CC BY
55
ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ-ГИНЕКОЛОГОВ В РАМКАХ РАЗВИТИЯ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИМУЛЯЦИОННОГО ВИРТУАЛЬНОГО ТРЕНАЖЕРА HYSTSIM
Саркисов С.Э.1, Мамиконян И.О.1, 2, Логвинов Ю.И.2, Варданян В.Г.1, Барсегян Г.О.1, Куковенко Е.М.2
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 Медицинский симуляционный центр ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы
Оперативная гистерорезектоскопия является неотъемлемой частью повседневной гинекологической хирургии, при этом возможности по обучению данной процедуре ограничены. Современные технологии симуляци-онного обучения позволяют решить широкий круг задач в последипломном образовании врачей, давая возможность в рамках существующих программ повышать свою квалификацию без риска для жизни реальных пациентов.
Материал и методы. С апреля по декабрь 2016 г. 72 акушера-гинеколога с разными навыками оперативной гистероскопии проходили обучение по курсу «Оперативная гистерорезектоскопия» на виртуальном симуляторе HystSim в учебном центре для медицинских работников Медицинский симуляционный центр ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы.
Результаты. Объективные и субъективные показатели эффективности симуляционного обучения оценивали с помощью стандартизованной гистерорезектоскопической программы HystSim и анкетирования участников. В рамках обучения использованы 2 задания: гистерорезектоскопическое удаление полипов разного уровня сложности. По окончании курса высший балл получили большинство слушателей.
Заключение. Успешная отработка навыков гистерорезектоскопии на виртуальном симуляторе HystSim позволяет хирургам проводить операции реальным больным.
Ключевые слова:
медицинское образование, симуляционные технологии, компетенции
TRAINING OF GYNECOLOGISTS IN THE DEVELOPMENT OF CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION, USING THE VIRTUAL-REALITY SIMULATOR HYSTSIM
Sarkisov S.E.1, Mamikonyan I.O.1-2, Logvinov Yu.I.2, Vardanyan V.G.1, Barsegyan G.O.1, Kukovenko E.M.2
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthсаre of the Russian Federation, Moscow
2 Medical Simulation Center of City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow
Operative hysteroresectoscopy is an integral part of gynecological surgery. However, the possibilities of teaching this technology are limited. Modern technologies of simulation training allow to solve the problems in postgraduate education of doctors, giving the opportunity within their existing programs to improve their skills without risks for lives of real patients.
Material and methods. From April to December (2016) 72 experienced and inexperienced gynecologists were trained at the course "operative hysteresisectoscopy" on the virtual simulator HystSim in the Medical Simulation Center of City Clinical Hospital named after S.P. Botkin.
Results. Face and construct validity of simulation training were assessed using a standardized hysteresisectoscopic program HystSim and questioning participants. They were given 2 tasks: hysteroresectoscopic removal of polyps of various differences. It was shown that at the end of the course, almost all students received the highest score. Conclusion. Successful training of hysteroresectoscopy skills on the virtual simulator HystSim allows surgeons to operate real patients.
Keywords:
medical education, simulation technologies, competences
Оперативная гистерорезектоскопия -неотъемлемая часть повседневной гинекологической хирургии. Гистероскопия считается относительно безопасной операцией с низким процентом осложнений. Диапазон применения гистероскопических технологий варьирует от диагностической офисной гистероскопии до гистерорезектоскопии, являющейся альтернативой большой хирургии при некоторых гинекологических заболеваниях. Тем не менее возможности по обучению данной технологии ограничены. В 2014 г. 6 ведущих организаций мини-инвазивной хирургии в гинекологии совместно опубликовали заявление, в котором подчеркивалась важность обучения подготовки кадров в области эндоскопии в условиях ведущих симуляцонных центров Российской Федерации, что значительно снижает риски для здоровья пациентов.
Обучение навыкам выполнения гистероскопических операций традиционно основывалось на модели «наставник-ученик», где обучаемый проводил операцию под чутким руководством опытного наставника. При таком обучении преподаватель должен сам решить, когда стажер достаточно подготовлен для самостоятельного выполнения операции. В настоящее время одна из важнейших задач медицины - повышение безопасности жизни пациента. Именно в рамках симуляцион-ного обучения можно решить эту проблему во всем мире и в России. Виртуальные си-муляторы позволяют изучить технологию, перед тем как начать практиковаться на реальном пациенте. В лапароскопической хирургии вместо реальной операционной широко применяют коробочные симулято-ры или виртуальные тренажеры с лапароскопическим оборудованием [1-3, 5].
Современные технологии симуляци-онного обучения позволяют решить широкий круг задач последипломного образования интернов/ординаторов, в рамках существующих программ давая возможность повышать свою квалификацию без риска для жизни реальных пациентов. Симуляционные технологии позволяют повторять процедуру многократно, доводя мануальные навыки до совершенства. Современные виртуальные симуляторы -это возможность тренинга разного уровня сложности, к тому же они имеют большое разнообразие учебных и клинических модулей [4,5].
До недавнего времени гистероскопические симуляторы состояли из пластиковых моделей, овощей (перец) и животных моделей, в частности матка или мочевой пузырь свиньи [3, 6].
Создавать тренажеры для гистероскопии гораздо сложнее, чем для лапароскопии, в связи с тем, что приходится имитировать поток жидкости, расширяющей полость матки, электрохирургию и объект для резекции. Перед внедрением нового тренингового модуля в учебный процесс необходима валидация симулятора и его параметров [7-9].
Взаимодействие гинекологов и технологов привело к разработке виртуального симулятора HystSim (hysteroscopic surgery simulatory system - симуляционная система для гистероскопической хирургии), состоящего из ноутбука, программного обеспечения, резектоскопа с каналами притока и оттока жидкости, устройства для введения резектоскопа и педали для электрохирургии, соответствующей реальной (рис. 1). Каждый шаг учащегося измеряется и оценивается программой.
Обучение врачей-гинекологов в рамках развития непрерывного медицинского образования с использованием симуляционного виртуального тренажера HystSim
В связи с вышеизложенным цель данного исследования - изучить эффективность применения виртуального тренажера Нуз^'™ в овладении акушерами-гинекологами практическими навыками выполнения гистерорезектоскопической полипэктомии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С апреля по декабрь 2016 г. 72 акушера-гинеколога прошли и успешно окончили обучение по курсу «Оперативная гисте-рорезектоскопия» на виртуальном симу-ляторе Нуз^'™ (трудоемкость освоения -36 ак. ч) в учебном центре для медицинских работников - Медицинский симу-ляционный центр ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»
Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - МСЦ Боткинской больницы). Слушатели имели разный уровень подготовки по гистероскопическим операциям. В зависимости от уровня подготовки обучающихся разделили на 2 группы. В 1-ю группу (новички) включены курсанты (п=32) с минимальным опытом гистероскопии (<5 диагностических гистероскопий) (врачи женских консультаций), во 2-ю группу (продвинутые специалисты, п=40) - курсанты с многолетним опытом применения диагностической гистероскопии, но небольшим опытом гистерорезектоскопиче-ских операций («5 гистерорезектоскопий) (врачи гинекологических отделений стационаров).
Перед началом курса все участники прошли инструктаж по технической безопасности и ознакомились с принципами
Рис. 1. Внешний вид виртуального тренажера HystSim-резектоскопа
работы симулятора. Время, данное для ознакомления с оборудованием, - 20 мин. Информацию о симуляторе направляли для предварительного изучения слушателю по электронной почте.
Программа снабжена очень удобным интерфейсом с возможностью повторного просмотра оперативного вмешательства, разбора ошибок и недочетов, схематичным изображением движения камеры ги-стерорезектоскопа. В обучающем режиме можно выбрать оптику с углом наклона 0°, 12° и 30°, что позволяет курсантам определить оптимальный для себя вариант. Характерный звуковой сигнал уведомляет о контакте со стенкой цервикального канала или полости матки, что в процессе обучения позволяет ориентироваться в границах полости матки и безопасности выполняемого действия.
В программе обучения на виртуальном симуляторе предусмотрены 4 вида осложнений: кровотечение, отключение света, перфорация, повышенная интравазация. В случае перфорации дальнейшая симуляция прекращается, а звуковой сигнал оповещает о развитии данного осложнения и предлагает перейти к лапароскопии.
Субъективную эффективность обучения оценивали путем анкетирования участников. Сразу после окончания курса всем курсантам было предложено заполнить опросник для оценки качества обучения, включающий вопросы о демографических данных, об имеющемся опыте применения гистероскопических технологий в своей практике, оценить степень реальности моделирования и учебного процесса. Опросник состоял из 14 вопросов с 5-балльной оценкой каждого вопроса.
Объективную эффективность симуля-ционного обучения оценивали в конце
курса, когда участникам было предложено самостоятельно выполнить гистерорезекто-скопическую полипэктомию разной степени сложности.
Программа виртуального тренажера Нуз^'т содержит 8 случаев гистерорезек-тоскопической полипэктомии.
Участники должны были выполнить 2 задания:
■ резекцию полипа эндометрия на ножке по задней стенке матки (легкий уровень);
■ резекцию полипа по переднебоковой стенке на широком основании, занимающего всю полость матки (сложный уровень).
Уровень сложности определяется программным обеспечением Нуз^'т. Подведение итогов проводилось стан-дартизированно (по программе Нуз^'т). Максимальный балл - 340.
Выполнение процедуры программа оценивала по 5 параметрам:
1. Процент удаленной патологии; 100 баллов начислялось при полном удалении полипа (>95% удаленной патологии).
2. Безопасность - данный блок включал активность электрода без контакта и во время воздействия, контакты в полости матки и в цервикальном канале.
3. Экономичность процедуры - общее время процедуры, общая длина пути ги-стерорезектоскопа, четкость визуализации или равномерные движения камеры.
4. Визуализация полости матки, устья левой и правой маточных труб.
5. Расход жидкости - время, когда визуализация затруднена (время затемненного вида), сколько времени полость не расширена, интравазация.
Наиболее важные параметры гистеро-резектоскопической хирургии касаются безопасности и времени проведения про-
Обучение врачей-гинекологов в рамках развития непрерывного медицинского образования с использованием симуляционного виртуального тренажера HystSim
цедуры. Анализировали время процедуры, необходимое для полного удаления полипа, интравазацию, общую длину пути гистерорезектоскопа и параметры безопасности выполнения процедуры.
Время резекции не превышает 180 или 240 с (для большого полипа, сложный уровень). Если слушатель справлялся с заданием, он получал 40 из 80 баллов в блоке экономичности. Максимальная интраваза-ция во всех случаях должна быть <500 мл. При выполнении этого условия участник получал 10 из 40 баллов в четвертом блоке. Слушатели сами принимали решение, когда закончить выполнение модуля. Окончанием процедуры считается полное удаление полипа.
Для того чтобы можно было проанализировать, насколько улучшаются навы-
ки участников, каждый слушатель курса выполнял один и тот же модуль в начале и в конце обучения.
По завершении оперативного вмешательства на экране отображался оценочный лист со всеми измеряемыми параметрами для анализа выполненной операции и оценки усовершенствования навыков участников (рис. 2).
У всех участников один и тот же преподаватель отвечал на вопросы и обучал правильному выполнению процедур.
Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программ Microsoft Excel и Statistics 8. Для сравнения количественных показателей между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Отличия параметров признаны статистически
Рис. 2. Оценочный лист
98% участников отметили, что симуляционный курс «Оперативная гистерорезектоскопия» очень полезен для подготовки перед реальным выполнением полипэк-томии.
Для объективной оценки эффективности обучения были проанализированы данные оценочных листов. Высший балл (340) складывается из максимального количества баллов по каждому параметру. При перфорации органа ставили 0 баллов. Констатировано 2 случая перфорации при удалении легкого полипа и 1 случай при удалении сложного. При выполнении модуля за весь курс максимальные 340 баллов получены трижды при удалении полипов разного уровня сложности. При
Таблица 1. Субъективная оценка эффективности симуляционного обучения гистерорезектоско-пической полипэктомии (n=40)
Показатель Параметры реалистичности Ответ
Реалистичность процедур Инструментарий 5 (4,00-5,00)
Настройки 5 (4,00-5,00)
Навигация 5 (4,00-5,00)
Отток и приток жидкости 4 (4,00-5,00)
Качество изображения 5 (4,00-5,00)
Восприятие глубины деструкции 4 (3,00-4,25)
Гистерорезектоскопическая полипэктомия 4 (4,00-5,00)
Общее впечатление 5 (4,00-5,00)
Возможности обучения Навигация камеры 4 (3,75-5,00)
Координация «руки-глаза» 5 (4,00-5,00)
Восприятие глубины деструкции 4 (3,00-4,25)
Оперативная гистероскопия 4 (4,00-5,00)
Гистерорезектоскопическая полипэктомия 4 (4,00-5,00)
Возможности обучения в целом 5 (4,00-5,00)
Утверждение 1. НуБРт может быть обучающим модулем по выполнению гистероскопических процедур.
Согласны 100% Не согласны 0% Воздержались 0%
Утверждение 2. НуБРт может быть полезным методом обучения выполнения гистерорезектоскопических полипэктомий.
Согласны 98% Не согласны 2% Воздержались 0%
значимыми при уровне р<0,05. Для общей оценки времени и интравазации использовали дисперсионный анализ Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для субъективной оценки эффективности обучения 40 участников 1-й группы заполняли опросник после окончания курса. В табл. 1 представлены суммарные данные после обработки анкет. Реальность выполнения процедуры участники оценили в 4 балла. Все курсанты отметили, что виртуальный симулятор позволяет повысить навыки выполнения гистероре-зектоскопических процедур. Более того,
Обучение врачей-гинекологов в рамках развития непрерывного медицинского образования с использованием симуляционного виртуального тренажера HystSim
Таблица 2. Время, необходимое для резекции легкого и сложного полипа по группам (п=72)
Процедура Среднее время Среднее время выполнения, с выполнения, с (1-я группа) (2-я группа)
Резекция легкого полипа в начале курса 147 (51-296) 102 (37-400)
Резекция легкого полипа в конце курса 77 (31-118) 64 (28-111)
Резекция сложного полипа в начале курса 197 ( 74 -3 9 5) 200 (82-332)
Резекция сложного полипа в конце курса 121 (44-156) 117 (54-170)
Примечание. р<0,001.
Таблица 3. Характеристика длины пути гисте-эорезектоскопа при выполнении разных модулей по группам (п=72)
Процедура Средняя длина пути, мм (1-я группа) Средняя длина пути, мм (2-я группа)
Резекция легкого полипа в начале курса 733 (352-1934) 780 (267-20988)
Резекция легкого полипа в конце курса 396 (267-853) 398 (241-570)
Резекция сложного полипа в начале курса 936 (432-1764) 430 (264-765)
Резекция сложного полипа в конце курса 1073 (350-2441) 505 (273-894)
Примечание. После каждого повторения р<0,001.
выполнении модуля после окончания курса 72 участника получили максимальный балл при удалении легкого полипа и 67 -при удалении сложного полипа.
В 1-й группе общий медианный балл увеличился с 314 при резекции легкого полипа в первый раз до 340 при последнем исполнении, а при резекции сложного
полипа - с 326 до 340. Схожая картина отмечена и во 2-й группе.
Были проанализированы результаты выполнения модулей по блокам.
Удаление патологии
Цель - полное удаление полипа. Она достигается при удалении >98% патологии. Данный параметр достигнут в 93% случаев после окончания курса.
Безопасность
Оценивали по 4 параметрам. Максимальный балл в данном блоке составлял 80. После окончания курса средний балл в 1-й группе вырос с 55 до 87% и с 63 до 91% во 2-й группе.
Экономия
Максимальный балл получили 87% участников за точность визуализации при первом выполнении модуля и 97% после окончания курса. Время, необходимое участникам для завершения каждого упражнения, значительно уменьшалось с каждым выполнением модуля. Резекция маленького полипа требовала меньше времени, чем резекция большого полипа, занимающего всю полость. Длительность операции у опытных участников была меньшей, чем у новичков. При резекции полипа сложного уровня в 11 случаях потребовалось более 240 с (табл. 2).
Анализ общей длины пути гистероре-зектоскопа показал, что длина действий сокращалась с каждым последующим повторением одного и того же модуля. Зафиксировано, что общий путь короче при резекции легкого полипа, чем при резекции сложного случая. При этом опытные участники лучше выполняли модули, чем новички (табл. 3).
Визуализация
Данный показатель включал визуализацию левого и правого устьев маточной
Таблица 4. Характеристика уровня интраваза-ции по группам (n=72)
Процедура Интравазация, мл (1-я группа) Интравазация,мл (2-я группа)
Резекция легкого полипа в начале курса 368 (127-698) 221 (66-1020)
Резекция легкого полипа в конце курса 184 (50-305) 398 (241-570)
Резекция сложного полипа в начале курса 526 (229-1300) 328 (110-520)
Резекция сложного полипа в конце курса 440 (225-832) 262 (176-565)
Примечание. p<0,001.
трубы и всей полости. Для получения максимального балла в этом блоке необходимо обеспечить четкость визуализации >85%, осмотр каждого устья должен превышать 1 с. Участники выполнили это условия в 75% случаев в начале курса, в конце курса этот показатель вырос до 95%.
Интравазация
Максимально допустимый уровень ин-травазации по программе составлял 500 мл. Анализ данного параметра показал, что при каждом последующем выполнении модуля интравазация уменьшалась. При этом при резекции легкого полипа ин-травазация гораздо меньше, чем при резекции сложного полипа. Уровень ин-травазации варьировал от 50 до 1300 мл (табл.4).
ОБСУЖДЕНИЕ
Цель данного исследования - изучение эффективности применения виртуального тренажера HystSim при овладении акушерами-гинекологами практическими
навыками выполнения гистерорезекто-скопической полипэктомии. Реалистичность модуля определяли с помощью специальных опросников. При помощи оценочного листа симулятора определяли разницу по качеству выполнения модуля между новичками и опытными слушателями курса. Реалистичность модуля по опросникам оценивали с учетом мнения только опытных участников, так как в той или иной степени они имели опыт реальных гистерорезектоскопических манипуляций. При этом получены хорошие данные по реалистичности модулей [10, 11].
Нуз^'т - оптимальный способ обучения оперативной гистероскопии с высокой степенью реалистичности. Данный тренажер позволяет овладеть техникой гистеро-резектоскопической полипэктомии без риска для здоровья пациента. Важнейшее преимущество данного вида обучения - отображение оценочного листа на экране сразу после окончания выполнения модуля. Симуляционное обучение гистерорезектоскопическим операциям оттачивает психомоторные навыки, позволяя выбирать различные модули. Были обучены 72 курсанта с разным уровнем подготовки. Даны 2 задания: гистерорезектоскопиче-ское удаление полипа легкого уровня сложности и сложного уровня. По окончанию курса высший балл получили почти все слушатели. Полученные нами данные сопоставимы с данными других авторов [9, 12-14].
До и после обучения значительно отличались основные параметры: время выполнения модуля, общая длина пути гистерорезектоскопа, уровень интрава-зации. При этом новичкам требовалось больше времени для выполнения процедуры, у данной группы общая длина пути больше, чем в группе опытных докторов.
Обучение врачей-гинекологов в рамках развития непрерывного медицинского образования с использованием симуляционного виртуального тренажера HystSim
Это объясняется тем, что врачи 2-й группы имели опыт выполнения гистероскопических операций ранее. В конце обучения показано улучшение всех параметров у участников обеих групп [9, 14-16].
Оценка параметров безопасности улучшалась с каждым выполнением модуля, чтоможно объяснить закреплением мануальных навыков и визуального контроля.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успешная отработка навыков гистеро-резектоскопии на виртуальном симулято-ре Нуз^'™ позволяет хирургам проводить операции реальным больным. Данный курс можно рекомендовать для специалистов с различным уровнем подготовки [14, 17, 18].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Саркисов Сергей Эдуардович - доктор медицинских наук, профессор инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Мамиконян Ирина Оганесовна - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, преподаватель Медицинского симуляционного центра ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы
E-mail: irinamamikonyan0gmail.com
Логвинов Юрий Иванович - заведующий Медицинским симуляционным центром ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы
E-mail: mossimcentr0gmail.com
Варданян Вардан Георгиевич - доктор медицинских наук, сотрудник инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГБУ «Национальный медицинский центр акушерства, гинекологии и перератологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: vardanyanvardan0mail.ru
Барсегян Гагик Омарович - младший научный сотрудник инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: 239O99O0rambler.ru
Куковенко Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, преподаватель Медицинского симуляционного центра ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: 73417530mail.com
AMTEPATyPA/REFERENCES
1. ESGE E, EAGS, ENTOG, ACOG and AAGL Joint recommendation on endoscopic training. ESGE homepage. URL: http//www.cngof.fr/images/cngof/no uve lles_internationales/Press_Re lease_DRY_LAB_FINAL.pdf. (date of access June 23, 2014).
2. Gala R., Orejuela F., Gerten K., Lockrow E., et al. Effect of validated skills simulation on operating room performance in obstetrics and gynecology residents: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013; 121 (3): 578-84.
3. Ng Y.W., Fong Y.F. Get «real» with hysteroscopy using the pig bladder: a «uterine» model for hysteroscopy training. Ann Acad Med Singapore. 2013; 42 (1): 18-23.
4. Aydeniz B., Gruber I.V., Schauf B., Kurek R., et al. A multicenter survey of complications associated with 21,676 operative hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 104: 160-4.
5. Palter V.N., Grantcharov T. Virtual reality in surgical skills training. Surg Clin North Am. 2012; 90: 605-17.
6. The «HysteroTrainer» - an in vitro simulator for hysteroscopy and falloposcopy. Experimental and clinical background and technical realisation including the development of organ modules for electrothermal treatment. Contrib Gynecol Obstet. 2000; 20: 171-81.
7. Verdaasdonk E.G., Stassen L.P., Monteny L.J., Dankelman J. Validation of a new basic virtual reality simulator for training of basic endoscopic skills: the SIMENDO. Surg Endosc 2006; 20: 511-8.
8. Schout B.M., Hendrikx A.J., Scheele F., Bemelmans B.L., et al. Validation and implementation of surgical simulators: a critical review of present, past, and future. Surg Endosc. 2010; 24: 536-46.
9. Janse J.A., Sebastiann Veersema S., Broekmans F.J., Schreuder H.W.R. A virtual simulator for hysteroscopic placement of tubal sterilization micro-inserts: the face and construct validity. Gynecol Surg. 2013; 10: 181-8.
10. Miño M., Arjona J.E., Cordón J., Pelegrin B., et al. Success rate and patient satisfaction with the Essure sterilisation in an outpatient setting: a prospective study of 857 women. BJOG. 2007; 114: 763-6.
11. Ubeda A., Labastida R., Dexeus S. Essure: a new device for hysteroscopic tubal sterilization in an outpatient setting. Fertil Steril 2004; 82: 196-9.
12. Bajka M., Tuchschmid S., Streich M., Fink D., et al. Evaluation of a new virtual-reality training simulator for hysteroscopy. Surg Endosc 2009; 23 (9): 2026-33.
13. Janse J.A., Goedegebuure R.S., Veersema S., Broekmans F.J., et al. Hysteroscopic sterilization using a virtual reality simulator: assessment of learning curve. J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20 (6): 775-82.
14. Neis F., Brucker S., Henes M., Taran F.A., et al. Evaluation of the HystSim™-virtual reality trainer: an essential additional tool to train hysteroscopic skills outside the operation theater. Surg. Endosc. 2016; 30 (1 1): 4954-61.
15. Kick O., Bohrer H., Wallwiener D., Martin E. Hysteroscopy syndrome. Absorption of irrigation fluid in surgical hysteroscopy. Zentralbl Gynakol. 1996; 116 (4): 227-9.
16. Wallwiener D., Aydeniz B., Rimbach S., Fischer A., et al. Addition of ethanol to the distension medium in surgical hysteroscopy as screening to prevent «fluid overload». A prospective randomized comparative study of ablative versus non-ablative surgical hysteroscopy and different ethanol concentration. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1996; 56 (9): 462-9.
17. Seymour N.E., Gallagher A.G., Roman S.A., O'Brien M.K., et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, doubleblinded study. Ann Surg. 2002; 236 (4): 458-63, discussion 463-4.
18. Hyltander A., Liljegren E., Rhodin P.H., Lonroth H. The transfer of basic skills learned in a laparoscopic simulator to the operating room. Surg Endosc. 2002; 16 (9): 1324-8.
