CC BY
34
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ДЕТЕЙ РАЗНЫХ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ТИПОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБРАЗОВАНИЯ
Бобошко И.Е.*, кандидат медицинских наук
Кафедра поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», 153012, Иваново, просп. Ф.Энгельса, д. 8
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ Актуальность комплексного индивидуализированного подхода к медико-социальному сопровождению определяется негативной тенденцией к ухудшению здоровья детей, особенно школьного возраста. Программа основана на разделении детей натри типа психосоматической конституции по направленности их психической активности: на интровертов (направленность вовнутрь), экстравертов (вовне) и центровер-тов (баланс активности). Интро-, экстра- и центроверты имеют четкие различия в физическом, нервно-психическом развитии, функционировании органов и систем, предрасположенности к заболеваниям, что было учтено при создании программ профилактики и комплекса клинических рекомендаций.
Ключевые слова: психосоматическая конституция, школьники 7-17 лет, комплексная оценка состояния здоровья.
Сохраняющаяся тенденция к росту распространенности хронической патологии в школьном возрасте диктует необходимость поиска новых подходов к профилактике нарушений здоровья и реабилитации детей с его отклонениями с учетом индивидуальных физических и психических особенностей ребенка [1]. Его актуальность подчеркивается даже на высшем уровне государственной власти. В обращении к парламенту президент РФ Д.А. Медведев заявил, что «...к каждому ученику должен быть применен индивидуальный подход - минимизирующий риски для здоровья в процессе обучения» [3]. Однако ощущается явный дефицит комплексных программ сопровождения детей (предназначенных для реализации родителями, педагогами и медицинскими работниками), которые основаны на учете индивидуальных особенностей ребенка. Принцип педиатрии «лечить не болезнь, а больного» традиционно реализуется в лечебных и реабилитационных мероприятиях, учитывающих нозологическую форму, особенности течения, тяжесть
состояния - но мало проявляется в форме первичной профилактики. Тем не менее, каждый ребенок не только болен по-своему, но и по-своему здоров. Сложности дифференцированного подхода к сопровождению связаны во многом с отсутствием четких представлений о соматической и психической индивидуальности ребенка, выявления его системной организации. Трудно учесть весь спектр индивидуальных свойств, однако на практике реализация такого подхода возможна через учет типологических психосоматических различий.
Чтобы программы формирования здоровья носили действительно комплексный характер, необходимо выделить наиболее значимые и, в то же время, наиболее доступные параметры индивидуальности ребенка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 725 детей в возрасте 7-17 лет, обучающиеся в общеобра-
Boboshko I.E.
DIFFERENTIATED APPROACH TO MEDICAL SOCIAL PEDIATRIC ACCOMPANIMENT IN CHILDREN OF VARIOUS CONSTITUTIONAL TYPES IN MEDICAL AND EDUCATIONAL INSTITUTIONS
ABSTRACT The actuality of the complex individualized approach to the medical social accompaniment is defined by the negative tendency to the deterioration of children health status especially of schoolchildren. The program is based upon the division of the children into three types of psychosomatic constitution namely the direction of their psychic activity: introverts (directed in), extraverts (directed out) and centroverts (activity balance). Intro-, extra-and centroverts have clear differences in physical and neural psychic development, in functioning of their organs and systems, predisposition to the diseases and it is taken into account in the development of the programs of prevention and the complex of clinical recommendations.
Kev words: psychosomatic constitution, schoolchildren aged 7-17 years, complex evaluation of health status.
зовательной школе. Все они имели II и III группу здоровья, у детей с III группой срок полной клинико-лабораторной ремиссии составлял не менее 3 лет. Все дети были разделены на три группы: 7-10, 11-14 и 15-17 лет. Внутри каждой группы дети делились по типу направленности психической активности на интро-, центро- и экстравертов.
Методы исследования включали оценку физического развития с определением типа морфо-конституции, измерением соотношения костных полостей, показателей физической подготовленности. Нервно-психическое развитие оценивали по состоянию эмоциональной, характерологической, интеллектуальной, поведенческой сфер и качеству адаптации в семье и школе (приказ № 60 М3).
Проводилась оценка функционального состояния кардиореспираторной системы, вегетативной регуляции, биоэлектрической активности головного мозга. Проведенное нами исследование показало, что существуют антропометрические, моторные, психологические, функциональные, вегетативные, психофизиологические параметры, имеющие принципиальные различия у детей трех конституциональных типов - интро-, центро-и экстравертов.
Конституциональные особенности прослеживаются во все возрастные периоды, и их сводный перечень дает три варианта системного портрета ребенка.
Системный портрет ребенка-интроверта: обычно высокого, среднего роста, чаще астенического типа телосложения, с тенденцией к сниженной массе тела, замедленным темпам полового созревания, долихоцефалической форме черепа, грудная клетка и таз узкие, несколько уплощенные. В моторной организации им свойственны низкие показатели скорости, силы и высокие - работоспособности и выносливости. Тип направленности психической активности - «вовнутрь», на мир внутренних переживаний.
Преобладающий эмоциональный фон стабильно невысокий, со склонностью куединению. Психологически характеризуется высокими показателями вербального интеллекта, логического мышления, склонностью к тревожно-фобическим реакциям, сниженной самооценке, пассивно-социальному типу поведения, низкому уровню агрессивности, высокой дисциплинированности. Преобладает развитие мелкой моторики по сравнению с крупной (дети неуклюжи, медленно обучаются двигательным стереотипам). В характеристиках личности на первый план выходят высокие показатели педантизма, избирательность социальных
контактов, высокие показатели дисциплинированности.
Ригидность процессов возбуждения в сочетании с высокими показателями динамической и статической выносливости к физическом нагрузкам суб-максимальной интенсивности, дает возможность выполнения монотонной работы при сохранении высокой степени произвольного внимания и точности. Характерна исходная нормо- и ваготония с нормальной и асимпатикотонической вегетативной реактивностью, брадикардия и брадипноэ, артериальная гипотония, сниженные показатели функциональных проб. Тип альфа-ритма на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) - низкоамплитудный, высокочастотный; высок удельный вес бета-рит-ма, дельта- и тета-ритм встречаются реже, чем у других типов. Острые заболевания чаще протекают в виде ринитов и фарингитов, длительно и вяло, с бронхоспастическим и аллергическим компонентами и длительной астенизацией. У них развивается миопия и фронтальные сколиозы из-за низкого мышечного тонуса. Для них характерны гиперацидные гастриты, спастические запоры, артериальная гипотония, аллергия. В неврологических расстройствах на первый план выходят головные боли напряжения, логоневрозы и тико-идные гиперкинезы.
Системный портрет ребенка-экстраверта:
обычно среднего роста, мезосоматического телосложения, с преобладанием торакального и мышечного компонентов соматической конституции, с тенденцией к брахицефалической форме черепа, увеличенным значениям характеристик глубины черепа, грудной клетки, таза. Тип направленности психической активности - «вовне», на внешние события. Эмоциональный фон со склонностью к бурным, аффективным эмоциональным реакциям при сниженной способности самоконтроля и саморегуляции. Демонстрируют низкие показатели дисциплины и педантизма. Ригидность процессов торможения в ЦНС сочетается с невысокими показателями динамической и статической выносливости при физических нагрузках суб-максимальной интенсивности. В характеристиках личности на первый план выступают высокие показатели лидерства, спонтанности и агрессивности, которые сочетаются с высокими показателями физической силы и скорости. Обычный тип социализации - активный при низкой подчиняемое™ и избытке социальных контактов. Высокая психическая и физическая активность экстравертов в случае отсутствия реализации в позитивных видах деятельности требует постоянно высокого уровня функционирования вегетативной нервной системы, необходимости гиперсимпатико-тони-ческих реакции в ответ на внешние раздражите-
ли. В целом моторная и психическая составляющие эмоциональных реакций детей-экстравертов отличаются выраженной силой и быстротой при сниженной устойчивости и выносливости. Характерна исходная нормо- и симпатикотония, с нормальной и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью, тахикардия и тахипноэ, высокие показатели артериального давления и функциональных проб. Тип альфа-ритма на ЭЭГ высокоамплитудный, низкочастотный со склонностью к гиперсинхронизации; высок удельный вес медленноволновой дельта- и тета-активнос-ти. ОРЗ, чаще в виде тонзиллитов и отитов, протекают кратковременно, с подъемом температуры до высоких цифр. Развиваются сагиттальные сколиозы из-за повышенного мышечного тонуса. Характерные болезни - гипоацидные гастриты, атонические запоры, артериальная гипертония, энурезы, доброкачественная внутричерепная гипертензия с гидроцефальными изменениями, склонность к эпифеноменам.
Системный портрет ребенка-центроверта:
обычно дигестивного макросоматического телосложения; горизонтальные сечения черепа, грудной клетки, таза по форме приближены к кругу, т. е. продольные и поперечные оси имеют близкие абсолютные значения. Тип направленности психической активности - уравновешенность внешней и внутренней направленности. Нервно-психическое развитие характеризуется разносторонней одаренностью, агрессивность и социальная активность средние, при этом центроверты уступают интровертам в показателях интеллектуальной деятельности, а экстравертам - в силовых и лидерских качествах. Им свойственно поведение, копирующее как позитивный, так и негативный стиль лидера. Они ориентированы на то, чтобы подстроиться к сильному человеку, очень внушаемы, малоинициативны. Они универсальны, но требовать от них, чтобы они «хватали звезды с неба», нелогично: они все делают хорошо, добротно, но им нужен интроверт, чтобы найти нестандартный подход, и нужен экстраверт, чтобы выполнить сложную задачу в ситуации дефицита времени и ресурсов. Для них характерна эйтония, среднее по тяжести, продолжительности и выраженности течение ОРЗ, нетяжелое течение доброкачественной внутричерепной гипертензии, повышенный аппетит, холестаз, гиперхолесте-ринемия, спазм аккомодации, часто развивается плоскостопие, обусловленное избыточным весом и гипотонией мышц нижних конечностей.
Конституциональный характер составляющих системного портрета каждого типа подтвержден наличием корреляционных связей между большинством изучаемых параметров и уровнем экс-
траверсии. Проведение корреляционного анализа подтвердило существование серьезных отличий в физической, моторной, психофизиологической организации, функционировании кардиореспира-торной системы, заболеваемости между детьми интро-, центро- и экстравертами. Эта взаимосвязь определяет тип реагирования на стрессовые факторы и особенности приспособительных реакций и заболеваемости у детей разных конституциональных типов.
При этом ни один из типов не имеет физических или психических преимуществ перед другими, он всего лишь прогнозирует успешность ребенка в биологической и социальной адаптации, что одинаково важно при составлении как программ профилактики, так и комплекса клинических рекомендаций. Таким образом, наряду с популяционной нормой, у детей могут быть выделены и «нормы конституции», которые в значительной степени определяют сильные и слабые стороны каждого типа и защищают ребенка от приведения его функционирования к усредненной норме (табл. 1).
На основе выявленных различий создана «Дифференцированная программа оздоровления детей разных конституциональных типов» в учреждениях здравоохранения и образования, включающая модули рекомендаций, разделенные на 3 этапа.
I этап. Диагностика типа психосоматической конституции ребенка по предложенным тестам. Учитывая их простоту, они могут быть выполнены на доврачебном этапе профилактических осмотров. Разработана анкета, включающая 11 вопросов, на которые ребенок отвечает самостоятельно, а применительно к детям младшего возраста разработаны анкеты для родителей, состоящие из 9 вопросов.
II этап. Подбор рекомендаций, которые просты в использовании, доступны, высокоэффективны, не требуют больших материальных и временных затрат, что способствует достижению комплайн-са врача с семьей ребенка. Они касаются режима дня, питания, правильного воспитания, физического и нервно-психического развития, профилактики «конституционально-опасных» заболеваний.
III этап. Подбор рекомендаций для педагогов и психологов по социальному (психолого-педаго-гическому) сопровождению ребенка в образовательном учреждении в русле его конституционального потенциала, которые включают игры, направленные на снижение уровня тревожности, выравнивание самооценки и улучшение социального статуса (табл. 2).
Таблица 1. Конституциональный потенциал
Стороны консти- туции Интроверт Центроверт Экстраверт
Сильные Активная познавательная деятельность; хорошая логика, память, мелкая моторика, высокая дисциплинированность; низкий уровень агрессивности; выносливость к длительным монотонным нагрузкам Добродушие, покладистость, готовность к партнерству; пластичность, разносторонность; сбалансированность развития психических функций Лидерские качества; мышечная выносливость, физическая сила; активность, хорошее воображение, образное мышление, ловкость, пластичность
Слабые Склонность к физической и психической астении, тревож-но-мнительный характер; низкие сила, скорость, моторная активность Г иперконформность; эмоциональная неустойчивость; склонность к нарушению жирового и углеводного обмена Эмоциональная возбудимость, конфликтность, обидчивость, «взрывной характер», агрессивность; низкое произвольное внимание и дисциплина
Таблица 2. Программа сопровождения детей разных конституциональных типов
Направление оздоровления Интроверт Центроверт Экстраверт
1. Режим дня, питание
Утренняя гимнастика медленное пробуждение, без резких движений сочетание подходов энергичные и энергоемкие упражнения
Режим сна «жаворонок» «голубь» «сова»
Подготовка ко сну аутотренинг сочетание ритуалы расслабления
Особенности питания стимуляция аппетита, соки перед приемом пищи ограничение потребления жиров и углеводов ограничение потребления поваренной соли, экстрактивных веществ
Обогащение рациона продуктами, богатыми кальцием растительными волокнами продуктами, богатыми калием
Ограничение в рационе аллергенов жиров и углеводов жидкости во второй половине дня
2. Воспитание
Вариант семейного воспитания демократичный («не торопи», «не навреди») «доверяй, но проверяй» авторитарный, дисциплинарные воздействия («ни минуты покоя»)
Основные средства воспитания поощрение и деликатность, повышение самооценки мотивация к самостоятельности последовательность, твердость и контроль
Тип педагогического воздействия поддерживающий сочетание подходов сдерживающий
Профилактика дидактогений тактика «аванса доверия» предоставление инициативы тактика поощрения достижений
Ожидаемые реакции на стресс пассивный тип: снижение настроения, нарушения сна, моторики смешанный характер, но меньшие по силе реакции активный тип: агрессия, гнев, нарушения дисциплины
Тактика в стрессовых ситуациях необходимость уединения возможность поделиться с окружающими активные физические действия («кукла для битья»)
Окончание табл. 2
Направление оздоровления Интроверт Центроверт Экстраверт
3. Физическое развитие
Направление кинезотерапии тренинг мышечной силы, координации движений тренинг статической выносливости сначала энергоемкие, а затем - релаксационные упражнения
Формы упражнений для повышения мышечного тонуса на равновесие для постизометрической релаксации
Темп выполнения низкий средний высокий
Разучивание упражнений медленное и поэтапное преподносятся как сюрприз динамичная смена двигательных актов
Форма занятий индивидуальные групповые групповые
Рекомендуемые спортивные секции настольный теннис, плавание легкая атлетика, футбол, танцы акробатика, фигурное катание, игры с мячом
4. Повышение резистентности организма
Закаливание воздушные виды сочетание водные виды
Фитопрофилактика ОРЗ настой шиповника (витамин С) чай из рябины и шиповника отвар овса (витамин В1, В6)
Повышение резистентности массаж биологически активных точек, связанных со слизистой носоглотки дыхательная гимнастика массаж биологически активных точек, связанных с миндалинами
Создание комфорта во время ОРЗ уединение, чтение праздник, подарок общение, компания друзей
Дополнение к терапии ОРЗ противоаллергические препараты стандартная схема седативная фитотерапия
Реабилитация после ОРЗ стимулирующая фитотерапия, витамины А, Е стандартная схема реабилитации седативная фитотерапия, витамины группы В
5. Коррекция неврологических нарушений
Направление коррекции улучшение венозного оттока мягкая дегидратация дегидратация, седативная фитотерапия
Фитопрофилактика экстракт плодов конского каштана экстракт клюквы отвары брусничного листа, мяты
Методы физического воздействия профилактика венозного застоя двигательная активность релаксация (массаж, музы-ко-, ароматерапия)
Профилактика вегетодисфункции тонизирующие напитки утром сочетание подходов успокаивающие чаи вечером
Водолечение контрастный душ сочетание душистые ванны вечером
6. Тренинг конституционально слабых свойств
Коммуникативные навыки обучение роли лидера предоставление инициативы поощрение альтруизма, скромности, деликатности
Обучение саморегуляции поощрение раскрепощенности поощрение самостоятельности сдерживание бурных эмоциональных реакций
Тренинг высших корковых функций переключаемости деятельности логического мышления внимания
Созданная программа сопровождения детей позволила:
• увеличить функциональные возможности организма за счет гармонизации взаимодействия отделов вегетативной нервной системы (отсутствие или уменьшение количества жалоб по анкете Вейна, позитивная динамика показателей вариабельности ритма сердца);
• предотвратить ухудшение неврологического статуса, улучшить функциональное состояние мозговой гемодинамики и биоэлектрической активности мозга (редукция рассеянной неврологической симптоматики, нормализация цереброваскулярной реактивности по показателям ультразвуковой доплерографии и улучшение параметров биоэлектрической активности головного мозга поданным электроэнцефалографи-ческого исследования);
• улучшить мышечный тонус и, как следствие, предотвратить появление нарушений в работе опорно-двигательного аппарата;
• повысить резистентность организма и снизить острую заболеваемость (уменьшение числа пропусков уроков по болезни, случаев ОРЗ);
• улучшить состояние высших корковых функций и повысить успеваемость ребенка;
• улучшить эмоциональное состояние за счет гармонизации отношений в семье, коллективе сверстников, что подтверждено результатами психологического исследования (тест уровня школьной тревожности Филипса, социометрия), самоотчетом детей и родителей;
Данная программа стала лауреатом конкурса инноваций в области медицины «Поликлиника XXI века» и получила специальную премию в номинации «За вклад в здоровье нации», признана лучшей научной работой в разделе «Клиническая медицина: взгляд в будущее» на III Российском форуме «Медицина за качество жизни».
При реализации программы не требуются высокие материальные затраты, использование специального диагностического и лечебного оборудования, но она является высокоэффективной не только в профилактике заболеваний, но и в укреплении здоровья, улучшении физического и нервно-психического развития, качества социальной адаптации. Она может быть использована для здоровых детей, помогая им развиваться оптимально, а также для детей с нарушениями здоровья как в детских поликлиниках, образовательных учреждениях, реабилитационных центрах, так и во вновь создаваемых центрах здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Кумча В. Р., СухареваЛ. М. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 352 с.
2. Медико-психолого-педагогическое сопровождение детей в учреждениях здравоохранения и образо-
вания / Л.А. Жданова, Т.В. Русова, A.B. Шишова, И.Е. Бобошко, Г.Н. Нуждина. - Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 2003. - 216 с.
3. Послание президента РФ // Мед. вестн. - 14 ноября 2008. - № 35 (462). - С. 2.
Поступила 25.02.2010 г.
