CC BY
85
УДК 618.1-089.87 ББК 57.15
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ
БИВАЛЬКЕВИЧ В.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинска, Россия e-mail: bivalkevichva@gmail.com
Аннотация
Последствия применения гистерэктомии любого объёма женщинам репродуктивного возраста сопряжено с развитием различных нарушений. Среди них описывают и обменно-эндокринные, и психоэмоциональные, и анатомо-физиологические. Отсутствие качественной систематизации и анализа имеющихся знаний о патогенетических основах данных проявлений является причиной отсутствия адекватной и достаточной медицинской реабилитации женщин репродуктивного возраста после гистерэкомии и, как следствие, причиной снижения качества жизни и ей продолжительности у пациенток данного профиля.
Ключевые слова: оперативная гинекология, гистерэктомия, реабилитация, репродуктивный возраст.
Актуальность. В большинстве стран мира гистерэктомия с полным либо частичным сохранением ткани яичников является наиболее частой операцией в хирургической гинекологии - её частота колеблется от 25% до 38% [1, 14, 15]. Так, в США из 97 млн. совершеннолетних женщин около 19% перенесли гистерэктомию, 65% таких женщин находятся в возрасте до 40 лет [2]. В Швеции и России доля вмешательств по поводу удаления матки - 38% всех полостных операций, в Великобритании - 25% [16, 17]. Кроме этого, средняя продолжительность жизни у таких пациенток невысока и составляет 40,5 лет. В настоящее время гистерэктомия применяется в случаях опущения или выпадения матки, при аденомиозе, приводящем к кровопотери и анемизации пациенток. Зачастую данное хирургическое вмешательство используется при злокачественных
новообразованиях яичников и матки в той или иной степени. Может применяться при осложнённых воспалительных заболеваниях матки и придатков. Описываемый метод хирургического лечения представляет собой калечащую операцию и, в связи с этим, при её выборе необходим тщательный анализ хирургической ситуации, учёт всех "за" и "против" [3]. Существуют различные варианты гистерэктомии. Субтотальная гистерэктомия, или надвлагалищная ампутация матки, применяется при патологических процессах, не затрагивающих шейку матки. Показатели
осложнений после такого варианта вмешательства наиболее низкие относительно остальных вариантов гистерэктомий. Тотальная гистерэктомия подразумевает удаление тела и шейки матки. Является самым
распространённым вариантов операции. И, наконец, радикальная гистерэктомия, при которой осуществляется удаление матки с шейкой, придатками, верхней частью влагалища, окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. Несложно догадаться, что по мере увеличения объёма операции увеличивается частота осложнений в послеоперационном периоде, а также снижаются психоэмоциональные показатели, качество жизни и её продолжительность. Гистерэктомия на протяжении многих лет была поводом для научных дебатов ведущих специалистов в области оперативной гинекологии. Начиная с 70-х годов прошлого столетия последствия операции стали предметом пристального изучения. Первое время проблема последствий гистерэктомии рассматривалась примитивно, в контексте одного направления - нарушения гормональной регуляции [4]. Далее, специалисты стали выделять и другие направления своих исследований: качество жизни пациенток, их психоэмоциональный статус, атрофические изменения органов и нейро-гуморальная регуляция [18, 20, 21]. Медицинские, социальные и психологические
аспекты последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста недостаточно изучены и на сегодняшний день, а комплексная и достаточная реабилитация таких женщин практически отсутствует [6]. Поэтому, необходимым является точная систематизация имеющихся научных знаний о последствиях гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста с целью профилактики и коррекции осложнений, поддержания здоровья и улучшения психоэмоционального статуса.
Цель работы. Провести анализ литературных данных в научных исследованиях относительно последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста, а также выявить существующие подходы к реабилитации таких пациенток.
Научные знания о патофизиологических нарушениях после операции, кроме того, необходимы для совершенствования имеющихся подходов к медицинской реабилитации женщин после гистерэктомии и созданию новых, перспективных методов по ведению таких пациенток в раннем и отдалённых послеоперационных периодах. После операции у части женщин даже при сохранённых яичниках появляются признаки ранней менопаузы, которые включают в себя различные нейро-вегетативные,
психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения [5, 10, 11, 12, 13, 19, 22, 23]. При этом, изменяется спектр стероидных и пептидных гормонов за счёт перестройки работы яичников (при их сохранении в ходе операции) из-за ключевого события - удаления матки, которая в свою очередь является органом-мишенью половых стероидных гормонов. Удаление органа помимо всего прочего приводит к изменению анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза и архитектоники влагалищных сводов. Психологические изменения, возникающие в результате осознания факта предстоящей и выполненной гистерэктомии влияют и на качество жизни, и на психологический статус, и, как следствие, на среднюю продолжительность пациенток. Утрата уникального женского органа и лишение возможности рождения детей являются мощными пусковыми механизмами в развитии психологических изменений. Описанные проявления ассоциированы с эстроген-дефицитным состоянием и обуславливают развитие так называемого "посткастрационного
синдрома", частота которого может достигать 80% по данным разных авторов. В 2006 году была выполнена и защищена диссертация, научная новизна и практическая значимость которой обусловлена комплексной оценкой всех возможных патогенетических изменений, формирующихся после гистерэктомии. Было показано, что у пациенток снижается качество жизни и развиваются глубокие психоэмоциональные нарушения [7], происходит нарушение регуляции обменно-эндокринных процессов; наблюдаются различные атрофические изменения со стороны генитального тракта к концу 1 года после операции [3, 8]. Автором была установлена негативная динамика в отношении частоты осложнений, психоэмоционального статуса и качества жизни по мере увеличения объёма гистерэктомии [7]. На основании полученных данных была разработана и обоснована 4 этапная комплексная система медицинской реабилитации женщин репродуктивного возраста после гистерэктомия, включающая в себя мероприятия как в послеоперационном периоде, так и в периоде перед операцией [8, 9]. Первый этап заключается в проведении психопрофилактических бесед совместно с психологом в размере 5 -6 занятий. Психотерапия, в данном случае, должна быть направлена на преодоление страха перед операцией, ощущений неизвестности и неопределённости. Психологу необходимо максимально профессионально и корректно донести до человека информацию о возможных последствиях и возможностях их преодоления. Второй этап охватывает первые 36 часов послеоперационного периода, когда необходимым являются ранняя
восстановительная физиотерапия и комплекс лечебной гимнастики. На 3 этапе реабилитации следует начать психотерапию, направленную на реальные последствия гистерэктомии. Пациенту необходимо внушить установку о преходящем характере возникших нарушений со стороны вегетативной нервной системы и психологического статуса. На 4 этапе, после выписки из стационара в течение первых месяцев обоснованным является применение седативных препаратов для профилактики психоэмоциональных расстройств, особенно характерных в этом периоде. Изменить характер занятий лечебной физической культурой с ориентацией на упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна.
Выводы. Проведение гистерэктомии способствует значительному снижению всех показателей качества жизни путём развития глубоких психоэмоциональных нарушений, атрофических изменений тканей генитального тракта, вегетоневротических и гормональных расстройств. Частота выполненных операций
очень высока, а система реабилитации таких пациентов находится на крайне недостаточном уровне, несмотря на наличие разработанных комплексных подходов восстановления с подключением психологов, специалистов по физиотерапии и лечебной физкультуре.
Список литературы
1. Аверков О.В. Изменения уровня липидов и показателей гемостаза при краткосрочном применении высокой заместительной дозы конъюгированных эстрогенов у женщин в менопаузе, страдающих ишемической болезнью сердца / О.В. Аверков, В.Г. Бреусенко, М.Е. Крюченкова и др. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов - 1998.
- №2. - С. 77-83
2. Адамян Л.В. Качество жизни женщин после различных типов гистерэктомий, выпролненных лапароскопическим, лапаротомическим и влагалищным доступами / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, С.И. Аскольская // Эндоскопия в гинекологии. -М. - 1999. - С. 135-147.
3. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз //Акушерство и гинекология. - 1995. - №6. - С. 13-16.
4. Аскольская С.И. Альтернативный подход к гистерэктомии клинико-физиологическое обоснование объема, доступа и реабилитации: Дис.докт.мед.наук. - М., - 1998. - С. 134-149.
5. Балабанова В.В. Лечение женщин с психическими нарушениями, обусловленными гипофункцией яичников различного генеза: Автореф.дис.канд.мед.наук. - М. - 1992. - С. 12-15
6. Балан В.Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы при физиологическом и патологическом климактерии: Автореф.дис.канд.мед.наук. -М. - 1984. - С. 19-21.
7. Бохман Я.В. Показания к операции и ее адекватный объем у больных миомой матки в пре- и постменопаузе с учетом онкологического риска /Я.В. Бохман, А.Т. Волкова, А.Б. Деражне. - В кн.: Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. - Самарканд. - 1980. - С. 21-23.
8. Быков А.А. Реоэнцефалографические данные у женщин с ампутированной маткой /А.А. Быков // Тезисы докладов научной конференции молодых ученых ИМГИ им. А.С. Бубнова. - Иваново. - 1986. - С. 122.
9. Васильченко Н.П. Отдаленные клинические и физиологические эффекты различных способов хирургического лечения больных лейомиомой матки / Н.П. Васильченко, В.В. Коржова, Н.М. Ткаченко // Акушерство и гинекология. - 1993. -№3. - С. 40-45.
10. Гависова А.А. Климактерический синдром: особенности терапии психоэмоциональных нарушений /А.А. Гависова, М.А. Твердикова, А.А. Балушкина //РМЖ. - 2009. - Т. 17. №20. - С. 1408-1411
11. Гудзь Е.Б. Влияние стереофункциональной и хронофизиологической организации женского организма на его функциональное состояние в перименопаузальном периоде / Е.Б. Гудзь, Т.Л. Боташева, М.А. Закружная и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №6. - С. 1054.
12. Никитина Т.И. Цитоморфологические изменения в крови больных с синдромом хирургической менопаузы / Т.И. Никитина, С.В. Петричук, Н.М. Подзолкова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т. 7. №6.
- С. 20-25.
13. Петренко С.А. О качестве жизни женщин с хирургической менопаузой / С.А. Петренко, В.М. Астахов, В.В. Жуковский и др. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9. №2. - С. 206-208.
14. Пешиков В.Л. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / В.Л. Пешиков, О.В. Пешиков // Сборник научно-практических работ, посвящённый 70-летию МУЗ ГКБ №10. - Челябинск. - 2002. - с. 116118
15. Пешиков О.В. Варианты объёма операций при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки / О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков // Материалы Четвёртой Уральской Научно-Практической Конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". Выпуск 4. - Челябинск: издательство "НПО ТЕМП". - 2002. - с. 37-40
16. Пешиков О.В. Гнойные воспалительные процессы придатков матки в ургентной гинекологии / О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков, Е.А. Фокина // Сборник научных трудов "Избранные вопросы современной клинической медицины", посвященный юбилею кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. - Челябинск. - 2000. - с. 74-75
17. Пешиков О.В. Место гнойных тубоовариальных образований в общем числе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / О.В. Пешиков, Е.В. Брюхина, В.Л. Пешиков и др. // Сборник трудов III научно-практической конференции Няганской городской больницы Ханты-Мансийского автономного округа. - Нягань. - 2001. - с. 16-18
18. Пешиков О.В. Параметры системной гемодинамики у женщин с естественной и хирургической постменопаузой в зависимости от положения тела / О.В. Пешиков // Сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции "Инжиниринг в медицине", III Всероссийского симпозиума "Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы". - Челябинск: издательство ООО "Мистер-Принт". - 2004.
- с. 281-288
19. Пешиков О.В. Сенсорно-пептидергическое влияние на регуляцию дистального сосудистого русла у женщин с постменопаузальным синдромом легкой степени / О.В. Пешиков, А.А. Астахов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - №4 (52), т. 13. - с. 33-39
20. Пешиков О.В. Типы кровообращения у здоровых женщин в разных возрастных группах и на фоне приёма фитопрепарата климадинон / О.В. Пешиков, А.А. Астахов, В.Л. Пешиков //Иероглиф. Научно-практический журнал.
- 2005. - т. 8, №26. - с. 1005-1007
21. Позднякова Е.В. Эффективность климадинона в коррекции постовариоэктомического синдрома легкой степени / Е.В. Позднякова, О.В. Пешиков //Материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения".
- Екатеринбург: изд-во УГМА. - 2009. - С. 552-554
22. Шаров К.В. Психоэмоциональные нарушения у женщин с климактерическим синдромом / К.В. Шаров // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2015. - №2. - С. 47.
23. Шмелева С.В. Особенности качества жизни женщин старшего возраста в современной России / С.В. Шмелева // Социальная политика и социология. - 2009. - №1 (43). - С. 112-116.
MEDICAL REHABILITATION OF WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE AFTER
HYSTERECOMMIA*
BIVALKEVICH V.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: bivalkevichva@gmail.com
Abstract
The consequences of applying hysterectomy of any volume to women of reproductive age are associated with the development of various disorders. Among them, describe the exchange-endocrine, and psychoemotional, and anatomical and physiological. The lack of qualitative systematization and analysis of existing knowledge about the pathogenetic basis of these manifestations is the reason for the lack of adequate and sufficient medical rehabilitation of women of reproductive age after hysterectomy and, as a consequence, the reason for the decrease in the quality of life and its duration in patients of this profile.
Keywords: operative gynecology, hysterectomy, rehabilitation, reproductive age.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Пешиков О.В.
