CC BY
71
УДК 618.14-065.873. 618.1-089.87
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТКЕ И МАТОЧНЫХ ТРУБАХ
А. С. Фатеева, И.А. Петров, О.А. Тихоновская, И.И. Куприянова, С.В. Логвинов, М.С. Петрова
ФГБОУ ВО СибГМУМинздрава России г. Томск, Россия, 634050
Аннотация. Цель исследования: оценить влияние радикальных операций на матке и маточных трубах на репродуктивное здоровье. Материал и методы. Проведено одиночное рандомизированное исследование в параллельных группах. Проспективный анализ включал 3 группы пациенток позднего репродуктивного возраста с оперативными вмешательствами: гистерэктомия (ГЭ) без придатков (п = 22), ГЭ с маточными трубами (п = 28), билатеральная сальпингэктомия (СЭ) (п = 30). Результаты. ГЭ приводит к формированию вторичной недостаточности гонад, которая сопровождается обеднением фолликулярного аппарата яичников с последующим изменением его стеро-идсинтетической функции, снижением функционального овариального резерва. Одновременная билатеральная СЭ при удалении матки не влияет на показатели гормонального профиля и ультразвуковые показатели яичников в послеоперационном периоде. После двусторонней СЭ наблюдается относительное увеличение концентрации ФСГ, уменьшение эстрадиола и ингибина В, которые значимо отличаются от дооперационных показателей, но не превышают популяционные референтные значения у женщин репродуктивного возраста. Заключение: Удаление матки вызывает нарушение структуры и функции яичников. Одномоментное выполнение билатеральной СЭ при ГЭ в послеоперационном периоде не влияет на степень тяжести климактерических расстройств, астенических нарушений и выраженности вегетативного состояния. Радикальные операции на маточных трубах у пациенток позднего репродуктивного периода также влияют на овариальную функцию и нарушают репродуктивное здоровье женщин.
Ключевые слова: гистерэктомия, сальпингэктомия, овариальный резерв, дефицит эстрогенов, репродуктивное здоровье.
Введение. ГЭ является одной из наиболее часто выполняемых гинекологических операций в позднем репродуктивном возрасте в большинстве стран мира [0; 0; 0; 0]. В отечественной и зарубежной литературе приводятся противоречивые данные о функции оставленных яичников, развитии климактерических расстройств после удаления матки. Существует две полярные точки зрения [0; 0; 0; 0; 0]. Большинство авторов демонстрируют формирование вторичной яичниковой недостаточности в ближайшее после операции время или, по крайней мере, наступление возраста естественной менопаузы на несколько лет раньше среднего [0; 0; 0]. Однозначных данных о сроках и частоте гормонального дефицита в литературе не встречается. Опубликованы данные и об отсутст-
вии нарушений гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы после ГЭ без придатков [0; 0; 0].
В последнее время активно обсуждается роль СЭ в развитии синдрома овариальной недостаточности после удаления матки [0—0; 0]. По данным F. Ghezzi et а!. (2009) одновременное выполнение СЭ еще больше усугубляет яичниковый кровоток, поэтому необходима органосохраняющая тактика, т. е. проведение ГЭ с сохранением маточных труб при отсутствии придатковых образований [0]. Американская коллегия акушеров и гинекологов в 2015 году разработала рекомендации, согласно которым всем пациенткам как с высоким наследственным риском рака яичника (мутация генов ВЯСЛ1/2), так и без генетической предрасположенности, должна проводиться профилактическая
СЭ при выполнении ГЭ или стерилизации маточных труб [0]. Таким образом, роль сальпингэкто-мии в развитии яичниковой недостаточности, возникающей после хирургического вмешательства окончательно не установлена.
Цель исследования: оценить влияние радикальных операций на матке и маточных трубах на репродуктивное здоровье.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование женщин позднего репродуктивного возраста (n = 80), находившихся на лечении в гинекологической клинике ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России и Частной клинике № 1 г. Томска в 2012—2016 гг. Дизайн исследования: одиночное рандомизированное в параллельных группах. Первую группу составили пациентки, которым произведена субтотальная ГЭ с удалением маточных труб без яичников (n = 28), второй группе — субтотальная ГЭ без придатков (n = 22), третьей группе — двусторонняя СЭ (n = 30). Критерии включения в исследование: 1) информированное письменное согласие на участие в исследовании, 2) возраст 35—50 лет, 3) наличие показаний для соответствующего оперативного лечения: субтотальная ГЭ без яичников (быстрый рост миомы матки, более 4 недель за 1 год), размеры миомы матки свыше 14—16 недель беременности, перешеечная локализация миомы матки, нарушении функции соседних органов, невозможность выполнения или отказ пациенток от органосберегающих методов лечения, неэффективность медикаментозного лечения аномальных маточных кровотечений при миоме матки); СЭ (рецидивирующие гидро-сальпинксы, внематочная беременность в единственной маточной трубе, стерилизация маточных труб). Критерии исключения из исследования: 1) опухоли и опухолевидные образования яичников, 2) онкозаболевания любой локализации в анамнезе, 3) соматическая патология в стадии суб- и декомпенсации, 4) ГЭ по акушерским показаниям.
Пациенткам проведены стандартное общеклиническое обследование, ультразвуковое сканирование органов малого таза, исследованы концентрации гонадотропных и половых гормонов методом иммуноферментного анализа (BIOSERV Diagnostics GmbH, Германия; Diagnostic system laboratories, Inc., США). Дополнительно к медико-экономическому стандарту обследования проведен опрос всех женщин по специально разработанной карте, включающей блоки медико-социального анамнеза, соматических и гинекологических заболеваний; оценки климактерического синдрома
по шкале менопаузального индекса Куппермана-Уваровой (1982), функционального состояния вегетативной нервной системы по А.М. Вейну (1991) и выраженности, характера астении по опроснику И.К. Шаца (1991).
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета «SPSS 22.0» (IBM Inc, США). Проверка на нормальность распределения проводилась тестом Шапиро-Уилка, гомогенность дисперсий — критерием Левена. Учитывая результаты представленных выше критериев проводился H-тест Краскела-Уоллиса (для трех независимых групп с данными в интервальной шкале), post hoc тесты U-критерием Манна-Уитни с критическим уровнем значимости p = 0,017. Сравнения «до-после» (две зависимые выборки) количественных данных также проводилось непараметрическим тестом — W-Уилкоксона. Для сравнения частот и долей номинальных переменных использовались %2-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера (при ожидаемой частоте значения меньше 5), для порядковых (ранговых) данных тест Мак-Немара. Количественные данные описывались в виде медианы (Me), 25 и 75 процентилей (Qi и Q3, соответственно), качественные — оценки максимального правдоподобия (MLE) и 95% доверительных интервалов.
Результаты и обсуждение. Средний возраст всех обследуемых пациенток (n = 80) составил 44,1 ± 5,8 (39,0—48,5) лет: в первой группе — 47,5 (45,0—48,0) лет, второй — 49,0 (48,0—50,0) лет, третьей — 36,0 (35,0—40,0) лет, значимо ниже в первой и второй (p = 0,001).
Показаниями для госпитализации пациенток первой и второй групп являлись миома матки больших размеров 32—40,0% (95%ДИ 29,3—50,7), быстрый рост миомы матки 14—17,5% (95%ДИ 0,9—25,8), нарушение функции соседних органов 4—5,0% (95%ДИ 0,2—9,8), рецидивирующая гиперплазия эндометрия 32—40,0% (95%ДИ 29,3— 50,7). В каждом втором случаев отмечалось сочетание показаний для оперативного вмешательства. Пациентки третьей группы были госпитализированы с диагнозом рецидивирующие гидросальпин-ксы 14—17,5% (95%ДИ 0,9—25,8), стерилизация маточных труб 4—5,0% (95%ДИ 0,2—9,8) внематочная беременность в единственной маточной трубе 12—15,0% (95%ДИ 7,2—22,8).
Средний возраст наступления менархе составил 13,2 ± 1,3 лет, значимо не различался в I, II и III группах (p = 0,730). Своевременное менархе (11—14 лет) наблюдалось у 68—85,0% (95%ДИ 77,2—92,8) пациенток (p = 0,068). Позднее менархе
----—-
(15—18 лет) выявлено у 12—15,0% (95%ДИ 7,2— 22,8) женщин. Медиана наступление менархе соответствовала 13 (12,0—14,0) годам. Менструальный цикл установился в течение первого года от менархе у 76—95,0% (95%ДИ 90,2—99,8) женщин.
До операции менструации были регулярными у 32—40,0% (95%дИ 29,3—50,7) пациенток. У пациенток I и II групп у 44—55,0% (95%ДИ
44.1—65,9) встречались аномальные маточные кровотечения (х = 58,8; p = 0,001). В III группе у 2—2,5% (95%ДИ 0,9—5,9) женщин отмечалось нарушение менструального цикла по типу олиго-менореи (2 = 2,4; p=0,3). Репродуктивная функция реализована у всех пациенток I и II групп, в III группе только у 12—15,0% (95%ДИ 7,2—22,8) человек (2 = 31,7; p = 0,001). Артифициальные аборты имели 39—48,8% (95%ДИ 37,8—59,7) женщин (%2 = 7,22; p = 0,030), спонтанные аборты — 23—28,8% (95%ДИ 18,8—38,7) (х2 = 12,3; p = 0,002). Пациентки I и II групп при анализе репродуктивной функции (количество беременностей, родов, абортов) были однородны (p > 0,017). Бесплодие диагностировано только у пациенток третьей группы, из них у 7—8,8% (95%ДИ 2,6—14,9) — первичное, у 19—23,8% (95%ДИ 14,4—33,1) — вторичное (%2=64,2; p=0,001). Длительность бесплодия составила 3,3 (1,0—11,0) года. Статистически значимо у женщин III группы присутствовало чаще в анамнезе бесплодие (pi-ш = 0,001, pn-ш = 0,001) и самопроизвольные выкидыши (pI-III = 0,005, pn-ш = 0,001), реализация детородной функции была значительно ниже (pI-III = 0,001, pII-III = 0,001), нарушение менструальной функции встречалось реже, по сравнению с пациентками других групп (pI-III = 0,001, pII-III = 0,001). В III группе у пациенток с диагнозом «Бесплодие» (26—86,7% (95%ДИ
22.2—42,8)) в 11 случаях были неудачные 1—2 попытки ВРТ.
В I и II группах каждая вторая женщина использовала барьерные методы контрацепции: 14— 50,0% (95%ДИ 31,5—68,5) и 10—45,5% (95%ДИ 24,7—66,3), соответственно; реже использовали внутриматочные контрацептивы — 10—35,7% (95%ДИ 18,0—53,5) и 8—36,4% (95%ДИ 16,3— 56,5) соответственно (х2 = 17,0; p = 0,001); не применяли контрацепцию 2 пациентки — 7,1% (95%ДИ 2,4—16,7) и 4 пациентки — 18,2% (95%ДИ 2,1—34,3), соответственно. В III группе барьерные методы контрацепции применяли (до хирургической стерилизации) 4—13,3% (95%ДИ 1,2—25,5) (х2 = 30,9; p = 0,001); не применяли контрацепцию (с диагнозом «бесплодие») 26— 86,7% (95%ДИ 74,5—98,8) (х2 = 45,5; p = 0,001).
Гормональные препараты принимали только в I группе 6—21,4% (95%ДИ 6,2—36,6), во II и III группах гормональные контрацептивы не использовались (х = 12,0; р = 0,002).
Оперативные вмешательства в анамнезе на органах малого таза имели 19—23,8% (95%ДИ 14,4—33,1) пациенток, показаниями для которых явились: трубная беременность 17—21,3% (95%ДИ 12,3—30,2), миомэктомия 2—2,5% (95%дИ 0,9— 5,9). У двенадцати пациенток при внематочной беременности удалена маточная труба, в остальных случаях произведена сальпинготомия и келифэк-томия. Каждая шестая пациентка перенесла ап-пендэктомию 14—17,5% (95%ДИ 9,2—25,8).
При анализе гинекологических заболеваний выявлено, что миома матки имелась у каждой пациентки первой и второй групп, в третьей группе миома встречалась лишь у каждой пятой женщины (рып = 0,001, рп_ш = 0,001); часто наблюдались воспалительные заболевания органов малого таза 33—41,3% (95%ДИ 30,5—52,0) (х2 = 0,3; р = 0,86). Заболевания шейки матки и кисты яичников статистически значимо реже встречались в анамнезе у пациенток III группы (рып = 0,001, рп_ш = 0,001 и рып = 0,001, рп_ш = 0,008, соответственно). Перед оперативным вмешательством у пациенток I и II групп проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, и по результатам гистологического исследования были выявлены гиперпластические процессы эндометрия у 28 женщин — 56,0% (95%ДИ 42,2—69,8).
Анализ соматического статуса выявил высокую частоту экстрагенитальной патологии. Так в I и II группах выявлены: большая частота ожирения (х2 = 11,2; р = 0,004), сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь) (х2 = 28,48; р = 0,001), патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) (х2 = = 19,1; р = 0,002).
При ультразвуковом сканировании органов малого таза изучались структура и объем яичников (табл. 1). Обследовано 80 женщин до оперативного вмешательства и через месяц после операции. Выявлено статистически значимое уменьшение объема яичников во всех группах до и после оперативного вмешательства (р = 0,001). Фолликулярный антральный счет (ФАС) до и после операции был изменен только у пациенток первой и второй групп, подвергшихся ГЭ (р=0,001), тогда как у пациенток после двусторонней СЭ данный показатель был в пределах референтных значений (р >
----—
> 0,05). При попарном сравнении групп (табл. 1) пациентки после ГЭ без придатков и пациентки после ГЭ с маточными трубами без яичников были однородны по каждому показателю (объем гонад, ФАС) (р > 0,017), в отличие от женщин после билатеральной СЭ, ультразвуковые параметры которых статистически значимо отличались от показателей I и II групп (р = 0,001).
При оценке функции гипофизарно-яичнико-вой системы обращает на себя внимание увеличение концентрации ФСГ, ЛГ и уменьшение эстра-диола и ингибина В, которые имеют статистически значимые отличия показателей при сравнении
внутри каждой группы до и после операции (табл. 2). Динамические изменения концентраций ФСГ, ЛГ, ингибина В, эстрадиола у пациенток I и II групп не имели статистически значимых отличий, т.е. пациентки после ГЭ с маточными трубами и пациентки после удаления матки без придатков были однородны по гормональному профилю до и после операции (р > 0,017). Полученные данные свидетельствуют о снижении функционального овариального резерва у женщин после удаления матки. Удаление или сохранение труб во время ГЭ на показатели гормонального профиля не влияет.
Таблица 1
Эхографические показатели состояния яичников в исследуемых группах; Me (Qi—Q3)_
Показатель I группа (n = 28) II группа (n = 22) III группа (n = 30) Pi-ii Pi-iii pII-III
Упр, см3 А 3,4 (2,0—4,1) 4,0 (2,0—5,3) 6,5 (5,6—8,2) 0,228 0,001 0,001
В 2,1 (1,0—2,5) Ра/в = 0,001 1,5 (1,0—2,0) Ра/в = 0,001 5,3 (3,5—7,9) Ра/в = 0,001 0,050 0,001 0,001
Улев, см А 3,1 (1,9—4,9) 4,0 (1,6—6,4) 8,3 (6,2—11,7) 0,019 0,001 0,001
В 1,8 (1,0—3,5) Ра/в = 0,001 1,5 (1,0—3,5) Ра/в = 0,001 6,6 (3,0—7,8) Ра/в = 0,001 0,195 0,001 0,001
ФАСпр А 3,0 (2,0—5,0) 0,0 (0,0—3,0) 6,0 (5,0—8,0) 0,115 0,001 0,001
В 2,0 (1,0—2,0) Ра/в = 0,001 0,0 (0—2,0) Ра/в = 0,001 5,5 (3,0—8,0) Ра/в = 0,363 0,430 0,001 0,001
ФАСлев А 3,0 (1,5—6,0) 0,0 (0,0—4,0) 6,0 (4,0—8,0) 0,189 0,001 0,001
В 1,0 (0—3,0) Ра/в = 0,001 0 (0—2,0) Ра/в = 0,001 5,0 (2,0—8,0) Ра/в = 0,91 0,63 0,001 0,001
Гормональный профиль обследуемых пациенток; Me (Qi—Q3)
Показатель I группа (n = 28) II группа (n = 22) III группа (n = 30) Pi-ii Pi-iii pII-III
ФСГ, МЕ/мл А 18,3 (8,4—40,0) 17,4 (7,1—26,9) 6,7 (5,8—7,9) 0,082 0,001 0,001
В 25,6 (15,0—47,7) Ра/в = 0,001 24,0 (19,2—31,1) Ра/в = 0,001 8,2 (7,0—13,2) Ра/в = 0,001 0,280 0,001 0,001
ЛГ, МЕ/мл А 17,8 (9,4—50,0) 15,0 (7,5—20,8) 4,8 (3,6—6,12) 0,050 0,001 0,001
В 24,0 (16,5—53,4) Ра/в = 0,001 19,5 (15,8—25,2) Ра/в = 0,002 5,5 (3,9—7,4) Ра/в = 0,002 0,050 0,001 0,001
Ингибин В, пг/мл А 42,4 (30,0—48,4) 28,1 (9,5—50,0) 60,0 (59,4—96,8) 0,201 0,001 0,001
В 22,9 (1,0—2,0) Ра/в = 0,001 18,0 (5,5—22,3) Ра/в = 0,001 45,0 (45,0—74,6) Ра/в = 0,001 0,098 0,001 0,001
Эстрадиол. пмоль/л А 80,0 (58,1—100,3) 61,6 (48,6—80,4) 144,9 (90,0—197,0) 0,142 0,001 0,001
В 54,5 (45,5—85,0) Ра/в = 0,011 52,9 (43,1—78,0) Ра/в = 0,006 154,0 (100,0—275,0) Ра/в = 0,004 0,550 0,001 0,001
Примечание: рш-ш — уровень значимости критерием Манна—Уитни (критическое р = 0,017); рА/В — уровень значимости критерием Уилкоксона (критическое р = 0,050). А — показатели до операции, В — показатели после операции.
Примечание: рш-ш — уровень значимости критерием Манна—Уитни (критическое р = 0,017); рА/В — уровень значимости критерием Уилкоксона при сравнении до и после операции (критическое р = 0,050); Упр см3 — объем правого яичника, Улев см3 — объем левого яичника, ФАСпр — фолликулярный антральный счет правого яичника, ФАСлев — фолликулярный антральный счет левого яичника; А — показатели до операции, В — показатели после операции.
Таблица 2
----—
После радикальных операций на маточных трубах у женщин позднего репродуктивного периода обращает на себя внимание относительное увеличение концентрации ФСГ и уменьшение эст-радиола и ингибина В, которые имеют значимые отличия от дооперационных показателей. Следует отметить, что в послеоперационном периоде у пациенток III группы вышеперечисленные концентрации гормонов не отличались от популяционных значений женщин репродуктивного возраста, в отличие от пациенток I и II групп, гормональный профиль которых соответствовал периоду мено-паузального перехода и менопаузы после ГЭ (Pi-III = 0,001; pn_iii = 0,001).
Оценка степени тяжести климактерического синдрома (КС) осуществлялась по Модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) Куп-пермана-Уваровой (1982) (табл. 3). У пациенток
Степень и характер вегетативных нарушений оценивались по А.М. Вейну (1991). Всем женщинам проведено анкетирование по стандартным тест-таблицам. Опросник, заполняемый пациент-
I-й и II-й групп клинические проявления КС до и после проведенного хирургического лечения соответствовали преимущественно легкой степени тяжести. У большинства женщин III группы значимо чаще КС не был диагностирован до и после операции (p = 0,001 и p = 0,003, соответственно). Следует отметить, что в I группе после хирургического вмешательства статистически значимо увеличилось количество женщин с отсутствием КС на 21,4% (p = 0,031), вероятно это связано со снижением стрессового фактора и улучшением психоэмоционального состояния после операции. Частота встречаемости легкой и средней степени тяжести КС в этой группе не изменилась (p = 0,29 и p = 0,5 соответственно). Во II и III группах изменений частоты встречаемости различных степеней тяжести КС до и после хирургического вмешательства выявлено не было (рдо/после > 0,050).
ками, включал 11 вопросов. Для контроля и исключения субъективного влияния на результаты исследования также проводилось заполнение специального опросника врачом, включающего
Таблица 3
Оценка климактерических симптомов по модифицированному менопаузальному индексу Куппермана-Уваровой (1982)
Показатель Ст. тяж. I группа (n = 28) Абс.-отн. част., % (95%-й ДИ) II группа (n = 22) Абс.-отн. част., % (95%-й ДИ) III группа (n = 30) Абс.-отн. част., % (95%-й ДИ) X2 Пирсона, p — уровень значимости PI-II PI-III pii-iii
ММИ А 0 12—42,9% (24,5—61,2) 4—18,2% (2,1—34,3) 25—83,3% (70,0—96,7) X2 = 22,7; p = 0,001 0,07 0,001 0,001
1 14—50,0% (31,5—68,5) 11—50% (29,1—70,9) 5—16,7% (3,3—30,0) х2= 11,3; p = 0,003 0,8 0,007 0,03
2 2—7,1% (2,4—16,7) 5- 22,7% (5,2—40,2) 0 (0%) X2 = 8,4; p = 0,015 0,6 0,14 0,003
3 0 (0%) 2—9,5% (2,9—21,1) 0 (0%) X2 = 5,4; p = 0,067 0,11 1 0,095
ММИ В 0 18—64,3% (46,5—82,0) Ра/в = 0,031 6—27,3% (8,7—45,9) Ра/в = 0,69 22—73,3% (57,5—89,2) Ра/в = 0,38 X2= 11,83; p = 0,003 0,010 0,5 0,001
1 10—35,7% (18,0—53,5) Ра/в = 0,29 12—63,6% (33,7—75,4) Ра/в = 1 7—22,6% (8,2—38,5) Ра/в = 0,69 X2 = 8,8; p = 0,012 0,2 0,3 0,022
2 0 (0%) Ра/в = 0,5 4—18,2% (2,1—34,3) Ра/в = 1 1—3,3% (3,1—9,8) Ра/в = 1 X2 = 7,6; p = 0,022 0,02 0,33 0,08
3 0 (0%) 0 (0%) Ра/в = 0,5 0 (0%) 1 1 1
Примечание: рщ-ш — уровень значимости критерием Манна—Уитни (критическое р = 0,017); рА/В — уровень значимости критерием Мак-Нимара (критическое р = 0,050). Степень тяжести: 0 — нет ММИ, 1 — легкая ММИ, 2 — средняя ММИ, 3 — тяжелая ММИ; А — показатели до операции, В — показатели после операции.
----—
13 вопросов. Вегетативная дисфункция разной степени выраженности согласно первому опроснику диагностирована у преимущественного числа пациенток I и II групп, в III группе лишь у каждой второй женщины (табл. 4). По распространенности синдрома вегетативной дисфункции (СВД) до и после оперативного лечения I и II группы были однородны (р < 0,017). Статистически значимых отличий внутри групп при динамическом наблюдении не выявлено (р > 0,05).
Согласно второму опроснику СВД имелся у большинства пациенток I и II групп, в III группе вегетативное нарушение диагностировано у каждой четвертой женщины (табл. 5). Статистически значимо вегетативный дисбаланс чаще диагностирован до хирургического лечения у пациенток I и II групп (р = 0,001 и р = 0,008, соответственно при сравнении с III группой). Через месяц после операции частота выраженности СВД уменьшилась вдвое только у пациенток I группы (рдо/после = = 0,008), во II и III группах частота вегетативных
нарушений также снизилась, но статистически не значимо (рдо/после = 0,13, Рдо/после = 1,0, соответственно). В итоге, все три группы при динамическом наблюдении стали однородны по распространенности вегетативных нарушений (р = 0,27). Полученные данные позволяют утверждать, что частота проявлений СВД не зависит от вида оперативного вмешательства.
Астенические нарушения выявлены у пациенток всех трех групп, у большинства преобладала легкая степень их нарушения (табл. 6). Пациентки I, II и III групп статистически значимо не отличались по степени распространения астенических реакций как при динамическом анализе до и после операции, так и при сопоставлении между группами (Рдо/после > 0,050, Pi-ii > 0,017; рып > 0,017; рп_ш> > 0,017). Исследование пациенток по опроснику И.К. Шац (1991) показывает, что проявления и степень тяжестей астенических нарушений не зависит от объема операции у исследуемых групп.
Таблица 4
Сравнительный анализ вегетативной дисфункции по «вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» А.М. Вейна (1991), заполняемому обследуемыми
I группа (n = 28) II группа (n = 22) III группа (n = 30) X2 Пирсона, pmii Pi-iii pii-iii
Абс.-отн. част., Абс.-отн. част., Абс.-отн. част., p — уровень
% (95%-й ДИ) % (95%-й ДИ) % (95%-й ДИ) значимости*
А 20—71,4% (54,7—88,2) 18—81,8% (65,7—97,9) 14—46,7% (28,8—64,5) X2 = 7,7; p = 0,022 0,4 0,06 0,011
В 18—64,3% (46,5—82,0) 18—81,8% (65,7—97,9) 14—46,7% (28,8—64,5) X2 = 6,8; p = 0,034 0,18 0,18 0,011
Ра/в 0,69 1,0 1,0
i группа (n = 28) ii группа (n = 22) iii группа (n = 30) X2 Пирсона, Pi-ii Pi-iii pii-iii
Абс.-отн. част., Абс.-отн. част., Абс.-отн. част., p — уровень
% (95%-й ДИ) % (95%-й ДИ) % (95%-й ДИ) значимости
А 22—78,6% (63,4—93,8) 14—63,6% (43,5—83,7) 8—26,7% (10,8—42,5) X2=16,7; p = 0,001 0,25 0,001 0,008
В 14—50,0% (31,5—68,5) 10—45,5% (24,7—66,3) 9—30,3% (13,6—46,4) X2 = 2,6; p = 0,27 0,75 0,12 0,26
Ра/в 0,008 0,13 1,0
Примечание: рнып — уровень значимости критерием Манна—Уитни (критическое р = 0,017); рА/в — уровень значимости критерием Мак-Нимара (критическое р = 0,050). А — показатели до операции, В — показатели после операции.
Примечание: р-п-ш — уровень значимости критерием Манна—Уитни (критическое р = 0,017); рА/В — уровень значимости критерием Мак-Нимара (критическое р = 0,050). А — показатели до операции, В — показатели после операции.
Таблица 5
Сравнительный анализ вегетативной дисфункции по «вопроснику для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М. Вейна (1991), заполняемому исследующим
----—-
Таблица 6
Степень тяжести астенических нарушений по опроснику И.К. Шаца (1991)
Степень тяжести I группа (n = 28) Абс. (%) II группа (n = 22) Абс. (%) III группа (n = 30) Абс. (%) X2 Пирсона, p — уровень значимости pi-ii pi-iii pii-iii
Выраженная А 0 (0%) 2 (9,1%) 0 (0%) X2 = 5,4; p = 0,07 0,11 1,0 0,09
В 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) — 1,0 1,0 1,0
PА/В 1,0 0,5 1
Умеренная А 2 (7,1%) 4 (18,2%) 5 (16,7%) X2 = 1,6; p = 0,5 0,24 0,27 0,89
В 4 (14,3%) 8 (36,4%) 3 (10,0%) X2 = 6,3; p = 0,043 0,07 0,62 0,023
PА/В 0,5 0,13 0,5
Реакция А 26 (92,9%) 16 (72,7%) 25 (83,3%) X2 =3,7; 0,06 0,27 0,36
утомления p = 0,16
В 24 (85,7%) 14 (63,6%) 27 (90,0%) X2 = 6,3; p = 0,043 0,07 0,62 0,023
PА/В 0,5 0,5 0,5
Примечание: р_п-ш — уровень значимости критерием Манна—Уитни (критическое р = 0,017); рА/В — уровень значимости критерием Мак-Нимара (критическое р = 0,050). А — показатели до операции, В — показатели после операции.
Выводы. Таким образом, гистерэктомия приводит к существенным изменениям структурных характеристик яичников, проявляющихся уменьшением объема, обеднением фолликулярного аппарата, нарушаем синтеза гормонов, что приводит к значительному снижению функционального ова-риального резерва. Одновременная билатеральная сальпингэктомия при удалении матки не влияет на показатели гормонального профиля, объем яичников и антральный фолликулярный счет в послеоперационном периоде.
После радикальных операций на маточных трубах у женщин позднего репродуктивного периода при оценке гормонального статуса отмечается тенденция к снижению показателей функционального овариального резерва.
Выполнение одновременного удаления маточных труб и матки значимо не влияет на степень тяжести климактерических расстройств по ММИ Куппермана-Уваровой. Оценка по опросникам А.М. Вейна и И.К. Шаца показала отсутствие статистически значимых изменений в выраженности вегетативного состояния и степени астенических нарушений при различных видах радикальных операциях на матке и придатках.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доброхотова Ю.Э. Психоэмоциональный и гормональный статус женщин после гистерэктомии без придатков. // Рос. мед журнал. 2000. № 4. С. 25—28.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999.
3. Лемешко А. А. Постгистерэктомический синдром в перименопаузальном периоде. Особенности системных и метаболических изменений и их коррекция заместительной гормональной терапией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Барнаул, 2003.
4. Погорелова А.Б., Волгина В.Ф., Рябинкина И.Н. Качество медицинской помощи при ГЭ по акушерским и гинекологическим показателям // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М.: Пантори, 2005. С. 41—43.
5. Морфофункциональное состояние яичников после ГЭ. / А.С. Фатеева, И.А. Петров, О.А. Тихоновская и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2014. № 1. С. 145—152.
6. Особенности программ ВРТ у пациенток с трубным бесплодием. / А. С. Фатеева, И. А. Петров, О. А. Тихоновская и др. // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. URL: http://www.science-education.ru/ ru/article/view?id=23948.
7. Hysterectomy and ovarian function: levels of follicle stimulating hormone and incidence of menopausal symptoms are not affected by hysterectomy in women under age 45 years / C. Chalmers, M. Lindsay, D. Usher et al. // J. Climacteric. 2002. Vol. 5, N. 5. P. 366—373.
8. Infectious morbidity after total laparoscopic hysterectomy: does concomitant salpingectomy make a difference? / F. Ghezzi, A. Cromi, G. Siesto, V. Bergamini, F. Zefiro, P. Bolis // BJOG. 2009. Vol. 116. P. 589—593.
9. The post-reproductive fallopian tube: better removed? / J. Dietl, J. Wischhusen, SFM. Häusler // Human Reproduction. 2011. Vol. 26. N 11. P. 2918—2924.
10. Merrill RM. Hysterectomy surveillance in the United States, 1997 through 2005 // Med Sci Monit. 2008; 14(1):CR24—31.
11. Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function / P.G. Moorman, E.R. Myers, J.M. Schildkraut et al. // J. Obstet Gynecol. 2011. Vol. 118. N. 6. P. 1271—1279.
12. Effect of total abdominal hysterectomy on ovarian blood supply in women of reproductive age / E.A. Petri, E.A. Nahas, A. Pontes et al. // J. Ultrasound Med. 2005. Vol. 24. N 2. P. 169—74.
13. Ovarian histology and function after total abdominal hysterectomy / A.Z. Souza, A.M. Fonseca, V.M. Izzo et al. // J. Obstet Gynecol. 1986. Vol. 68. N. 6. P. 847—849.
14. The American college of obstetricians and gynecologists Committee opinion // J. Womans health care physicians. 2015. N. 620.
REPRODUCTIVE HEALTH OF WOMEN AFTER RADICAL SURGERY IN THE UTERUS AND FALLOPIAN TUBES
A.S. Fateeva, I.A. Petrov, O.A. Tikhonovskaya, I.I. Kuprianova, S. V. Logvinov, M.S. Petrova
Siberian state medical University of Minzdrav of Russia Tomsk, Russia, 634050
Annotation. Objective. To evaluate the effect of radical surgery on the uterus and fallopian tubes to reproductive health. Material and methods. A single, randomized study was examined in parallel group. Prospective analysis included 3 groups of late reproductive age patients who has got operated: hysterectomy (HE) without adnexis (n = 22), HE with fallopian tubes (n = 28), bilateral salpingectomy (SE) (n = 30). Results. Hysterectomy leads to formation of secondary gonadal failure, which is accompanied by follicular apparatus depletion of the ovaries, followed by a change in its function of synthesis steroid and reduced ovarian functional reserve. Simultaneous bilateral SE under the removal of the uterus does not affect the endocrine profile indexes and suprasonic indexes of the ovaries in the postoperative period. Relative increase in FSH concentration and decrease in estradiol and inhibin B is observed after bilateral SE. It (increase and decrease) has significant differences from preoperative parameters, but do not exceed the population referential values for women of reproductive age. Conclusion. Removal of the uterus brings about erosion of ovaries structure and function. Simultaneous bilateral SE at GE in the postoperative period does not affect the severity of menopausal disorders, asthenic disorders and severity of apal-lic state. Radical surgery on the fallopian tubes of late reproductive period patients also affect ovarian function and disturb reproductive health of women.
Key words: hysterectomy, salphingectomy, ovarian reserve, estrogen deficiency, reproductive health.
REFERENCES
1. Dobrohotova Iu.E Psycho-emotional and hormonal status of women after hysterectomy without appendages. Ros. medjournal, 2000, no. 4, pp. 25—28.
2. Kulakov V.I., Adamian L.V., AskoFskaia S.I. Hysterectomy and women's health. Moscow, Meditcina, 1999.
3. Lemeshko A.A, Syndrome after hysterectomy in perimenopausal period. Features of the system and metabolic changes and their correction of hormone replacement therapy: Author. Dis. Cand. honey. Science. Barnaul, 2003.
4. Pogorelova A.B., Volgina V.F., Riabinkina I.N. Quality of care at ET on obstetric and gynecological indicators. In the book: Modern technology for diagnosis and treatment of gynecological diseases. Edited by V.I. Kula-kova, L.V. Adamian. Moscow, Pantori, 2005. P. 41—43.
5. Fateeva A.S., Petrov I.A., Tikhonovskaya O.A. et al. Morphofunctional state of the ovaries after hyster-
ectomy. Bulletin of the Siberian medicine, 2014, no. 1, pp. 145—152.
6. Fateeva A.S., Petrov I.A., Tikhonovskaya O.A. et al. Features of ART cycle in patients with tubal infertility. Modern problems of science and education, 2015, no. 6. Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=23948.
7. Chalmers C., Lindsay M., Usher D. et al. Hysterectomy and ovarian function: levels of follicle stimulating hormone and incidence of menopausal symptoms are not affected by hysterectomy in women under age 45 years. J. Climacteric, 2002, vol. 5, no. 5, pp. 366—373.
8. Ghezzi F., Cromi A., Siesto G., Bergamini V., Zefiro F., Bolis P. Infectious morbidity after total laparo-scopic hysterectomy: does concomitant salpingectomy make a difference? BJOG, 2009, vol. 116, pp. 589—593.
9. Dietl J., Wischhusen J., Häusler SFM. The postreproductive fallopian tube: better removed? Human Reproduction, 2011, vol. 26, no. 11, pp. 2918—2924.
10. Merrill R.M. Hysterectomy surveillance in the United States, 1997 through 2005. MedSciMonit. 2008;14(1): CR24—31.
11. Moorman P.G., Myers E.R., Schildkraut J.M. et al. Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function. J. Obstet Gynecol., 2011, vol. 118, no. 6, pp. 1271— 1279.
12. Petri E.A., Nahas E.A., Pontes A. et al. Effect of total abdominal hysterectomy on ovarian blood supply in
women of reproductive age. J. Ultrasound Med., 2005, vol. 24, no. 2, pp. 169—74.
13. Souza A.Z., Fonseca A.M., Izzo V.M. et al. Ovarian histology and function after total abdominal hysterectomy. J. Obstet Gynecol., 1986, vol. 68, no. 6, pp. 847— 849.
14. The American college of obstetricians and gynecologists Committee opinion J. Womans health care physicians, 2015, no. 620.
