CC BY
135/ medical sciences
23
MEDICAL SCIENCES
УДК 618.14-089.87
Радынова Светлана Борисовна к.м.н., доцент Кеняйкина Анна Григорьевна Лодырева Мария Сергеевна Горбунова Кристина Александровна
студенты
ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» DOI: 10.24411/2520-6990-2019-10111 ОБЗОР ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Radynova Svetlana Borisovna
candidate of medical Sciences, associate Professor Kenyaikina Anna Grigorevna Lodyreva Mariya Sergeevna Gorbunova Kristina Aleksandrovna
students
National research Mordovian state university of N.P. Ogarev
REVIEW OF PATHOGENETIC ASPECTS OF FORMATION OF THE POST-GISTERECTOMY
SYNDROME
Аннотация
Одна из актуальных проблем в гинекологии - это оперативное лечение доброкачественных новообразований репродуктивной сферы женщин. Наиболее часто встречаемая опухоль - это миома матки, основным методом лечения которой является гистерэктомия, приводящая к формированию постгистер-эктомического синдрома. В основе развития данного синдрома лежит дефицит половых гормонов (эстрогенов), что неблагоприятно отражается на психоэмоциональной, нейроэндокринной и метаболической сферах пациенток. В нашей статье представлены и проанализированы основные сведения о вероятных факторах и механизмах формирования данных нарушений.
Abstract
One of current problems in gynecology is a surgical treatment of benign neoplasms of the reproductive women's sphere. The most often identified tumor is uterine myoma. The main method of its treatment is the hysterectomy resulting in formation of a post-gisterectomy syndrome. At the heart of development of this syndrome is deficit of sex hormones (estrogen). This is inimical to the psychoemotional, neuroendocrine and metabolic spheres of patients. In our article there are the basic information on probable factors and mechanisms offormation of these violations.
Ключевые слова: миома матки, гистерэктомия, дефицит гормонов, постгистерэктомический синдром, хирургическая менопауза.
Key words: uterine myoma, hysterectomy, deficit of hormones, post-gisterectomy syndrome, surgical menopause.
Одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии является неуклонный рост новообразований репродуктивной сферы женщин. Лидирующее положение среди них занимает миома матки.
Миома матки представляет собой доброкачественную моноклональную опухоль, которая структурно повторяет организацию миометрия с различным соотношением мышечного и соединительнотканного компонента [11].
Несмотря на активное внедрение и совершенствование органосохраняющих подходов (гормональная терапия, эмболизация маточных артерий, МРТкФУЗ), в подавляющем большинстве женщины с данной патологией проходят хирургическое вмешательство, включающее удаление органа
(матки). Около 30% женщин подвергаются операции с нереализованной репродуктивной функцией [12].
Гистерэктомия приводит к нарушениям нейро-эндокринного взаимоотношения гипоталамус-гипофиз-яичниковой системы, а также коры надпочечников и щитовидной железы, что неблагоприятно сказывается на кровоснабжении малого таза и его иннервации [5].
Запускающим фактором патологических изменений, в том числе метаболических расстройств, принято считать гипоэстрогению, характер и выраженность которой находятся в прямой зависимости от объема оперативного лечения.
MEDICAL SCIENCES /
24
Общеизвестной причиной формирования ги-поэстрогении при гистерэктомии с сохранением или с односторонним удалением придатков является нарушение микроциркуляции яичников вследствие выключения из их кровоснабжения яичниковых ветвей маточных артерий и развития стресс реакции с выбросом биологически активных веществ, вторично угнетающих адекватный кровоток.
Выделяют несколько вариантов кровоснабжения яичников.
В первом случае наблюдается равномерное кровоснабжение, осуществляющееся как маточной, так и яичниковой артериями, во втором - яичники кровоснабжаются преимущественно ветвями маточной артерии, а в третьем - яичниковой артерией. Наиболее неблагоприятным из предложенных вариантов является тот, при котором яичники полностью зависимы от маточных сосудов [10].
Существующая ишемия ведет к снижению гор-монопродукции и к дегенеративным изменениям в гонадах. Наблюдается перестройка внутриорган-ной сосудистой архитектоники, что также способствует преобладанию ановуляторных циклов [6].
По некоторым данным, гипоксия тканей яичников приводит к снижению овуляторного резерва, что подтверждено ультразвуковым методом исследования и определением уровня антимюллерова гормона в плазме крови [5].
Согласно гормональной теории, одним из аспектов формирования миомы является локальная [20,22] и системная гиперэстрогения [15]. Поэтому одномоментное удаление матки внезапно меняет гормональный фон в неблагоприятную сторону, вызывая стресс реакцию, самостоятельно запускающую наступление ранней менопаузы [5].
Большую роль играет и предшествующее состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, способствующее изначальному снижению овариальной функции гонад [10]. Согласно исследованиям P.G. Moorman и соавт. у пациенток, которым предстояла гистерэктомия, были выявлены изначально более низкие показатели овариального резерва в сравнении с пациентками в группе контроля [19].
И, несмотря на то, что по литературным источникам, после гистерэктомии половые гормоны возвращаются к референсным значениям, в «гормонально измененном» организме женщины операция становится самостоятельным триггерным фактором, который ускоряет естественную менопаузу [7].
По нашим наблюдениям, более трети женщин имели в анамнезе заболевания, патогенетически ассоциированные с миомой матки. Это такие заболевания как, гиперплазия эндометрия, в том числе, рецидивирующая, аденомиоз, кисты яичников [8].
При выполнении гистерэктомии с двусторонней овариэктомией наблюдается одномоментное выключение стероидогенной функции яичников, приводящее к формированию хирургической менопаузы. Этот процесс реализуется посредством включения всей нейроэндокринной системы, ответ-
ственной за механизмы адаптации в ответ на оперативный стресс.
Наличие преморбидного фона тоже способствует ускоренному развитию метаболических расстройств, важно сказать: по нашим наблюдениям, большинство женщин с миомой матки имели сопутствующее ожирение [7].
На фоне гипоэстрогении в центральной нервной системе снижается биосинтез нейротрансмит-теров, что ведет к психоэмоциональным расстройствам, начинают «извращаться» кардиоваскуляр-ные и температурные реакции, а отсутствие афферентной импульсации от матки ведет к развитию нейровегетативных проявлений. Наиболее выражены данные симптомы у женщин, находящихся в пременопаузе, что объясняется уже начавшейся гормональной перестройкой. Нейровегетативные симптомы могут проявляться и плохой переносимостью температуры, и ознобами, и зябкостью, и др. Психоэмоциональные проявления выражаются в виде астении со сниженной работоспособностью и слабостью. Нередко наблюдаются и депрессивные явления, обусловленные потерей женственности и ощущением собственной неполноценности [2].
Гипоэстрогения непосредственно и опосредованно ведет к метаболическим расстройствам вследствие нарушения регуляции жирового и углеводного обменов.
С помощью эстрогенных альфа-рецепторов гормонами реализуются следующие процессы: ан-тилипогенез, улучшение чувствительности к инсулину и толерантности к глюкозе со снижением массы абдоминального жира. Поэтому при развитии гормонодефицитного состояния активизируются противоположные процессы с развитием гипергликемии, дислипидемии посредством увеличения фракций атерогенных липидов и ожирения.
Эстрогены, взаимодействуя с эндокринными железами и с центральной нервной системой, вмешиваются в системные процессы. С глюкокортико-стероидами, которые стимулируют липогенез и гипергликемию с формированием стероидного диабета, осуществляется взаимодействие по типу антагонизма [16], а с тиреоидными гормонами - по типу синергизма [1].
Интересным является и взаимодействие эстрогенов с эпифизом, основной гормон которого (ме-латонин) угнетает проявления симптомов метаболического синдрома и демонстрирует положительное влияние на метаболические процессы подобно эстрогенам [17, 18].
Установлено, что у крыс с недостатком эстрогенов (овариэктомированные животные) наблюдается резкое снижение экспрессии инсулиновых сигнальных молекул и оксидации глюкозы с уменьшением образования гена транспортёра глюкозы 4 [1,21].
Зависимость между нарушениями липидного обмена и дефицитом эстрогенных гормонов подтверждена рядом экспериментальных и клинических наблюдений. Например, у самок крыс, которые нескольких недель получают обогащенную
<<ш1кшетим~^©и©ма1>#&ш),2(0]9 / medical sciences
пищу сахарами и жирами, как и у овариэктомиро-ванных животных, одновременно с увеличением подкожной жировой клетчатки регистрируется дислипидемия, коррелирующая с повышением резистентности к инсулину, повышением риска артериальной гипертензии и др. [1].
К тому же существуют данные и об антипро-лиферативным действии эстрогенов на гладкомы-шечные клетки сосудов, что ассоциировано с сосудорасширяющим эффектом, уменьшением уровня альдостерона, кортизола и др., а значит и снижением артериального давления [3].
Синтезируемые маткой простагландины относятся к депрессорным механизмам регуляции артериального давления, обладают антиатерогенными и антитромботическими свойствами. Соответственно, удаление одного из главных женских органов приводит к целому каскаду неблагоприятных влияний на организм женщины.
Гистерэктомия влияет и на ускоренное формирование остеопороза. Наиболее типичные места -это перелом лучевой кости в «типичном» месте, перелом шейки бедра, компрессионные переломы позвонков [4]. По результатам некоторых исследований было выявлено, что у пациенток в состоянии хирургической менопаузы частота остеопороза значительно выше, чем у лиц женского пола с естественной менопаузой [14].
Рецепторы к эстрогенам обнаружены во влагалище, в уретре и в мочевом пузыре, поэтому в условиях дефицита эстрогенов выявляются следующие симптомы: сухость влагалища, зуд и жжение, дис-пареуния, возможны и поллакиурия, никтурия и недержание мочи [13]. Усугубление сухости может быть спровоцировано и отсутствием матки, а значит и слизи, продуцируемой цилиндрическим эпителием шейки матки и эндометрием [2].
В подтверждение вышесказанному стоит отметить, что введение эстрогенов способствует пролиферации эпителия влагалища, восстановлению нормальной популяции лактобацилл и кислого рН; улучшению кровоснабжения влагалищной стенки, всех слоев уретры, мышц тазового дна, коллагено-вых структур связочного аппарата; стимуляции выработки иммуноглобулинов парауретральными железами [9].
Заключение
Таким образом, оперативное лечение миомы матки - это не устранение всех проблем здоровья женщины.
Так как, избавившись от опухоли, пациентки приобретают еще больший каскад патологических состояний, обусловленных нарушениями во всей нейроэндокринной системе вследствие дефицита гормонов, развившихся на фоне гистерэктомии с удалением или с сохранением придатков.
По нашему мнению, большое значение следует уделять ранней диагностики миомы матки, ее своевременному лечению, а также наблюдению пациенток в послеоперационный период с целью раннего выявления симптомов постгистерэктомического синдрома для дальнейшей их коррекции.
Список литературы
25
1. Аршунян Э. Б. Эстрогенные гормоны и эн-дотелиальная дисфункция // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - № 4. - С. 386-390.
2. Гайворонских Д. И., Коваль А. А., Скворцов В. Г. Постгистероэктомический синдром: клинические проявления и методы их коррекции // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2012. - № 4. - С. 120-122.
3. Геворкян М. А., Фаталиева К. З. Роль гормонотерапии в профилактике менопаузального метаболического синдрома // Акушерство. Гинекология. Репродукция. - 2009. - № 6. - С. 4-9.
4. Долецкая Д. В. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения / Д. В. Долецкая [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 1013.
5. Зелюк С. В., Мирович Е. Д. Функция яичников после гистерэктомии // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - № 2. - С. 132-135.
6. Краснопольский В. И. Хирургическая менопауза (клиническая лекция) / В. И. Краснополь-ский, Т. И. Рубченко // Проблемы репродукции. -1998. - № 5. - С. 76-80.
7. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М.: Медицина, 1999. - 312 с.
8. Радынова С. Б., Кеняйкина А. Г. Исследование социальных и медицинских факторов риска возникновения показаний к оперативному лечению миомы матки // Территория инноваций. - 2018. - № 11. - С. 117-122.
9. Ромащенко О. В., Мельников С. Н. Уроге-нитальные расстройства климактерического периода. Часть 1: этиология, патогенез, диагностика. // Акушерство, гинекология и репродукция . - 2008. -№ 2. - С. 4-6.
10. Фатеева А. С., Петров И. А., Тихоновская О. А., Логвинов С. В. Морфофункциональное состояние яичников после гистерэктомии // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - № 1. - С. 145152.
11. Феофилова М. А., Томарева Е. И., Евдокимова Д. В. Этиология и патогенез миомы матки, ее взаимосвязь с состоянием здоровья и репродуктивной функцией женщин // Вестник новых медицинских технологий. - 2017. - № 4. - С. 249-260.
12. Хамадьянов У. Р., Кулешова Т. П., Сибаева М. Л., Хайбуллина А. Р., Сагитов Р. Б., Чудновец Л. Г., Куперман С. С. Современные возможности диагностики и лечения миом матки // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - № 4. - С. 40-44.
13. Чазова И. Е., Сметник В. П., Балан В. Е., Зайдиева Я. З., Майчук Е. Ю., Мычка В. Б., Кириченко А. А., Подзолков В. И., Подзолкова Н. М., Юренева С. В. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов // Практическая медицина. - 2009. -№ 2 (34). - С. 5-18.
14. Чернорубашкина Н. М., Дворниченко В.
26
MEDICAL SCIENCES / «Ш11ШетУМ~^©УГМа1>#&Ш)),2(0]9
B., Меньшикова Л. В. Минеральная плотность костной ткани у женщин с хирургической менопаузой // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 7. -
C. 55-56.
15. Штох Е. А., Цхай В. Б. Миома матки. Современное представление о патогенезе и факторах риска // Сибирское медицинское обозрение. - 2015. - № 1. - С. 22-25.
16. Alemany, M. Do the interactions between glu-cocorticoids and sex hormones regulate the development of the metabolic syndrome? / M. Alemany // Front. Endocrinol. - 2012. - Vol. 3. - P. 27-35.
17. Banerjee, A. Regulation of leptic synthesis in white adipose tissue of the female fruit bat: role of mel-atonin with or without insulin / A. Banerjee, S. Usdin, A. Krishna // Exp. Physiol. - 2011. - Vol. 96. - P. 216225.
18. Kitagawa, A. Melatonin improves metabolic syndrome induced by high fructose intake in rats / A.
УДК 614.2
Kitagawa, Y. Ohta, K. Ohashi // J. Pineal Res. - 2012. - Vol. 52. - P. 403-413.
19. Moorman P. G., Myers E. R., Schildkraut J. M. et al. Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function // J. Obstet Gynecol. 2011. V. 118, № 6. P. 1271-1279.
20. Nahas E. A. P., Pontes A., Nahas-Neto J. et al. Effect of Total Abdominal Hysterectomy on Ovarian Blood Supply in Women of Reproductive Age // J. Ultrasound. Med. 2005. V. 24. P. 169-174.
21. Narasimhan, A. Estradiol favors glucose oxidation in gastrocnemius muscle through modulation of insulin signaling molecules in adult female rts / A. Narasimhan, S. Sampath, S. Javaraman // Endocrinol. Res. - 2013. -Vol. 38. - P. 251-263.
22. Souza A. Z., Fonseca A. M., Izzo V. M. et al. Ovarian histology and function after total abdominal hysterectomy // J. Obstet Gynecol. 1986. V. 68, no. 6. P. 847-849.
Олефиренко С. С Буглак Г.Н. Золотарёва В.И. Люлько О.М.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи»,
Симферополь DOI: 10.24411/2520-6990-2019-10112 МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МАРАФОНА
Olefirenko S. S., Buglak G. N. Zolotareva V. I. Lyulko O. M.
State budgetary institution of health care Republic of Crimea "Crimean Republican center of disaster medicine and emergency medical care", Simferopol
MEDICAL SUPPORT OF THE MARATHON
Аннотация
Рассмотрены пути оптимизации медицинского обеспечения забегов на стайерские дистанции с массовым участием различных слоев населения (марафон, полумарафон). Определено, что оптимальная организация медицинского сопровождения марафона, заключающаяся как в работе бригад скорой медицинской помощи, так и стационарных медицинских постов на протяжении дистанции, предполагает расстановку, когда маршрут поделен на повторяющиеся участки по 5, 7 или 10 километров. Показано, что бригады скорой медицинской помощи целесообразно дополнительно оснастить спортивной укладкой.
Abstract.
The ways of optimization of medical support of the race for stayers race with massive participation of various segments of the population (marathon, half-marathon). It is determined that the optimal organization of medical support of the marathon, which consists in the work of emergency medical teams and inpatient medical posts throughout the distance, involves the arrangement when the route is divided into repeated sections of 5, 7 or 10 kilometers. It is shown that emergency medical teams should be additionally equipped with sports styling.
Ключевые слова: марафон, полумарафон, медицинский контроль, медицинское обеспечение, скорая медицинская помощь, медицина катастроф.
Keywords: marathon, half marathon, medical control, medical support, emergency medical care, disaster medicine.
Введение. Одной из функций службы медицины катастроф является медицинское обеспечение массовых общественных, спортивных мероприятий. Анализируя, участившиеся трагические случаи, которые происходят как результат послед-
ствий участия различных слоев населения в массовых спортивно-оздоровительных мероприятиях, особенно в беге на длинные дистанции, возникла необходимость в выборе нового подхода к медицинскому обеспечению таких соревнований.
