CC BY
22
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 УДК 614.7:628.4.046
Т. В. Осипова, И. Ф. Колпащикова, Л. Ю. Смиренская, М. В. Будникова, А. С. Штраихер МЕДИЦИНСКИЕ ОТХОДЫ - ПРОБЛЕМЫ ОБРАЩЕНИЯ
ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области
Одной из важных медико-биологических проблем в настоящее время является проблема сбора, удаления, хранения и переработки медицинских отходов. Еще в 1979 г. ВОЗ отнесла их к группе опасных и указала на необходимость создания специальных служб по их переработке.
Медицинские отходы имеют определенную специфику, так как являются инфекционно опасными: в 30,7% из них высеваются стафилококки, в 26,7% — бактериальная группа кишечной палочки, в 21,3% — синегнойная палочка [1, 6].
Медицинские отходы рассматривают как факторы и прямого, и опосредованного риска возникновения инфекционных и неинфекционных заболеваний населения в силу возможного загрязнения практически всех элементов окружающей среды: воды, воздуха, почвы, продуктов питания, внутри-больничной среды, потенциально представляя эпидемиологическую опасность [5, 10, 11]. Гигиенистов и экологов беспокоит то, что объем медицинских отходов из года в год увеличивается, а в связи с переходом лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на медицинский инструментарий одноразового применения возрастает доля полимерных материалов, технология уничтожения которых связана с образованием диоксинов.
Отсутствие в настоящее время в большинстве ЛПУ организованной системы сбора, хранения, транспортировки и удаления медицинских отходов [8, 9] создает угрозу обсеменения пациентов, персонала, функциональных помещений больниц и поликлиник патогенными микроорганизмами, часть из которых является госпитальными штаммами, полирезистентными к антибиотикам. Будучи инфекционно опасными, медицинские отходы повышают риск распространения внутриболькичных инфекций и выноса их за пределы медицинских учреждений. Являясь аспектом национальной безопасности [4, 10], система сбора, удаления, переработки и обезвреживания медицинских отходов остается пока несовершенной и находится в основном на стадии разработки проектов, технологических схем, новых технологий, которые еще далеки от стадии внедрения. Остается слабой нормативно-правовая база проблемы, хотя подвижки в последнее время в этом плане есть. В 1998 г. в Санкт-Петербурге вышли "Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения" [3, 12], где впервые были выдвинуты предложения по классификации отходов и введено понятие "опасные" (рискованные) отходы здравоохранения. В 1999 г. выходят санитарные правила и нормь: (Сан-ПиН 2.1.7.728—99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" [9], утвержденные Постановлением главного государственного санитарного врача РФ № 2 от 22.01.99). В этом документе была дана классификация отходов ЛПУ по степени их опасности. Выполнение СанПиН до сих пор сдерживается отсутствием или недостаточным финансированием, сла-
бым применением термических методов обеззараживания отходов, которые активно применяются за рубежом, а у нас только в отдельных регионах России, где имеет место финансовая поддержка местной администрации. В 2004 г. в издательстве РАМ Н выходят "Санитарно-эпидемиологические требования к организации сбора, обезвреживания, временного хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях" [2].
Существующие СанПиН 2.1.7.728—99 и вышедшее практическое пособие 2004 г. [2, 9] являются в настоящее время основными документами, обязывающими ЛПУ осуществлять организацию сбора, обеззараживание, временное хранение и удаление отходов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями, изложенными в этих документах.
В настоящее время медицинские отходы делят на 5 классов, из которых 3 первых (А, Б, В) ранжируют по степени эпидемиологической опасности, 4-й класс (Г) представляет токсически опасные отходы, а 5-й (Д) — радиационные отходы [1,2, 10, 11].
В класс А входят неопасные отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, с инфекционными больными. Сюда входит мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, неинфицированная бумага, строительный мусор и др. Класс Б включает опасные отходы: материалы и инструменты, загрязненные выделениями пациентов, кровыо, патологоанатоми-ческие и операционные отходы, отходы из инфекционных отделений, в том числе пищевые, отходы микробиологических лабораторий, сотрудники которых работают с микроорганизмами 3-й и 4-й группы патогенности, биологические отходы вивариев. Класс В включает чрезвычайно опасные медицинские отходы: от больных с особо опасными инфекциями, отходы из лабораторий, где работают с микроорганизмами 1-го и 2-го класса патогенности, отходы фтизиатрических, микологических больниц, отходы от пациентов с анаэробной инфекцией. В класс Г входят отходы, близкие к промышленным: просроченные лекарственные средства, отходы от лекарств и диагностических препаратов, дезсредства, не подлежащие к использованию, цитостатики, ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование. Класс Д включает радиоактивные отходы.
Количество отходов ЛПУ зависит от структуры медицинского учреждения, степени и объема неотложной медицинской помощи, профиля и коечной емкости учреждения. Нормативы образования отходов в ЛПУ, организация системы сбора и удаления отходов, вопросы обезвреживания, складирования в зависимости от указанных выше факторов подробно изложены в практическом пособии В. Г. Акимкина "Санитарно-эпидемиологические требования к организации сбора, обеззаражива-
ния, временного хранения и удаления отходов в ле-чебно-профилактических учреждениях" [2].
Анализируя положение дел по данной проблеме, следует отметить общие нарушения в отношении требований противоэпидемического режима: нарушение дезинфекции перевязочного материала, одноразовых шприцев и систем, отходов операционных блоков и лечебно-диагностических помещений, отсутствие достаточного количества одноразовой тары (пакетов, баков) для упаковки медицинских отходов, простой и надежной технологии ее герметизации, отсутствие во многих стационарах маркированных по классам медицинских отходов контейнеров, помещений (площадок) для временного хранения отходов [2, 5, 10]. Нередко для хранения необеззараженных медицинских отходов используют контейнеры, предназначенные для бытового мусора, отсутствует специальный транспорт для перевозки отходов с территории стационара до мест их захоронения. Большинство ЛПУ не имеют одноразовых герметических упаковок для сбора отходов класса А, Б и В. Нередко контейнеры амбу-латорно-поликлинических учреждений размещаются на одной площадке с контейнерами жилых домов, отсутствуют тележки для внутрикорпусного транспортирования отходов ЛПУ. В большинстве крупных ЛПУ обращение с отходами класса Б и В происходит следующим образом: отходы сортируют, дезинфицируют, собирают в многоразовые сборники, загружают в межкорпусные контейнеры и вывозят на полигоны твердых бытовых отходов транспортом специализированного хозяйства.
Учитывая все изложенное выше, внедрение новой системы обращения с медицинскими отходами требует унифицированного к себе подхода и на федеральном, и на региональном уровне. Именно такой подход к данной проблеме должен найти отражение в стратегическом плане развития здравоохранения в нашей стране на современном этапе.
Каков же алгоритм внедрения организованной системы обращения с медицинскими отходами на современном этапе обсуждаемой проблемы в ЛПУ?
1. Издание приказа главного врача ЛПУ о назначении лиц четырех уровней ответственности по системе сбора, хранения, утилизации и обеззараживания медицинских отходов: ответственного за организацию работы по введению новой системы обращения с отходами в учреждении в целом, ответственных за организацию работы в подразделениях, ответственных за сбор отходов в местах их образования, ответственных за транспортировку отходов на территории ЛПУ.
2. Обучение персонала в специализированных учебных центрах. На учебу могут быть направлены госпитальный эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога, главная медицинская сестра, заместитель главного врача по административно-хозяйственной части. Подготовка грамотных кадров в плане обращения с медицинскими отходами — важнейший компонент профессионального обучения кадров.
3. Разработка обученными специалистами должностных инструкций для подчиняющихся им сотрудников в сфере обращения с отходами.
4. Проведение расчета для конкретного ЛПУ количества отходов по классам. В качестве действующего норматива по накоплению отходов в медицинских учреждениях России являются "Рекомен-
дации по определению норм накопления твердых бытовых отходов для городов РСФСР" [М., 1982]. Согласно этому документу нормативы накопления отходов в медицинских учреждениях составляют для стационарных ЛПУ 230 кг (или 0,7 м1) на 1 койку в год, 0,63 кг на 1 койку в сутки, для амбулатор-но-поликлинических учреждений 0,01 кг (0,04 л) на одно посещение.
Средняя плотность отходов медицинских учреждений составляет для стационаров 330 кг/м3, для амбулаторно-поликлинических учреждений 250 кг/м3, при этом следует отметить, что за последние 20 лет нормативы в стране не пересматривались.
Анализ зарубежных материалов показывает, что в разных странах норма накопления медицинских отходов колеблется от 1,3 до 10 кг на одну койку в сутки [5], что зависит от уровня развития здравоохранения. На основании исследований отечественных ученых [1—3, 5, 12] нормативы образования отходов в зависимости от мощности ЛПУ составляют: для стационарных учреждений в среднем 475 кг (или 1,44 м3) на одну койку в год (1,3 кг на 1 койку в сутки), для амбулаторно-поликлинических учреждений 0,153 кг (0,46 л) на одно посещение. Ориентировочные нормативы образования отходов категории опасности класса В для стационаров противотуберкулезных и микологических ЛПУ составляет 332 кг (3,3 м3) на одну койку в год, 0,91 кг на одну койку в сутки, для противотуберкулезного ЛПУ диспансерного типа — 0,107 кг (1,0 л на одно посещение).
5. После подсчета величины отходов по классам выполняется расчет необходимого количества пакетов (1 пакет в сутки на каждое место образования отходов), производится их закупка (с соответствующей маркировкой, цветом, надписью).
6. На основании выполненного расчета составляется экономическое обоснование новой системы обращения с медицинскими отходами данного ЛПУ. Необходимые затраты вносятся в смету расходов учреждения: затраты на пакеты, тележки, контейнеры и др.
Небольшие клиники и частные кабинеты включаются в региональную систему сбора отходов посредством заключения договоров с крупными ЛПУ, но они могут продолжать обеззараживать свой небольшой объем отходов классов Б и В методом химической дезинфекции, вводя поэтапно основные мероприятия в соответствии с СанПиН 2.1.7.728-99.
Специализированный транспорт перевозки отходов ЛПУ должен иметь санитарный паспорт на транспортирование опасных отходов[2, 7, 8].
7. С целью эффективного внедрения системы управления и координации работы по обращению с медицинскими отходами в регионе необходимо создание специализированного предприятия при местной администрации (с конкретно целевой программой финансирования). Решение проблемы обращения с медицинскими отходами требует согласованной деятельности администрации региона, комитета по здравоохранению, комитетов по природопользованию и природных ресурсов и других организаций. Руководители указанных подразделений пока еще не вникли в суть проблемы эко-лого-гигиенической безопасности медицинских отходов, а потому не видят, или не хотят видеть,
как ближайших, так и отдаленных негативных последствий.
Нижегородская область представляет собой огромный мегаполис, в котором находится более 400 ЛПУ. Проблема обращения с медицинскими отходами также актуальна, как и в других регионах страны. Несмотря на финансовые проблемы, новая система обращения с медицинскими отходами поэтапно внедряется в здравоохранение области. Разработана и осуществляется программа подготовки соответствующих кадров, в большинстве ЛПУ в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами проводится сбор, сортировка, обезвреживание и временное хранение отходов в зависимости от их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности. Внедрение следующего этапа по обезвреживанию медицинских отходов связано с возможностью и необходимостью вывоза отходов классов Б и В. Эти отходы несут эпидемиологическую и токсикологическую опасность, хотя они проходят дезинфицирование на местах. В соответствии с СанПиН 2.1.7.728—99 ввоз отходов этих классов на полигоны твердых бытовых отходов возможен только после их термического обезвреживания. ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области получило лицензию Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору за № ОТ — 40-000755 (52) на деятельность по обезвреживанию, сбору, использованию и размещению опасных отходов, что впервые в регионе позволило открыть при ФГУЗ отдел по термическому обезвреживанию медицинских отходов. Внедрение термического обезвреживания медицинских отходов классов Б и В сделало возможным их ввоз на полигоны бытовых отходов (СанПиН 2.1.7.728—99, пп 8.7.9.3а).
Выполнение и соблюдение санитарно-гигиенических требований, противоэпидемических мероприятий при сборе, сортировке, обезвреживании медицинских отходов с учетом их эпидемиологической, токсикологической и радиологической опасности требует целевого финансирования, утвержденных нормативов образования отходов, в том числе по классам, согласованной деятельности и понимания важности проблемы со стороны администрации регионов, комитетов по природопользованию, департаментов природных ресурсов и органов санитарно-эпидемиологической службы: Тер-
риториального управления федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии. При этих условиях новая система обращения с медицинскими отходами явится гарантом их безопасности для человека и окружающей его среды обитания.
J1 итература
1. Акимкин В. Г. // Мед. сестра. — 2002. — Приложение. - С. 86-94.
2. Акимкин В. Г. Санитарно-эпидемиологические требования к организации сбора, обеззараживания, временного хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. — М., 2004.
3. Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения. Региональный санитарный норматив / Щербо А. П., Баев А. С., Селезнев В. Г. и др. - СПб., 1998.
4. Об усилении мероприятий по профилактике внут-рибольничных инфекций. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 37 от 09.11.02. - М., 2002.
5. Опарин П. С. Гигиена больничных отходов. — Иркутск, 2001.
6. Опарин П. С. Актуальные вопросы обращения с медицинскими отходами. — Иркутск, 2003.
7. Опарин П. С., Антонова Т. А. // Сибирь—Восток. — 2005. - Вып. 6. - С. 16-21.
8. Порядок накопления, транспортирования, обеззараживания и захоронения токсических промышленных отходов. СП 3184-84. - М., 1984.
9. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН 2.1.7.728— 99. - М„ 19S9.
10. Русаков Н. В., Крятов И. А. // Каталог "Экологическая безопасность, технологии города, управление отходами" Специализированное издание. — М., 2004. - С. 22-24.
11. Русаков Н. В., Рахлюнин Ю. А. Отходы, окружающая среда, человек. — М., 2004.
12. Щербо А. П. Больничная гигиена: Руководство для врачей. - СПб., 2000.
Поступила 02.03.06
Summary. The paper provides the environmental and hygienic characteristics of medical waste, the necessity of introducing a new system of collection, storage, transportation, and removal of waste from health care facilities. In accordance with SanPiN 2.1.7.728-99 (subparagraph 8.7.9.3a), an enterprise for thermal decontamination of hazardous waste should be necessarily set up with the purpose of possible removal of classes В and С garbage to the polygons, which will secure medical waste to man and the environment.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 УДК 613.692:656.34
М. Ф. Вильк, В. А. Полякова, Н. С. Лебедева, Е. К. Гипп, Б. В. Большаков, А. В. Карев, С. В. Костюченко, Т. А. Дубровская, А. В. Ершов, Н. Н. Кудрявцев
ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ ВОЗДУХА В МОСКОВСКОМ МЕТРОПОЛИТЕНЕ
ФГУП ВНИИЖГ Роспотрсбнадзора, ЗАО НПО "Лит", Московский физико-технический институт, ГУП "Московский метрополитен", филиал ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" на метрополитене
Более 9 млн пассажиров ежедневно проходят через сооружения и подвижной состав Московского метрополитена. Метро связывает между собой железнодорожные вокзалы, является центральным транспортным узлом столичного региона и относится к объектам массового сосредоточения людей.
Такие объекты требуют повышенного внимания со стороны органов и учреждений Роспотребнадзора для обеспечения профилактики массовых инфекционных и паразитарных заболеваний.
В химическом составе воздушной среды подземных станций метро иногда наблюдается превыше-
