CC BY
64
L4). Объединяющим патогенетическим признаком для этих пациенток является наличие гиперандрогении. Группу пациенток с первичной аменореей (4-я группа) отличали соответствующие остеопении, значения Z-критерия: Z total=-2,04±0,09 SD (р<0,01), а аналогичный показатель поясничного отдела позвоночника составил в среднем —1,81±0,02 SD (р<0,01). Наиболее выраженные изменения в костной ткани были выявлены в 5-й группе пациенток с ЗПР, у которых показатели Z total и Z L1-L4 были равны и составили в целом - 2,20±0,25 SD, достоверно отличаясь от контрольных значений (р<0,001). Для анализа структуры остеопенического синдрома мы решили опираться на параметр Z total, поскольку последний свидетельствует о патологических изменениях в костной ткани уже в тот момент, когда Z L1-L4 еще находится в пределах нормы. Исключением оказались девочки с АГС и ЮДС, где общим патогенетическим признаком являлось наличие гиперандрогении. Первичные изменения наблюдались в зоне L1-L4 поясничного отдела позвоночника.
Рис. Структура остеопенического синдрома в группах подростков с НМЦ
Суммируя полученные нами результаты, у девочек-
подростков с НМЦ остеопенический синдром регистрировался значительно чаще (48,1%) (p<0,01, х2=15,72), чем в контрольной группе (21,4%). Внутригрупповой анализ продемонстрировал (рис.), что остеопенический синдром выявлен у 38,1% (р<0,01, Х2=6,67) девочек 1-й группы (ЮМК), из них остеопения - у 31,0%, остеопороз - у 7,1% пациенток. Во 2-й группе девочек с АГС остеопенический синдром диагностирован в 65,0% случаев (р<0,01, %2=38,74), из которых в 55,0% выявлена остеопения, а в 10% - остеопороз. В 3-й группе (ЮДС) остеопенический синдром имели 26,7% пациенток (р<0,05, %2=0,77), из которых на долю остеопении пришлось 21,7%, остеопороза - 5,0%.
Снижение костной плотности у девочек с первичной аменореей (4-я группа) обнаружено в 87,5% случаев (р<0,001, Х2=88,08): у 62,5% - остеопения, у 25,0% - остеопороз. Также высокий удельный вес остеопенического синдрома характерен и для девочек с ЗПР (5-я группа), на его долю пришлось 83,3% всех пациенток (р<0,001, %2=76,80). При этом остеопения выявлена у 58,3% девочек, остеопороз - у 25,0%. Исследование показателя Z total позволяет в зарегистрировать патологическое снижение костной плотности у подростков с НМЦ. У лиц с гиперандроге-нией для выявления остеопоротических изменений в костях исследовать зоны L1-L4.
Выводы. В группе пациенток с НМЦ отмечалось более выраженное снижение МПКТ по сравнению со здоровыми девочками подростками аналогичного возраста. Различия в структуре денситометрических показателей у пациенток с НМЦ и контрольной группы указывают на то, что различные гормональные нарушения в пубертатном периоде ассоциируются с более высоким риском развития остеопенического синдрома.
Сопоставляя результаты гормональных и денситометриче-ских исследований, мы пришли к выводу, что выраженность остеопенического синдрома бесспорно тесно связана со степенью дефицита женских половых стероидов. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия может быть одним из ведущих методов, позволяющим объективно оценить состояние костной плотности у обследованных лиц. В нашем исследовании с его помощью выявлены ранние доклинические стадии остеопении и остеопороза у значительного числа пациенток с НМЦ в пубертатном возрасте.
Литература
1. Баран Д.Т.и др. // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 3.
С. 10-16.
2. Белых О .А. Функционально-метаболическая оценка костной ткани у больных сахарным диабетом: Дис.. .канд. мед. наук. -Владивосток, 1999.
3. Короткова ТА. // Остеопороз и остеопатии. 2004. № 2. С. 30-34.
4. Compston J.E. // J. of Clin. Dens. 2005. Vol. 2, № 1. P. 5-9.
THE STUDY OF BONE TISSUE BY METHOD OF TWO-ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY IN TEENAGER-GIRLS WITH INPAIRMENT OF MENSTRUAL FUNCTIONS
YU. DUMANSKAYA, E. SHCHERBAVSKAYA.
Summary
The densitometrical study of bone tissue in the period of impairment of menstruation functions in teenagers is performed. It is shown, that the hormonal changes underlying of this pathology, may have negative influence to bone density. It is scientifically prove that study of bone system by means of X-ray absorptiometrition is modern, exact and prospective method of diagnostics of osteopenic syndrome.
Key words: densitometrition, osteopenia, osteoporosis
УДК 611-81; 616-053.5+16.8
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ 9-11 ЛЕТ
М.Н. САЛОВА*
Ключевые слова: перинатальные поражения ЦНС
У детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ПП ЦНС), выявляются нарушения здоровья, сохраняющиеся до подросткового возраста. Помимо неврологических отклонений, регистрируются отклонения физического развития, патология опорно-двигательного аппарата, зрения, хроническая соматическая патология, частая заболеваемость ОРЗ. Отмечаются особенности вегетативной регуляции, хроническая соматическая патология начинается в более ранние сроки.
Приоритетными в реабилитации таких детей являются немедикаментозные, индивидуализированные подходы [1, 3]. При этом недостаточно программ по реабилитации детей с последствиями ПП ЦНС, учитывающих индивидуальные особенности ребенка. Фактором, определяющим индивидуальность ребенка, является тип его психосоматической конституции.
Цель работы - выявление особенностей последствий ПП ЦНС у детей в зависимости от типа конституции.
Таблица 1
Структура неврологической патологии у детей с последствиями ПП ЦНС разных конституциональных типов
Неврологические синдромы Интроверты (n - 18) Экстраверты (n - 34) Центроверты (n - 37)
A6^ % A6^ % A6^ %
Изолированная ДВЧГ 9 24,3
Двчг + сдвг 11 32,4**
Двчг + анс 2 11,1 4 11,8
Изолированный СДВГ 6 17,6 10 27,1
СДВГ + энурез 5 14,7
Изолированные ГБН 6 33,3* 4 11,8 12 32,4
Гбн + сдвг 2 11,1 3 8,8 6 16,2
Гбн + анс 3 16,7*,**
ГБН + тикоидные Гиперкинезы 5 27,8*,** 1 2,9
Достоверность различий (р<0,05) * - с экстравертами, ** - центроверта-ми. 2) ДВЧГ - изолированная доброкачественная внутричерепная гипертензия, АНС - астеноневротический синдром, ГБН - головные боли напряжения, ТГ - тикоидные гиперкинезы
Материал и методы. Осуществлено клиническое, нейрофизиологическое и психологическое обследование 89 учащихся 4 классов школ города, имеющих последствия ПП ЦНС.
Для обследования детей мы использовали методы, включающие оценку состояния здоровья, исследование вегетативной нервной системы методом вариабельности ритма сердца (ВРС); электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование для определения особенностей биоэлектрической активности головного мозга; исследование краниального венозного и артериального обеспечения методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).
* Ивановская TMA
Мы разделили детей на экстра-, интро- и центровертов. За основу был взят подход И.Е. Бобошко (2000), где ведущим признаком является направленность психической активности: вовне (экстраверсия), вовнутрь (интроверсия) и ее баланс (центровер-сия) [2]. Для определения конституционального типа использовался тест Айзенка, оценивающий направленность психической активности, что сопряжено с морфологическими, вегетативными и моторными свойствами, что определяет особенности психического статуса и тип психосоматической конституции [2].
Результаты. Нами установлено, что для выделенных типов психосоматической конституции характерны особенности клинической картины неврологических нарушений (табл. 1).
Интроверты (табл.1) достоверно чаще имели головные боли напряжения и тикоидные гиперкинезы. Изолированный СДВГ у них не был выявлен, он только сопутствовал головным болям напряжения и проявлялся дефицитом внимания. У экстравертов доминировали СДВГ и доброкачественная внутричерепная гипертензия, которая усиливалась при психоэмоциональных нагрузках. Центровертов отличало нетяжелое течение неврологических расстройств, у них преобладали изолированные синдромы.
У детей с последствиями ПП ЦНС заостряются конституциональные свойства, которые определяют особенности поведенческих и когнитивных расстройств, преобладающую неврологическую симптоматику (табл. 2).
Таблица 2
Клинико-функциональная характеристика детей с последствиями ПП ЦНС с учетом типа конституции
Свойства Интроверт Центроверт Экстраверт
Нарушения поведения Упрямство, отказ от взаимодействия Копирование поведения зачинщика Нарушения дисциплины
Психоло- гические нарушения эмоциональная лабильность со склонностью к дисфории раздражительность, эмоциональная истощаемость агрессивность, истероидная форма реагирования
ЭЭГ- картина дезорганизация а-ритма, «плоский» тип ЭЭГ, нарастание удельного веса в-активности усиление межполушарной асимметрии а-ритма усиление активирующих влияний ретикулярной формации, эпиактивность, генерализация медленновол- новой активности
Уздг венозная дисгемия, затруднение венозного оттока незначительные изменения с легкими гидроцефальными нарушениями признаки внутричерепной гипертензиии, гидроцефаль-ные изменения, повышение тонуса и периферического сопротивления сосудов головного мозга
Вегетатив- ные нарушения обмороки, вестибулярные нарушения, плохая переносимость физических нагрузок редко плохая переносимость солнца, тахикардия, сердцебиения
отклонения ВРС ваготония с асимпатической вегетативной реактивностью изменения смешанного характера симпатикотония с гиперсимпа-тикотонической вегетативной реактивностью
Дети-интроверты чаще демонстрировали нарушения поведения в виде упрямства, отказа от взаимодействия, их психологические особенности связаны с эмоциональной лабильностью. Характер ЭЭГ-картины свидетельствовал о замедлении морфофункционального созревания головного мозга и низкой способности к переключаемости в деятельности. Плоский тип ЭЭГ отражал невозможность адекватно отвечать на быстро меняющиеся средовые нагрузки (скоростные операции, яркие эмоциональные переживания), поэтому при попадании в эти ситуации у интровертов быстро развиваются проявления дизадаптации. Педагогические и воспитательные воздействия должны быть деликатными, поддерживающими, с предоставлением ребенку расширенного временного режима для выполнения задания. Основой коррекции когнитивных нарушений является тренировка переключаемости с одного вида деятельности на другой. Для успешной реабилитации ребенка-интроверта необходимо учитывать его сильные стороны конституции: активная познавательная деятельность, доступность логическому убеждению и низкий уровень агрессивности. В коррекции нуждаются слабые стороны конституции интроверта: тревожно-мнительный характер и
низкая активность. Необходимо поощрение в поведении энергичности, настойчивости, решительности, спонтанности и, напротив, сдерживание проявлений мнительности, замкнутости, пониженной активности. При возникновении стрессовых ситуаций следует предоставить детям возможность уединения. Ребенку-
интроверту могут быть рекомендованы спортивные секции, тренирующие ловкость, переключаемость внимания: настольный теннис, конный спорт, плавание. Оптимальный вариант родительско-детских отношений - демократичный: основными средствами воспитания являются внимание и поощрение.
В структуре неврологической патологии у детей-интровертов достоверно чаще преобладали ГБН, при этом показатели УЗДГ у них отличались признаками венозной дисгемии. Поэтому для улучшения венозного оттока необходимы ежедневные упражнения, направленные на устранение венозного застоя, также надо проводить два раза в год профилактические курсы массажа шейно-воротниковой зоны и приема экстракта плодов конского каштана в возрастной дозе.
Особенностью вегетативных дисфункций у всех детей-интровертов с последствиями ПП ЦНС явилась выраженная ваготония, подтвержденная клиническими и функциональными данными оценки ВРС. Для профилактики вегетативных дисфункций ребенку-интроверту рекомендуются тонизирующие напитки (некрепкий чай, кофе) в первую половину дня и соленые и солено-хвойные ванны для стимуляции активности ЦНС.
У детей-экстравертов проявления последствий ПП ЦНС имели значительные отличия в отклонениях нервно-психического здоровья. Нарушения дисциплины, агрессивность, СДВГ, дефицит произвольного внимания, преобладающие у экстравертов, сочетались с характерной ЭЭГ-картиной: высокоамплитудным низкочастотным а-ритмом со склонностью к эпифеноменам. Это обусловливает склонность к генерализации процессов возбуждения и быстрое затухание приобретенных двигательных, поведенческих и адаптационных стереотипов, что проявляется недостаточностью произвольного внимания, резкостью в действиях, переживаниях, настроениях, вспыльчивостью, неустойчивостью в поведении. Поэтому авторитарный стиль семейного воспитания для экстраверта является приоритетным, ведущий механизм при этом - дисциплинарное воздействие. Психолого-педагогическое сопровождение направлено на сдерживание проявлений эмоциональной возбудимости, конфликтности, обидчивости, взрывчатости, агрессивности; капризности, поощрение доброжелательности, жизнерадостности, нестандартности мышления, деликатности, скромности, терпения. В стрессовых ситуациях необходимо предоставить возможность активных действий.
Экстравертов беспокоили кратковременные интенсивные головные боли, преимущественно в утренние часы, трудности засыпания, сноговорение, снохождение, а также ночное недержание мочи. У трети из них основным диагнозом была доброкачественная внутричерепная гипертензия с гидроцефальными изменениями, возникающая при эмоциональных перегрузках. УЗДГ экстравертов отличалась повышением тонуса периферического сопротивления сосудов и линейной скорости кровотока.
Ребенок-экстраверт нуждается в ограничении питьевого режима, соли, экстрактивных (крепкий чай, кофе, концентрированные бульоны) и «острых» веществ особенно во второй половине дня для профилактики повышения внутричерепного давления. С целью дегидратации следует регулярно назначать напитки с экстрактом брусничного листа. Экстраверту также показаны релаксационные упражнения во второй половине дня. Для профилактики вегетативных нарушений ребенку-экстраверту необходимо назначение настойки пустырника в возрастной дозировке в вечерние часы, успокаивающие чаи (с мятой, мелиссой, душицей) во второй половине дня, кислородные, хлоридные и душистые ванны, оказывающие седативный эффект.
Дети-центроверты имели наименее выраженные клинически и функционально проявления последствий ПП ЦНС по всем составляющим. Их особенности поведения характеризовались чрезмерным конформизмом, то есть готовностью принять любой стиль лидера, копировать поведение зачинщика беспорядков в детском коллективе. Они предъявляли незначительное число жалоб, умеренная внутричерепная гипертензия сочеталась у них с легкими гидроцефальными нарушениями, подтвержденными на УЗДГ. Это диктует назначение центровертам коротких мягких дегидратационных курсов (напитков с экстрактом клюквы).
Направленность психолого-педагогического воздействия базируется на сочетании подходов авторитарного и демократичного стилей с отказом от оценочных суждений. Основными средствами воспитания являются последовательность, твердость, мотивация к самостоятельности. Необходимо поддержание дома четкого распорядка дня: время приема пищи, выполнение до-
машних заданий, прогулок и сна. Необходимо поощрять эмоциональную выразительность и открытость, но сдерживать их проявления. Проявления вегетативной дисфункции у центровертов были в стрессовых ситуациях и имели незначительную выраженность и смешанный характер. Поэтому для профилактики вегетативных нарушений центроверту показаны тонизирующие напитки в утренние часы и пустырника - в вечерние, соленые и соленохвойные ванны для уравновешивания эмоционального состояния.
Для оценки эффективности разработанных рекомендаций сформированы две группы детей. Контрольной группе назначалось традиционное патогенетическое и симптоматическое медикаментозное лечение в течение 3 месяцев. В экспериментальной группе проводились реабилитационные мероприятия с учетом конституциональных особенностей детей. По завершению курса коррекционных мероприятий мы наблюдали положительную динамику в обеих группах, происходило снижение числа жалоб на головные боли, улучшение церебральной гемодинамики, нормализация вегетативного баланса. В группе детей, которым назначалось немедикаментозное сопровождение, мы видели более позитивную динамику поведения, нормализацию мышечного тонуса, эмоционального состояния и социального статуса, рост адаптационных резервов организма по данным вариабельности ритма сердца. Спустя еще 3 месяца мы повторно оценили ряд показателей и установили, что в контроле имелось возобновление жалоб на головные боли, нарушения поведения, снижение внимания и ухудшение состояния вегетативной регуляции и мозговой гемодинамики, чего не выявлено в экспериментальной группе, где сохранялись все достигнутые позитивные результаты.
Выводы. Конституциональный подход к созданию дифференцированных рекомендаций медико-социального сопровождения детей с последствиями ППНС говорит о том, что систематические и индивидуализированные немедикаментозные воздействия являются эффективными и позволяют позитивно влиять на ряд показателей здоровья, определяя их стабильное улучшение, а также профилактировать обострения неврологического статуса.
Литература
1.Баранов Л.Л., Намазова Л.С. // Мат-лы YIII конгр. педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». М., 2003. С.28.
2.Бобошко И.Е. Характеристика психосоматического статуса детей трехлетнего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 2001. 20с.
3.Яременко Б.Р. и др. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб.: Деан, 1999. 128 c.
УДК 616.831.9-002-053.2-07-085(07)
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
С.П. КОКОРЕВА, Я.В. ИСАЕВА*
Ключевые слова: гнойный менингит, нейроинфекции
Инфекционные болезни нервной системы - одна из важнейших проблем клинической медицины. Удельный вес нейроинфекций в общей патологии нервной системы составляет 3438%. На долю гнойных менингитов приходится 38-40% всех органических заболеваний ЦНС. Бактериальные нейроинфекции характеризуются быстрым развитием, тяжелым течением, высоким процентом осложнений и остаточных явлений, особенно в детском возрасте. Этиологическая структура бактериальных менингитов зависит от эпидемиологической обстановки в той или иной местности и социально-гигиенических условий жизни населения. Анализ заболеваемости бактериальным менингитом у детей свидетельствует о значительном изменении их этиологической структуры в последние годы. Отмечается рост менингитов, вызванных гемофильной палочкой, пневмококком, условнопатогенной флорой, ассоциациями микробов, вирусов и грибов, ответственных за утяжеление течения заболевания [1,2]. Для проведения своевременной и эффективной терапии необходим выбор препаратов с учетом чувствительности возбудителя. Одна-
* Воронежская ГМА им. Н.Н. Бурденко, 394036, Воронеж, Студенческая, 10, т. 8(4732)598990
ко этиологическая диагностика гнойных менингитов представляет трудную задачу, и до 30% заболеваний остается неуточненны-ми. Поэтому проблема углубленного изучения особенностей клинико-лабораторных проявлений нейроинфекций различной этиологии на современном этапе является крайне актуальной.
Цель работы - изучение этиологической структуры и клинико-лабораторных особенностей гнойных менингитов у детей, по данным Областной детской КБ № 2 г. Воронежа.
Материал и методы. Мы проанализировали структуру гнойных менингитов у детей в возрасте 0-17 лет, госпитализированных в наш стационар за последние 10 лет. Диагноз гнойного менингита ставился на основании клинических, ликворологиче-ских данных, этиология процесса подтверждалась бактериологически, а в последние годы - с использованием реакции латекс-агглютинации. За этот период на лечении находилось 344 ребенка с гнойным менингитом, что составило 0,4% от общего количества госпитализированных инфекционных больных, и 40% от детей, поступивших с нейроинфекциями. Ежегодно в стационар госпитализируется от 22 до 47 детей с данной патологией, при этом максимальное количество пациентов было в 1999-2001 гг.
Чаще болели гнойными менингитами дети до 3 лет, на их долю приходится половина (169 человек) всех выявленных заболеваний, третья часть - дети до года (105 человек), реже всего госпитализировались дети старше 15 лет - 35 человек (10,5%).
Результаты. Ведущей в этиологической структуре гнойных менингитов была менингококковая инфекция, она составила 56,5% (193 человека). За период наблюдения на долю НіЬ-менингитов пришлось всего 5,1% заболеваний (18 человек). В последнее время отмечается рост этих менингитов; за 2005-2007 гг. их количество возросло до 13% от числа гнойных менингитов. Это связано не только с увеличением этой патологии в структуре нейроинфекций, но и с улучшением лабораторной диагностики. Менингиты, вызванные иными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком и др.), составили 8,9% (31 человек). Несмотря на улучшающиеся возможности лабораторной диагностики, у 30% (102 чел.) больных уточнить этиологию гнойного менингита не удалось.
Нами была проанализирована клиническая картина гнойных менингитов у 97 больных в возрасте от 0 до 15 лет. Преобладали дети до 3 лет - 52% (50 детей), из них 60% -- дети до года. Мальчики составили 55%, девочки - 45%.
Практически у всех детей в острый период заболевания наблюдалось повышение температуры тела (у 96 детей). Чаще отмечался фебрилитет - у 74%. При менингококковой инфекции лихорадка была с первых дней заболевания и сохранялась в среднем до 3-х дней, чаще фебрильная, но по длительности температура более выражена при гемофильных, стафилококковых и стрептококковых менингитах. Интоксикация имела место у всех детей и сохранялась в среднем от 3 до 10 дней. Более длительная интоксикация отмечалась при гемофильной инфекции и стафилококковых, стрептококковых менингитах.
Рвота не была постоянным симптомом гнойного менингита, она регистрировалась только в половине клинических наблюдений. Причем при гемофильном менингите рвота сохранялась несколько дней, при менингококковом - 1 сутки. Частым симптомом менингита у старших детей была головная боль, которая при гемофильном менингите была наиболее длительной и сохранялась до 7 дней, у детей до 1 года отмечалось повышенное общее беспокойство (78%), монотонный крик (58%). Гиперестезия встречалась у 38,2% больных. Судороги в первые дни болезни имелись у 10% детей, при этом 60% из них - это дети 1-го года жизни. С учетом этиологического фактора чаще судороги отмечались у детей с НіЬ до степени сопора или сомнолентности. Менингеальные знаки регистрировались в 97% случаев. Нарушение сознания встречалось редко - у 4,1% больных в течение 1-2 суток, ригидность затылочных мышц - у 93%. Наиболее выражены менингеальные знаки были при менингококковом и гемо-фильном менингитах. У детей 1-го года жизни при поступлении в стационар они определялись не всегда, у 30% детей из них имело место выбухание большого родничка, у 26,7% определялся симптом Лессажа. Продолжительность менингеального синдрома также была короче, чем у детей старшего возраста, однако у них длительнее сохранялись симптомы интоксикации. Из других клинических симптомов выявлялись: гиперемия зева (76,3%), катаральные явления (65,9%), боли в животе (12,4%), нарушения стула (45,3%), у 48% детей наблюдалась сыпь, чаще у детей с
