CC BY
47
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(5) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-936-939
Обзор литературы
Обзор литературы
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2
Кекелидзе З. И.12, Качаева М. А.12, Харитонова Н. К.1, Васянина В. И.1, Шишкина О. А.1, Скибина Н. В.2,
Назарова Л. Н.2
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ДОМАШНЕГО НАСИЛИЯ В ОТНОШЕНИИ ЖЕНЩИН И ДЕВОЧЕК (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
'ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» Минздрава России, 119034, г. Москва; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет),
119991,г. Москва
В последние годы ученые активно изучают влияние домашнего насилия на психологическое состояние и возникновение психических расстройств у женщин и девочек. Выделяют психологическое, физическое, сексуальное и другие виды насилия, последствия которых изучаются во многих странах под эгидой ВОЗ. В международных исследованиях отмечают серьезные последствия домашнего насилия для женщин: у них развиваются стрессовые расстройства, депрессии, зависимость от психоактивных веществ. У девочек негативное влияние насилия выражается в формировании поведенческих расстройств, нарушении сексуального развития, суицидальных тенденций. При анализе последствий домашнего насилия ВОЗ была разработана концепция «цикла насилия» и жестокости внутри семьи, когда в процессе длительного влияния травмирующих психику факторов у женщин и девочек формируются агрессивные действия, а жертва и агрессор как бы меняются местами.
Цель исследования состояла в анализе современного состояния проблемы на основании данных литературы, изучении сведений о последствиях домашнего насилия и жестокости в отношении женщин и девочек, выявлении гендерной специфики данных нарушений.
Ключевые слова: домашнее насилие; циклы насилия; жертвы домашнего насилия; гендерная специфика психических расстройств; острая реакция на стресс; посттравматическое стрессовое расстройство; депрессивные реакции; соматоформные расстройства; агрессивное поведение женщин; обзор.
Для цитирования: Кекелидзе З. И., Качаева М. А., Харитонова Н. К., Васянина В. И., Шишкина О. А., Скибина Н. В., Назарова Л. Н. Медицинские аспекты проблемы домашнего насилия в отношении женщин и девочек (обзор литературы). Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(5):936—939. DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-936-939
Для корреспонденции: Качаева Маргарита Александровна, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» Минздрава России, e-mail: mkachaeva@mail.ru
Kekelidze Z. I.1'2, Kachayeva M. A.1,2, Kharitonova N. K.1, Vasianina V. I.1, Shishkina O. A.1, Skibina N. V.2,
Nazarova L. N.2
MEDICAL ASPECTS OF DOMESTIC VIOLENCE AGAINST WOMEN AND GIRLS (REVIEW)
1V. P. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology» of the Ministry of Health, 119037,
Moscow, Russia;
2I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
In recent years scientists actively study the influence of domestic violence on psychological status and occurrence of mental disorders in women and girls. Psychological, physical, sexual and other types of violence are distinguished, the consequences of which are studied in many countries under the auspices of WHO. In international studies the serious consequences of domestic violence for women are investigated. It was found out that women develop stressful disorders, depression and dependence on psychoactive substances. Negative influence of domestic violence at girls is expressed in formation of behavioral disorders, violations of sexual development, suicidal trends. At analysis of consequences of domestic violence by WHO was developed the concept of "cycle of violence" and cruelty inside family when in process of long influence of psychological traumatic factors at women and girls aggressive actions occurred so that victim and aggressor changed places. The objective of the study was to analyze the current state of the problem on the basis of the literature data, to study the data on the consequences of domestic violence and cruelty against women and girls, to identify gender-specific violations. Keywords: domestic violence; cycles of violence; victims of domestic violence; gender-specific mental disorders; acute stress response; post-traumatic stress disorder; PTSD; depressive reactions; somatoform disorders; aggressive behavior of women; review.
For citation: Kekelidze Z. I., Kachayeva M. A., Kharitonova N. K., Vasianina V. I., Shishkina O. A., Skibina N. V., Nazarova L. N. Medical aspects of domestic violence against women and girls (review). Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(5):936—939 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-936-939 For correspondence: Kachaeva M. A., doctor of medical sciences, professor, chief researcher of the V. P. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, e-mail: mkachaeva@mail.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 11.02.2019 Accepted 03.04.2019
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(5) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-936-939
Проблема насилия в семье и его последствий имеет многовековую историю. Интерес к изучению данного феномена в настоящее время во многом обусловлен его масштабностью и играет решающую роль в формировании отношения к данному явлению как в научной среде, так и в обществе в целом. Ежегодно от 35 до 50% всех насильственных преступлений в России совершается в сфере быта, при этом отмечается выраженный гендерный характер насилия: свыше 70% потерпевших от противоправных действий, происходящих в сфере семейных или интимных отношений,— это женщины и девочки. Насилию подвержены женщины во всем мире вне зависимости от возраста, класса, расы и национальности [1—3]. Однако эти данные отражают лишь долю случаев, которые по стечению обстоятельств или своей тяжести повлекли необходимость рассмотрения их в юридическом контексте и стали достоянием гласности.
В 2016 г. в результате семейных конфликтов пострадало около 10 тыс. женщин и почти 5 тыс. детей. Каждая третья женщина в мире на протяжении своей жизни подвергается физическому или сексуальному насилию либо иной форме притеснения [4]. По данным ВОЗ (2016), во всем мире от 20 до 70% женщин, пострадавших от домашнего насилия, никогда и никому не признавались в этом, что чаще всего является следствием необоснованного чувства стыда, не позволяющего им сообщать об актах насилия в семье, отсутствия у женщин доступа к правозащитной информации, помощи или защите, отсутствия законов, фактически запрещающих насилие в отношении женщин, недостаточного содействия государственных органов по распространению актуальной информации о данном вопросе, отсутствия просветительных и других мер по устранению причин и последствий насилия. Вместе с тем домашнее насилие в отношении женщин приводит к смертельному исходу в результате убийств и самоубийств: до 70% погибших насильственной смертью женщин были убиты своими мужьями или сожителями [5]. По данным Н. 81оек1 и соавт., насилие со стороны интимного партнера стало ведущей причиной убийств женщин в мире [6]. Экономические и социальные затраты, связанные с насилием в отношении женщин, значительны. Данные во всем мире показывают, что насилие, безусловно, подрывает развитие общества на разных уровнях, что ведет к обесцениванию физического, человеческого и социального капитала [7—9].
В Декларации о ликвидации насилия над женщинами, принятой Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г., под термином «насилие против женщин» понимается любое насилие, совершенное по гендерно-му признаку, которое влечет за собой или может повлечь физический, сексуальный или психологический вред для женщины, причинить ей страдания. Сюда включаются: угроза таковых действий, принуждение или произвольное лишение ее свободы, совершаемые в общественной или личной жизни [5].
Review
По мнению В. Я. Семке, именно для представителей женского пола ситуация домашнего, семейного насилия является наиболее психотравмирующей по сравнению с мужским полом, что объяснялось значимостью для женщины семейных отношений и их роли в непосредственном формировании личности. В таком контексте насилие следует рассматривать как сильнейшее психотравмирующее событие, которое при определенных условиях может приводить к последовательному развитию ряда патогенных ситуаций и психических нарушений [9].
Согласно данным ВОЗ (2016), семейное насилие оказывает множество негативных воздействий на здоровье женщин и девочек. Наиболее очевидным из них считается вред психическому (87,2%) и физическому (74,1%) здоровью. Более чем в 25% случаев отмечалось ухудшение способности выполнения материнских и профессиональных обязанностей, снижение порога толерантности к неинтенсивным стрессовым событиям жизни вследствие появления на фоне хронической невротической депрессии снижения «порога аффективной выносливости», формирующего особую женскую сензитивность [5, 7—10].
В последние годы в исследованиях все больше отмечается, что эпизоды насилия в отношении женщин редко бывают единичными, зачастую выявляется сочетание разных форм насилия одновременно (физического, сексуального, психологического). На основании этих данных С. Garcia-Moreno (2005, 2013, 2015), E. Fulu (2015) был сделан вывод, что насилие встроено внутрь паттерна межличностных отношений и не является случайностью [7, 10].
В международных исследованиях отмечаются серьезные и длительные последствия для девочек, которые были жертвами или свидетелями насилия, установлена сильная положительная корреляция между сообщаемым ими наличием жестокого с ними обращения в детстве со стороны матери и опытом физического и/или психологического насилия со стороны интимного партнера в будущем. Особенно подчеркивается важность домашней среды, в которой живет ребенок, для предотвращения насилия в будущем. В исследованиях, посвященных изучению последствий насилия, в том числе сексуального, у девочек отмечены такие психические расстройства, как острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), кратковременная депрессивная реакция, смешанное расстройство эмоций и поведения. К возрастной специфике психических расстройств у девочек относят преобладание нарушений невротического уровня и рудимен-тарность психопатологических проявлений. Наибольшую социальную значимость имеет вероятность вовлечения детей, когда-либо испытавших насилие или ставших его свидетелями, в насильственные отношения в качестве либо насильника, либо жертвы [11—12]. Усвоение паттернов агрессивного поведения в ситуации домашнего насилия приводит к принятию насилия как формы разрешения конфликта и наказания и рассматривается в виде фактора совершения ими общественно опасных деяний в
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-936-939 938
Обзор литературы
будущем [11—15]. Такие дети используют насилие вместо более конструктивных и мирных методов разрешения конфликтов, что внешне выражается в повышенной агрессивности, склонности к другим поведенческим нарушениям, в том числе суицидальным тенденциям и эмоциональным проблемам в дальнейшей жизни [14]. Согласно данным лонгиту-динальных исследований, выявлена прямая корреляция нарушения когнитивных функций у детей вследствие домашнего насилия, что в совокупности с другими факторами в последующем приводит к проблемам с обучением, низкому социоэкономическому статусу, тенденции к антисоциальному поведению, социальной дизадаптации с отсутствием работы; также отмечаются высокие риски раннего формирования зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, повышенный риск развития аффективных расстройств и суицидального поведения, ревикти-мизация и проблемы с воспитанием собственных детей [15].
Насилие по отношению к женщинам все чаще признается проблемой общественного здравоохранения и нарушения прав человека. Многие страны мира предпринимают специальные меры в политической и социальной сферах. Недавно принятые Цели устойчивого развития (ЦУР) включают отдельный целевой индикатор по ликвидации всех форм насилия в отношении женщин и девочек. Кроме того, в 2011 г. Статистическая комиссия Организации Объединенных Наций утвердила ряд статистических показателей, характеризующих насилие в отношении женщин (Департамент ООН по экономическим и социальным вопросам, 2014). Определить значения этих показателей можно на основе данных, собранных в рамках выборочных обследований. Государства—члены ООН должны предоставить отчет по этим показателям в ближайшем будущем. В свете межнациональной значимости феномена домашнего насилия ВОЗ была разработана научная концепция «цикла насилия» и жестокости внутри семьи, объясняющая механизм появления агрессивных действий у жертвы домашнего насилия в адрес обидчика. За основу принят введенный L. Walker термин «цикл насилия», подробно раскрывающий этапность и цикличность взаимоотношений между партнерами в условиях насилия. Первая фаза «цикла» характеризуется нарастанием напряжения и его эскалацией. Вторая — серьезным инцидентом насилия, вспышку словесного, эмоционального и физического насилия. После этого следует третья фаза — «примирения», во время которой спадает конфликтное напряжение и наступает четвертая фаза — «медовый месяц», когда отношения жертвы и агрессора возвращаются к первоначальным, жертва забывает о насилии и начинает думать, что цикл не повторится. В дальнейшем характерно возрастание жестокости и учащение циклов насилия со временем, прогрессивное укорочение и урежение третьей фазы с последующей ее редукцией или полным отсутствием [11, 15]. В результате длительной, часто многолетней, пролонгированной психогенно травмирующей ситуа-
ции, связанной с внутрисемейным насилием, избиваемая, унижаемая женщина может совершить тяжелые агрессивные действия, а жертва и агрессор как бы меняются местами [11, 12].
Среди непосредственных реакций на насилие у женщины можно выделить ощущение «шока»:
• страх, ужас, бессилие;
• чувство вины за произошедшее с отказом от удовлетворения своих потребностей;
• стремление соответствовать желаниям мужчины;
• изменение представления о себе с искажением самоценности, неуверенности в себе;
• ощущение потери понимания истинной картины происходящего и тенденция к ее систематическому переосмыслению, непонимание, что в действительности «хорошо» и «плохо»;
• потеря чувства возможности влиять на события своей жизни [1—3, 7, 9].
Среди симптомов психических расстройств у пострадавшей от насилия женщины, как правило, выявляются изменения настроения с гипотимностью, угнетенностью, повышенной тревожностью, эмоциональная лабильность с ухудшением качества повседневной активности, психической заторможенностью, апатией и нарушением памяти, сужением представления о времени («жить здесь и сейчас»), затруднениями концентрации и переключения внимания. Выявляются также снижение самооценки, замкнутость, ангедония, отсутствие чувства времени, его фрагментарность, склонность к самоповреждающему поведению, наиболее часто формирующих картину расстройства адаптации, острой реакции на стресс, посттравматического стрессового расстройства, депрессивного эпизода, психосоматических расстройств, злоупотребления психоактивными веществами, особенно в случае злоупотребления ими партнера, сексуальных дисфункций, нарушений пищевого поведения [9—11].
В исследованиях феномена домашнего насилия отмечается, что в момент, когда давление, создаваемое ситуацией, достигает наивысшей критической точки, женщина сама может совершить тяжелые агрессивные действия. При изучении данного контингента женщин в судебно-следственной ситуации подчеркивается черта «чисто женского убийства», выражающаяся не только в преобладании наличия у женщин (68—86%), по сравнению с мужчинами (до 28%), симптомов психических расстройств, в том числе и до совершения общественно опасного деяния (ООД), но и значимости факта насилия в семье практически во всех случаях: в 71% случаев отмечалась хроническая перманентно психогенно травмирующая ситуация домашнего насилия, в 51% — внезапная и неожиданная [10—12].
В зарубежной литературе также большое внимание уделяется изучению влияния психического состояния матери на выполнение ею роли матери в ситуации домашнего насилия. При этом большинство исследований выявили негативные последствия травматического опыта женщина на ее способность
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(5) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-936-939
воспитывать ребенка. Отмечен особенный феномен, при котором демонстрация ребенком эмоций разочарования, гнева, испуга, безысходности матерям—жертвам насилия в ряде случаев напоминает бесконтрольность обидчика и провоцирует у женщины развитие симптомов ПТСР. Такая женщина в случае физической агрессии со стороны ребенка во время его истерики не может перенести происходящее в контекст отношений родитель—ребенок, у нее, как и в момент насилия, появляется ощущение беспомощности, что приводит к смещению ее внимания с материнской заботы о ребенке на собственные чувства, формируя при этом нарушение привязанности [11—15].
Таким образом, насилие приобретает многогранную форму, изучение данного вопроса требует учета не только психологических, индивидуально-личностных и психопатологических характеристик, но и социально-психологических, экономических, биологических, возрастных и гендерных особенностей с анализом агрессивного поведения в многолетнем континууме, когда в условиях чередования начавшихся в детстве эпизодов жестокого обращения со стороны родителей, отчима либо мачехи, сменяющихся последующим насилием в отношении женщины со стороны лиц ближайшего окружения, в ряде случаев жертва насилия сама становится источником жестокости. Вопрос изучения домашнего насилия выходит за пределы проблемы агрессии в адрес женщины со стороны ее партнера, но также включает и ее собственную агрессию, наряду с перенесенными эпизодами насилия в детстве.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Devries K. M., Mak J. Y. T., Garcia-Moreno C., Petzold M., Child J. C., Falder G., Watts C. H. The Global Prevalence of Intimate Partner Violence Against Women. Science. 2013;340(6140):1527—28. doi : 10.1126/science.1240937
2. McClennen J. C., Keys A. M., Dugan-Day M. L. Social Work and Family Violence. 2nd ed. New York: Springer Publishing Company; 2016. doi: 10.1891/9780826133496
3. Abrahams H. Supporting Women after Domestic Violence. Loss, Trauma and Rocovery. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2007.
4. Воскобитова М. Р. Подходы Европейского суда по правам человека к рассмотрению дел о домашнем насилии в отношении женщин. Международное правосудие. 2017;(1):85—95. doi: 10.21128/2226-2059-2017-1-85-95
5. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения № 239, январь 2016. Ссылка активна на 13.10.2018 . Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 258836/B138_REC 1 -ru.pdf?sequence=1&isAllowed=y&ua=1
6. Stöckl H., Devries K., Rotstein A., Abrahams N., Campbell J., Watts C., Moreno C. G. The global prevalence of intimate partner homicide: a systematic review. Lancet. 2013;382(9895):859—65. doi: 10.1016/ s0140-6736(13)61030-2
7. Garcia-Moreno C. The health system's response to violence against women. Lancet. 2015;385(9977):1567—79.
8. Баева И. А., Васкэ Е. В. Насилие и жестокое обращения с детьми: источники, причины, последствия, решения. СПб.: Издательство «Книжный Дом»; 2011.
9. Семке В. Я., Гуткевич Е. В., Куприянова И. Е., Семке В. П. Невротические расстройства: проблемы генеза и превенции. Томск: Изд-во «Иван Федоров»; 2011.
10. Fulu E. Violence Against Women. Violence Against Women. 2015;21 (12):1431—55. doi: 10.1177/1077801215596244
Review
11. Качаева М. А., Дозорцева Е. Г., Нуцкова Е. В. Клинико-психоло-гические проблемы внутрисемейного насилия в отношении женщин и девочек. Российский психиатрический журнал. 2016; (6):25—32.
12. Barnett O., Miller-Perrin C., Perrin R. D..Family Violence Across the Lifespan: An Introduction. 3rd ed. Newbury Park (CA): Sage Publications; 2011.
13. Ellsberg M., Arango D. J., Morton M., Gennari F., Kiplesund S., Contreras M., Watts C. Prevention of violence against women and girls: what does the evidence say? Lancet. 2015;385(9977):1555—66. doi: 10.1016/s0140-6736(14)61703-7
14. Макушкин Е. В., Бадмаева В. Д., Дозорцева Е. Г., Чибисова И. А., Ошевский Д. С., Нуцкова Е. В. Комплексная оценка последствий сексуального насилия у детей и подростков. М.: ФГБУ "ГНЦССП им. В. П. Сербского" Минздрава России; 2013.
15. Agnew-Blaisis J., Daneses A. Childhood maltreatment and unfavorable clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3(4):342—9. doi: 10.1016/s2215-0366(15)00544-1
Поступила 11.02.2019 Принята в печать 03.04.2019
REFERENCES
1. Devries K. M., Mak J. Y.T., Garcia-Moreno C., Petzold M., Child J. C., Falder G., Watts C. H. The Global Prevalence of Intimate Partner Violence Against Women. Science. 2013;340(6140):1527—28. doi: 10.1126/science.1240937
2. McClennen JC, Keys AM, Dugan-Day ML. Social Work and Family Violence. 2nd ed. New York : Springer Publishing Company; 2016. doi: 10.1891/9780826133496
3. Abrahams H. Supporting Women after Domestic Violence. Loss, Trauma and Rocovery. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2007.
4. Voskobitova M. R. Approaches of the European court of human rights to cases of domestic violence against women. Mezhdunarod-noepravosudie. 2017;(1):85—95. doi: 10.21128/2226-2059-2017-185-95 (in Russian).
5. Wolrd Health Organization Newsletter [Informacionnyi byulleten Vsemirnoi organizacii zdravookhraneniya] № 239, January 2016. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 258836/B138_REC1-ru.pdf?sequence=1&isAllowed=y&ua= 1 (in Russian)
6. Stockl H., Devries K., Rotstein A., Abrahams N., Campbell J., Watts C., Moreno C. G. The global prevalence of intimate partner homicide: a systematic review. Lancet. 2013;382(9895):859—65. doi: 10.1016/ s0140-6736(13)61030-2
7. Garcia-Moreno C. The health system's response to violence against women. Lancet. 2015;385(9977):1567—79.
8. Baeva I. A., Vaske E. V. Violence and child abuse: sources, causes, consequences, solutions [Nasilie I zhestokoeobrashenie s detmi] SPb.: Izdatel'stvo Knizhnyi Dom; 2011 (in Russifn).
9. Semke V. Ya., Gutkevich E. V., Kupriyanova I. E., Semke V. P. Neurotic disorders: problems of Genesis and prevention. [Nevroticheskie rasstroistva: problemy geneza i prevencii] Tomsk: Izd-vo «Ivan Fedor-ov», 2011 (in Russian).
10. Fulu E. Violence Against Women. Violence Against Women. 2015;21(12): 1431—55. doi: 10.1177/1077801215596244
11. Kachaeva M. A., Dozortseva E. G., Nutskova E. V. Clinical and psychological problems of domestic violence against women and girls. Rossiiskiypsihiatricheskiy zhurnal. 2016;(6):25—32 (in Russian).
12. Barnett O., Miller-Perrin C., Perrin RD. Family Violence Across the Lifespan: An Introduction. 3rd ed. Newbury Park (CA): Sage Publications; 2011.
13. Ellsberg M., Arango D. J., Morton M., Gennari F., Kiplesund S., Contreras M., Watts C. Prevention of violence against women and girls: what does the evidence say? Lancet. 2015;385(9977):1555—1566, doi: 10.1016/s0140-6736(14)61703-7
14. Makushkin E. V., Badmaeva V. D., Dozortseva E. G., Chibisova I. A., Oshevskii D. S., Nutskova E. V. Comprehensive assessment of the impact of sexual violence on children and adolescents [Komplexnaya ocenkaposledstviy sexualnogo nasiliya u detei ipodroctkov]. Moscow: FGBU "GNTsSSPim. V. P. Serbskogo" MinzdravaRossii; 2013 (in Russian).
15. Agnew-Blaisis J., Daneses A. Childhood maltreatment and unfavorable clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3(4):342—9. doi: 10.1016/s2215-0366(15)00544-1
