CC BY
184
ПЕРВИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА
38. Strinic, T. Anthropological and clinical characteristics in adolescent women with dysmenorrheal /T. Strinic, D. Bukovic, L. Pavelic //Coll. Ant-rop. - 2003. - V. 27. - P. 707-711.
39. Sutton, C. A prospective randomized double-blind controlled trial of laparoscopic uterine nerve ablation in the treatment of pelvic pain associated with endometriosis /C. Sutton, A.S. Pooley, K.D. Jones //Gynec. Endocrin. - 2001. - V. 10. - Р. 217-222.
40. Taha, A.S. Upper gastrointestinal bleeding and the changing use of COX-2 non-steroidal anti-inflammatory drugs and low-dose aspirin /A.S. Ta-ha, W.J. Anderson, R. Prasad //Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007. - V. 26. - Р. 1171-1178.
41. Transdermal glyceryl trinitrate in the management of primary dysmenorrheal //J. Obstet. Gynaec. - 2000. - V. 69. - Р. 113-118.
42. Transdermal nitroglycerine in the management of pain associated with primary dysmenorrhoea: a multinational pilot study. The Transdermal Nitroglycerine. Dysmenorrhoea Study Group //J. Med. Res. - 1997. - V. 25. - Р. 41-44.
43. Ulmsten, U. Multichannel intrauterine pressure recording by means of microtransducers /U. Ulmsten, K.E. Anderssen /^cta Obstet. Gynec. Scand. - 1979. - V. 58. - Р. 115-120.
44. Ulmsten, U. Calcium blockade as a rapid pharmacological test to evaluate primary dysmenorrheal /U. Ulmsten //Gynec. Obstet. Invest. -1985. - V. 20. - Р. 78-83.
45. Valentin, L. Effects of a vasopressin antagonist in women with dysmenorrheal /L. Valentin, P. Sladkevicius, H. Kindahl //Gynec. Obstet. Invest. - 2000. - V. 50. - Р. 170-177.
46. Wang, L. Vitamin K acupuncture pint injection for severe primary dysmenorrhea: an international pilot study /L. Wang, F. Cardini, W. Zhao //Med.Gen.Med. - 2004. - V. 6. - Р. 45.
47. Wenof, M. Chronic pelvic pain: a patient education booklet /M. Wenof, C. Perry. - Birmingham, Ala: International Pelvic Pain Society, 1999. -Р. 1-11.
48. Wilson, M.L. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea (Cochrane Review) /M.L. Wilson, P.A. Murphy //The Cochrane Library. - Issue 3. - 2001.
49. Wiqvist, N. The pathophysiology of primary dysmenorrheal /N. Wiqvist, B. Lindblom, L. Wilhelmsson //Res. Clin. Forums. - 1979. - V. 1. -Р. 47-54.
50. Ziaei, S. A randomized controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea /S. Ziaei, M. Zakeri, A. Kazemnejad //BJOG. -2005. - V. 112. - Р. 466-469.
Статья поступила в редакцию 10.09.2014 г.
Колесникова Е.А., Махмутходжаев А.Ш., Рипп Е.Г.
Сибирский государственный медицинский университет,
г. Томск
МЕДИЦИНСКАЯ СИМУЛЯЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Медицинская симуляция является стремительно развивающимся направлением в современной медицине. Она имеет многолетнюю историю, корни которой уходят к IX веку н.э. В настоящей статье представлен обзор, освещающий этапы становления симуляционных технологий в такой важной отрасли, как акушерство и гинекология, в которой особое внимание уделяется качеству практических навыков специалистов. Рассматривается роль и возможности применения симуляции в приобретении акушерами-гинекологами профессиональных компетенций в оказании неотложной помощи, выполнении оперативных вмешательств, в том числе с использованием высокотехнологичных методов. Обсуждаются перспективы дальнейшего развития, вопросы совершенствования методов обучения с использованием робо-тов-пациентов и компьютерных тренировочных платформ и внедрения их в практику.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гинекология; акушерство; лапароскопия; медицинские симуляторы; медицинская симуляция.
Kolesnikova E.A., Makhmutkhodzhaev A.S., Ripp E.G.
Siberian State Medical University, Tomsk
MEDICAL SIMULATION IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Medical simulation is a rapidly developing area in modern medicine. It has a long history with its roots in the IX century BC. This article provides an overview, highlighting the stages of development of simulation technologies in such important sphere as obstetrics and gynecology, there the special attention is paid to the quality of practical skills of specialists. Considers the role and the possibility of applying the simulation by obstetricians and gynecologists for the acquisition of professional competencies in emergency care, surgical intervention, including high-tech methods. Discusses the prospects of further development, issues of improving teaching methods using robotic patients and computer training platforms and introduction them into practice.
KEY WORDS: gynecology; obstetrics; laparoscopy; simulators in health care; medical simulation.
В последние годы в российском медицинском сообществе активно обсуждается тема внедрения медицинского моделирования в процесс обучения врачей различным навыкам оказания пациентам неотложной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, помощи. Моделирование получает все большее признание за свою ценность в образо-
вании студентов медицинских вузов и врачей. Симу-ляционные технологии рассматриваются как средство для увеличения теоретического и практического опыта врача в безопасной окружающей среде без ущерба для реальных пациентов. Тренировки на пациентах-роботах и симуляционных платформах являются практичным и надежным подходом к приобретению и под-
№1(60) 2015 csfa1ть и^пя вс7|узбассе
ОБЗОРЫ НАУЧНОЙ литературы
держанию навыков во многих медицинских специальностях, в том числе в акушерстве и гинекологии.
Моделирование, как правило, предполагает использование одного или нескольких тренажеров для профессиональной подготовки или оценки учащихся с любым опытом в данной специальности (от студента медицинского ВУЗа до врача с многолетним стажем). В зависимости от образовательных целей и задач учебной программы, события могут разыгрываться с помощью словесной ролевой игры, приборов, манекенов, актеров и окружающей среды в различных их комбинациях [8]. Моделирование предполагает «полное погружение» в ситуацию, когда решение поставленных перед учащимися задач происходит в условиях, в которых они взаимодействуют друг с другом при оказании помощи пациенту-манекену или па-циенту-актеру [10]. Акушерское и гинекологическое моделирование, основанное на научных исследованиях, все чаще используется для решения вопросов, связанных с командной работой персонала больниц [1, 13], способствует выявлению тактических ошибок при проведении медицинских мероприятий [7, 12, 14, 17], снижению риска осложнений [21, 22], улучшению качества оказываемой помощи [2, 6, 15].
Симуляция рассматривается как новая и, в некоторой степени, диковинная медицинская технология. Такое впечатление современные высокотехнологичные манекены-симуляторы и симуляционные платформы производят даже на профессионалов в различных областях медицины. В то же время, идея тренировки медицинского персонала на неодушевленных предметах возникла еще в глубокой древности. Первые упоминания о симуляции в акушерской и гинекологической практике относятся к IX веку н.э. В них говорится об использовании небольших восковых или деревянных фигурок для иллюстрации репродуктивных процессов [3]. Это свидетельствует о том, что акушерско-гинекологические тренажеры были одними из первых симуляторов, используемых в медицине.
В XVII веке происходит активное внедрение акушерских фантомов в процесс обучения акушерок технике принятия родов, совершенствуются и усложняются сами тренажеры. Именно в это время появляется тренировочный комплекс из ивовых прутьев и мертвого ребенка, созданный французскими хирургами, отцом и сыном Gregoire [10]. Этот тренажер был затем усовершенствован сэром Уильямом Смелли, отцом британского акушерства. Он использовал человеческие тазовые кости, покрытые кожей, манекен плода был изготовлен из дерева и резины, а плацента — из кожи [25].
Мадам дю Кудрэ (du Coudray), служившая акушеркой при дворе короля Людовика XV, продолжала использование тренажеров родов для подготовки акушерок во Франции. Она была известна в 1700-х
Корреспонденцию адресовать:
КОЛЕСНИКОВА Екатерина Александровна, 634029, г. Томск, пр. Фрунзе, д. 40, кв. 58. Тел.: +7-923-408-77-87.
E-mail: rhapsody@t-sk.ru
годах как создательница анатомически правильного манекена родов телесного цвета и в натуральную величину. Он был изготовлен из лозы, ткани, кожи и мягкой губки. Манекены мадам дю Кудрэ высоко ценились за свой реалистичный внешний вид, и она ездила с ними по стране, обучая акушерок родовспоможению и проведению маневров при осложненных родах [11].
Попытка перехода от акушерских симуляторов в виде муляжей женского таза к реалистичным полноразмерным интерактивным тренажерам родов произошла в 70-х годах XX века. В 1974 году C.F. Knapp и G.S. Eades впервые разработали механический манекен-женщину, оснащенный электропневматическим устройством, способным генерировать достаточное давление жидкости, чтобы продвигать манекен плода по родовым путям и, таким образом, моделировать влагалищные роды. Однако это устройство не обрело популярность в акушерской среде и серийно не выпускалось [10].
В 90-х годах прошлого века J.S. Eggert, M.S. Eg-gert и P. Vallejo использовали моторизованный механизм, выталкивающий манекен плода из таза для имитации влагалищных родов. Они оснастили им женский манекен родов в натуральную величину. В настоящее время этот высококачественный человеческий манекен-пациент, широко используемый в образовательном процессе, запатентован как «автоматизированная система образования для обучения уходу за больными» [10].
Современные технологически продвинутые модели имитаторов родов в виде женского манекена в натуральную величину оснащены компьютерным программным обеспечением и дистанционным управлением [9]. Это позволяет создать эффект «полного погружения» в клиническую ситуацию без непосредственного присутствия инструктора-экзаменатора в симуляци-онной среде, оставлять одного или группу обучающихся «один на один» с пациентом-роботом для того, чтобы посредством видеонаблюдения отслеживать и оценивать самостоятельные действия курсанта во время решения ситуационной задачи и оказания медицинской помощи. Затем проводится анализ и обсуждение лечебно-диагностической тактики и полученных результатов, разбор совершенных ошибок.
Другим быстро развивающимся направлением в области медицинской симуляции является эндовиди-охирургия. Внедрение лапароскопии в качестве метода хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости и малого таза вызвало появление разнообразных гинекологических тренажеров для приобретения и повышения навыков в этой области хирургии. В 1985 году немецкий гинеколог К. Земм создал первое устройство обучения лапароскопии для своих коллег, чтобы те улучшали свою хирургическую технику. Разработанный им оригинальный «pelvi-tra-iner» был оснащен прозрачной крышкой, что позволяло новичкам наблюдать за своими действиями [20]. Позже в систему был добавлен видеоэкран для более реалистичного моделирования лапароскопической процедуры.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№1(60) 2015
МЕДИЦИНСКАЯ СИМУЛЯЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
В 1993 году R.M. Satava предложил применение «виртуальной реальности» (ВР) в эндоскопических симуляционных платформах в гинекологии [19]. Процесс ВР заключается в изображении действий хирурга во время операции на экране компьютера с поддержкой его тактильных ощущений. Gallagher et al. (2005) характеризуют ВР как «создание окружающей среды посредством компьютерных технологий с возможностью сенсорного взаимодействия», что создает впечатление реализма [27].
Первые тренажеры с применением виртуальной реальности были дорогими и не могли обеспечить восприятие глубины и тактильной обратной связи, как в реальности. Эти ограничения были учтены у новых моделей, созданных с использованием последних достижений в области компьютерных технологий. По мере улучшения качества симуляционных платформ и реализма визуальных и тактильных ощущений во время виртуальной хирургической операции растет спрос среди врачей на безопасные и более практичные способы приобретения и отработки своих навыков без вреда для пациентов. Сегодня технологии «виртуальной реальности» материально доступны для медицинских ВУЗов и занимают важное место в обучении малоинвазивной хирургии [4].
Приобретение на симуляторах основных хирургических знаний и умений до участия в реальных операциях способствует повышению эффективности обучения гинекологической хирургии. Объективные данные о качестве выполнения заданий могут быть получены с помощью специальных программ, записаны и проанализированы. Среди них такие характеристики, как точность и объем выполнения задач, эффективность и безопасность движений рук и инструментов, экономичность использования аппаратуры и ресурсов, продолжительности процедуры. Подобная оценка обучающихся отличается беспристрастностью и позволяет прослеживать динамику изменения качества выполнения заданий в процессе обучения [23].
Каждый клинический случай, в том числе и тот, частота возникновения которого в медицинской практике относительно невелика, может быть воспроизведен и повторен столько раз, сколько необходимо для качественной тренировки врача и приобретения им адекватного уровня знаний и умений, в том числе тех, которые трудно развить на рабочем месте [3]. Все это предоставляет замечательную возможность для отработки самых разнообразных медицинских навыков и повышения профессионализма врача, что приобретает особую актуальность, если учитывать данные ряда работ, посвященных изучению уровней врачебной компетенции. В частности, Deering S.H. et al. (2009) при оценке практических навыков в рамках
акушерского симуляционного курса в одном из медицинских центров США обнаружили, что только 18 из 40 курсантов были способны остановить акушерское кровотечение за 5 минут, отведенных им на симуляцию. При этом стаж работы в родильном отделении существенно не влиял на результаты. Успешно с остановкой акушерского кровотечения у паци-ента-робота справились 45 % молодых врачей и 44 % опытных акушеров-гинекологов, но при этом практически все совершили хотя бы одну ошибку в дозировке назначаемых медикаментозных средств или тактике неотложных мероприятий [26].
В то же время, авторы отмечают положительный эффект от тренировок акушеров на манекенах-имитаторах родов. В качестве примера можно привести исследование о влиянии моделирования на приобретение и поддержание навыков проведения акушерских приемов при дистоции плечиков плода в родах. У курсантов, прошедших обучение с применением симуляционных технологий, наблюдалось уменьшение времени, затраченного на диагностику осложнения и принятие решения об оказании помощи, при этом сами маневры были значительно более уверенными и правильными, менее продолжительными по времени, а рождение плечиков плода протекало безопаснее и быстрее в сравнении с курсантами, в образовании которых медицинская симуляция не применялась (61 против 146 секунд) [18].
Научные исследования, выполненные в США, выявили положительное влияние лапароскопических тренажеров в подготовке хирургов и акушеров-гинеколо-гов. В частности, отмечено улучшение координации при использовании лапароскопических инструментов, наложении швов, формирование навыков бережного отношения к тканям. Более того, как выявили Fic-hera А. et al. (2005), выработанные в ходе тренировки на симуляционных платформах навыки сохраняются в течение долгого времени, и курсанты, ранее получавшие образование с использованием гинекологической лапароскопической симуляции, демонстрировали намного более значительный успех при повторном прохождении цикла [16]. Оценки их результатов по таким критериям, как координация движений инструментов, наложение швов, качество и безопасность проведенной операции, были в 2-2,5 раза выше, чем у врачей, проходивших симуляционный курс впервые. Полученные в ходе симуляции навыки благоприятно влияют на ход реальных операций. Техника операций становится более эффективной, укорачивается время вмешательства. Проводимые в области медицинской симуляции исследования способствовали тому, что некоторые страховщики профессиональной ответственности в странах Северной Америки предла-
Сведения об авторах:
КОЛЕСНИКОВА Екатерина Александровна, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: rhapsody@t-sk.ru
МАХМУТХОДЖАЕВ Алишер Шавкатович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: alisher_sh_m@mail.ru
РИПП Евгений Германович, канд. мед. наук, доцент, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии; руководитель центра медицинской симуляции, аттестации и сертификации, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: simcentr@ssmu.ru
№1(60) 2015 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
ОБЗОРЫ НАУЧНОЙ литературы
гают в настоящее время скидки на свои услуги для врачей, прошедших обучающий симуляционный курс, поскольку это снижает угрозу возникновения судебного случая.
Медицинская симуляция широко используется в различных программах аккредитации по всему миру. Систематическое применение моделирования в рамках постдипломного образования, профессиональной аттестации и сертификации врачей является относительно новым течением. В акушерстве и гинекологии данные методики используются с 90-х годов 20 века. Израильский Центр медицинской симуляции является передовым в применении симуляцион-ных технологий для итоговой оценки профессиональной компетенции. В данной стране моделирование активно используется национальной экзаменационной комиссией по анестезиологии и реаниматологии и в государственной аккредитации фельдшеров, и этот опыт к настоящему времени зарекомендовал себя как высокоэффективный [5].
В наши дни существуют высококачественные женские манекены в натуральную величину, имитирующие физиологические и патологические состояния пациенток, которые могут быть использованы для моделирования сценариев гинекологических и акушерских операций в условиях искусственной или реальной операционной. Тем не менее, симуляцион-ные технологии в настоящее время недостаточно развиты для реального моделирования лапаротомных операций на органах брюшной полости и малого таза, например, кесарева сечения, вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных образований матки и придатков, моделирования сложных хирургических операций вагинальным доступом, таких как гистерэктомия или пластика влагалища [10]. Однако, даже тот уровень развития симуляторов открытой лапаротомии, который существует сегодня, позволяет молодым врачам приобретать основные хирургические навыки прежде, чем им предоставится возможность оперировать в реальных условиях. Это, безусловно, является преимуществом, что подтверждает исследование V.S. Vellanki, S.B. GilleHa-mudi (2010) [24], где отмечено, что врачи, в занятия которых была включена симуляция большого кесарева сечения, значительно лучше ориентировались в ходе аналогичной реальной операции (91 % против 62 % курсантов, не прошедших симуляционный курс), и были более успешны в ассистенции опытному хирургу (100 % против 46 %). Все курсанты из симу-ляционной группы смогли назвать и выбрать основные хирургические инструменты, задействованные в операции (против 23 % врачей контрольной группы) и продемонстрировали уверенность в своих силах,
когда им было предложено восстановить брюшную стенку на завершающем этапе операции.
Проблема интеграции моделирования в профессиональную подготовку акушеров-гинекологов включает в себя такие факторы, как высокая стоимость и ограничение функциональных возможностей имеющихся в настоящее время тренажеров, необходимость в дополнительном пространстве и помещениях для обучения врачей и отработки навыков. Серьезной проблемой является отсутствие достаточного количества специалистов в области медицинской симуляции. Кроме того, слушатели не сразу могут привыкнуть к обхождению с пациентами-роботами, как с живыми людьми. В будущем манекены, которые выглядят и ведут себя как живые люди, имеющие реалистичные органы и слои тканей, будут способствовать повышению уровня погружения врачей в сценарии моделирования [10].
С развитием технологий моделирования и популяризации его использования в обучении врачей близится время, когда будет создана эффективная система, в которой каждый врач будет безопасно обучаться способам действия в различных акушерских и гинекологических ситуациях, как самостоятельно, так и в команде. В такой системе образования все медицинские работники будут обязаны освоить и продемонстрировать процедурные и поведенческие навыки на симуляторах, прежде чем получить разрешение практиковать на реальных пациентах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Моделирование в области образования и профессиональной подготовки медицинского персонала явление не новое. Краткий обзор истории подтверждает, что эта техника имеет глубокие корни в области акушерства и гинекологии. Тем не менее, до недавнего времени использование моделирования было ограничено в связи с дороговизной и техническим несовершенством оборудования. На данный момент си-муляционные технологии предлагают врачам абсолютно безопасный, практичный и надежный способ приобретения специализированных знаний и умений для оптимального управления клиническими ситуациями, от рутинных случаев до необычных и экстраординарных. Эффективность моделирования в сокращении количества неблагоприятных исходов в акушерстве и гинекологии является предметом внимания и обсуждения многих исследователей в медицинском сообществе, и в настоящее время чрезвычайно актуальными являются разработка и создание эффективных программ и методик обучения, в том числе с использованием научных подходов.
Information about authors:
KOLESNIKOVA Ekaterina Aleksandrovna, assistant, department of obstetrics and gynecology, faculty of continuing education and retraining of specialists, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: rhapsody@t-sk.ru
MAKHMTKHODZHAEV Alisher Shavkatovich, doctor of medical sciences, professor, head of department of obstetrics and gynecology, faculty of continuing education and retraining of specialists, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: alisher_sh_m@mail.ru RIPP Evgeniy Germanovich, candidate of medical sciences, docent, department of anaesthesiology, resuscitation science and intensive care, head of Center of medical simulation, attestation and certification, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: simcentr@ssmu.ru
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№1(60) 2015
■ ЛЕКЦИИ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Anderson, E.R. Acute obstetric emergency drill in England and Wales: a survey of practice /Anderson E.R., Black R., Brocklehurst P. //An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2005. - V. 112, N 3. - P. 372-375.
2. Cioffi, J. Apilot study to investigate the effect of a simulation strategy on the clinical decision making of midwifery students /Cioffi J., Pur-cal N., Arundell F. //Journal of Nurse Education. - 2005. - V. 44, N 3. - P. 131-134.
3. Cody, L.F. Breeding Scottish obstetrics in Dr. Smellie's London /Cody L.F. //In: Birthing a nation: sex, science and the conception of eighteenth century Britons. - New York: Oxford University Press, 2005. - P. 152-197.
4. Cooper, J. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training /Cooper J., Taqueti V.R. //Quality and Safety in Health Care. - 2004. - V. 13. - P. 11-18.
5. Credentialing and certifying with simulation /Ziv A., Rubin O., Sidi A. et al. //Anesthesiology Clinics. - 2007. - V. 25. - P. 261-269.
6. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? /Draycott T., Sibanda T., Owen L. et al. //An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2006. - V. 113. - P. 177-182.
7. Evaluating teamwork in a simulated obstetric environment /Morgan P.J., Pittini R., Regehr G. et al. //Anesthesiology. - 2007. - V. 106, N 5. -
P. 907-915.
8. Gaba, D.M. The future vision of simulation in healthcare /Gaba D.M. //Quality and Safety in Health Care. - 2004. - V. 13. - P. 2-10.
9. Gardner, R. Simulation and simulator technology in obstetrics: past, present and future /Gardner R. //Expert Review in Obstetrics & Gynecology. - 2007. - V. 2, N 6. - P. 775-790.
10. Gardner, R. Simulation in Obstetrics and Gynecology /Gardner R., Raemer D.B. //Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. - 2008. -V. 35. - P. 97-127.
11. Gelbart, N.R. The King's midwife: a history and mystery of Madame du Coudray /Gelbart N.R. - Los Angeles (CA): University of California Press, 1998.
12. Hart, E.M. Errors and omissions in anesthesia: a pilot study using a pilot's checklist /Hart E.M., Owen H. //Anesthesia & Analgesia. - 2005. -V. 101, N 1. - P. 246-250.
13. MOET: Bangladeshdan initial experience /Johanson R., Akhtar S., Edwards C. et al. //Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. - 2002. -V. 28, N 4. - P. 217-223.
14. Obstetric skills drills: evaluation of teaching methods /Birch L., Jones N., Doyle P.M. et al. //Nurse Education Today. 2007. - V. 27. N 8. - P. 915-922.
15. Pandey, U. How competent are obstetric and gynaecology trainees in managing maternal cardiac arrests? /Pandey U., Russell I.F., Lindow S.W. //Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2006. - V. 26, N 6. - P. 507-508.
16. Physical Reality Simulation for Training of Laparoscopists in the 21st Century. A Multispecialty, Multi-institutional Study /Fichera A., Prac-hand V., Kives S., Levine R., Hasson H. //Scientific Paper Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. - 2005. - V. 9. - P. 125-129.
17. Recurrent obstetric management mistakes identified by simulation /Maslovitz S., Barkai G., Lessing J.B. et al. //Obstetrics and Gynecology. -2007. - V. 109, N 6. - P. 1295-1300.
18. Resident competency in the management of shoulder dystocia improves with simulation training /Deering S.H., Poggi S., Macedonia C., Gherman R.B., Satin A.J. //Obstetrics and Gynecology. - 2004. - V. 103, N 6. - P. 1224-1228.
19. Satava, R.M. Virtual reality surgical simulator: the first steps /Satava R.M. //Surgical Endoscopy. - 1993. - V. 7. - Р. 203-205.
20. Semm, K. Pelvi-trainer, a training device in operative pelviscopy for teaching endoscopic ligation and suture technics /Semm K. //Geburt-shilfe Fraueheilkd. - 1986. - Bd 46, N 1. - S. 60-62.
21. Sorensen, S.S. Emergency drills in obstetrics: reducing risk of perinatal death or permanent injury /Sorensen S.S. //JONA's Healthcare Law, Ethics and Regulation. - 2007. - V. 9, N 1. - P. 9-16.
22. Thompson, S. Clinical risk management in obstetrics: eclampsia drills /Thompson S., Neal S., Clark V. //Quality and Safety in Health Care. -2004. - V. 13, N 2. - P. 127-129.
23. To the point: reviews in medical education online computer assisted instruction materials /Hammond M., Gruppen L., Erickson S.S. et al. //Ame-rican Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2006. - V. 194. - P. 1065-1069.
24. Vellanki, V.S. Teaching surgical skills in obstetrics using a cesarean section simulator - bringing simulation to life /Vellanki V.S., Gillellamudi S.B. //Advances in Medical Education and Practice. - 2010. - V. 1. - P. 85-88.
25. Wilson, A. A new synthesis: William Smellie /Wilson A. //In: The making of man-midwifery: childbirth in England 1660-1770. - London: University College London Press, 1995. - P. 123.
26. Use of a Postpartum Hemorrhage Simulator for Instruction and Evaluation of Residents /Deering S.H., Chinn M. et al. //Journal of Graduate Medical Education. - 2009. - V. 1. - P. 260-263.
27. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based training as a paradigm shift in surgical skills training /Gallagher A.G., Ritter E.M., Champion H. et al. //Annals of Surgery. - 2005. - V. 241. - Р. 364-372.
^ ^ ^
Статья поступила в редакцию 30.04.2014 г.
Ордиянц И.М., Побединская О.С., Коннон Р., Алиева Э.А.
Российский университет дружбы народов,
г. Москва
МИКОЗЫ - НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА РЕПРОДУКТИВНОЙ ИНФЕКТОЛОГИИ. НА ПУТЯХ ПОИСКА ОТВЕТОВ НА ГЛАВНЫЕ ВОПРОСЫ
Микозы - одна из проблем мировой репродуктивной инфектологии и клинической практики. Особое место в ряду нерешенных аспектов микологии занимает «проблема внутри проблемы» - вагинальные микозы, в частности кандидо-микозы. Ни один раздел репродуктивной инфектологии не имеет столько версий и контраверсий, как лечение и вновь главный вопрос - лечение чего? Носительства? или воспалительного процесса? Но, даже отбросив вопросы носительс-тва, мы не снижаем актуальности главного вопроса - чем лечить?
Решающее значение в лечении принадлежит применению противогрибковых препаратов. Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния па-
№1(60) 2015 сбН?гь и^пя вс7|узбассе
