CC BY
77г
УДК 616-082-039.72:002(083.74)
Д.К.Хусаинова, М.В.Кормачев, Р.С.Садыкова, Р.Х.Хусаинов
= 0 НОРМАТИВНО-ПРАВОВОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ВЕДЕНИЯ = МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ГОУ ДПО «Казанская государственная академия Федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию»
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения РТ D.K.Khousainova, M.V.Kormachev, R.S.Sadikova, R.Kh.Khousainov
= ABOUT THE STANDARD LEGAL REGULATION OF KEEPING
"" THE MEDICAL CARD OF HOSPITALIZED PATIENT
Kasan State Medical Academy of the Federal Agency on Public Health Care
and Social Development
The Republican Hospital of MH RT
Реферат. Изучение структуры нарушений, выявляемых при экспертизе качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, свидетельствует о том, что большую ее часть составляют дефекты в ведении медицинской документации. В работе названы нормативные документы (приказы, стандарты, письма, рекомендации), регламентирующие оформление медицинской документации. Обоснована возможность правильного ведения медицинской документации в статистическом и практическом отношении.
Ключевые слова: медицинская карта стационарного больного, стандарт, экспертиза качества медицинской помощи.
Abstract. The study of breaches structure exposed in the expertise of medical aid quality in the medical institutions points to the fact that the defects in keeping the medical documentation form the most part of it. Standard documents (orders, standards, letters, recommendations) regulating official registration of the medical documentation are mentioned in the article. The possibility of correct keeping the medical documentation both statistically and practically is grounded.
Key words: medical card of hospitalized patient, standard, expertize of medical care quality.
(изучение структуры нарушений, выявляемых при экспертизе качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, свидетельствует о том, что большую ее часть составляют дефекты в ведении медицинской документации [9]. Среди основных дефектов можно выделить неправильное заполнение форм первичной медицинской документации, неинформативность и краткость дневниковых записей, а также отсутствие форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса [например, информированного добровольного согласия (отказа) пациента] [1].
Ряд авторов считают, что наиболее трудно решаемой проблемой при экспертизе качества медицинской помощи вообще и качества ведения историй болезни в частности является отсутствие стандартов ведения больных по большинству нозологических форм и оформлению медицинской документации[7].
Тем не менее все базовые исходные формы первичной медицинской документации утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г.
№ 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее — приказ МЗ СССР № 1030). Формально документ отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя и дополняя, тем самым признавая приказ фактически действующим [9].
Приказом МЗ СССР № 1030 (п. 1.5) запрещено «вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР». В развитие указанного приказа были изданы приказы Минздрава СССР от 08.12.1980 г. № 1230 «О внесении дополнения в перечень форм первичной медицинской документации», от 07.08.1985 г. № 1055 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови», от 31.12.1987 г. № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного», письмо Минздрава СССР от
11.04.1988 г. № 06-14/13-14 «О дополнении перечня форм первичной медицинской документации».
К документам, регламентирующим формы первичной медицинской документации, также относятся приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 г. № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений» и от 12.08.2003 г. № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)».
Порядок заполнения форм первичной медицинской документации утвержден документом Минздрава СССР от 20.06.1983 г. № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений» (Далее Типовая инструкция). Согласно этой инструкции медицинская карта стационарного больного (МКСБ) (форма № 003/у) является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений.
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором кратко указываются данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. [Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у)]. В случае смерти больного указывается патолого-анатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число койкодней, проведенных в лечебном учреждении, причем день поступления и день выбытия считаются за один койкодень.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике
карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически итображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.
Приказ МЗ СССР от 09.06.1986 г. № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» в целях сокращения затрат времени медицинских работников на заполнение медицинской документации обязывает руководителей амбулаторно-по-пиклинических и больничных учреждений обеспечить выполнение следующих требований при заполнении «Медицинской карты стационарного больного»:
• жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;
• данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;
• сведения о результатах первичного обследования записывают кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;
• протоколы записей консультантов должны быть краткими с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;
• ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3 раз в неделю, за исключением случаев тяжелого состояния или состояния средней тяжести.
Однако согласно приказу Росздравнадзора от 28.02.2007 г. № 434-ПР/07 «Об утверждении формы акта проверки» требуется соблюдение Типовой инструкции. Ряд авторов также считают, что отсутствие ежедневных записей в истории болезни настораживает и косвенно указывает на
то, что больной не нуждался в ежедневном врачебном наблюдении [3].
Еще одним нормативным документом являются утвержденные 14 ноября 1982 г. за № 06-14/14 «Методические указания о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях», согласно которым необходимость консультации больных в плановом порядке устанавливает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением. В истории болезни лечащим врачом ставится цель и дается обоснование необходимости консультации соответствующего специалиста. Заявка на консультацию в плановом порядке должна быть удовлетворена в срок не более суток. Срочные консультации должны быть выполнены немедленно, не позднее 1—2 ч с момента получения заявки.
Консультант проводит осмотр больного обязательно в присутствии лечащего врача и при необходимости — заведующего отделением. Запись в истории болезни обязательно должна содержать дату и час консультации, указание специальности консультанта, его фамилию, инициалы, занимаемую должность, ученую степень и звание. В описательной части консультации должны быть четко изложены данные анамнеза и обследования, не отраженные в истории болезни, а также установленный или предполагаемый дифференциальный диагноз с подробным обоснованием, подробные лечебно-диагностические рекомендации. При необходимости повторной консультации должны быть указаны дата и время повторной консультации. Запись консультанта должна быть четко и разборчиво подписана лично консультантом.
Рекомендации консультанта обязательны для лечащих врачей. В случае несогласия с назначениями консультанта заведующий отделением обязан сделать запись с соответствующим обоснованием в истории болезни.
Если же рекомендации при экстренных консультациях не могут быть выполнены по каким-либо причинам (ухудшение состояния больного, отсутствие соответствующих лекарственных препаратов, технических средств и т.п.) заведующий отделением обязан об этом поставить в известность консультанта и согласовать с ним возможные изменения в выполнении рекомендаций, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни.
В случае, когда состояние больного в диагностическом и лечебном плане остается неясным или требуется консультация разных специалистов, заведующий отделением (при наличии кафедры, по совместному решению с заведующим кафедрой) делает запись в истории болезни о необходимости и обосновании созыва консилиума.
Запись заключения консилиума делается лечащим врачом в истории болезни и отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного, или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также вывод о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума.
В случаях, когда кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.
При экспертизе качества ведения историй болезни учитываются стандарты [8]. Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности (приказ Минздрава РФ от 16.10.1992 г. № 277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации»).
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 закреплено, что стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (ст. 37.1 Основ). Так, стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ (п. 5.2.14 постановления Правительства РФ от 30.06.2004 г. № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
В настоящее время приказами МЗСР РФ закреплено множество стандартов оказания того или иного вида медицинской помощи, которые включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз и т.д.
Одним из ключевых нормативных документов, в том числе и для регламентации оформления истории болезни, является приказ МЗ РФ от 16.07.2001 г. № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав"».
Состав сложных и комплексных медицинских услуг сформирован таким образом, чтобы обеспечить объем и качество медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. Согласно договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) медицинское учреждение обязано предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества как обязательного, так и дополнительного ассортимента.
Отраслевой стандарт имеет пять разделов: услуги врача лечебно-диагностические; услуги сестринского ухода; комплексные диагностические услуги (методы исследования: лабораторные, функциональные, инструментальные, рентгенора-диологические и др.); медицинские услуги по профилактике; медицинские услуги по реабилитации. Каждая сложная или комплексная медицинская услуга определена как набор простых медицинских услуг или сложных медицинских услуг с указанием кодов и наименований данных услуг.
При экспертизе качества ведения историй болезни следует обратить внимание на перечень медицинских услуг обязательного ассортимента. Разделение перечня медицинских услуг на обязательные и дополнительные продиктовано существующей практикой. Так, если рассматривать медицинскую услугу «Комплекс исследований предоперационный» в отношении экстренного больного, то часть услуг из обязательной категории перейдет в категорию дополнительных (табл. 1, 2).
Возможность использования дополнительных медицинских услуг продиктована границами вре-
Таблица 1
Отраслевой стандарт «Сложные и комплексные услуги. Состав». Комплекс исследований предоперационный для планового больного
Код услуги по ОК СКМУ Наименование услуги по ОК СКМУ
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
05.10.001 Регистрация электрокардиограммы
05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
06.09.001 Рентгеноскопия легких
12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, О)
12.05.006 Определение резус-принадлежности
12.06.011 Реакция Вассермана
12.06.016 Серологические реакции на различные инфекции, вирусы
01.003.01 Осмотр (консультация) врача-анестезиолога*
03.016.03 Общий (клинический) анализ крови развернутый*
03.016.06 Анализ мочи общий*
Примечание (к табл. 1, 2). Сложная медицинская услуга.
Таблица 2
Отраслевой стандарт «Сложные и комплексные услуги. Состав». Комплекс исследований предоперационный для экстренного больного
Код услуги по ОК СКМУ Наименование услуги по ОК СКМУ
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
05.10.001 Регистрация электрокардиограммы
05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина
12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, О)
12 05.006 Определение резус-принадлежности
01.003.01 Осмотр (консультация) врача-анестезиолога*
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
12.06.016 Серологические реакции на различные инфекции, вирусы
12.06.011 Реакция Вассермана
06.09.001 Рентгеноскопия легких
03.016.03 Общий (клинический) анализ крови развернутый*
03.016.06 Анализ мочи общий*
мени, отведенного на обследование экстренного больного в конкретной ситуации. Отраслевой стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» должен использоваться при оценках объемов и качества медицинской помощи при проведении ведомственного и вневедомственного контроля.
Зачастую в экспертных заключениях звучит фраза «дневниковые записи неинформативны или малоинформативны». Это всего лишь субъективная точка зрения эксперта, тогда как перечень медицинских услуг, входящих в отраслевой стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» прием врача первичный или повторный регламентирует, какие медицинские услуги должны быть в дневниковой записи (табл. 3, 4).
Безусловно, данный документ необходимо использовать в работе медицинских учреждений с учетом территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, устанавливаемых МЗСР РФ. В то же время в случае судебного разбирательства медицинский работник может требовать применения при правовой оценке своих действий правил, отличающихся от тех, которые закреплены в стандарте. Для этого он должен только доказать, что на время совершения им соответствующих действий существовало в силу особых обстоятельств, не отраженных в стандарте, либо в силу устаревания стандарта, иное обыкновение — то, которому и следовало в своих действиях данное
Таблица 3
Отраслевой стандарт «Сложные и комплексные услуги. Состав». Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
Код услуги по ОК СКМУ Наименование услуги по ОК СКМУ
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
02.20.001 Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии
02.20.002 Визуальное исследование в гинекологии
01.20.003 Пальпация в гинекологии
03.02.001 Кольпоскопия*
02.20.001 Осмотр шейки матки в зеркалах*
11.20.003 Получение цервикального мазка*
11.20.006 Получение влагалищного мазка*
25.20.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов
25.20.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях женских половых органов
25.20.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях женских половых органов
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
02.20.002 Измерение базальной температуры
02.20.003 Исследование кристаллизации слизи шеечного канала
11.20.016 Удаление внутриматочной спирали
Примечание (к табл. 3, 4). *Услуга, выполняемая у женщин virgo в рамках дополнительного ассортимента.
лицо. Правомерность такого поведения врача доказывается наличием особых обстоятельств и реальной возможностью того, что слепое выполнение требований стандарта может причинить вред здоровью пациента, нежели принести пользу. Важно, чтобы это было отражено в медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов и др.), поскольку обязанность доказывания правомерности отхода от стандартов при этом возлагается на лицо, которое отошло от стандартов.
В регламентации ведения истории болезни есть и нерешенные проблемы. Согласно ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.06.1993 г. № 5487-1 информированное добровольное согласие гражданина является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. В тексте статьи не упоминается обязательность письменного оформления согласия, заверенного подписью пациента, однако нередко выясняется, что врач не может представить доказательства того, что провел беседу с пациентом, так как согласие на печение не было оформлено должным образом.
Таблица 4
Отраслевой стандарт «Сложные и комплексные услуги. Состав». Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный
Код услуги по ОК СКМУ Наименование услуги по ОК СКМУ
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
01.20.002 Визуальное исследование в гинекологии
01.20.003 Пальпация в гинекологии
02.20.001 Осмотр шейки матки в зеркалах*
25.20.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов
25.20.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях женских половых органов
25.20.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях женских половых органов
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
02 20 002 Измерение базальной температуры
02.20 003 Исследование кристаллизации слизи шеечного канала
03.20.001 Кольпоскопия
11 20 003 Получение цервикального мазка
11 20 006 Получение влагалищного мазка
11 20 009 Раздельное диагностическое выскабливание
11 20 013 Микроклизмирование влагалища
11 20 014 Тампонирование лечебное влагалища
11 20 015 Введение внутриматочной спирали
11 20 016 Удаление внутриматочной спирали
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ [10].
Лишь ряд территорий РФ внедрил формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса. Например, 14.04.2006 г. Департаментом здравоохранения г. Москвы издано распоряжение № 260-р «О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях». Данным распоряжением утверждены следующие формы документов: заявление об отказе от проведения патолого-анатомического вскрытия умершего; отказ от госпитализации;отказ от медицинского вмешательства; решение о проведении медицинского вмешательства (операции) без согласия больного; согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей; информированное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (про-
цедуру) с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента; информированное согласие и заявление на установку имплантата; согласие с общим планом обследования и лечения. Целесообразно принятие данного документа на уровне МЗСР РФ.
При росте уровня правосознания граждан несоблюдение установленного законодательством РФ порядка ведения первичной медицинской документации значительно усложняет процесс отстаивания интересов медицинского учреждения, делает медицинское учреждение практически беззащитным перед пациентом, а саму вероятность отстоять интересы медицинского учреждения иллюзорной [2, 5].
Таким образом, учитывая, что среди нарушений при экспертизе качества медицинской помощи большую часть составляют дефекты в ведении медицинской документации, лечебно-профилактическое учреждение и его персонал должны стремиться к тщательному и безукоризненному ведению медицинской документации [4, 6].
Медицинская карта стационарного больного, как и другая медицинская документация, является статистическим и юридическим документом, требует четкого порядка заполнения в соответствии с утвержденными стандартами, приказами, методическими рекомендациями, что в конечном счете позволит минимизировать тот неизбежный риск, который всегда присутствует в медицинской практике.
Литература
1. Акопов, В.И. Нарушение прав пациента: законодательство и медицинская практика / В.И.Акопов,
М.В.Акопов // Медицинское право и этика.— 2003.—№ 2.—С.46—51.
2. Бондаренко, Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников / Д.В.Бондаренко // Медицинское право.—2006.—№ 4.— С.41—46.
3. Мыльникова, И.С. О правовом значении дневниковых записей в истории болезни / И.С.Мыльникова // Качество медицинской помощи. — 2003.— № 3.—С.57—59.
4. Оформление первичной медицинской документации в стационаре / А.С.Загидуллин, Г.Е.Коршунова, А.С.Нагаев [и др.] // Заместитель главного врача.—2007.—№ 5(1 2).—С.80—92.
5. Розман, М.С. Дефекты медицинской документации: значение для наступления гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений (из практики Ханты-Мансийского городского суда) / М.С.Розман // Медицинское право.—2003.—№ 4.—С.47—50.
6. Семенова, И.А. Стандарты учреждения по ведению медицинской документации / И.А.Семенова, М.Р.Асадуллаев // Качество медицинской помо-щи.—2003.—№ 3.—С.3—11.
7. Сергеев, Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения / Ю.Д.Сергеев, Л.В.Канунникова // Медицинское право.—2007.—№ 4.—С.3—6.
8. Сергеев, Ю.Д. Стандарты оказания медицинской помощи: роль и значение для следственно-судебной практики / Ю.Д.Сергеев, Ю.В.Бисюк // Российский судья.—2007.—№ 4.—С.26—28.
9. Гришин, А.П. Основные ошибки, допускаемые медицинскими учреждениями (организациями) при оказании медицинской помощи гражданам / А.П.Тришин // Главврач.—2007.—№ 3.—С.78—84.
10. Чумаченко, Н.И. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство / Н.И.Чумаченко, Н.В.Назарова // Заместитель главного врача.—2007.—№ 10(17).—С.106—1 17.
