CC BY
30
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
25.11.2014 г.
Д.В. Крючков, ГЛ. Артамонова
Медико-социальные факторы, влияющие на госпитальную летальность при инфаркте миокарда в кардиологическом стационаре
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно - сосудистых заболеваний», Кемерово
D.V. Kryuchkov, G.V. Artamonova
Medical and social factors affecting hospital mortality from myocardial infarction in heart hospital
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo
Резюме. Уровень госпитальной летальности от инфаркта миокарда зависит от многих факторов: клинических особенностей пациентов, применяемых методов диагностики и лечения, системы организации и качества медицинской помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.
Цель исследования: выявление медико-социальных факторов, влияющих на госпитальную летальность при инфаркте миокарда в специализированном кардиологическом стационаре.
Материал и методы. Материалом исследования стала сформированная ретроспективно сплошным методом база данных пациентов, в которую включены 4349 пациентов с инфарктом миокарда, поступивших в период 2008-2011 гг. При анализе количественных данных рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), применялся критерий Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Для сравнения качественных данных рассчитывалась частота (Р), использовался критерий /-квадрат Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался р < 0,05.
Результаты. Всего за 2008-2011 гг. умерло от инфаркта миокарда 536 пациентов, из них с повторным - 57,5%. Средний возраст умерших пациентов составил 72,7±Ю,6 лет. В 52,0% случаев причиной смерти являлся кардиогенный шок. Среди умерших инвалидность имели 48,3% пациентов.
В структуре госпитальной летальности доля досуточной летальности составила в среднем 33,6±4,3%. Средний уровень досуточной летальности равен 4,1±1,0%.
Госпитальная летальность составила 12,3±2,0%; при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, - 82,7±9,6%; при первичном инфаркте миокарда -7,4±1,6%, при повторном - 23,8±4,5% (р=0,0001).
Госпитальная летальность зависит от возраста пациентов: в группе пациентов трудоспособного возраста летальность составила 4,9±0,7%, пенсионного возраста -12,7±2,4%, старческого возраста - 25,7±5,2% р=0,0001).
Уровень госпитальной летальности у женщин выше (16,3±3,2%), чем у мужчин (9,6±1,4, р=0,0001). Госпитальная летальность пациентов-инвалидов (14,7±3,8%) выше, чем у пациентов, не имеющих инвалидность (10,6±2,5, р=0,0001).
Летальность пациентов без реперфузии составила 16,0±4,2%, в случае проведения реперфузионной терапии - 8,0±1,1% (р=0,0001).
Заключение. Факторами, негативно влияющими на уровень госпитальной летальности, являются повторный инфаркт миокарда, кардиогенный шок, женский пол, наличие инвалидности, старческий возраст и консервативная.
Ключевые слова: госпитальная летальность; досуточная летальность; инфаркт миокарда; кардиогенный шок; тактика ведения больных.
Abstract. Rates of hospital mortality from myocardial infarction depend upon many factors: clinical profile of patients, diagnostic and treatment methods in use, organization and quality of care in a particular health care setting.
Aim: to identify medical and social factors affecting hospital mortality from myocardial infarction in a specialized heart hospital.
Data and methods. Data for study was continuous retrospective patient database, that includes 4349 patients with myocardial infarction admitted in 2008-2011. Analysis of quantitative data calculated mean and standard deviation (M±SD using Mann-Whitney test and Kruskal-Wallis test. To compare quality data frequency (F) was calculated using Pearson x-squared criterion. p <0.05 was accepted as critical level of statistical significance.
Results. In 2008-2011, a total of 536 patients died from myocardial infarction, 57.5% of them - from recurrent infraction. The average age of patients added up to 72.7 ± 10.6 years. In 52.0% of cases the cause of death was cardiogenic shock. 48.3% of the dead had a disability status.
In the structure of hospital mortality the share of mortality within 24 hours averaged 33.6±4.3%. The average level of mortality within 24 hours equals to 4.1±1.0%.
Hospital mortality was 12.3 ±2.0%; mortality from myocardial infarction complicated with cardiogenic shock added up to 82.7±9.6%; mortality from primary myocardial infarction equaled to7.4± 1.6% and from recurrent myocardial infarction - 23.8±4.5% (p = 0.0001).
Hospital mortality depends upon patients' age: mortality in patients of working age was 4.9±0.7%, and 12.7±2.4% - in patients of retirement age, and 25.7±5.2% (p=0,0001) in senile age patients.
Hospital mortality rate is higher among women (1.3 ± 3.2%) compared to men (9.6 ± 1.4, p = 0.0001). Hospital mortality among the disabled patients (14.7 ± 3.8%) is higher compared to patients without disability (10.6 ± 2.5, p = 0.0001).
Hospital mortality of patients without reperfusion was 16.0±4.2%, and 8.0± 1.1% (p = 0.0001) - in case of reperfusion.
Conclusion. Factors that negatively affect hospital mortality rates include recurrent myocardial infarction, cardiogenic shock, female gender, disability, old age and conservative patient management.
Keywords: hospital mortality; mortality within 24 hours; myocardial infarction; cardiogenic shock; tactics of treatment of patients.
В структуре общей смертности и смертности среди лиц трудоспособного возраста болезни системы кровообращения по-прежнему занимают первое место. По данным Росстата с 2000 по 2012 гг. смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 12,9% ,
смертность от ишемической болезни сердца практически не изменилась (-1,1%), а смертность от инфаркта миокарда (ИМ) увеличились на 9,5% [8].
По данным Л.А. Бокерии [3] госпитальная летальность от ИМ в России в 2002-2006 годах находилась в пределах 14,8%-15,5%. Результаты первого московского регистра острого коронарного синдрома (2012 г.) показали госпитальную летальность от ИМ равную 8,4% [12]. В 30 странах Европейского союза летальность от ИМ составила в среднем 8,3% и имела колебания от 2,8% в Израиле до 14,0% в Турции [15].
При этом в ходе изучения отечественной литературы установлено, что показатель госпитальной летальности при ИМ имеет значительный разброс значений от 6,9% до 21,2%; среди пациентов, пролеченных консервативно, - 16,5%-23,2%; у пациентов с проведенным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) - 1,7%-4,0%; после госпитального тромболизиса - 7,0%-12,3% [2, 4, 5, 1, 7, 9-13].
Таким образом, госпитальная летальность зависит от многих факторов: клинических и социально-демографических особенностей пациентов, применяемых методов диагностики [10] и лечения, системы организации и качества медицинской помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении [6].
Следует отметить что, в большинстве случаев приводятся сведения о летальности по данным различных регистров острого коронарного синдрома, что не отражает полноценной картины летальности от ИМ, так как данные исследования имеют критерии исключения [13].
Целью исследования стало выявление медико-социальных факторов, влияющих на госпитальную летальность при ИМ в специализированном кардиологическом стационаре.
Материал и методы. Объект исследования - пациенты с ИМ, пролеченные в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» (ККД). Материалом исследования стала сформированная ретроспективно сплошным методом база данных пациентов, в которую включены 4349 пациентов с ИМ, поступивших в период 2008-2011 гг.
Возрастно-половая структура пациентов с ИМ представлена группами: трудоспособный возраст (мужчины с 18 до 60 лет, женщины с 18 до 55 лет), пенсионный возраст (мужчины с 60 до 74 лет, женщины с 55 до 74 лет), старческий возраст (мужчины и женщины старше 74 лет).
Статистическая обработка данных осуществлялась стандартным лицензионным пакетом программы «Statistica 6.0». При анализе количественных данных рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), применялся критерий Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Для сравнения качественных данных рассчитывалась частота (Р), использовался критерий х-квадрат Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался р < 0,05.
Результаты и обсуждение. В 2008-2011 гг. в ККД пролечено 13219 пациентов с острым коронарным синдромом, в структуре которого доля ИМ составила 32,8% (4349).
Среди пациентов с ИМ преобладали мужчины (59,7% против 40,3% женщин), удельный вес лиц работоспособного возраста равен 37,8%, пенсионного - 40,4% и старческого - 21,8%.
Средний возраст пациентов с ИМ составил 64,3±12,3 лет: женщины старше мужчин в среднем на десять лет (70,7±10,5 и 60,1±11,3 лет соответственно, р=0,0001). Пациенты с первичным ИМ моложе, чем пациенты с повторным ИМ (62,5±12,2 и 68,5±11,4 лет соответственно, р=0,0001).
Удельный вес больных с повторным ИМ равен 29,7±1,8%. Частота развития кардиогенного шока среди пациентов с ИМ составила 7,7±2,5%.
Отмечается увеличение частоты встречаемости кардиогенного шока практически в два раза с 4,4% в 2008 г. до 8,3% в 2011 гг. (р=0,0001), что свидетельствует об клиническом утяжелении пациентов с ИМ.
Имели инвалидность по разным причинам 40,3±5,7% пациентов с ИМ без значимых колебаний за период исследования. Доля инвалидов-женщин больше, чем мужчин (46,5±5,0% и 41,1±6,1% соответственно, р=0,0001).
Реперфузионная терапия при ИМ в 2008-2011 гг. проведена в среднем 46,0±7,4% пациентам. В 87,6% случаев выполнено первичное ЧКВ, в 12,4% - тромболизис. В динамике отмечается увеличение частоты реперфузии на 47,1% (р=0,0001) с 36,7% до 54,0%.
При первичном ИМ реперфузионная терапия применялась в 1,6 раза чаще, чем при повторном (соответственно 52,3±7,7% и 31,2±5,8%, р=0,0001). С возрастом пациента частота использования реперфузионной терапии снижается: в группе трудоспособных пациентов реперфузия проведена в 61,9±7,5% случаев, в группе пенсионного возраста - в 48,0±8,0% случаев, в группе старческого возраста - в 14,8±6,2% случаев (р=0,0001).
Всего за 2008-2011 гг. в ККД умерло от ИМ 536 пациентов, из них с первичным ИМ -228 (42,5%), с повторным - 308 (57,5%). Среди умерших пациентов удельный вес мужчин составил 46,8%, женщин - 53,2%; преобладали лица старческой (44,4%) и пенсионной (41,0%) возрастных групп, на долю трудоспособного возраста пришлось лишь 14,6%. Поэтому средний возраст умерших пациентов составил 72,7±10,6 лет. В 52,0% случаев причиной смерти являлся кардиогенный шок. Среди умерших инвалидность имели 48,3% пациентов.
В структуре госпитальной летальности от ИМ доля досуточной летальности составила в среднем 33,6%. Средний уровень досуточной летальности равен 4,1±1,0%, в динамике (2008-2011 гг.) отмечается рост показателя в 1,5 раза с 3,4% до 5,3% (р=0,02) соответственно. В частности, уровень досуточной летальности пациентов с повторным ИМ в 3,4 раза выше, чем с первичным (р=0,0001). В группе пациентов с повторным ИМ показатель увеличился за исследуемый период в 1,6 раза (р=0,035), а у пациентов с первичным ИМ - без существенной динамики (р=0,15) (таблица 1).
Таблица 1
Уровень досуточной летальности в зависимости от формы инфаркта миокарда, %
Годы Инфаркт миокарда Первичный инфаркт миокарда Повторный инфаркт миокарда
2008 3,4 1,8 6,7
2009 3,4 1,7 7,3
2010 4,8 3,3 8,8
2011 5,3 2,9 11,1
2008-2011 4,1±1,0 2,4±0,8 8,3±2,0
Досуточная летальность пациентов с кардиогенным шоком в 2008-2011 гг. в среднем равна 35,9±9,7%, имеет тенденцию к увеличению с 33,9% до 48,8% (р=0,08).
Максимальный уровень досуточной летальности пациентов с ИМ отмечен в старческом возрасте (8,0±2,5%), минимальный - в работоспособном возрасте (1,6±0,4%), в пенсионном возрасте данный показатель составил 4,4±0,9% (р=0,0001). Уровень досуточной летальности у мужчин ниже (2,9±0,6%), чем у женщин в два раза (5,9±1,6%, р=0,0001). Достоверный прирост показателя в 1,7 раза (р=0,032) наблюдается только у женщин с 4,5% (2008 г.) до 7,9% (2011 г.).
У пациентов-инвалидов досуточная летальность равна 4,5±1,4% и достоверно не отличается от пациентов, не имеющих инвалидность (3,9±0,9%, р=0,26). В группе пациентов-инвалидов наблюдается достоверный рост показателя с 3,3% до 6,7% (р=0,017) в 2008-2011 годы.
Анализ досуточной летальности пациентов с использованием реперфузионной терапии показал, что она почти в два раза ниже, чем у пациентов без реперфузии (соответственно 2,7±0,3% и 5,3±2,1%, р=0,0001). В динамике за 2008-2011 гг. в первой группе пациентов летальность достоверно не изменилась (р=0,89), а во второй - выросла более, чем в два раза с 3,7% до 8,1% (р=0,0006). Досуточная летальность при использовании ЧКВ составила 1,4±0,3% без значимых колебаний по годам исследования.
Средний уровень всей госпитальной летальности пациентов с ИМ в 2008-2011 гг. составил 12,3±2,0%, в том числе с первичным - 7,4±1,6%, с повторным - 23,8±4,5%. В динамике отмечается рост госпитальной летальности при ИМ на 27,7% (р=0,005), при этом летальность пациентов с повторным ИМ увеличилась на 56,0% (р=0,001), а среди пациентов с первичным ИМ достоверно не изменилась (р=0,21) (таблица 2).
Инфаркт миокарда с кардиогенным шоком в среднем за 2008-2011 гг. в 82,7±9,6% случаев закончился фатально.
Уровень госпитальной летальности у женщин выше (16,3±3,2%), чем у мужчин в 1,7 раза (9,6±1,4, р=0,0001) с приростом у женщин в 1,5 раза (с 12,0 до 18,9%, р=0,005).
Госпитальная летальность пациентов-инвалидов (14,7±3,8%) отличается от остальных (10,6±2,5%, р=0,0001) и характеризуется ростом с 10,9% (2008 г.) до 20,1% (2011 г.) (р=0,0001).
Таблица 2
Уровень госпитальной летальности в зависимости от формы инфаркта
миокарда, %
Годы Инфаркт миокарда Первичный инфаркт миокарда Повторный инфаркт миокарда
2008 9,9 6,1 18,2
2009 12,0 6,8 24,2
2010 14,5 9,8 27,1
2011 13,7 7,6 28,4
2008-2011 12,3±2,0 7,4±1,6 23,8±4,5
Среди пациентов старческого возраста отмечается максимальный уровень госпитальной летальности при ИМ (р=0,0001). Следует отметить, что только в этой возрастной группе отмечается увеличение данного показателя в динамике (в 1,6 раза, р=0,0001) (таблица 3).
Таблица 3
Уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда в зависимости от
возрастных групп, %
Годы Возрастные группы
Работоспособная Пенсионная Старческая
2008 3,9 10,5 19,1
2009 4,8 11,8 21,8
2010 5,1 16,1 27,1
2011 5,4 12,3 31,7
2008-2011 4,9±0,7 12,7±2,4 25,7±5,2
В группе пациентов с использованием реперфузионной терапии летальность в 2 раза меньше, чем без неё (8,0±1,1% и 16,0±4,2%, р=0,0001) и показатель стабильный в исследуемый период. При использовании ЧКВ летальность составила в среднем 5,2±1,5% без значимых изменений по годам наблюдения.
Выводы.
Факторами, негативно влияющими на уровень госпитальной летальности, являются:
1. повторный ИМ;
2. кардиогенный шок;
3. женский пол;
4. наличие инвалидности;
5. старческий возраст;
6. консервативная тактика ведения.
Список литературы
1. Бацигов Х.А., Сайфутдинов Р.Г., Тагирова Д.Р., Муртазина Г.Р. Стратегия «открытой артерии» при инфаркте миокарда. Казанский медицинский журнал. 2010; 91 (3): 323-325.
2. Бойцов С. А. Смертность и летальность от болезней системы кровообращения, актуальность развития первой помощи для их снижения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; (4): 86-95.
3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Очерет Т.С. Инфаркт миокарда: насколько отражает проблему официальная статистика? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; (8): 75-79.
4. Габинский Я.Л. Ваше сердце в надежных руках: инновационные технологии в лечении острого инфаркта миокарда. Уральский кардиологический журнал. 2008; (3): 6-11.
5. Габинский Я.Л. Структура летальности больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; (6): 22-29.
6. Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Ефимова Е.В. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда и возможные пути ее снижения. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2012; (2): 28-32.
7. Емельянов О.В., Рывкин А.Ю., Ротарь Р.Ю., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Особенности развития специализированной кардиологической помощи в современных условиях. Экономика здравоохранения. 2010; (2): 10-12.
8. Здравоохранение в России. 2013. Москва: Росстат; 2013. 380 с.
9. Меркулов Е. В. Применение чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2009; (1): 39-45.
10.Самородская И.В. Острые формы ишемической болезни сердца: необходимость решения проблемы сопоставимости данных о распространенности и летальности. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2009; (1): 25-29.
11.Шамес А.Б., Белякин С.А., Игонин В.А., Крашутский В.В., Кохан Е.П., Иванов В.А. и др. Результаты лечения больных с острым инфарктом миокарда с высоким риском кардиальных осложнений. Клиническая медицина. 2011; (6): 34-37.
12.Эрлих А.Д., Мацкеплившвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. Первый Московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре. Кардиология. 2013; (12): 4-13.
13.Эрлих А.Д. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология. 2010; (7): 8-14.
14.Якушин С.С. Опыт и перспективы развития эпидемиологии острых форм ишемической болезни сердца в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; (8): 64-71.
15.Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., de Belder M., Knot J.,Aaberge L. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal. 2010; 31: 943-957.
References:
1. Batsigov Kh.A., Sayfutdinov R.G., Tagirova D.R., Murtazina G.R. The strategy of "open artery" with myocardial infarction. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2010; 91 (3): 323-325 (in Russian).
2. Boytsov S. A. Mortality and lethality from circulatory diseases: an urgent need in development of the first aid for their reduction. Kardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2007; (4): 86-95 (in Russian).
3. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V., Bolotova E.V., Ocheret T.S. Myocardial infarction: how much does the official statistics reflect the problem? Kardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2008; (8): 75-79 (in Russian).
4. Gabinskiy Ya.L. Your heart is in good hands: innovation technologies in the treatment of acute myocardial infarction. Ural'skiy kardiologicheskiy zhurnal. 2008; (3): 611 (in Russian).
5. Gabinskiy Ya.L. The structure of lethality in patients with acute coronary syndrome at a pre-hospital stage. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2007; (6): 22-29 (in Russian).
6. Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel' K.N., Efimova E.V. Pre-hospital lethality from acute myocardial infarction and possible ways for its reduction. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 2012; (2): 28-32 (in Russian).
7. Emel'yanov O.V., Ryvkin A.Yu., Rotar' R.Yu., Borisevich E.M., Lebedeva D.N. Specific features of development of specialized cardiac care in modern conditions. Ekonomika zdravookhraneniya. 2010; (2): 10-12. (in Russian).
8. Health care in Russia. 2013. Moscow: Rosstat; 2013. 380p. (in Russian).
9. Merkulov E. V. Use of percutaneous coronary interventions at acute coronary syndrome with ST elevation. Aktual'nye voprosy bolezney serdtsa i sosudov. 2009; (1): 3945 (in Russian).
10.Samorodskaya I.V. Acute forms of ischemic heart disease: the need to solve the problem of comparability of data on prevalence and lethality. Aktual'nye voprosy bolezney serdtsa i sosudov. 2009; (1): 25-29 (in Russian).
11.Shames A.B., Belyakin S.A., Igonin V.A., Krashutskiy V.V., Kokhan E.P., Ivanov V.A., et al. Results of treatment of patients with acute myocardial infarction with high risk of cardiac complications. Klinicheskaya meditsina. 2011; (6): 34-37 (in Russian).
12.Erlikh A.D., Matskeplivshvili S.T., Gratsianskiy N.A., Buziashvili Yu.I. First Moscow register of acute coronary syndrome: patients' characteristics, treatment and results during inpatient care. Kardiologiya. 2013; (12): 4-13 (in Russian).
13.Erlikh A.D.. Treatment of patients with acute coronary syndromes in hospitals with/without the possibility to perform invasive coronary procedures. Kardiologiya. 2010; (7): 8-14 (in Russian).
14.Yakushin S.S. Experience and future of developing epidemiology of acute forms of ischemic heart disease in the Russian Federation. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2009; (8): 64-71 (in Russian)
15.Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., de Belder M., Knot J.,Aaberge L. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal. 2010; 31: 943-957.
