CC BY
165
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Е.А. Те, К.В. Штерн
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 3,
г. Кемерово
МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА С ПОЗИЦИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Обсуждается, что решение вопросов, связанных с оценкой качества медицинской помощи, рассматривается обычно с использованием понятия «медицинская услуга». Оценивая деятельность лечебно-профилактических учреждений по предоставлению медицинских услуг лишь в юридическом и экономическом аспектах, можно прийти к выводу, что таковая деятельность является разновидностью предпринимательской. Однако коммерческая составляющая в рассматриваемом случае второстепенна. Руководящие принципы медицины - этика, деонтология, гуманизм, бесспорно, являются важнейшими составляющими регулирования отношений по оказанию медицинских услуг.
Ключевые слова: медицинская услуга, медицинская помощь, медицинская этика и деонтология.
The process of problems solving related to the medical care quality estimation utilizes the term of «medical service». The estimation of medical institutions activities with juridical and economical aspects only, can lead to the decision that those kinds of activities are belongs to the entrepreneurship. Nevertheless, commercial part of the question in given case is of minor importance. It goes without saying that main ruling principals of medicine like humanism, ethics and deontology still remain most important in regulation of relations in medical service.
Key words: medical service, medical care, medical ethics, deontology.
В настоящее время право становится основным регулирующим началом в различных областях повседневной жизни. Это затронуло и здравоохранение. А поскольку медицина перестает казаться недоступной правовому регламентированию, то и бесплатная медицинская помощь, и платные медицинские услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения, оцениваются с точки зрения имущественной ответственности.
Более доступным для оценки надлежащего качества медицинской помощи является понятие «медицинская услуга». Международным стандартом (ТБО) и национальными стандартами (ГОСТ) рекомендовано следующее определение качества медицинской помощи. Качество — это совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям. Таким образом, признаки качества медицинской помощи проявляют себя посредством медицинской услуги.
Медицина никогда не была безвозмездной. Более того, она является дорогой: и по себестоимости, и по реализации конечного продукта. Таким продуктом является все та же медицинская услуга.
Во всем мире широко обсуждается вопрос о том, что бурное развитие медицинской науки и техники
не только обуславливает новые успехи и надежды, но и заставляет перестраивать систему медицинской помощи населению, вынуждает к пересмотру некоторых норм не только врачебной тактики, но и этических, и деонтологических основ. Некоторые экономисты рассуждают о том, что в наше время меняется содержание даже такого основополагающего понятия, как гуманизм медицины, что его следует заменить рационализмом.
Решение целого ряда практических вопросов в здравоохранении и правоприменительной практики требует ответа на следующий вопрос: может ли быть отнесена медицинская деятельность по предоставлению медицинских услуг к деятельности предпринимательской?
Мохов А.А. и Мелихов А.В., рассуждая на эту тему, делают вывод, что медицинская деятельность по общему правилу (т.е. деятельность по оказанию медицинских услуг) является частным и особым случаем предпринимательской деятельности [1]. Однако уместно будет подчеркнуть и негативную сторону такого решения.
Медицинская этика, деонтология и гуманизм — известные руководящие принципы медицины, истоки которых уходят в глубокое прошлое, наполненное яркими, порой драматическими событиями.
О\£эицшм м . -,ПП7
вКузбассе № 4 ZUU/
Известный советский хирург-онколог Н.Н. Петров, развивший учение о гуманизме и деонтологии в медицине, блестяще разработанное два столетия тому назад Н.И. Пироговым, писал: «Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни — до такой степени дело ясно само собой. Однако опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая о тех, кому она должна служить» [2].
Определенные деонтологические нормы и правила, конечно, присущи и другим профессиям. Однако трудно найти такой вид деятельности человека как медицина, где врач «держит в руках» жизнь и здоровье человека. Известна крылатая фраза: «Ме-&ста 1тис1ио8ог аге пШае» («Медицина самое благородное из всех искусств»).
Большинство авторитетных врачей избегают применять термин медицинские услуги применительно к области здравоохранения, равно как и медицинский корпус, говоря о клинической медицине, не относит свою профессиональную деятельность к предоставлению услуг. Основная причина, на наш взгляд, заключается в слове услуга, которое ассоциируется со сферой коммерческой деятельности, связанной, как известно, с систематическим извлечением прибыли.
Нередко определению понятий помогает уяснение сущности соответствующего термина как такового, т.е. в его обычном звучании. В этой связи следует отметить, что, например, в словарях русского языка слово «услуга» имеет довольно много значений. При этом основным в одном словаре, а в другом словаре — единственным, является следующее объяснение: «услуга — это действие, приносящее пользу другому». В данном случае, таким образом, все сводится к двум связанным между собой элементам: цели, которой услуга служит («помощь», «польза»), и средством достижения этой цели (совершение тем, кто предоставляет услугу, действия). Объединение обоих элементов является, таким образом, необходимым для выделения соответствующего понятия [3].
Можно согласиться с авторами, которые отмечают, что понятие «услуга» в российском праве имеет довольно размытые границы, толкуется учеными и практиками по-разному и обладает множеством смысловых оттенков [4].
Мы позволим себе выделить основные критерии, характеризующие услуги, которые считаются достаточно определенными:
1. Предметом услуг являются соответствующие
действия, а не их овеществленный результат.
2. Предоставление услуг неотделимо от деятельности лица, предоставляющего услуги.
3. С точки зрения лица, оказывающего услугу, соответствующее действие представляет собой «работу», а для того, кому (в чьих интересах) она совершается — «услугу».
Раскроем подробней с комментариями.
1. Общий признак, свойственный различного рода услугам (п. 1 ст. 779 ГК РФ), заключается в том, что их предметом являются, как правило, соответствующие действия, а не их овеществленный результат, в частности оказание медицинской помощи, проведение консультаций и т.п. Однако в некоторых случаях услуга (например, оказание медицинской помощи) может привести к определенному овеществленному результату: изготовлению и установке имплантата, зубного протеза и т.п. Достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, хирургического, медикаментозного лечения, и составляет с ними определенное единство [5].
2. Главную особенность договоров по оказанию услуг, в отличие от договоров на выполнение работ, составляет то, что предоставление услуг неотделимо от деятельности лица, предоставляющего услуги. Последний эффект такой деятельности не выступает в виде определенного ощутимого материализованного результата, как это имеет место в подрядных договорах, а состоит в самом предоставлении услуги [6].
3. Ни одна из статей ГК РФ, использующих понятие «услуга», не имеет в виду сделать это в отрыве от действия, сводя все именно к льготам и преимуществам. Напротив, всюду в Кодексе речь идет об услуге, именно как об определенном действии. При этом, с точки зрения лица, оказывающего услугу, соответствующее действие представляет собой «работу», а для того, кому (в чьих интересах) она совершается, — «услугу». В результате есть основания признать, что разграничение договоров путем противопоставления «работы» «услуге» оказывается безуспешным [3]. Сторонами правоотношения возмездного оказания услуг являются исполнитель и заказчик. В рассматриваемом случае оказания медицинских услуг исполнителем может выступать как физическое, так и юридическое лицо. Заказчиком в этом договоре выступает обычно гражданин, однако не исключено участие в этом качестве и юридического лица, например, в случае заключения договора организацией по медицинскому обслуживанию своих работников.
Таким образом, можно установить критерии, характеризующие услугу, которые считаются достаточно определенными, и очертить круг источников юридических норм, регулирующих эти отношения. Теперь можно ответить на вопрос: почему медицинская услуга — понятие, неотделимое от института Медицины, и является видом медицинской помощи?
Международный документ ВОЗ (1994 г.) «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения» в разделе 7 «Определения», содержит следующее объяснение: «Медицинская помощь: врачеб-
I
№ 4 2007
Ьйдицж
в Кузбассе
4
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждениями. Производители медицинских услуг: врачи, сестры, дантисты и представители других медицинских профессий».
Основным законом, устанавливающим правовые, организационные и экономические принципы в здравоохранении нашей страны являются «Основы Законодательства РФ об Охране Здоровья граждан». Законодатель, в статье 37.1 (введена Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ), давая характеристику организации осуществления медицинской помощи, выделяет ее виды: первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская, неотложная медицинская, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Необходимо отметить, что Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.03.07 № 156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» выделен и такой вид медицинской помощи, как восстановительная медицина [7].
Пункт 10 статьи 30 Основ Законодательства РФ об Охране Здоровья граждан РФ указывает, что «при обращении за медицинской помощью пациент имеет право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования». Следовательно, для любого гражданина реализация права на получение им медицинских услуг становится возможной при обращении за медицинской помощью.
Очевиден вывод, что понятие медицинская помощь является родовым, и включает в себя такие виды, как первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская, неотложная медицинская, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, восстановительная медицина, а так же предоставление медицинских услуг.
Переходя к обсуждению внутреннего содержания медицинской услуги, раскроем, чем еще, помимо коммерческой составляющей, наполнена деятельность учреждений здравоохранения по предоставлению медицинских услуг, равно как и любых других видов медицинской помощи.
Когда говорят о медицине, как об одной из свободных профессий, имеется в виду и огромная ответственность, с которой связана работа врача, и большая степень независимости решений (диагностических, терапевтических, прогностических), и трудность регламентации деятельности административными, юридическими средствами.
В отношениях между медиками, между врачом и пациентом также слишком много этических моментов, поэтому оправдано существование в ряде стран так называемых врачебных кодексов (Герма-
ЛИТЕРАТУРА:
ния, Австрия, США, Франция и др.). Примером проникновения этических норм в отечественное законодательство служит закрепление клятвы врача в отдельной статье Основ законодательства об охране здоровья граждан. Интересным и требующим отдельного рассмотрения является практика Этических комитетов России, дающих от своего имени заключения по вопросам этики в области охраны здоровья граждан (п. 19 ст. 5 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). К одному из источников этической регуляции поведения медицинского корпуса следует отнести «Этический кодекс Российского врача».
Многие авторы подчеркивают, что более тонкий контроль медицинской деятельности осуществляется все-таки этикой и медицинской деонтологией [8]. Основные положения медицинской этики, изложенные Гиппократом, сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят: «Non nocere» («Не навреди»). Всякое лечение, все рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу.
Международный кодекс медицинской этики (1949 г.), разработанный Всемирной Врачебной Ассоциацией в дополнение к Женевской Декларации Прав Человека, в первом своем положении предписывает врачу всегда поддерживать самый высокий уровень профессиональной готовности. Второе по важности морально-этическое предписание следующее — врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь мотивом извлечения прибыли.
Раскрывая вопрос, чем же еще, кроме коммерческой составляющей, наполнена деятельность по предоставлению медицинских услуг, равно как и любых других видов медицинской помощи, можно согласиться с мнением ряда ученых-юристов, считающих, что право, биоэтика и деонтология, бесспорно, являются важнейшими нормативными системами регулирования отношений в сфере здравоохранения [8].
Подводя итоги наших рассуждений, следует признать, что, рассматривая вопросы оказания медицинской помощи в правовом или коммерческом аспекте, справедливо использование понятия медицинской услуги.
Реализация прав граждан на получение медицинских услуг осуществляется при обращении за медицинской помощью. Предоставление медицинских услуг невозможно отдельно от лечебно-профилактической деятельности медицинских учреждений. Нельзя рассматривать данный вид деятельности в отрыве от института Медицины. В противном случае приходится противопоставлять предпринимательскую деятельность клинической медицине, врачебному мышлению с его опытом и психологическим подходом к пациенту.
1. Мохов, А.А. Деятельность по оказанию медицинских услуг - разновидность деятельности предпринимательской /Мохов А.А., Мелихов А.В. //Медицинское право. -2006. - № 2. - С. 38-42.
О\£эициш м . -,ПП7
вКузбассе № 4 ZUU/
2. Деонтология в медицине: В 2 т. Т. 1. Общая деонтология /Белоусов О.С., Бочков Н.П., Бунятян А.А. и др. /под ред. Б.В. Петровского. - М.: «Медицина», 1988. - 352 с.
3. Брагинский, М.И. Договорное право: Книга 3: Договоры о выполнении работ и оказании услуг /Брагинский М.И., Витрянский В.В. - М., 2002. - 5/2 с.
4. Степанов, Д.И. Услуги как объект гражданских прав /Степанов Д.И. - М., 2005. - 145 с.
5. Комментарии к Гражданскому Кодексу Российской Федерации (часть вторая) /под ред. О.М. Козырь, А.Л. Маковского, С.А. Хохлова. - МЦФР, 1996. - 779 с.
6. Луць, В.В. Зобов'язальне право /Луць В.В. - Ки1в, 1998. - 684 с.
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.03.2007 № 156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.03.2007).
8. Сергеев, Ю.Д. Биоэтика - нетрадиционный источник медицинского права / Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. //Медицинское право. - 2006. - № 2. - С. 24-28.
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОСЫПА
Без полноценного сна жить нормально нельзя. Во-первых, человек, который спит менее семи часов, чувствует себя хуже, так как происходит нарушение работы сердца, желудка, кишечника и процесса обмена веществ. Во-вторых, происходит набор лишних кило, ведь если человек проводит всю ночь на ногах, то он должен в это время чем-то питаться. А вот если бы он спал, то набивать желудок ему бы не пришлось, потому что во время сна происходит синтез гормонов, подавляющих чувство голода. Ну, а в-третьих, умственные способности при отсутствии нормального сна также ухудшаются - дело здесь в ослаблении памяти, которое мешает хорошо соображать. Вот такие выводы были сделаны после исследования физиологии сна учеными из госпиталя университета Регенсбурга в Баварии. Так что, для результативной работы нам нужен, как минимум, семичасовой сон.
По материалам журнала MensHealth. Источник: www.piluli.kharkov.ua
