное использование возможных ресурсов; доброе отношение; уважение мнения пациента, в том числе отказ от пищи и лечения. Кроме того, сестринский персонал должен иметь навыки психотерапевтического общения в рамках своей компетенции с пациентом и его родственниками для предупреждения и своевременного выявления психотерапевтических проблем [1,5,6,9,13,14].
Медицинская сестра должна обучать родственников при выписке пациента из стационара методам ухода для обеспечения адекватного качества жизни пациента дома.
Таким образом, можно сделать выводы:
1. Медицинская сестра, осуществляющая паллиативную помощь, должна иметь не только полноценное профильное образование, но и разработанную модель сестринской помощи, включающую основные аспекты психотерапевтической помощи. Это обеспечит полноценное результативное оказание паллиативной помощи пациенту и его родственникам и позволит оценить качество оказанной помощи.
2. Общими усилиями мы можем и должны сделать все, чтобы люди не только жили дольше, но и жили так, чтобы жизнь их была более качественной, разнообразной, полноценной и приносящей удовлетворение.
3. Медицинским сестрам необходимо проводить активную реабилитационную работу с пациентами пожилого возраста, чтобы помочь им справиться с наступающими изменениями и возрастными стереотипами, царящими в современном обществе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильева Л.П. Сестринская помощь психическим больным. Вестн. Ассоциации медицинских сестер России. 2009; 2: 14-15.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2009г. Здоровье и системы здравоохранения. ВОЗ; 2010: 72.
3. Julian C. Hughes, David Jolley, Alice Jordan и Elizabeth L. Sampson Julian Hughes, Ash Court, North Tyneside General Hospital, Rake Lane, North Shields, Tyne and Wear
NE29 8NH, UK. Palliative care in dementia: issues and evidence; 2007. (In Russ.).
4. Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 г. Доступно по: http://www. minzdravsoc.ru. Активна на 30.12.2017.
5. Аверин А.В., Шувалина М.А. Особенности сестринского ухода за психически больными пожилого и старческого возраста. Медицинская сестра. 2007; 1: 26-27.
6. Роль руководителей сестринского персонала в организации и совершенствовании работы медицинских сестер отделений сестринского ухода для больных психиатрического профиля. Главная медицинская сестра. 2008; 7: 3-15.
7. Усенко О.И. О необходимости стратегии развития паллиативной помощи в России. Медицинская сестра. 2011; 6: 3-6.
8. Бабин С.М., Шувалова Т.В. Подготовка среднего медицинского персонала и социальных работников для психиатрии. Медицинская сестра. 2009; 4: 3-6.
9. Орлова И.В. Оптимизация сестринского ухода за пациентами, страдающими психическими расстройствами в пожилом и старческом возрасте. Медицинская сестра. 2011; 1: 3-14.
10. Паллиативная помощь онкологическим больным. Учебное пособие под ред. проф. Г.А. Новикова и акад. РАМН, проф. В.И. Чиссова. М.: ООД «Медицина за качество жизни»; 2006.
11. Хетагурова, А.К. История и современные проблемы паллиативной помощи в России и за рубежом. Сестринское дело. 2010; 7: 3-7.
12. Хетагурова А.К. Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы: дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2004.
13. Введенская Е.С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. Нижний Новгород: Издательство НГМА; 2011 .Доступно по: http://www.lvrach.ru/ 2012/08/15435512/. Активна на 30.12.2017.
14. Уткин А.А., Степанова О.Н. Васильева Л.П. Роль и функции медицинских сестер в реабилитации пациентов с психическими расстройствами. Главная медицинская сестра. 2006; 3: 36-41.
Поступила 26.01.2017 Принята к опубликованию 01.03.2017
REFERENCES
1. Vasilyeva L.P. Nursing care for mentally ill. Vestn. Russian Association of Nurses. 2009; 2: 14-15. (In Russ.).
2. Report on the state of health in Europe 2009. Health and health systems. WHO; 2010: 72. (In Russ.).
3. Julian C. Hughes, David Jolley, Alice Jordan h Elizabeth L. Sampson Julian Hughes, Ash Court, North Tyneside General Hospital, Rake Lane, North Shields, Tyne and Wear NE29 8NH, UK. Palliative care in dementia: issues and evidence; 2007.
4. Concept of development of public health services of the Russian Federation until 2020. Available at: http://www. minzdravsoc.ru. Accessed at 30.12.2017. (In Russ.).
5. Averin A.V., Shuvalina M.A. Features of nursing care for mentally ill elderly and senile. Nurse. 2007; 1: 26-27. (In Russ.).
6. The role of nurses 'management in the organization and improvement of the nurses' work of nursing care departments for psychiatric patients. The Main nurse. 2008; 7: 3-15. (In Russ.).
7. Usenko O.I. On the need for a strategy for the development of palliative care in Russia. Nurse. 2011; 6: 3-6. (In Russ.).
8. Babin S.M., Shuvalova T.V. Training of paramedical personnel and social workers for psychiatry. Nurse. 2009; 4: 3-6. (In Russ.).
9. Orlova I.V. Optimization of nursing care for patients with mental disorders in the elderly and senile. Nurse. 2011; 1: 3-14. (In Russ.).
10. Palliative care for cancer patients. Textbook edited by prof. G.A. Novikov and RAMS academician, prof. V.I. Chissov. M.: OO.D, «Medicine for quality of life»; 2006. (In Russ.).
11. Khetagurova A.K. History and modern problems of palliative care in Russia and abroad. Nursing. 2010; 7: 3-7. (In Russ.).
12. Khetagurova A.K. Palliative care: medical and social, organizational and ethical principles: the dissertation for the degree of Doctor of medical sciences. M.; 2004. (In Russ.).
13. Vvedenskaya E.S. Palliative care: to be close to the patient until the end. Nizhny Novgorod: Publishing house NGMA; 2011. Available at: http://www.lvrach.ru/2012/08/ 15435512/. Accessed: 30.12.2017. (In Russ.).
14. Utkin A.A., Stepanova O.N., Vasilyeva L.P. The role and function of nurses in the rehabilitation of patients with mental disorders. The main nurse. 2006; 3: 36-41. (In Russ.).
Received 26.01.2017 Accepted 01.03.2017
Сведения об авторе
Таньшина Олеся Владимировна — заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ. Тел.: 8(495) 770-07-89. E-mail: [email protected].
About authors
Tanshina Olesya Vladimirovna — Deputy Chief Physician for Work with Nursing Staff GBUZ Clinical Hospital № 15 named after O.M. Filatov of Moscow City Health Department. Tel.: 8(495) 770-07-89. E-mail: [email protected].
