CC BY
31
эффективность комбинированного подхода с включением МРТ к лечению лиц с ЯБ по сравнению с медикаментозным подходом.
Выводы. У большинства пациентов ЯБЖ и ЯБДПК выявлены исходные нарушения механизмов вегетативного контроля сердечного ритма с преобладанием симпатического звена ВНС, неадекватность вегетативных реакций жизнеобеспечения, характеризующих выраженность процессов дизадаптации. Включение в лечебный комплекс МРТ в режиме «качающихся» частот сопровождается выраженным вегетативно-корригирующим эффектом, в виде восстановления вегетативного баланса, уменьшения степени симпатической активности и централизации в управлении сердечным ритмом. У пациентов, получавших терапию с применением МРТ в режиме «качающихся» частот, по сравнению с традиционной терапией, были выявлены значимые преимущества в отношении сроков наступления клинической ремиссии и рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Литература
1. Баевский P.M. и др. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука. 1984.
2. Бирюкова Т.А. // Мат-лы 8-го Межд.Славяно-
Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастр о-2006». СПб, 2006. С. 55.
3. Блинков И.Л. и др. // Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2003. №1. С.16-19.
4. Вейн А.М. и др. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение). М.: МИА. 2000.
5. Ивашкин В.Т. и др. Наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта и печени. М.: Литтерра. 2008.
6. Кравцова Т.Ю. // Рос.гастроэнтерол. ж. 2000. Т.1, №1. С. 21-24.
7. Рапопорт С. И. и др. Практическая гастроэнтерология. Клиника, диагностика, лечение. М.: Медпрактика. 2005.
8. Соловьева В.Г. и др. // Проблемы эксперимю и клин. медицины. 1996. № 1. С. 58-60.
9. Ткаченко Е.И. // Aqua Vitae. 2001. № 1. С. 6-8.
10. Филимонов Р.М. Гастродоуденальная патология и проблемы восстановительного лечения. М.: Мед. информ. аг-во. 2005.
11. Циммерман Я.С. Клин. гастроэнтерол. М.: Гэотар-Медиа. 2009.
12. Чернин В.В. и др. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2002. №1. С. 33-36.
13. Ivanishkina E.V. // Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health. Smolensk, 2003. Р.76.
14. Malfertheiner P. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. № 16. Р.167-180.
УДК 616-056.4; 616-053.5
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ПОДХОДА
И.Е. БОБОШКО*
Ключевые слова: детская поликлиника, конституция
В современной педиатрии решение проблемы предупреждения, своевременного и эффективного лечения наиболее распространенных расстройств здоровья у детей школьного возраста лет отводится важная роль, т.к. именно в этот возрастной период становится ясной перспектива его взрослой жизни - физического, психического и социального благополучия, составляющих основные компоненты здоровья человека. Приоритетной задачей в работе врача детской поликлиники (участкового и образовательного учреждения) является профилактическая, основой которой является активное формирование здоровья детей. Отправной точкой контроля за здоровьем детей является система ежегодных профилактических осмотров, стандарт которой четко отработан и регламентирован. Несмотря на то, что критерии комплексной оценки здоровья и стандарт рекомендаций четко прописаны, на практике имеются существенные проблемы.
Во-первых, не все компоненты комплексной оценки здоровья адекватно оцениваются: в большей степени акцент делается на диагностику физического развития и отклонения соматическо-
* Ивановская ГМА
го здоровья, при этом нервно-психическое развитие оценивается в меньшей степени. Следовательно, не выдаются рекомендации ни по его стимуляции, ни по педагогическому сопровождению ребенка. Во-вторых, рекомендации по оздоровлению не учитывают индивидуальность ребенка и, преимущественно, ориентированы на возраст. Детям без выраженных отклонений здоровья рекомендации даются в виде общих, не индивидуализированных, не конкретных советов. Поэтому необходимо обогатить сложившуюся в педиатрической практике систему динамического контроля за ростом и развитием ребенка программой рекомендаций по укреплению здоровья детей, основанной на учете индивидуальных свойств детей разных конституциональных типов.
При изучении врачом механизмов возникновения и развития конкретного случая заболевания, знаком времени стала необходимость исследования не только патогенных факторов внешней среды, но и факторов "почвы" заболевания, обусловленных, главным образом, конституцией пациента [1, 3, 4]. С позиции доказательной медицины конституцию рассматривают как стабильную биологическую характеристику человека, вариант адаптивной нормы, отражающий реактивность и резистентность организма к факторам среды [1, 2, 3]. В конституциональном подходе ключевым пар аметро м индивидуальности выбрана направленность психической активности: вовне - экстраверсия, вовнутрь - интроверсия или его уравновешенность - центровер-сия. Для определения типа психосоматической конституции у детей до- и младшего школьного возраста используется «Шкала направленности психической активности», у детей среднего и старшего возраста - тест Айзенка [4]. Доказана взаимосвязь фактора направленности психической активности (интро-, экстра- и центроверсии) с антропометрическими, вегетативными, биохимическими, моторными и психологическими свойствами.
Цель исследования - выявление особенностей состояния здоровья детей в зависимости от типа конституции.
Материал и методы. Обследовано 890 детей школьного возраста, установлены сохраняющиеся с возрастом, индивидуальные различия детей трех конституциональных типов. Для обследования использовались клинические методы, включающие комплексную оценку состояния здоровья, расширенную антропометрия с оценкой соотношения частей тела, осмотр врачей-специалистов (невролога, лор-врача, ортопеда, окулиста, гастроэнтеролога), анализ документации, нейрофизиологические методики (электроэнцефалография - ЭЭГ, ультразвуковая допплерография - УЗДГ), анализ вариабельности ритма сердца (ВРС).
Результаты. Дети-центроверты составили основную массу - 52%. Количество детей, отнесенных к интровертам и экстравертам, составляло 22 и 26% соответственно. Составлены системные портреты детей трех конституциональных типов, включающие сильные и слабые конституциональные свойства, знание которых позволяет, опираясь на сильные свойства тренировать слабые конституциональные качества.
Ребенок-интроверт обычно невысокого роста, с относительно длинными конечностями, чаще астенического типа телосложения, с тенденцией к сниженной массе тела, череп, грудная клетка и таз узкие, несколько уплощенные. Нервно- психическое развитие характеризуется высокими показателями логических способностей, склонностью к тревожным реакциям, высокой дисциплинированностью, хорошим развитием мелкой моторики, низким уровнем готовности к социальным контактам. Проявления дизадаптации характеризуются появлением в поведении упрямства, отказа от взаимодействия, снижением оперативных способностей и сообразительности. Характер ЭЭГ-картины свидетельствует о некотором замедлении морфофункционального созревания головного мозга и низкой способности к переклю-чаемости в деятельности. Плоский тип ЭЭГ отражает невозможность адекватно отвечать на быстро меняющиеся средовые нагрузки, поэтому при попадании в эти ситуации у интровертов быстро развиваются проявления дизадаптации. Им свойственна исходная ваготония и асимпатическая вегетативная реактивность. Срыв биологической адаптации характеризуется вегетативной дистонией, головными болями напряжения, вестибулярными нарушениями, венозной дисгемией, обмороками, тикоидными гиперкинезами и логоневрозами. Острая заболеваемость интровертов протекает в виде ринитов и фарингитов. Конституционально доминирующая ваготония предрасполагает к вялому и монотонному течению ОРЗ, с длительным субфебрилитетом, апатией, сонливостью, аллергическими реакциями, бронхообст-
рукцией и длительной астенизацией. Нарушения осанки, развитие сколиозов чаще во фронтальной плоскости у них обусловлено низким мышечным тонусом. Чаще, чем у экстра- и центровертов у интровертов развивается миопия. Для них характерны гипера-цидные гастриты, дисфункции билиарного тракта по гипермо-торному типу, спазм сфинктера Одди, спастические запоры.
Ребенок-экстраверт обычно макросоматического телосложения, с преобладанием торакального и мышечного компонентов соматотипа, с тенденцией к увеличенным значениям характеристик глубины черепа, грудной клетки, таза. Нервно-психическое развитие характеризуется преобладанием наглядно-образного мышления, импульсивностью, склонностью к чрезмерно эмоциональным реакциям, низкой дисциплинированностью, хорошим развитием крупной моторики, активностью в установлении социальных контактов. Нарушения адаптации в поведении проявляются агрессивными, взрывчато- истерическими реакциями, нарушениями дисциплины, выраженным дефицитом произвольного внимания и долговременной памяти. Преобладание на ЭЭГ высокоамплитудного низкочастотного альфа-ритма со склонностью к эпифеноменам обусловливает предрасположенность к генерализации процессов возбуждения и быстрое затухание приобретенных двигательных, поведенческих и адаптационных стереотипов, что проявляется резкостью в действиях, переживаниях, настроениях, вспыльчивостью, неустойчивостью в поведении. Для экстравертов характерна исходная симпатикотония и гиперсимпатическая вегетативная реактивность.
Срыв биологической адаптации характеризуется вегетативной дистонией с преобладанием симпатикотонии, повышением тонуса, периферического сопротивления сосудов и линейной скорости кровотока, выраженной тахикардией, сердцебиениями. Экстравертам свойственны отиты и тонзиллиты. Высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у них приводит к быстрой, но кратковременной гиперреакции организма на чужеродный агент, в клинической картине ОРЗ преобладают лихорадка до высоких цифр, выраженные изменения самочувствия с возбудимостью и капризностью, частое развитие фебрильных судорог. Нарушение опорно-двигательного аппарата и осанки у экстравертов связаны с повышенным мышечным тонусом, чаще развиваются сагиттальные сколиозы. Для них характерны энурезы, доброкачественная внутричерепная гипертензия с гидроцефальными изменения, гипоацидные гастриты, дисфункции билиарного тракта по гипомоторному типу, недостаточность сфинктера Одди, атонические запоры.
Ребенок-центроверт обычно дигестивного макросоматиче-ского телосложения, форма черепа, грудной клетки и таза по форме приближенны к кругу. Такие дети склонны к избыточной массе тела. Нервно- психическое развитие центровертов характеризуется разносторонней одаренностью, но они уступают интровертам в показателях интеллектуальной деятельности, а экстравертам - в силовых и лидирующих качествах, у них преобладают проявления эмоциональной адекватности, жизнерадостности, готовности к установлению партнерских взаимоотношений. Им свойственно поведение, копирующее как позитивный, так и негативный стиль лидера. Проявления дизадаптации характеризуются раздражительной слабостью и эмоциональной истощае-мостью, страдает логическое и абстрактное мышление. ЭЭГ-картина с усилением межполушарной асимметрии а-ритма отражает дефицит произвольного внимания и сосредоточенности. У центровертов ОРЗ протекают чаще в виде трахеобронхитов, имеющих средние характеристики по тяжести, продолжительности и выраженности. Им свойственна исходная эйтония и нормальная вегетативная реактивность. Биологическая дизадаптация развивается в виде нетяжелой доброкачественной внутричерепной гипертензии и обменных нарушений, обусловленных повышенным аппетитом, дисхолией, дисметаболической нефропатией. У центровертов часто развивается плоскостопие, обусловленное избыточным весом и гипотонией мышц нижних конечностей.
Таким образом, интроверты, экстраверты и центроверты имеют закономерные различия в физическом, нервнопсихическом развитии, особенности функционирования органов и систем, разную резистентность и предрасположенность к различным хроническим заболеваниям. При этом ни один из типов не имеет абсолютных преимуществ, он прогнозирует успешность ребенка в биологической и социальной адаптации, что одинаково важно при составлении, как программ профилактики, так и комплекса клинических рекомендаций. Разработанная концепция
трех конституциональных типов с выделением функциональных и морфологических особенностей ребенка, его вегетативной регуляции и характеристик биоэлектрической активности головного мозга, позволяет отчётливо регистрировать конституциональную предрасположенность к ряду вегетативно-висцеральных расстройств и выбрать индивидуальную программу лечения, реабилитации и оздоровления (табл.).
Таблица
Сравнительная характеристика соматической патологии у обследованных детей
Нозологические формы Экстраверты (N-231) Центроверты (N-463) Интроверты (N-196)
Абс. % Абс. % Абс. %
Нарушение осанки (М. 40) 139 60,17 234 50,54 103 52,55
Сколиоз (М.41) 72 31,16* 68 14,69** 87 44,39
Плоскостопие (М.21.4) 55 23,81* 187 40,39** 28 14,29
Спазм аккомодации (Н.52.5) 24 10,39** 85 18,36** 76 38,77
Миопия (Н.52.1) 8 3,46** 18 3,88** 65 33,16
Гипертрофия небных миндалин (1.35.1) 129 55,84*,** 161 34,77** 31 15,82
Аденоиды (1.35.2) 42 18,18** 88 19,01** 80 40,82
Хронический ринит (1.31) 6 2,6** 33 7,12** 53 27,04
Хронический тонзиллит (1.35.0) 87 37,66*,** 12 2,59 2 1,02
Хронический гастродуоденит (К.29.9) 48 20,78* 10 2,16** 51 26,02
Дисфункции билиарного тракта (К.83.8) 85 36,8* 48 10,37** 82 41,84
Запоры (К. 59) 76 32,9* 67 14,47** 72 35,71
Атопический дерматит (Ь.20) 43 18,61** 34 7 34** 75 38,26
Хронический пиелонефрит (N.11) 24 10,39 76 16,41 23 11,73
Дисметаболическая нефропатия (N.15.8) 54 23,38* 214 46,22** 45 22,96
Малые аномалии развития сердца (0.24) 69 29,87** 79 17,06** 126 64,29
Примечание: * - достоверность различий с центровертами (р<0,05), ** -достоверность различий с интровертами (р<0,05).
При внедрении системы оценки психосоматической конституции в практику уже начиная с доврачебного этапа профилактических осмотров можно ориентировать медиков на индивидуальный подход при выдаче рекомендаций. Созданы программы медико-психолого-педагогического сопровождения детей разных конституциональных типов, основанные на немедикаментозных методах, выполнение которых позволяет, как осуществлять профилактику различных нарушений здоровья у детей, так и повышать эффективность медикаментозной терапии. Дифференцированная программа реабилитации состоит из 6 блоков. Первый блок направлен на профилактику вегетативных дисфункций, он включает рекомендации по режиму дня, оптимальному питанию, кинезотерапии для повышения активности конституционально слабо функционирующего и поддержания конституционально доминирующего отдела вегетативной нервной системы. Интроверт-ваготоник и «жаворонок» нуждается в более раннем начале ночного сна. Экстраверт-«сова», испытывает трудности при засыпании, поэтому ему нужен более длительный период подготовки ко сну, включающий ритуалы расслабления. Центро-верт для подержания баланса обоих отделов вегетативной нервной системы нуждается в организации продолжительного сна, не менее 10 часов. Интроверту нужно медленное пробуждение, без резких движений, при организации утренней гимнастики оптимальными являются упражнения на плавное растяжение мышц. Экстраверт пробуждается быстро, для него подходят энергичные и энергоемкие махи, подскоки, прыжки. Центроверт нуждается в сочетании подходов: в начале утренней гимнастики предпочтительны растяжки, в конце - динамичные упражнения.
Интроверту необходимо обогащение пищи ионами кальция (творог, кефир, молоко) для повышения активности симпатического звена регуляции и ограничение облигатных аллергенов. Экстраверту следует ограничить питьевой режим во второй половине дня, а также соль и экстрактивные вещества, обогатить рацион ионами калия (курага, изюм, чернослив) для повышения ваготонии. Центроверт нуждается в ограничении жирового (за счет тугоплавких жиров) и углеводного (за счет легко усваиваемых «простых» углеводов) компонентов в рационе питания, обогащении пищи растительными волокнами и клетчаткой. Второй блок включает комплексы упражнений для профилактики нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата. Для экстравертов они преимущественно расслабляющие, снимающие напряжение с мышц спины, для интровертов - стимулирующие, способствующие повышению мышечного тонуса, для центровер-тов - сочетанные. Третий блок - мероприятия, направленные на повышение резистентности организма. Интроверт нуждается в щадящем режиме закаливания, с преимущественным использованием воздушных видов. Для санации очагов хронической инфекции у этих детей должны проводиться орошение полости носа и
глотки отварами и настоями лекарственных трав, полоскание ротоглотки прохладной водой, массаж биологически активных точек (БАТ), рефлекторно связанных со слизистой оболочкой носоглотки. После перенесенных ОРЗ они нуждаются в более продолжительном освобождением от уроков физкультуры, назначении стимулирующей фитотерапии - экстракта элеутерококка, витаминных комплексов с антиоксидантным действием. Экстраверту показаны контрастные виды закаливания с преимущественным использованием водных видов. Для массажа БАТ следует выбирать точки, расположенные на ушных раковинах и на шее, которые рефлексогенно связаны с миндалинами. Центро-верту показано сочетание подходов к закаливанию, для тренировки переключаемости отделов вегетативной нервной системы ему необходимы закаливающие мероприятия на разном уровне теплопродукции, также следует усилить дыхательные упражнения. Для массажа БАТ используются точки, связанные со слизистой оболочкой бронхов. Четвертый блок - мероприятия, направленные на профилактику конституционально обусловленных нарушений здоровья (со стороны нервной системы, органа зрения, пищеварительного тракта). Например, для профилактики неврологических расстройств используются фито- и кинезотера-пия. Интроверту показаны мероприятия для нормализации венозного оттока (массаж воротниковой зоны, специальные упражнения, курсы экстракта плодов конского каштана), экстраверту -дегидратационная и седативная фитотерапия, а также релаксационные мероприятия, центроверту - сочетание подходов.
Фитопрепараты назначаются короткими курсами (не более 10 дней в месяц), лечебные упражнения проводятся ежедневно. Пятый блок - тренинг конституционально слабых свойств, направленный на обучение адекватности эмоциональных проявлений, обучение элементам саморегуляции, повышение коммуникативных навыков, тренинг высших корковых функций. Для повышения коммуникативных навыков интроверт нуждается в обучение роли лидера в групповом взаимодействии, экстраверт -проявлении скромности и деликатности, центроверт - инициативности в деятельности. Обучение элементам саморегуляции для интроверта состоит в поощрении проявлений эмоциональной раскрепощенности, для экстраверта - сдерживании бурных эмоциональных реакций, для центроверта - поощрении самостоятельности в принятии решений. Тренинг высших корковых функций для интроверта направлен на тренировку переключае-мости деятельности, для экстраверта - внимания, для центровер-та - логического мышления. Шестой блок - тренинги для повышения педагогической состоятельности родителей.
Учитывая, что интроверт медлительный, ранимый, не способен быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, он нуждается в поддерживающем типе воспитания («не торопи», «не навреди»). Оптимальный вариант родительско-детских отношений - демократичный: основными средствами воспитания являются внимание и поощрение. При возникновении стрессовых ситуаций следует предоставить детям возможность уединения. Экстраверт, наоборот, «схватывает на лету», находится в постоянном движении, поэтому тип воспитания должен быть сдерживающим («ни минуты покоя»). Авторитарный стиль семейного воспитания для экстраверта является приоритетным, ведущий механизм при этом - дисциплинарное воздействие. В стрессовых ситуациях необходимо предоставить возможность активных действий. Центроверту необходимо сочетание подходов авторитарного и демократичного стилей воспитания с отказом от оценочных суждений («доверяй, но проверяй»). Основными средствами воспитания являются последовательность, твердость, мотивация к самостоятельности. В стрессовых ситуациях необходимо предоставить возможность поделиться с окружающими. Эффективность программы оценивалась в течение 6 месяцев по динамике «острой» заболеваемости среди наблюдаемых, отсутствию рецидивов соматических и неврологических заболеваний в течение наблюдения, состоянию вегетативной нервной системы, улучшению психологического климата в детском коллективе и семье, повышению уровня социальной адаптации.
Выводы. Созданная дифференцированная программа ме-дико-психолого-педагогического сопровождения детей разных конституциональных типов может быть использована в работе участковых педиатров, врачей образовательных учреждений, врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Она позволяет повышать резистентность организма и уменьшать частоту острой заболеваемости, профилактировать обострения
соматических и неврологических заболеваний, улучшать мышечный тонус, что способствует профилактике нарушений опорнодвигательного аппарата. За счет гармонизации взаимодействия отделов вегетативной нервной системы и улучшения состояние высших корковых функций позволяет повышать функциональные возможности организма и повышать качество социальной адаптации (успеваемость ребенка, удовлетворенность социальными успехами), улучшать эмоциональное состояние детей за счет гармонизации отношений в семье, коллективе сверстников.
Литература
1. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства у детей. 2-е изд. М.: Изд-во Института психотерапии, НГМА, 2000. 320с.
2. Бобошко И.Е., Жданова Л. А., Шелкопляс Е.В., Нежки-на Н.Н. Состояние здоровья детей с разными типами психосоматической конституции. // Вестник Ивановской гос. мед. академии. Иваново, Т.7, №3-4, 2002. С. 81-87.
3. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб.: Специальная литература 1996. 454с.
4. Медико-психолого-педагогическое сопровождение детей в учреждениях здравоохранения и образования: Учеб.- метод. пос. / Л.А. Жданова, Т.В. Русова, Шишова А.В., Бобошко И.Е. и др.: Иван. ГМА. Иваново,2003. 81 с.
УДК 616-053.5-084
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИКОПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
А.В. ШИШОВА, Л.А. ЖДАНОВА*
Ключевые слова: медико-педагогическое сопровождение детей
Состояние здоровья детей на современном этапе представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Значительные негативные перемены в состоянии здоровья детей, произошедшие за последнее десятилетие, характеризуются ростом распространенности функциональных отклонений и хронических болезней [1-3]. Особенно выражены эти тенденции в период обучения в школе. Факторы, которые влияют на состояние здоровья детей, многообразны. По данным литературы вклад школьных факторов в два раза превышает удельный вес факторов здравоохранения и составляет ~30%. Анализ этих факторов и управление ими является резервом в сохранении и укреплении здоровья обучающихся. В Послании Федеральному собранию Российской Федерации (2008) Президент Д.А. Медведев подчеркнул, что «именно в школьный период формируется здоровье человека на всю последующую жизнь. Дети проводят в школе значительную часть дня, и заниматься их здоровьем должны в том числе и педагоги». Наиболее эффективно это может быть осуществлено в школах, содействующих укреплению здоровья.
Европейская сеть школ, содействующих укреплению здоровья, в которую входят и Российские школы здоровья, существует >15 лет и способствует повышению сотрудничества между органами здравоохранения и образования и обеспечению здоровья участников образовательного процесса. Ключевыми направлениями деятельности по сохранению и укреплению здоровья учащихся являются [4]: официально принятая политика школы в отношении сохранения здоровья обучающихся; создание оптимальных условий пребывания детей в школе; социальнопсихологический климат в школе; формирование устойчивой мотивации вести здоровый образ жизни и обучение соответствующим навыкам и умениям; связи с общественностью в деле охраны здоровья детей; медицинское обслуживание учащихся. Однако на практике многие школы, даже победители конкурса «Образовательные учреждения, внедряющие инновационные образовательные программы», проводимого в городе Иванове и Ивановской области, имеют много проблем, касающихся организации школьной среды, учебно-воспитательного процесса, питания, физического воспитания, работы психологической службы. Согласно нашему опросу 48% этих школ заявили о здоровьесберегающей деятельности. При этом в 30% образовательных учреждений выявлено несоответствие школьной мебели и освещенно-
* Ивановская ГМА, 153012 г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8 (4932) 30-1766, [email protected]
