CC BY
207
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.314-089.23:614.1
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ УСЛУГИ ПО ДАННЫМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
С.И. Гажва, О.А. Алешина, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Алешина Ольга Александровна - e-mail: [email protected]
Проведен анализ ведения медицинской документации врачами стоматологами-ортопедами. Установлены основные дефекты заполнения медицинской карты стоматологического больного на всех этапах ее оформления во время оказания стоматологической ортопедической услуги.
Ключевые слова: качество оформления медицинской документации, протокол
ведения больных, частичное отсутствие зубов.
The analysis of document keeping was conducted by the denteists. The basic defects of filling of medical cards of patients were settled at all stades of their drawing up during dentistry service.
Key words: the quality of drawing up the medical document; the keeping the minutes
of patients; partly absence of teeth.
В нашей стране качеству стоматологической помощи всегда уделялось и уделяется большое внимание, поскольку она является неотъемлемой составляющей качества жизни населения. Уровень стоматологической помощи остается ключевым вопросом в деятельности государства по обеспечению здоровья нации [1, 2, 3].
Одним из условий повышения качества и эффективности работы стоматологического учреждения является четкое и корректное ведение учетно-отчетной медицинской документации [4]. Именно от своевременности и правильности заполнения документации зависит соблюдение принципов преемственности ведения больных и качество оказания стоматологической помощи.
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебнодиагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение [5].
Как отмечает Ф.Ф. Маннанова (2004), причинами, ставящими под угрозу получение хороших ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов, являются низкое качество оформления медицинской документации, неполноценное обследование и диагностика заболевания, нарушение общеизвестных правил ортопедического лечения.
Цель исследования: анализ дефектов и упущений при оформлении медицинской документации врачами стоматологами-ортопедами для повышения качества оказания стоматологической ортопедической помощи.
Материалы и методы
Было изучено 1500 медицинских карт стоматологических больных, заполненных врачами стоматологами-ортопедами в поликлиниках различной форм собственности города Нижнего Новгорода в период с 1998 по 2008 год включительно.
Оценка качества ведения медицинских карт стоматологического больного проводилась по следующим критериям:
- корректность и достоверность оформления паспортной части;
- полнота заполнения медицинской части;
- использование объективных методов исследования при диагностике патологии и выборе метода лечения;
- сравнительная оценка ведения медицинской карты стоматологического больного с рекомендуемым протоколом ведения больных при частичной вторичной адентии (Приказ МЗ РФ № 252 от 22.11.2004);
- наличие добровольного информированного согласия.
Для обработки полученных результатов использовался
аналитический и статистический методы исследовании.
Результаты и их обсуждение
Анализ первичной медицинской документации показал, что врачи-стоматологи ортопедических отделений при лечении пациентов оформляют медицинские карты стоматологического больного, соответствующие форме 043/у, утвержденные Министерством здравоохранения СССР № 1030 от 04.10.1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
При первом обращении пациента в клинику регистратор стоматологического учреждения заполняет паспортную часть медицинской карты, фиксируя в ней данные на основании медицинского полиса либо паспорта пациента. Однако в 20% случаев имя, отчество пациента указаны в
сокращенной форме, а у 34% графа «возраст» остается не заполненной. В 3% амбулаторных картах указано количество лет пациента на момент его обращения, без уточнения даты рождения.
Обращает на себя внимание тот факт, что 17% медицинских карт не имеют своего регистрационного номера, соответственно отсутствуют данные о них и в журнале учета
нет регистрационного номера карты
■ графа "возраст" не заполнена
имя и отчество указаны в сокращенной форме
■ указано количество лет пациента на момент обращения
без ошибок
медицинских карт (рис. 1).
РИС. 1.
Ошибки при оформлении паспортной части медицинской карты регистратором.
Медицинская часть карты заполняется врачом-стоматологом и предусматривает занесение в медицинскую карту всех его манипуляций, начиная от первичной консультации и заканчивая данными рекомендациями на этапе реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов. Кроме того, оформление медицинских карт стоматологического больного предполагает заполнение зубной формулы.
По результатам нашего исследования заполнение графы «диагноз» на титульной стороне карты игнорируется врачами-ортопедами в 70% случаев. Данные о диагнозе впервые можно встретить в дневнике. Следует отметить, что поставленный диагноз не всегда соответствует классификации МКБ-С ВОЗ (46% случаев), а в 32% случаев клинический диагноз указывается в сокращенной форме (например «частичная потеря зубов на верхней челюсти»).
Графа «жалобы» оформляется со слов пациента. Кроме того, жалобы пациента должны дублироваться в дневнике при описании клинической картины в момент первичного обращения пациента. Но как показывает практика, эта графа на титульном листе карты заполняется врачами в 18% случаев.
Информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях является основополагающим моментом в выборе лекарственных препаратов и ортопедических конструкций как на этапе подготовки к ортопедическому лечению, так и непосредственно во время его. Но в 48% случаев эти данные пренебрегаются врачами, и графа просто остается пустой, а в 25% сделана не несущая нужной информации запись «анамнез не отягощен».
Для клинициста принципиально важна информация о развитии настоящего и сопутствующих заболеваниях. При сборе анамнеза у пациента следует уточнить, проводилось ли ему ранее ортопедическое лечение, по возможности, установить вид ортопедической конструкции.
Результаты наших исследований показали, что этому разделу в медицинской карте стоматологического больного не уделяется должного внимания, так как только в 29% случаев врачи сделали запись в этой графе, из которых 7% были выполнены формально и с сокращениями (например: «зубы ранее удалены») (рис. 2).
Обращает на себя внимание, что графа «результаты внеш-
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
него осмотра» в 73% медицинских карт остается пустой, а 23% сделана запись «без изменений». Кроме того, описания изменений со стороны височно-нижнечелюстного сустава встретились только в 4% случаев (рис. 3).
■ отсутствуют записи о жалобах
■ отсутствуют данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях
отсутствуют данные о развитии настоящего заболевания
РИС. 2.
" -----96%
■ данные о внешнем осмотре отсутствуют
в графе запись "без изменений"
отсутствуют данные о ВНЧС
Ошибки на титульном листе медицинской карты.
РИС. 3.
Ошибки в графе «результаты внешнего осмотра».
При осмотре полости рта важным этапом является регистрация прикуса пациента и заполнение зубной формулы, так как именно эти данные о пациенте могут стать основным признаком при идентификации и установлении его личности во время различных массовых катастроф или несчастных случаев. В протоколах ведения больных при частичной вторичной адентии рекомендуется проводить исследование кариозных полостей, а также определять наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба, а также пределы терапевтического вмешательства.
Но 33% врачей игнорируют заполнение этих данных в медицинской карте пациента, а результаты определения индекса отсутствуют в медицинской документации.
Осмотр слизистой оболочки полости рта является важным диагностическим этапом при обследовании пациента. В протоколах ведения больного рекомендуется проводить зондирование зубодесневых карманов каждого зуба с четырех сторон тупым градуированным зондом. Эта методика позволяет полноценно оценить состояние опорно-удерживающего аппарата каждого зуба, а также степень атрофии костных стенок альвеол оставшихся зубов. По результатам обследования должна заполняться одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому.
Однако, графа «состояние слизистой оболочки полости
рта, десен, альвеолярных отростков» заполняется врачами только в 47% случаев. В то время, как наличие или отсутствие заболеваний пародонта имеет принципиально важное значение для проведения подготовительного этапа к ортопедическому лечению и планированию ортопедической конструкции.
Следуя принципам доказательной медицины в медицинскую карту стоматологического больного должны быть внесены результаты объективных методов обследования пациентов. Но описание рентгеновских снимков нами было встречено только в 68% случаев. Из них 19% случаев рентгенологическая картина была описана не полно, записи ограничивались такими данными, как «каналы запломбированы» или «каналы не запломбированы», без указания критериев пломбирования и изменений в периапикальных тканях.
При оформлении дневника врачи также должны следовать определенным правилам ведения медицинской документации, отмечая в карточке все проведенные лечебнопрофилактические мероприятия, то есть этот этап предусматривает выполнение и фиксацию всех манипуляций врача с момента обращения пациента и заканчивая соответствующими рекомендациями после проведенного лечения. Но в 90% случаев предварительный план лечения отсутствует.
Описание консультаций, плана обследования и лечения не подтверждено в 75% медицинских карт. Ни в одной из медицинских карт не было указано альтернативных вариантов протезирования и замещения дефектов зубных рядов.
Поставленный диагноз не соответствует классификации МКБ-С ВОЗ в 46% медицинских карт. Не фиксируется топографическое расположение дефекта зубных рядов при постановке диагноза в 12%. Не обоснованы причины депуль-пирования опорных зубов в 75% случаев. Отсутствуют даты завершения лечения и нет данных о диспансерном наблюде-
■ нет плана лечения
несоответствие диагноза классификации МКБ-С
■ неточная топография в диагнозе
■ нет обоснования депульпирования опорных зубов
■ отсутствуют данные о диспансерном наблюдении
нии в 83% (рис. 4).
РИС. 4.
Виды ошибок, допускаемые врачом стоматологом-ортопедом при ведении дневника.
Перед тем, как приступить к обследованию и лечению, от каждого пациента в письменной форме должно быть получено добровольное информированное согласие, которое предусмотрено законодательной базой.
Но врачи недостаточное внимание уделяют добровольному информированному согласию пациента. Только в 28% амбулаторных картах имеются различные формы добровольного информированного согласия, из которых 22% приходится на частные стоматологические клиники. Необходимо помнить, что успех проводимого лечения определяется не только высокими профессиональными навыка-
ми специалиста, но и эмоциональным настроем пациента на лечение, который должен быть сформирован при активном участии врача стоматолога-ортопеда.
Кроме того, существует большое количество технических ошибок в медицинских картах: неразборчивый подчерк и небрежное заполнение в 37%, сокращения в записях в 74%, исправления в 29%. Все это делает документацию некаче-
ственной, а работу врача-стоматолога - уязвимой (рис. 5). РИС. 5.
Технические ошибки в медицинских картах.
Особенно остро этот вопрос встает в случае конфликтных ситуаций. Пробелы и неточности в документации, как правило, трактуются не в пользу врача и клиники. Недобросовестно составленная и неполная документация не позволяет объективно оценить ситуацию.
Заключение
Таким образом, результаты анализа медицинских карт стоматологического ортопедического больного показали, что количество ошибок, наиболее часто встречающихся при оформлении медицинской документации, остается доста-
точно высоким. Все это, с одно стороны, может привести к ошибкам при постановке диагноза и во время выбор метода лечения, а с другой стороны - вызвать необоснованные претензии со стороны пациентов.
Кроме того, низкое качество ведения медицинских документов мешает преемственности в лечебно-диагностической работе в рамках одного лечебного учреждения, а также затрудняет работу экспертов при экспертизе по врачебным делам.
Все это говорит о необходимости повышения уровня теоретических знаний и правовой грамотности врачей стоматологов-ортопедов как в высших учебных заведениях, так и на курсах последипломного образования, что позволит в дальнейшем избежать возникновения конфликтных ситуаций с пациентами и повысить качество стоматологической ортопедической услуги.
из
ЛИТЕРАТУРА
1. Пашинян Г.А., Ившин И.В., Цыганова О.А., Попова Т.Г. Оценка качества медицинской помощи при производстве судебно-медицинских экспертиз. Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологи: Сборник научных трудов. М. 2008. 103 с.
2.Пашинян Г А. Руководство по судебной стоматологии. Под ред. Г.А. Пашиняна. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. 528 с.: ил.
3.Леонтьев В.К. Страхование профессиональных рисков в стоматологии (опыт стоматологов и страховых компаний). Институт стоматологии. 2010. № 2. С. 12-14.
4. Вагнер В.Д., Дейнеко Л.Г., Калбаев А.А. Значение медицинской документации для анализа производственной деятельности стоматологической поликлиники. Институт стоматологии. 2004. № 4. С. 6-7.
5.Карцевский и др. А.В. История болезни как юридический документ. Методическое пособие для врачей. Н. Новгород. 1995. 11 с.
