CC BY
135
© М.Ю. Ермошина, 2005 УДК 340.624
М.Ю. Ермошина
ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ: ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАСТУПЛЕНИЯ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян)
Московского государственного медико-стоматологического университета
В статье рассматриваются случаи неправильного ведения медицинской документации, встречающиеся в стоматологической практике. Анализируются наиболее частые ошибки, причины их возникновения.
Ключевые слова: медицинская документация, дефекты ведения, стоматология.
DEFECTS OF THE MEDICAL DOCUMENTATION: VALUE FOR APPROACH CIVIL-LAW THE RESPONSIBILITY OF DOCTORS-STOMATOLOGISTS
M.Yu. Ermoshina
In clause cases of wrong conducting the medical documentation, meeting in a stomatologic practice are considered. The most frequent mistakes, the reasons of their occurrence are analyzed.
Key words: the medical documentation, defects of conducting, stomatology.
Ненадлежащее оказание медицинской помощи и неграмотное оформление документации может привести к юридической ответственности. Единственным щитом врача является высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей.
Само слово "документ" (лат. ^сишеп1:иш) на русский язык переводится как способ доказательства. А относительно доказательств ст. 74 нового Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, введённого в действие с 1 июля 2002 года, гласит: "Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные", на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.
Как известно, форма №043/у была утверждена и введена в действие более 20 лет назад Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030. Необходимо отметить, что поскольку данный Приказ утратил силу еще в 1988 г. в соответствии с другим Приказом того же Минздрава СССР от 05.10.1988 г. №750, формально обязательность применения указанной формы медицинской карты в стоматологической практике весьма условна. Вместе с тем Минздрав РФ, начиная с 1993 г., в своих документах неоднократно ссылался на Приказ Минздрава СССР №1030, делая соответствующие изменения и дополнения, и тем самым признавал его фактически действующим.
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение.
Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменимыми источниками получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий.
К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении медицинских карт в стоматологической практике, относятся следующие:
- небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов;
- недопустимая краткость, использование не принятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи;
- несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах (некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот день, когда они проведены, а в дни последующих посещений),что может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента принимает другой врач, которому из медицинской карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные) манипуляции;
- невнесение в медицинскую карту стоматологического больного результатов обследования пациента, анализов, данных рентгенологического обследования из-за чего приходится повторно подвергать больного излишним - и притом не всегда приятным - манипуляциям;
- не заполняется зубная формула, которая является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента;
- не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба;
- не обосновываются применяемые методы лечения;
- не фиксируется момент завершения лечения;
- не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения;
- допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем это, как правило, делается тогда, когдау пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом.
Возможные причины ошибок:
Сбор анамнеза (неполный, отсутствует):
- не распознана истинная цель обращения к врачу,
- неумение оценить достоверность полученных сведений,
- нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного.
Постановка предварительного диагноза: неполная или атипичная картина, пациент скрывает или отрицает симптомы, находим и ищем то, что хотим найти, услышать и заметить.
Дифференциальная диагностика:
- проведена частично, проведена на основании жалоб пациента, проведена на основании записей в медицинской карте стоматологического больного.
То есть, не учтены симптомы-миражи, болезни-хамелеоны, частые болезни с атипичными симптомами. Потрачено время на поиск редких болезней. Не учтено наличие сразу нескольких болезней, в том числе с бессимптомным течением.
Необоснованное назначение диагностических тестов. Неполное использование отрицательных результатов. Невозможность и неспособность объяснить все имеющиеся симптомы заболевания. Не назначались дополнительные методы обследования, консультации и консилиумы.
Постановка клинического диагноза:
- своевременно, несвоевременно, обоснованно, необоснованно, полный, неполный.
Лечение:
- проведено адекватно, своевременно, полное, обоснованное,
Результаты лечения (исход):
- выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, летальный исход.
В клинике на каждого пациента оформляется только одна медицинская карта, где производятся записи всеми врачами стоматологического профиля, к которым пациент обращался. При обращении к другому специалисту (например, к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту) может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также записи
всех этапов лечения со своими самостоятельными исходами и наставлениями. Для этого предусмотрено использование специальных вкладышей, которые крепятся к ранее заведенной карте. При повторных обращениях в клинику через 1 -2 года необходимо вновь наклеить первый лист медицинской карты, отразив в нем сведения о статусе пациента. Сравнение этих данных с предыдущими позволяет сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
По инструкции "Медицинская карта стоматологического больного" является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре в течение 5 лет после последнего посещения, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.
Медицинские карты стоматологического больного, оформляемые в лечебно-профилактическом учреждении, характеризуют "лицо" этого учреждения, уровень лечебнодиагностической работы в нем. В поликлиникувремя от времени приходят новые молодые врачи, формирование и становление которых как специалистов осуществляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с медицинской документацией, зависит многое в воспитании врача.
Во избежание возникновения необоснованных претензий со стороны пациентов необходимо тщательное заполнение всех граф медицинской карты стоматологического больного, дополненной страницей для информирования пациента, которая априори может снять целый ряд вопросов, предупредить претензии и снизить вероятность конфликтов: обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны, протокол разъяснительной беседы с пациентом (в том числе по ценам), информированное согласие пациента на лечение, требование (заявление) пациента провести ему определенную альтернативную терапию.
Для профилактики возникновения конфликтов между пациентом и стоматологом необходимо знание и реальное осуществление гражданами своих прав в сфере медицины, что является залогом повышения качества медицинских услуг. С целью подготовки высококлассных специалистов в соответствии с требованиями времени необходима организация практического сертификационного обучения современным технологиям лечения с учетом формирования четких представлений и прочных знаний юридической и этической основы своей профессиональной деятельности.
