CC BY
370
С.Т. Аллиярова, Д.А. Сукенова, К.С. Нуржанова КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра нутрициологии, г.Алматы, Республика Казахстан
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Резюме: В статье приводятся обобщенные и систематизированные современные данные о распространенности и отрицательных сторонах ожирения среди женщин репродуктивного возраста Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, избыточная масса тела
УДК 618.11-055.2:618.12/.13
С.Е. Еркенова, М.К. Бейсембаева, Д.А. Муртаева, Д.А. Нурмамбетова, Р.И. Гусенова, А.А. Кемелбекова, Ж.Б. Даулетбаева, Н.Х. Мирзахметова
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии
СОСТОЯНИЕ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Обзор литературы посвящен влиянию оперативных вмешательств на органах малого таза на состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но также отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций. Изучение состояния овариального резерва у женщин репродуктивного возраста, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза, позволит оценить эффективность данных операций и снизить частоту осложнений в данной группе больных. Ключевые слова: овариальный резерв, органосохраняющие операции на органах малого таза, репродуктивное здоровье
Актуальность темы заключается в том, что среди гинекологических заболеваний, подлежащих оперативному лечению с сохранением, по крайней мере, части функционирующего органа, особое место занимают доброкачественные образования матки (миома матки), яичников, их сочетание, а также заболевания маточных труб, в частности внематочная беременность. Немало работ как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящено влиянию как радикальных, так и органосохраняющих операций на органах малого таза на состояние овариального резерва. Овариальный резерв - это функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Понятие овариального резерва стоит отличать от фолликулярного запаса, который включает в себя число фолликулов и не отражает их функционального состояния [1].
Хорошо известно, что у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия, часто в анамнезе имеют место перенесенные оперативные вмешательства.
Оперативные вмешательства наиболее часто предпринимают с целью попытки восстановления проходимости маточных труб, разделения спаек, удаления очагов эндометриоза [2]. Однако важно
помнить, что оперативные вмешательства могут и сами являться причиной бесплодия вследствие развития спаечного процесса в малом тазу.
Цель исследования: не вызывает сомнений, что одной из ведущих причин женского бесплодия является генитальныйэндометриоз. Установлено, что первая и вторая стадии эндометриоза по классификации Американского общества репродуктивной медицины не влияют на показатели овариального резерва, тогда как третья и четвертая стадии могут быть ассоциированы со значительным его уменьшением. Это обусловлено не только поражением эндометриозом непосредственно ткани яичника, но и со значительным объемом их резекции при хирургическом лечении эндометриоидных кист. Однако у пациенток с эндометриозом повреждение роста и созревания фолликулов, возможно, происходит еще в фетальный период. Эти данные подтверждаются исходным уменьшением концентрации антимюллерова гормона (АМГ) у пациенток с эндометриозом первой и второй стадий, что обусловлено измененным составом фолликулов [3].
В настоящее время широкое распространение получили оперативные методы лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Последние проводятся крайне широко без всякого учета дальнейшего репродуктивного потенциала женщины и зачастую приводят к выраженному снижению овариального резерва [2]. Известно, что СПКЯ обычно выражается в ановуляции, нарушениях менструального цикла и андрогении яичникового генеза. Фолликулы развиваются только до
стадии антральных размером 5-10 мм в диаметре, что приводит к специфической морфологической картине. Классическим является наличие у пациенток с этим синдромом относительно низкого уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и повышенного отношения лютеинизирующего гормона (ЛГ)/ФСГ. Изучение новых маркеров овариального резерва показало, что у пациенток с СПКЯ уровень ингибина. В находится в пределах нормы или несколько повышен. В то же время уровень АМГ более высокий, чем у здоровых женщин. Однако, если рассчитать уровень АМГ относительно наличия фолликулов диаметром от 3 до 10 мм, то его концентрация в расчете на один фолликул будет меньше, чем в норме. Данная особенность указывает на изменения продукции в гранулезе у пациенток с СПКЯ гормонов, регулирующих рост фолликулов. С другой стороны, у неоперированных пациенток с СПКЯ снижение показателей овариального резерва с возрастом происходит медленнее, чем у здоровых женщин и менопауза наступает на 2-3 года позже.[3].
Установлено, что после оперативных вмешательств на яичниках с удалением более 50% гонадной ткани у большинства женщин возникают нарушения менструальной и репродуктивной функций, эндокринопатии, нейровегетативные и
психоэмоциональные расстройства, увеличение массы тела. Согласно исследованиям Р.Ьазз и соавт., у пациенток, перенесших операции на яичниках, отмечается недостаточный («бедный») ответ на введение агонистов рилизинг-фактора ЛГ в программах вспомогательных репродуктивных технологий, что также свидетельствует о снижении овариального резерва. По мнению В.С.Корсак и др., операционная травма яичника приводит к нарушениям кровоснабжения органа и обуславливает повреждающее воздействие на фолликулярный аппарат. Ухудшение кровоснабжения органа приводит не только нарушениям афферентной имульсации и изменениям ответа в системе обратной связи, но и вызывает нейродистрофические изменения в структуре яичников, что неизбежно приводит к снижению их функционального резерва. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что после операций на яичниках развиваются нарушения фолликуло и лютеогенеза различной степени выраженности, однако вопрос о периоде и полноценности восстановления функции органа остается дискутабельным.[5]. Доказано, что резекция яичников существенно снижает их функциональный резерв и является неблагоприятной операцией с точки зрения прогноза сохранения репродуктивной функции. У женщин молодого возраста резекцию яичников рекомендуют производить только по строгим показаниям, отдавая предпочтение цистэктомии и вылущиванию образования. [1].Исследования показали, что после удаления одного яичника и/или резекции обоих нарушения менструальной и репродуктивной функций вследствие гормональной недостаточности развиваются значительно чаще, чем после резекции одного яичника.[6]. Нарушения менструального цикла сохраняются длительное время, косвенно свидетельствуя о несостоятельности функции яичников в послеоперационном периоде. По данным F. Satoetal.,
субтотальная резекция яичников у всех пациенток приводит к снижению циклической секреции ЛГ, относительной гипоэстрогении и прогестероновой недостаточности. Интересным остается вопрос, может ли уменьшаться овариальный резерв при удалении маточных труб в связи с внематочными беременностями или при наличии гидросальпинксов. Установлено, что не только удаление маточных труб, но и их перевязка или пересечение при стерилизации снижают показатели овариального резерва.
Аналогичная закономерность наблюдается и при оперативных вмешательствах на матке. Миома матки является наиболее распространенной
доброкачественной опухолью женских половых органов, частота которой у женщин репродуктивного возраста колеблется от 10 до 35%, а в пременопаузе достигает 4348%. В последние годы наметилась выраженная тенденция к значительному увеличению больных с миомой матки, особенно среди женщин репродуктивного возраста. Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным. Большинство авторов полагают, что миомэктомия является наиболее щадящей и предпочтительной операцией у молодых женщин, поскольку она предусматривает сохранение органа. Однако при хаотичном расположении множественных узлов миомы целесообразность сохранения органа весьма сомнительна. Около 30% женщин, перенесших консервативную операцию, особенно при множественных узлах, в дальнейшем нуждаются в гистерэктомии в связи с рецидивом роста опухоли. [7].При этом возникает высокий риск снижения функциональной активности яичников, обусловленный нарушением ангиоархитектоники и воспалительными осложнениями.
Несмотря на быстрое развитие эндоскопической хирургии в гинекологии и стремление сохранить репродуктивный орган и полноценную функцию яичников у молодых женщин, реконструктивно-пластическим операциям при миоме матки на сегодняшний день подвергаются только 8-19% больных, а гистерэктомию проводят в 81-92% случаев. В США из 100 млн женщин репродуктивного возраста каждая пятая была подвергнута радикальной гистерэктомии, причем 65% женщин в момент операции находились в возрасте 30-40 лет.
Имеются данные, что снижение овариального резерва и функциональной активности яичников наблюдается у 16,5-57,5% оперированных больных репродуктивного возраста. Однако некоторые исследователи указывают на сохранность стероидогенеза и даже допускают возможность относительного избытка эстрогенов в условиях отсутствия матки как органа-мишени для их реализации. На сегодняшний день накоплено достаточно сведений о том, что различная выраженность синдрома недостаточности яичников у пациенток после оперативных вмешательств на матке связана со степенью микроциркуляторных нарушений в овариальной ткани, а уровень гемодинамического страдания, в свою очередь, определяются исходными анатомическими
особенностями кровоснабжения половых желез. Впервые би- и моноартериальные варианты кровоснабжения гонад были описаны в 1938
r.(P.Muogutetal.). Дальнейшее изучение
морфологических особенностей кровоснабжения яичников на трупах позволило подтвердить существование трех различных типов экстраорганной сосудистой сети придатков матки. Для 1-го типа овариального кровоснабжения (51%) характерна равная гемодинамическая мощность яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии, при 2-м типе (38%) питание происходит преимущественно из ветви маточной артерии, при 3-м типе (11%)-в основном из яичниковой. По мнению С.К.Володина, наиболее благоприятным с позиций клинической хирургии является 1-й тип овариальной гемодинамики. При данном варианте кровоснабжения пересечение собственной связки яичника и лигирование яичниковой ветви маточной артерии в ходе гистерэктомии не вызывает существенных сдвигов артериального давления в экстра-органных сосудах яичника и не нарушает его внутриорганную микроциркуляцию.[7].В случае преобладания потока крови по яичниковой артерии такое лигирование приводит к уменьшению пульсового давления за счет подъема диастолического, изменяет микроваскулярное снабжение овариальной ткани, а увеличивающееся при этом давление внутри органа ведет к активации простагландинов,спазму артериол и вторичному снижению кровотока. При кровоснабжении гонад преимущественно из маточной артерии пересечение собственной связки яичника вызывает резкое угнетение потока крови в его экстраорганных сосудах и превращает импульсный кровоток в непрерывный. Данная особенность кровотока вызывает падение уровня эстрадиола на 41-71%. В условиях ишемии и оксигенодефицита снижение продукции эстрогенов может быть логически обосновано данными современной биохимической эндокринологии. Известно, что в процессе превращения холестерола в эстрадиол участвует 7 кислородозависимых энзимных звеньев, а в синтезе прогестерона принимает участие только 3 из них. То есть на построение одной молекулы эстрогенов расходуется значительно большее количество кислорода, чем на молекулярный синтез прогестерона, в связи с чем становится очевидной возникающая эстрогенная недостаточность.[9].
Тем не менее, имеющиеся в литературе клинические данные об анатомо-функциональном состоянии яичников в целом и их гормонпродуцирующей функции, в частности, неоднозначны и противоречивы. Некоторые авторы указывают на то, что нарушение кровоснабжения и иннервации яичников после оперативных вмешательств на матке вызывает в них дегенеративно-дистрофические процессы с нарушением ферментативной активности. T.Lietal., проводя гистологическое исследование биоптатов яичников через один год после радикальных оперативных вмешательств, диагностировали значительное снижение числа примордиальных и развивающихся фолликулов, а Ю.Э.Доброхотова выявила отчетливую тенденцию к уменьшению объема яичников с увелечением длительности послеоперационного периода.[6]. Анализ доступной литературы показал, что выраженности гормональных изменений у оперированных больных также может зависеть от времени, прошедшего с момента операции. Ряд
исследователей приводят сведения о количественном снижении уровней эстрадиола и прогестерона крови в первые 48-72 ч после хирургического вмешательства и связывают это с острой циркуляторной ишемией яичников вследствие отека тканей, обусловленной операционной травмой и ухудшением кровоснабжения яичников из-за прекращения кровотока из яичниковой ветви маточной артерии. Это подтверждается увеличением объема яичников в 1,7 раза, снижением их эхогенности при ультразвуковом исследовании после операции, а также снижением допплерометрических показателей яичникового кровотока в раннем послеоперационном периоде. [1].Восстановление же структуры и функции яичников, по данным проспективного наблюдения, у большинства женщин происходит не ранее, чем через 6-12 мес после операции. По данным других исследователей, через 12 мес после операции наблюдается прогрессивное ухудшение функции яичников, в частности, уменьшение их объема при УЗИ, уменьшение числа и размеров фолликулов, ухудшение кровоснабжения яичников по данным допплерометрии, особенно у женщин после тотальной гистерэктомии. Наиболее выраженными эти изменения были через 5 лет после операции. Возникающие изменения связываются не только с недостаточным развитием коллатерального кровотока и нарушением архитектоники сосудистого русла, но и с удалением одного из звеньев саморегулирующейся системы-матки.
С другой стороны, оперативные вмешательства на матке не оказывают влияния на эндокринную функцию репродуктивной системы пациенток детородного возраста A. Filibertietal. диагностировали сохранность стероидогенеза у 80% оперированных больных, а M. Custetal. на основании изучения концентрации эстрогенов и прегнандиола в моче пришли к заключению, что гормонпродуцирующая функция яичников после оперативных вмешательств на матке оставалась неизменной у 85% пациенток до предполагаемого возраста менопаузы. Тем не менее установлено, что радикальное хирургическое лечение миомы матки, произведенное в молодом возрасте, приводит к стойкой менопаузальной симптоматике на 5,7 лет раньше, чем у среднестатистических неоперированных женщин.
Одним из новых перспективных малоинвазивных методов лечения миомы матки является рентгенхирургическаяэндоваскулярнаябилатеральнаяэм болизация маточных артерий (ЭМА). Несмотря на множество публикаций, посвященных эффективности ЭМА в лечении миомы матки, на сегодняшний день окончательно не сформулированы показания и противопоказания и данному оперативному вмешательству, не определен возраст пациенток, тип миомы, объем обследования и предоперационной подготовки к нему, тактика послеоперационного ведения пациенток. Кроме того в настоящее время отсутствует анализ отдаленных результатов столь пропагандируемого метода лечения, его влияние на менструальную и репродуктивную функции у женщин детородного возраста, гормонпродуцирующую функцию яичников.[5].
Согласно данным литературы, ЭМА не оказывает существенного влияния на менструальную функцию и фертильность женщин. Так, G. Tropeanoetal. при наблюдении за женщинами в возрасте 33-39 лет в течение 1 года после ЭМА, проведенной по поводу миомы матки, установили отсутствие влияния последней на уровень ФСГ, эстрадиола, количества антральных фолликулов и объем яичников. В то же время установлено, что в ряде случаев ЭМА осложняется не только нарушениями менструальной функции, но и развитием преждевременной менопаузы. Согласно данным литературы, преходящая или постоянная аменорея наблюдается после ЭМА у 4-45% больных, а у женщин моложе 40 лет колеблется от 1 до 17%. Именно
результатом тканевой гипоксии и будет являться преждевременное снижение функции яичников, которое J.Payneetal. Наблюдали у 14% женщин после ЭМА, причем большинству пациенток было более 45 лет.[9]. Таким образом, изучение показателей овариального резерва и функционального состояния яичников у пациенток после оперативных вмешательств на органах малого таза является новым и перспективным направлением в исследованиях в области гинекологии. Эти исследования должны позволить специалистам более точно определять репродуктивный потенциал конкретной женщины и только на основании полученных результатов проводить лечебные мероприятия.
Список литературы
1 Корсак В.С., Парусов В.Н., Кирсанов А.А., Исакова ЭВ. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв // Проблемы репродукции. - 1996. № 2(4). - С.63-67.
2 Давыдов А.И., Мусаев Р.Д. Оценка овариального резерва после эндохирургических вмешательств на яичниках с использованием высоких энергий // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 10(3). - С. 56-63.
3 Мусаев РД, Чабан ОВ, Давыдов АИ. Функциональное состояние яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с эндометриоидными кистами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 10(5). - С. 5-11.
4 Давыдов АИ, Стрижак АН, Чабан ОВ. Эндометриома или эндометриоидная киста? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 11 (4). - С. 79-91.
5 Lemos NA, Arbo Е, Scalco R, Weiler Е, Rosa V, Cunha-Filho JS. Decreased АМН and altered ovarian follicular cohort in infertile patients with mild/minimal endometriosis // Fertil Steril. - 2008. - № 89. - Р. 1064-1068.
6 Tsigkou A. Lulsi S, De Leo Vet V. Patton L, Gambineri A, Reis FM, et al. High serum concentration of total Inhibin in polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. - 2008. - № 90(5). - Р. 1859-1863.
7 Piltonen T, Morin-Papunen L, Koivunen R, Perheentupa A, Ruokonen A, Tapanainen JS. Serum anti-Mullerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome // Hum Reprod. - 2005. - № 20. - Р.1820-1826.
8 Долецкая ДВ, Ботвин MA, Побединский НМ. Оценка качества жизни у боль-ных с миомой матки после различных видов хирургического лечения // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 10-13.
9 Адамян ЛВ, Зарубиани ЗР. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирурги-ческом лечении миомы матки у женщин детородного возраста // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 3. - С. 40-44.
С.Е. Еркенова, М.К. Бейсембаева, Д.А. Муртаева, Д.А. Нурмамбетова, Р.И. Гусенова, А.А. Кемелбекова, Ж.Б. Даулетбаева, Н.Х. Мирзахметова С.Ж.Асфендияров атындат ^азак^лттык, Медицина Университетi Акушерия жэне гинекологиядан интернатура жэне резидентура кафедрасы
РЕПРОДУКТИВТ1 ЖАСТАГЫ ЭЙЕЛДЕРДЕП К1Ш1 ЖАМБАС МYШЕЛЕРIНЕ ОПЕРАТИВТ1 АРАЛАСУЛАРДАН
КЕЙ1НГ1 АНАЛЫК, БЕЗДЕР1Н1Н, ЖАЭДАЙЫ
Туйш: Бул эдебиеттщ шолуы репродуктивт жаста^ эйелдерге кш жамбас мYшелерiне жасалfан оперативок араласулардан кейшп овариальдi резервкеэсерЫ баяндауга арналfан. Гинекологиялык, ауруларfа байланысты жасалfан отадан кежн эйелдердщ репродуктивт кызметЫ сактау, казiргi танца Yлкен элеуметпк жэне медициналык елеулЫкт иемденд^ себебi ауру сипаты тек жас мелшерЫе fана емес, сонымен катар накты отадан кежнп кезенде эйел жаедайы туралы мэлiмет бертмейтшЫе байланысты.Кш жамбас мYшелерiне жасалfан отадан кежнп репродуктивт жаста^ эйелдердщ овариальдi резерв^ баfалай отырып, б^з таfайындалfан ем мен оперативт араласулардын каншалыкты нэтижелi екенщ жэне олардын аскынуларын темендетт, алдын-аламыз.
Tyrn^i сездер: овариалды сакталым,кiшi жамбас куысынын аfзаларына аfзасактаушы ота, репродуктивтi денсаулык
S. Erkenova, M. Beysembayeva, D. Muratbayeva, D. Nurmambetova, R. Gusenova, A. Kemelbekova,
G. Dauletbayeva, N. Myrzakhmetova S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of internship and rezedentury of obstetrics and gynecology
OVARIAN CONDITION AFTER SURGERY ON THE PELVIC ORGANS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE
Resume: Review of the literature devoted to the impact of operations on the pelvic organs on the state of the ovarian reserve in women of reproductive age. Saving women's reproductive function after surgical treatment of gynecological diseases currently acquired great social and medical significance , not only due to the increased morbidity , especially at a young age , but also the lack of sufficiently clear understanding of the health status of women after surgery . Examining the status of ovarian reserve in women of reproductive age who underwent surgery on the pelvic organs , will evaluate the effectiveness of these operations and reduce the incidence of complications in this group of patients
Keywords: ovarian reserve, organ operations on the pelvic organs, reproductive health.
УДК 618.14-006.36-089.87
С.Е. Еркенова, У. Кульбаева, Ж.Е. Серкебаева, А.С. Туркоглу, Б. Кабыл, А.С. Кенесары,
Ж.С. Атай, А.С. Баймирзаева
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии
СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
Миома матки на протяжении многих лет остается самой распространенной болезнью репродуктивной системы.Цель исследования-доказать преимущества органосохраняющих операций в лечение миомы матки для сохранения репродуктивной функции женщины. Данные исследования показали: в большинстве случаев планирование беременности после консервативной миомэктомии оказалось эффективным, после лапароскопической операциибеременность наступала у большинства пациенток, лапаротомныемиомэктомии по сравнению с лапароскопическими приводили к более высокому уровню репродуктивных потерь, частым угрозам прерывания беременности, радикальных операций на матке по поводу рецидива узлов миомы.Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы, вероятности развития в последующем спаечного процесса, повышение возможности наступления беременности.
Ключевые слова: миома матки, миоэктомия, лапаротомнаямиоэктомия, лапароскопическаямиоэктомия, сохранение репродуктивной функции
Актуальность темы заключается в том, что миома матки на протяжении многих лет остается самой распространенной болезнью репродуктивной системы. Ежегодно более половины гинекологических оперативных вмешательств, производится по поводу миомы матки, из которых частота миомэктомий остается крайне низкой и не превышает 10-12% на протяжении последних 30-40 лет [1].
Цель исследования: доказать преимущества органосохраняющих операций в лечение миомы матки для сохранения репродуктивной функции женщины. Задачи исследования:
1) изучение современных органосохраняющих методов лечения миомы матки;
2) определениепротивопоказаний к ЭМА;
3) оценка преимуществлапароскопии.
Миома матки является истинной доброкачественной опухолью матки, которая в свою очередь относится к гормонально зависимым органам[2].В соответствии с данными разных источников, частота беременностей после миомэктомии варьирует от 27,1% до 73%[1].Частота рецидива заболевания, по данным некоторых авторов, достигает 70%[3].
В настоящий момент можно выделить четыре подхода к лечению миомы матки. 1. Радикальный: гистерэктомия. Наиболее простой метод с точки зрений технического исполнения. Лечение по принципу «нет органа - нет проблемы»; 2. Консервативно-пластический:
миомэктомии. Целью этого лечения является восстановление репродуктивной функции; 3. Временно-регрессионный: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГНРГ), блокаторы рецепторов прогестерона. Их роль существенна при лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопаузального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии [4]; 4. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Появление ЭМА обусловило возможность лечить часть больных с использованием этого менее травматичного метода.
Противопоказания к ЭМА: 1) гигантские миомы матки, размеры которых соответствуют более 20-25 нед беременности, с множеством разнокалиберных узлов, практически полным отсутствием неизмененного
