CC BY
76
■ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Колесникова Е.А., Махмутходжаев А.Ш., Рипп Е.Г.
Сибирский государственный медицинский университет,
г. Томск
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНЦИИ ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ В РАМКАХ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
50 акушеров-гинекологов, не имеющих опыта самостоятельного выполнения гинекологических операций лапароскопическим доступом, прошли обучение навыкам лапароскопии с использованием компьютерной симуляционной платформы «Lap mentor». В ходе освоения техники оперативного лечения эктопической беременности лапароскопическим доступом, согласно предлагаемой методике обучения, они ежедневно выполняли упражнения для развития базовых навыков лапароскопии и операции при различных клинических вариантах трубной беременности. После прохождения обучающего симуляционного цикла результаты, продемонстрированные специалистами, значительно улучшились. Это проявлялось в меньшей продолжительности времени «холостых» движений инструментами, рациональном использовании электрокоагуляции, меньшей частотой повреждения сосудов и других анатомических структур. Все хирургические приемы специалистами выполнялись быстрее, точнее, аккуратнее, в связи с чем на проведение операции им понадобилось значительно меньше времени, чем на этапе входного контроля.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гинекология; лапароскопия; медицинские симуляторы; медицинская симуляция; эктопическая беременность.
Kolesnikova E.A., Makhmtkhodzhaev A.S., Ripp E.G.
Siberian State Medical University, Tomsk
THE EXPERIENCE IN USING OF SIMULATION TECHNOLOGIES TO IMPROVE
THE PROFESSIONAL COMPETENCE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS
IN THE PROVISION OF EMERGENCY CARE IN CASE OF ECTOPIC PREGNANCY
50 obstetricians and gynecologists, who have no experience of independent performance of laparoscopic gynecological surgery, were trained in laparoscopy using computer Simulation Platform «Lap mentor». During the mastering the technique of laparoscopic treatment of ectopic pregnancy, according to the proposed method of training, they perform daily exercises to develop basic skills of laparoscopy and surgery in different clinical variants of tubal pregnancy. After passing the training simulation course the results shown specialists have improved significantly. This was manifested in a shorter duration of idle time of instruments, rational use of electrocautery, lower incidence of vascular and other anatomical structures injury. All surgical techniques performed by experts faster, more accurate, so it took much less time to perform the operation than at the stage of input control.
Key words: gynecology; laparoscopy; simulators in health care; medical simulation, ectopic pregnancy.
В последние годы, благодаря внедряемым правительством программам, направленным на поддержку и развитие здравоохранения, множеством медицинских учреждений было приобретено новое высокотехнологичное оборудование, в том числе лапароскопические стойки. Наряду с таким хорошим техническим оснащением, многие учреждения, особенно находящиеся на периферии, в небольших городах и селах, столкнулись с острым дефицитом профессиональных кадров, владеющих навыками работы на дорогостоящем оборудовании. Особенно актуальна нехватка акушеров-гинекологов, обладающих достаточным объемом умений для оказания оперативной эндоскопической помощи боль-
Корреспонденцию адресовать:
КОЛЕСНИКОВА Екатерина Александровна, 634029, г. Томск, пр. Фрунзе, д. 40, кв. 58. Тел.: +7-923-408-77-87.
E-mail: rhapsody@t-sk.ru
ным с патологией, требующей проведения экстренной операции, например, женщинам с эктопической беременностью.
Вопрос консервативного лапароскопического лечения при этой ургентной патологии чрезвычайно актуален, поскольку такая тактика позволяет значительно снизить частоту развития трубно-перитонеального бесплодия у этих пациенток в будущем (в сравнении с радикальными операциями лапаротомным доступом). Расширение возможностей в лечении внематочной беременности именно лапароскопическими методами, позволяющими провести оперативное вмешательство с бережным отношением к фертильности женщины, приобретает особую остроту и ценность в рамках мероприятий, проводимых руководством Российской Федерации с целью повышения рождаемости, снижения количества бесплодных пар в стране и ликвидации сложившегося демографического кризиса.
Решение задачи подготовки специалистов, владеющих техникой лапароскопического лечения урген-
№2(57) 2014 <ыН?гь и^пя вс7|узбассе
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНЦИИ ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ В РАМКАХ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
тнои гинекологической патологии, невозможно сегодня представить без использования симуляционных технологий [1]. Известно, что для идеального освоения всего необходимого объема знаний и умений в лапароскопической оперативной гинекологии в среднем требуется от 4 до 7 лет с условием, что врач будет выполнять не менее 4-5 операций в неделю по принципу «от простого к сложному» [2]. Использование лапароскопических симуляторов позволяет сократить этот срок: освоение принципов работы с эндоскопическим оборудованием, техники операций и правил безопасного использования инструментов происходит более быстрыми темпами, чем это наблюдалось бы в рутинной практике врача [3]. Вместе с тем, также существует необходимость в предварительной тренировке на симуляторах тех специалистов, которые не владеют лапароскопической методикой вовсе, поскольку переход от симулятора к реальному пациенту у таких врачей будет характеризоваться гораздо большей уверенностью манипуляций, так как техника всех приемов уже будет предварительно отработана [4]. Таким образом, с использованием симуляционных технологий можно значимо сократить путь «проб и ошибок» в освоении оперативных лапароскопических навыков каждым конкретно взятым специалистом.
Цель исследования — оценка эффективности разработанной нами образовательной методики с использованием медицинской симуляции, как средства повышения профессиональной компетенции акушеров-гинекологов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 50 врачей аку-шеров-гинекологов, обучающихся на 72часовом практическом курсе с использованием симуляционных платформ и тренажеров «Лапароскопия в акушерстве и гинекологии» на базе Обучающего симу-ляционного центра СибГМУ (г. Томск).
Критерием включения в исследование было отсутствие опыта самостоятельного выполнения гинекологических операций лапароскопическим доступом. В качестве критерия исключения, кроме наличия практического опыта в лапароскопии, рассматривалась невозможность прохождения курсантом обучающего симуляци-онного цикла до конца, что подразумевало отсутствие условий для итоговой аттестации специалиста.
Предлагаемая нами методика заключается в том, что практическое освоение
лапароскопической техники осуществляется путем обязательного ежедневного выполнения упражнений, направленных на развитие базовых навыков лапароскопии (управление камерой, коагуляция, разделение тканей эндоскопическими ножницами, захват и перемещение объектов при помощи координированного использования зажимов и др.) наряду с отработкой хода лапароскопических гинекологических операций на компьютерном симуляторе.
На начальном этапе каждым курсантом на компьютерной симуляционной платформе «Lap mentor» выполнялась стандартная операция (Сальпингокели-фэктомия справа по поводу трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва маточной трубы с развитием гемоперитонеума). Оценка проведенных хирургом манипуляций осуществлялась посредством таблиц с качественными и количественными характеристиками всех движений инструментов во время оперативного вмешательства; эти данные автоматически фиксируются самим компьютером, беспристрастны и объективны. Помимо этого, все действия курсантов подвергались субъективной оценке преподавателем по шкале от 1 до 5. Учитывались такие характеристики работы врачей, как эргономика положения рук и корпуса при манипуляциях с эндоскопическим инструментарием, правильность захвата и обращение с инструментами, взаимодействие с ассистентом и др. Результаты, полученные участниками исследования при проведении данной операции, рассматривались нами в качестве входного контроля (табл. 1, 2).
Далее образовательная программа была построена таким образом, что ежедневно в течение часа каж-
Таблица 1
Показатели эффективности выполнения контрольной операции до и после обучения
Показатели Входной контроль (n = 50) Выходной контроль (n = 50) р
Общее время, затраченное на операцию, сек. 868 ± 74 571 ± 42 < 0,001
Продолжительность холостых движений правым инструментом, сек. 376 ± 34 240 ± 31 < 0,001
Продолжительность холостых движений левым инструментом, сек. 539 ± 51 348 ± 36 < 0,001
Продолжительность электрокоагуляции, сопряженной с риском повреждения окружающих тканей, сек. 10 ± 8 3 ± 2 < 0,001
Частота повреждения сосудов* 2 [1, 2] 0 [0, 1] 0,001
Частота повреждения окружающих органов 3 [2, 5] 0 [0, 1] < 0,001
Эпизоды недостаточной коагуляции 16 [10,25] 9 [6, 14] < 0,001
Примечание: * для данной и нижеследующих переменных значения приведены в виде медианы и интерквартильного размаха; р - значимость различий при сравнении результатов до начала обучения и по его окончании.
Сведения об авторах:
КОЛЕСНИКОВА Екатерина Александровна, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: rhapsody@t-sk.ru
МАХМУТХОДЖАЕВ Алишер Шавкатович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: Alisher_sh_m@mail.ru
РИПП Евгений Германович, канд. мед. наук, доцент, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: simcentr@ssmu.ru
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНЦИИ ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ В РАМКАХ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Таблица 2
Субъективная оценка преподавателем качества выполнения операции (баллы)
Показатели Входной контроль (n = 50) Выходной контроль (n = 50) р
Эргономичное положение корпуса и рук* 3 [3; 4] 5 [4; 5] < 0,001
Работа с камерой 3 [2; 3] 5 [5; 5] < 0,001
Правильные захват и манипуляции инструментами 2 [2; 3] 5 [4; 5] < 0,001
Взаимодействие с ассистентом 4 [3; 4] 5 [4; 5] 0,001
Точность движений 2 [2; 3] 4 [4; 5] < 0,001
Аккуратность манипуляций и бережное отношение к тканям 3 [2; 3] 5 [4; 5] < 0,001
Безопасность манипуляций 3 [2; 3] 5 [4; 5] < 0,001
Примечание: * для данной и нижеследующих переменных значения приведены в виде медианы и интерквартильного размаха; р - значимость различий при сравнении показателей до начала обучения и по его окончании.
дый врач имел возможность отработать мануальные лапароскопические приемы, выполняя упражнения для развития базовых навыков в лапароскопии и гинекологические операции (и те, и другие вшиты в программу компьютерного симулятора). Упражнения повторялись по одному разу в день, оставшееся время курсант посвящал отработке хода операций при различных вариантах эктопической беременности. Из списка тренировочных была исключена операция, которую каждый из участников исследования провел на первом занятии в качестве входного контроля.
По окончании обучающего цикла в качестве экзамена каждый курсант выполнял ту же контрольную операцию, что и на первом занятии. Учет результатов каждого из курсантов проводилась по тому же принципу, что и во время входного контроля. После этого возникала возможность динамической оценки приобретенных навыков (табл. 1, 2).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 8.0. Применялись методы описательной статистики с вычислением центральных тенденций, представляемых для количественных непрерывных данных в виде среднего и его стандартного отклонения, для порядковых величин — в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение двух зависимых групп по количественным переменным проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Различия между группами принимались как статистически значимые при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам анкетирования курсантов удалось получить следующую информацию: все врачи были
женского пола, работали в акушерских и гинекологических отделениях стационаров различного уровня оказания помощи (от ЦРБ до перинатального центра) в Томской области, республиках Тыва и Хакасия. Доминирующей рукой у всех специалистов была правая. Навыками, необходимыми для самостоятельного проведения лапароскопических операций, до этого никто из курсантов не владел, хотя большинство (34 из 50; 68 %) имели опыт лапаротомных вмешательств, а более чем у половины врачей на рабочем месте имелись условия для освоения лапароскопических приемов (58,3 % учреждений, где работали курсанты, имели лапароскопические стойки). Средний возраст врачей составлял 31,4 ± 7,0 лет (от 25 до 49 лет). Стаж работы специалистов варьировал от 6 месяцев до 22,5 лет и в среднем составил 7,0 ± 6,5 лет.
В ходе вводного контроля на компьютерных симуляторах курсанты проявили свои оперативные лапароскопические навыки как неудовлетворительные (табл. 1). Их движения были нерациональны, опасны, характеризовались высокой травматичностью. Для проведения процедуры врачам понадобилось значительное количество времени и в большинстве случаев завершить операцию им не удалось. Оценка со стороны преподавателя на этапе входного контроля позволила сделать выводы, что курсанты не имели представления о правилах работы и технике манипуляций эндоскопическими инструментами и, соответственно, не были способны на тот момент качественно и безопасно выполнить операцию (табл. 2).
В процессе обучения техника выполнения лапароскопических операций в изучаемой группе значительно улучшилась, что было отмечено при проведении заключительной аттестации. Это проявлялось в меньшей продолжительности времени «холостых» движений инструментами, рациональном использовании электрокоагуляции, меньшей частотой повреждения сосудов и других анатомических структур (табл. 1). По окончании обучающего цикла субъективная оценка курсантов преподавателем также оказалась выше (табл. 2). Все хирургические приемы выполнялись специалистами быстрее, в связи с чем на проведение операции им понадобилось значительно меньше времени, чем было продемонстрировано на этапе входного контроля. Движения курсантов стали более точными и аккуратными, а захват и управление инструментами — более эргономичными.
Субъективно врачи оценивали приобретенный опыт как положительный, отмечали у себя желание даль-
Information about authors:
KOLESNIKOVA Ekaterina Aleksandrovna, assistant, department of obstetrics and gynecology, faculty of continuing education and retraining of specialists, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: rhapsody@t-sk.ru
MAKHMTKHODZHAEV Alisher Shavkatovich, doctor of medical sciences, professor, head of department of obstetrics and gynecology, faculty of continuing education and retraining of specialists, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: Alisher_sh_m@mail.ru RIPP Evgeniy Germanovich, candidate of medical sciences, docent, department of anaesthesiology, resuscitation science and intensive care, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: simcentr@ssmu.ru
№2(57) 2014 с/^ть H^Snc* вс7|узбассе
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
нейшего освоения техники лапароскопии на рабочем месте и уверенность в приобретенных навыках в качестве базы, на которой будет основываться их дальнейшая оперативная практика.
ВЫВОДЫ:
Введение в обучающий симуляционный курс специальных упражнений, направленных на развитие базовых лапароскопических навыков, позволяет эффективно получать практические знания, необходи-
мые для проведения оперативного лечения эктопической беременности лапароскопическим доступом. При использовании данного метода обучения в динамике уменьшается количество холостых движений инструментами, они становятся более аккуратными, развивается бережное отношение к тканям, уменьшается длительность процедуры, повышается ее экономичность. Полагаем, что в практике это позволит добиться более высокого качества оказываемой оперативной помощи лапароскопическим доступом и снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Gaba, D.M. The future vision of simulation in healthcare //Quality and Safety in Health Care. - 2004. - V. 13. - P. 2-10.
2. Physical Reality Simulation for Training of Laparoscopists in the 21st Century. A Multispecialty, Multi-institutional Study /A. Fichera, V. Prac-hand, S. Kives et al. //Scient. Paper J. of the Soc. of Laparoendosc. Surg. - 2005. - V. 9. - P. 125-129.
3. Virtual reality simulation for the operating room: proficiency-based training as a paradigm shift in surgical skills training /A.G. Gallagher, E.M. Ritter, H. Champion et al. //Annals of Surg. - 2005. - V. 241. - Р. 364-372.
4. Роль тактильной чувствительности в практическом обучении лапароскопической хирургии / M. Жу, С. Че, A. Деревианко и др. //Вир-туал. технол. в мед. - 2013. - Т. 9, № 1. - С. 33-38.
Малышкина А.И., Песикин О.Н., Кулигина М.В.
Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова,
г. Иваново
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В статье представлены результаты сравнительной оценки отчетных данных учреждений родовспоможения (форма 32) 16 субъектов Центрального федерального округа Российской Федерации (ЦФО РФ) за 2012 год, позволяющие охарактеризовать организацию пренатальной диагностики. Полученные данные свидетельствуют о региональных различиях в организации медицинской помощи по диагностике врожденных аномалий.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: организация пренатальной диагностики: врожденные аномалии развития.
Malyshkina A.I., Pesikin O.N., Kuligina M.V.
Ivanovo scientific research institute of maternity and childhood V.N. Gorodkova, Ivanovo
THE PRENATAL DIAGNOSTICS ORGANIZATION IN CENTRAL FEDERAL DISTRICT OF RUSSIAN FEDERATION
The article gives results of reporting data of establishments of maternity hospitals (form 32) of 16 subjects of the Central federal district of Russian Federation for 2012. The article gives results of a comparative assessment of reporting data of establishments of maternity hospitals (form 32) of 16 subjects of the Central federal district of the Russian for 2012, allowing to characterize the prenatal diagnostics organization. The obtained data testify to regional distinctions in the organization of medical care for diagnostics of congenital anomalies.
KEY WORDS:prenatal diagnostics organization: congenital anomalies.
По оценкам ВОЗ примерно у 1 из 33 новорожденных детей наблюдаются врожденные пороки развития (ВПР) [1], при этом в половине случаев это смертельные и тяжелые ВПР [2]. До 80 % тяжелых ВПР заканчиваются смертью ребенка в младенческом возрасте [3]: в России ВПР
Корреспонденцию адресовать:
КУЛИГИНА Марина Викторовна,
153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20,
ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Тел.: +7-905-107-68-37.
E-mail: kuliginamv@mail.ru
в настоящее время занимают второе место в структуре младенческой смертности, составляя в среднем 20,3 % [4]. Высокая стоимость медицинской помощи детям с врожденными аномалиями развития в сочетании с недостаточной эффективностью реабилитационных мер при выживании ребенка обуславливают особую значимость организации пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний, так как по данным EVROCAT [5]
30,5 % пороков могут быть выявлены на антенатальном этапе развития. Предпринятые в последние годы меры по совершенствованию нормативного и ресурсного обеспечения службы материнства и детс-
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
