CC BY
24
© ЕНИСЕЕВА Е.С., ГУРТОВАЯ Г.П., ЛАДОР Т.В., ОВЧАРЕНКО Е.Я., КВАШИН А.И. — 2015 УДК 616.1
ВЛИЯНИЕ ЭКСТРЕННОГО ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОСПИТАЛЬНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST, ОСЛОЖНЕННОМ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ
Елена Сергеевна Енисеева1, Галина Прохоровна Гуртовая1, Татьяна Владимировна Ладор1, Елена Яковлевна Овчаренко2, Александр Иванович Квашин2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. Г.М. Орлова, 2Иркутская областная ордена «Знак Почёта»
клиническая больница, гл. врач — к.м.н. П.Е. Дудин)
Резюме. Проведен анализ частоты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и их влияния на госпитальную летальность у 57 больных с острым коронарным синдромом с подъемом ST, осложненном кардиогенным шоком. ЧКВ проведено у 29,8% больных с кардиогенным шоком, частота вмешательств отличалась в группах умерших и выживших больных (24,5% и 62,5%). Госпитальная летальность составила 70,6% в группе ЧКВ и 92,5% в группе без ЧКВ. В группе умерших у половины больных ЧКВ было безуспешным. Возраст является предиктором летального исхода в группе больных без вмешательства и не влияет на выживаемость при проведении ЧКВ. Отмечается низкая частота проведения ЧКВ у лиц старческого возраста.
Ключевые слова: острый коронарный синдром с подъемом ST, кардиогенный шок, чрескожные коронарные вмешательства, госпитальная летальность.
INFLUENCE OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION ON IN-HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-ELEVATIOS COMPLICATED WITH CARDIOGENIC SHOCK
Elena Eniseeva1, Galina Gurtovaya1, Tatyana Lador1, Elena Ovcharenko2, Aleksandr Kvashin2 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk Regional Clinical Hospital, Russia)
Summary. Percutaneous coronary intervention (PCI) and their influence on in-hospital mortality in 57 patients with acute coronary syndrome with ST-elevatios complicated with cardiogenic shock were analysed. PCI were applied in 29,8% patients with cardiogenic shock, frequency of interventions was 24,5% in died patients and 62,5% in survived patients. In-hospital mortality was 70,6% in patients treated with PCI and 92,5% in patients treated without PCI. In the half of died patients interventions were not successful in the target artery. Age is predictor of death in group of patients without of PCI and it does not influence on survival in patients with PCI. Frequency of PCI in old patients is low.
Key words: acute coronary syndrome with ST-elevation, cardiogenic shock, percutaneous coronary interventions, inhospital mortality.
Кардиогенный шок (КШ) остается ведущей причиной смерти больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСШТ) [12]. Факторами риска развития КШ являются возраст, женский пол, перенесенный ранее инфаркт миокарда, сахарный диабет, многососудистое поражение [8]. Применение экстренного коронарного вмешательства с восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии улучшает прогноз у больных с КШ [1, 2, 5, 6, 9, 10, 11]. В Российской Федерации частота применения эндоваскулярных вмешательств остается недостаточно высокой [4]. Преимущества эндоваску-лярной реперфузии у больных с КШ были показаны в исследовании SHOCK, отмечено снижение 30-дневной летальности по сравнению с группой больных, которым проводилась консервативная терапия, в том числе у 2/3 пациентов тромболитическая [9]. Однако, исследование не показало снижения летальности у пациентов старше 75 лет [9]. В Регистре SHOCK положительное влияние экстренного эндоваскулярного вмешательства на выживаемость обнаружено и у лиц старческого возраста [6, 7], улучшение прогноза выявлено в мета-анализе Bangalore S., который выявил снижение относительного риска смерти на 55% у лиц старше 75 лет при проведении ЧКВ [5].
Иркутская областная клиническая больница является региональным сосудистым центром, оказывающим экстренную помощь больным с ОКС. Частота ЧКВ у больных с ОКСШТ составляет 71,6%; из них первичного вмешательства 57% [3].
Цель исследования: Оценить частоту экстренного ЧКВ и его влияние на госпитальную летальность при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST, осложненном кардиогенным шоком.
Материалы и методы
В исследование включено 57 больных с КШ, осложнившим ОКСШТ, поступивших в Иркутскую областную
клиническую больницу с января 2011 г. по декабрь 2012 г. Частота развития КШ составила 17,2% от общего числа больных с ОКСШТ. В группе было 26 мужчин и 31 женщина. Возраст больных составил 72 [63; 79]. Диагноз ОКС устанавливался на основании клинических данных, ЭКГ, маркеров некроза. Диагноз кардиогенного шока устанавливался при снижении САД — ниже 90 мм рт.ст., наличии признаков гипоперфузии. 17 пациентам (29,8%) проводилось экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Из 57 пациентов умерло 49 (86%). Среди больных с проведением ЧКВ умерло 12 из 17 больных (70,6%), в группе без ЧКВ — 37 из 40 больных (92,5%).
Все больные разделены на 2 группы: 1 группу составили 8 выживших больных, 2 группа — 49 умерших.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ 8ТАТ18Т1СА 6. Количественные переменные, распределение которых отличалось от нормального, представлены в виде медианы и интерк-вартильного интервала. Применялись критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера, F-критерий Кокса для сравнения выживаемости в двух группах, регрессионный анализ Кокса. Критическим уровнем значимости считали р<0,05.
Результаты и обсуждение
Летальность при кардиогенном шоке составила 86%. Среди умерших было 28 (57,1%) женщин и 21 (42,9%) мужчин. В группе выживших больных 5 мужчин и 3 женщины. Возраст умерших больных был больше, Ме 74 [65; 80] в сравнении с возрастом выживших пациентов — Ме 61 [59; 67] (Р<0,05). Лиц старческого возраста (старше 75 лет) в группе умерших было 23 (46,9%), в 1 группе — 1 (12,5%) (Р=0,12).
Так как на прогноз при КШ влияют передняя локализация инфаркта, перенесенный ранее инфаркт, сахарный диабет, была определена их частота в двух группах
и не было выявлено статистически значимых различий между группами, за исключением перенесенного инфаркта миокарда.
Таблица 1
Характеристика больных с кардиогенным шоком
Частота ЧКВ у больных с КШ составила 29,8%, что существенно ниже, чем в общей группе больных с ОКСШТ, где частота первичного ЧКВ была 57% [3] (Р=0,0002). ЧКВ проведено у 5 (62,5%) больных 1 группы и у 12 (24,5%) 2 группы (Р=0,04). У 6 из 12 больных 2 группы кровоток в инфаркт-связанной артерии восстановить не удалось (Т1М1 0), у 2 пациентов в результате вмешательства кровоток Т1М1 2, у 4 — Т1М1 3; в 1 группе у всех 5 больных отмечалось полное восстановление кротока — Т1М1 3 (х 2 7,5; Р=0,02). Многососудистое поражение выявлено у 12 умерших и у 3 выживших больных, 1 сосудистое поражение — у 2 выживших пациентов, среди умерших такого поражения не было (Р=0,07).
Известно, что экстренная реваскуляризация миокарда является основным методом лечения, позволяющим улучшить прогноз у больных с ОКСШТ и кар-диогенным шоком. Восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии позволяет улучшить сократительную функцию миокарда и снизить летальность. В группе умерших больных выявлена не только низкая частота вмешательства, но высокая частота безуспешной процедуры.
Сравнение выживаемости в группах с ЧКВ и без него проведено с применением F-критерия Кокса, различие было статистически значимым (Р < 0,05).
Старческий возраст является предиктором неблагоприятного исхода при КШ [10]. Доля больных старше 75 лет в общей группе с КШ составила 42%, в группе умерших 46,9%. Частота ЧКВ среди больных старческого возраста составила 16,6%. Так как умершие пациенты были старше, чем выжившие, возможно это стало причиной более высокой летальности. В связи с этим было проанализировано влияние возраста на выживаемость больных. Регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса не выявила взаимосвязи между функцией выживаемости и возрастом в общей группе больных (Р>0,05). Далее такой анализ был проведен отдельно для групп с ЧКВ и без ЧКВ. Оказалось, что возраст является предиктором летального исхода у больных без ЧКВ: х 2 для регрессионного уравнения 6,54; бета = 0,07; Р=0,01. В группе больных с ЧКВ возраст не влиял на функцию выживаемости (Р=0,5). Регрессионный анализ Кокса показал, что возраст является предиктором летального исхода лишь в группе больных без экстренной реваскуляризации, в случае проведения ЧКВ возраст не связан с выживаемостью больных с кардиогенным шоком.
Таким образом, отмечается низкая частота ЧКВ у больных с КШ (29,8%). Проведение экстренного ЧКВ у больных с КШ привело к снижению госпитальной летальности. Старческий возраст не влиял на выживаемость больных при проведении ЧКВ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 10.03.2015 г.
Показатели Группа 1 n=8 Группа 2 n=49 Р
Мужчины 5 (62,5%) 21 (42,9%) 0,44
Женщины 3 (37,5%) 28 (57,1%) 0,44
Возраст 61 [59; 67] 74 [65; 80] 0,01
Пациенты старше 75 лет 1 (12,5%) 23 (46,9%) 0,12
Передний инфаркт 3 (37,5%) 34 (69,4%) 0,11
СД 5 (62,5%) 29 (59,2%) 0,99
ПИКС 1 (12,5%) 27 (55,1%) 0,05
ЧКВ 5 (62,5%) 12 (24,5%) 0,04
ЛИТЕРАТУРА
1. Апекян Б.Г., Абросимов А.В. Современное состояние рентгенэндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома и перспективы его развития в Российской Федерации // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2013. — №1. — С. 5-9.
2. Барбараш Л.С., Ганюков В.И., Синьков М.А. Эффективность чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2009. — №2. — С.23-25.
3. Енисеева Е.С., Гуртовая Г.П., Ладор Т.В. и др. Оценка эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в Иркутской областной клинической больнице // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2014. — № 4 . — С. 22-25.
4. Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А., Гриднев В.И. и др. Трехлетний опыт работы регистра больных с острым коронарным синдромом в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях // Кардиологический вестник. — 2012. — №1. — С. 5-9.
5. Bangalore S., Gupta N., Guo Y., et al. Outcomes with invasive versus conservative management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction // Am. J. Med. — 2015. — Vol. 128. — P. 601-608.
6. Dauerman H.L., Ryan T.J. Jr., Piper W.D., et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients
in cardiogenic shock: a multicenter, decade-long experience // J. Invasive Cardiol. — 2003. — Vol. 15. — P. 380-384.
7. Dzavik V, SleeperL.A., Cocke T.P., et al. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 828 — 837.
8. Goldberg R.J., Spencer F.A., Gore J.M., et al. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective // Circulation. — 2009. — Vol.119. — P. 1211-1219.
9. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al; for the SHOCK Investigators.
10. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol.341. — P. 625-634.
11. Kunadian V., Qiu W., Ludman P., et al. Outcomes in patients with cardiogenic shock following percutaneous coronary intervention in the contemporary era // JACC Cardiovasc. Interv. — 2014. — Vol. 7. — P. 1374-1385.
12. Tharmaratnam D., Nolan J., Jain A. Management of Cardiogenic Shock Complicating Acute Coronary Syndromes // Heart. — 2013. — Vol. 99. — P. 1614-1623.
13. Jeger R.V., Radovanovic D., Hunziker P.R., et al. Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock // Ann. Intern. Med. — 2008. — Vol. 149. — P. 618-626.
REFERENCES
1. Alekyan B.G., Abrosimov A.V. The current situation and problemy serdechno-sosudistych zabolevaniy. — 2013. — №1. — P. future of the percutaneous coronary intervention for acute 5-9. (in Russian)
coronary syndrome in Russian Federation // Kompleksnye 2. Barbarash L.S., Ganiukov V.I., Sinkov M.A., et al. Efficiency
of percutaneous coronary interventions in patients with acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock // Patologia krovoobrachenia i kardiochirurgia. — 2009. — №2. — P. 23-25. (in Russian)
3. Eniseeva E.S., Gurtovaya G.P., Lador T.V., et al. Efficacy of treatment in patients with acute coronary syndrome in Irkutsk regional hospital // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). — 2014. — №4. — P.22-25. (in Russian)
4. Oschepkova E.V., Dmitriev V.A., Gridnev V.I., et al. The Three-year experience of the Russian acute coronary syndrome Registry in the some acute care hospitals // Kardiologicheskiy vestnik. — 2012. — №1. — P. 5-9. (in Russian)
5. Bangalore S., Gupta N., Guo Y., et al. Outcomes with invasive versus conservative management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction // Am. J. Med. — 2015. — Vol. 128. — P. 601-608.
6. Dauerman H.L., Ryan T.J. Jr., Piper W.D., et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients in cardiogenic shock: a multicenter, decade-long experience // J. Invasive Cardiol. — 2003. — Vol. 15. — P. 380-384.
7. Dzavik V, SleeperL.A., Cocke T.P., et al. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report
from the SHOCK Trial Registry // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 828-837.
8. Goldberg R.J., Spencer F.A., Gore J.M., et al. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective // Circulation. — 2009. — Vol.119. — P. 1211-1219.
9. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al; for the SHOCK Investigators.
10. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol.341. — P. 625-634.
11. Kunadian V., Qiu W., Ludman P., et al. Outcomes in patients with cardiogenic shock following percutaneous coronary intervention in the contemporary era // JACC Cardiovasc. Interv. — 2014. — Vol. 7. — P. 1374-1385.
12. Tharmaratnam D., Nolan J., Jain A. Management of Cardiogenic Shock Complicating Acute Coronary Syndromes // Heart. — 2013. — Vol. 99. — P. 1614-1623.
13. Jeger R.V., Radovanovic D., Hunziker P.R., et al. Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock // Ann. Intern. Med. — 2008. — Vol. 149. — P. 618-626.
Информация об авторах: Енисеева Елена Сергеевна — доцент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии, тел. (3952) 407926, e-mail: [email protected]; Гуртовая Галина Прохоровна — доцент кафедры, к.м.н.,; Ладор Татьяна Владимировна — ординатор,; Овчаренко Елена Яковлевна — заведующий отделением реанимации №8, к.м.н.; Квашин Александр Иванович — заведующий отделением
рентгеноэндоваскулярных методов лечения, к.м.н.
Information About the Authrs: Elena Eniseeva — assistant professor, 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya str., 1, Irkutsk State Medical University, tel. (3952) 407926, e-mail: [email protected]; Galina Gurtovaya — assistant professor; Tatyana Lador- ordinator,; Elena Ovcharenko — chief of department of anestesiologia №8, 664049, Russia, Irkutsk, Yubileynyi, 100, Irkutsk Regional Clinical Hospital; Aleksandr Kvashin — chief of department endovascular interventions.
