МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

г

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Я

© Зигангареева Г.Г., Королева О.И., Хусаинова Д.К., 2021 УДК 614.2:002.1-028.25

== МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ^^ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Гульназ Галимзяновна Зигангареева, канд. мед. наук, зам. гл. врача по организационно-методической работе ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ имени проф. Е.В. Адамюка» [420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 14; e-mail: [email protected]], доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА - филиала РМАНПО Минздрава России [420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 36; e-mail: [email protected]]

Ольга Ильгизовна Королева, канд. мед. наук, зав. отделом по организационно-методической и клинико-экспертной работе ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ имени проф. Е.В. Адамюка» [e-mail: [email protected]]

Дина Камилевна Хусаинова, канд. мед. наук, гл. врач ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ имени проф. Е.В. Адамюка» [e-mail: [email protected]]

Реферат. Статья посвящена систематизации требований к ведению медицинской и учетно-отчетной документации в медицинских организациях. Определено правовое значение медицинской документации как обязательной части профессиональной медицинской деятельности, а также основы для проведения контрольно-экспертных мероприятий при формировании системы управления качеством медицинской помощи. Предложены формы оценок ведения медицинской документации при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности как элемента управления качеством в здравоохранении.

Ключевые слова: ведение медицинской документации, качество медицинской помощи, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

== MEDICAL DOCUMENTATION AS AN ELEMENT OF THE QUALITY MANAGEMENT = SYSTEM OF MEDICAL CARE

Gulnaz G. Zigangareeva, Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Organizational and Methodological Work, SAHI Republican Clinical Ophthalmic Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan named after Professor E.V. Adamyuk [42012 Kazan, Butlerov str., 14; e-mail: [email protected]], Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Health Management of the KSMA - branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation [420012 Kazan, Butlerov str., 36; e-mail: [email protected]]

Olga I. Koroleva, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department for Organizational Methodological and Clinical Expert Work, SAHI Republican Clinical Ophthalmic Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan named after Professor E.V. Adamyuk [e-mail: [email protected]]

Dina K. Khusainova, Candidate of Medical Sciences, Chief Physician SAHI Republican Clinical Ophthalmic Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan named after Professor E.V. Adamyuk [e-mail: [email protected]]

Abstract: The article is devoted to the systematization of requirements for the maintenance of medical and accounting documentation in medical organizations. The legal significance of medical documentation as an obligatory part of professional medical activity, as well as the basis for carrying out control and expert measures in the formation of a quality management system of medical care, has been determined. The forms of assessing of the medical records maintenance in the course of internal quality control and safety of medical activities as an element of quality management in healthcare are proposed. Key words: medical records maintenance, quality of medical care; internal quality control and safety of medical activities.

Медицинская документация является основным источником информации об оказании медицинской помощи пациенту, объектом при проведении контрольных и надзорных мероприятий в медицинской организации и, безусловно, базой для внедрения системы управления качеством медицинской помощи в учреждении здравоохранения.

Кроме того, в условиях нарастания конфликта в обществе между пациентом и врачом, погружения медицины в судебные разбирательства именно медицинская документация становится объектом первостепенного значения в претензионной работе медицинской организации при рассмотрении гражданских исков и расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников [4].

Согласно «ОСТ 91500.01.0005-2001. Отраслевой стандарт. Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (принят и введен в действие приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12) медицинские документы - специальные формы документации, которые ведет медицинский персонал. Ими регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Учитывая широкое внедрение информационных технологий в сферу охраны здоровья, приказом Минздрава России от 07.09.2020 № 947н утвержден Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов.

Важно отметить, что заполнение первичной медицинской документации не относится к медицинской услуге, а является частью профессиональной медицинской деятельности и вменяется в обязанность медицинских организаций (п.11 ч. 12.1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказ МЗ РФ от 23.07.2010 № 541н «Квалификационная характеристика по должности «врач-специалист») [2].

Обязательным элементом профессиональных стандартов, утверждаемых приказами Минтруда Российской Федерации, является трудовая функция и трудовые действия врача-специалиста в части ведения медицинской документации, в том числе в электронном виде (п. 3.1.6 Характеристики обобщенных трудовых функций, определенных приказом Минтруда России от 05.06.2017 № 470н «Об утверждении профессионального стандарта "Врач-офтальмолог"», приказом Минтруда России от 14.03.2018 №140 «Об утверждении профессионального стандарта "Врач-кардиолог"» и др.).

Утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, порядков их ведения отнесено к полномочиям Минздрава России (п.11 ч. 2 ст. 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В системе документоборота в сфере здравоохранения выделяют две группы документов: учетную (учетно-оперативную) документацию и отчетную документацию.

1. Учетная (учетно-оперативная) документация - это документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских организаций и используемые для составления отчетной документации.

Учетно-оперативные документы делятся на документы:

- предназначенные для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период проведения лечебно-диагностических мероприятий [при-

мер - Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у)];

- содержащие сведения об обращениях пациента в медицинскую организацию и служащие для оперативного проведения необходимых санитарно-про-филактических и лечебных мероприятий [пример -«Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у)];

- отражающие в основном объем выполняемой медицинским персоналом работы [пример - Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у)].

2. Отчетная документация - документы, представляющие собой сводные статистические документы, содержащие сведения о деятельности медицинских организаций за определенный период по формам, утвержденным приказами Росстата [пример - форма федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» (сдается ежегодно, утверждена приказом Росстата от 18.12.2020 № 812), и др.].

Среди форм медицинской и учетно-отчетной документации выделяют журналы, заключения, извещения, медицинские свидетельства, книги, согласия/отказы от медицинского вмешательства, карты, листы, листки, справки, направления, рецептурные бланки и иные формы (акты, выписки, протоколы, талоны и т.д.).

В части хранения медицинской документации п.12 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № З23-Ф3 (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет, что медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

До утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций, медицинским организациям всех типов системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, следует руководствоваться сроками хранения для наиболее часто используемых видов медицинской документации согласно письму Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» (всего 29 позиций форм документов).

В частности, медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у), история родов (форма № 096/у), история развития ребенка (форма № 012/у) должны храниться в медицинской организации 25 лет, журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма № 008/у) - 5 лет, а карта вызова скорой медицинской помощи (форма № 110/у) - 1 год.

При оформлении медицинской документации в зависимости от вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиативная) и возрастной категории пациента (взрослые, дети) следует руководствоваться требованиями соответствующих положений/порядков организации медицинской помощи:

1. Первичная медико-санитарная помощь регулируется приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям».

2. Специализированная медицинская помощь регулируется приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (ред. от 27.08.2015) «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», приказом Минздрава России от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».

3. Скорая медицинская помощь регулируется приказами Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», и от 08.04.1998 № 108 «О скорой психиатрической помощи», приказом Мин-здравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 (ред. от 15.09.2020) «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи».

4. Паллиативная медицинская помощь регулируется приказом Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, также регламентируются требования к ведению медицинской документации в зависимости от условий оказания медицинской помощи.

Критерии качества в амбулаторных условиях (13 показателей) определяют требования ведения медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы: заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие добровольного согласия на ме-

дицинское вмешательство на основе информирования; оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте, формирование плана обследования и лечения, оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте, установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения, назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком.

В настоящее время приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н утверждены унифицированные формы и порядок заполнения медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. При этом установлено, что форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (взрослое население) (далее - Карта) заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.

Важно, что на каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от числа лечащих врачей. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

В числе 17 критериев оценки качества медицинской помощи в стационарных условиях, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 ч (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром); принятие решения о переводе пациента в другую медицинскую организацию при наличии медицинских показаний врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту) и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент, и др.

Особое внимание медицинским работникам следует обратить на обязательность с 01.01.2013 выполнения порядка оказания медицинской помощи в зависимости от профиля медицинской помощи, в котором также содержатся требования к оформлению записей врачебного наблюдения, консилиумов, врачебных комиссий. Так, вступающий в законную силу с 01.01.2022 приказ Минздрава России от 19.02.2021

№ 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» содержит форму протокола онкологического консилиума.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"», вступившем в силу с 01.01.2021, утверждено 9 форм медицинских документов по профилю «акушерство и гинекология», в их числе форма обменной карты беременной, роженицы и родильницы (форма № 113/у-20), форма карты пациентки гинекологического отделения стационара (вкладыш в карту стационарного больного), форма карты донесения о случае материнской смерти (форма № 003/у-МС-20) и др.

При проведении телемедицинских консультаций (консилиума врачей) с целью оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации в соответствии с приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» консультант оформляет медицинское заключение (протокол консилиума врачей), в случае проведения консилиума врачей протокол консилиума врачей подписывают все врачи - участники консилиума.

Оценка первичной медицинской документации обязательна при проведении проверок в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. При осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, вступившем в силу с 25.05.2021, выделяется отдельная группа нарушений, связанных с дефектами оформления медицинской документации в медицинской организации, что сопровождается финансовыми санкциями к медицинской организации и существенными экономическими потерями в оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В частности, нарушением договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается отсутствие в медицинской карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения пациенту лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код 2.17 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи), отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить

динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи).

При проведении мероприятий в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, предусматривается оценка ведения медицинской документации при контроле обеспечения взаимодействия медицинской организации с медицинскими организациями, оказывающими скорую медицинскую помощь, обеспечения преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах, оценке соблюдения требований к назначению лекарственных препаратов и других показателей.

Следует отметить, что внутренний контроль при этом не является контролем «классическим», а представляет собой элемент управления и управленческих действий, которые необходимо выстроить в медицинской организации для управления качеством медицинской помощи и обеспечить должный уровень безопасности.

При внедрении системы внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи в медицинской организации необходимы разработка и утверждение руководителем двух типов документов -стандартных операционных процедур и клинических протоколов. В каждой стандартной операционной процедуре указываются цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения, ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) его внедрения и критерии оценки соблюдения требований. Оптимальной формой стандартной операционной процедуры являются таблицы или схемы с алгоритмом и минимальным объемом текстовой части.

Важной составляющей управления качеством медицинской помощи является внедрение разработанных в медицинской организации алгоритмов ведения больных при определенных состояниях, содержащих четкий набор действий персонала в конкретной ситуации (например, оказание первичной помощи при шоке, остром коронарном синдроме или послеродовом кровотечении) [3].

Основа для разработки алгоритмов медицинской организации - документы Минздрава России, прежде всего клинические рекомендации (протоколы лечения), порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи. Алгоритмы разрабатывают многопрофильные рабочие группы, включающие врачей и средний медперсонал, строго опираясь на данные доказательной медицины, и утверждаются руководителем медицинской организации. Алгоритмы должны регулярно пересматриваться, не реже 1 раза в 1 год или по мере поступления информации, требующей внесения изменений. Все вновь принятые на работу сотрудники должны до начала самостоя-

тельной практики в медицинской организации пройти обучение и сдать зачет на знание алгоритмов ведения больных в различных клинических ситуациях.

В части реализации процессного подхода в управлении качеством медицинской помощи по принципу PDCA (принцип Деминга - Шухарта) для оценки качества ведения медицинской документации целесообразно разработать «чек-листы» (проверочные листы), содержащие критерии оценки качества медицинской помощи, и использовать при проверках в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Экспертная оценка не должна восприниматься в медицинской организации как негативный элемент работы, поскольку ее цель - повышение качества оказания медицинской помощи [1].

Ненадлежащее ведение первичной медицинской документации является недостатком оказания медицинской помощи и может приводить к удовлетворению иска о компенсации морального вреда в части наложения штрафа на основании Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» при наличии претензий пациента (законного представителя) к качеству оказанной медицинской помощи.

Вывод. Выявленные и принятые во внимание нарушения в оформлении медицинской документации являются важной составляющей роста профессиональной компетенции врачей. Методику оформления медицинской документации целесообразно включать в обучающие семинары, проводимые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а контроль ведения медицинской документации в соответствии с требованиями законодательства необходимо обеспечивать силами заведующих структурными подразделениями, специалистов клинико-экспертных отделов, уполномоченными по качеству/службой качества медицинской организации.

1. Бобровская, О. Н. Ведение медицинской документации как сущностный признак (критерий) надлежащего качества оказания медицинской помощи (на примере амбулаторно-поликлинического звена) / О. Н. Бобровская // Медицинское право. - 2017. -№ 2. - С.32-36.

2. Павлова, Ю. В. Первичная медицинская документация как объект экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности / Ю. В. Павлова // Медицинское право. - 2020. - № 6. - С.7-12.

3. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). - URL: http://www.nqi-russia.ru/upload/doc/ Practic_recommend_hospital.pdf.

4. Сергеев, Ю. Д. Медико-правовое значение медицинской документации / Ю. Д. Сергеев, Ю. В. Бисюк, И. В. Голева // Медицинское право. - 2020. - № 2. - С.3-12.

References

1. Bobrovskaya, O. N. Vedenie medicinskoi dokumentacii kak suschnostnyi priznak (kriterii) nadlezhaschego kachestva okazaniya medicinskoi pomoschi (na primere ambulatorno-poliklinicheskogo zvena) / O. N. Bobrovskaya // Medicinskoe pravo. - 2017. - № 2. - S.32-36.

2. Pavlova, Yu. V. Pervichnaya medicinskaya dokumentaciya kak ob'ekt ekspertnoi ocenki kachestva i bezopasnosti medicinskoi deyatel'nosti / Yu. V. Pavlova // Medicinskoe pravo. - 2020. - № 6. - S.7-12.

3. Predlozheniya (prakticheskie rekomendacii) po organizacii vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti medicinskoi deyatel'nosti v medicinskoi organizacii (stacionare). -URL: http://www.nqi-russia.ru/upload/doc/Practic_recom-mend_hospital.pdf.

4. Sergeev, Yu. D. Mediko-pravovoe znachenie medicinskoi dokumentacii / Yu. D. Sergeev, Yu. V. Bisyuk, I. V. Goleva // Medicinskoe pravo. - 2020. - № 2. - S.3-12.