Особенности танатогенеза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации при различных стратегиях лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Результаты исследований

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12062

Особенности танатогенеза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации при различных стратегиях лечения

^ Г.Г. Газарян1, Л.Г. Тюрина1, Г.А. Нефедова1, Р.И. Стрюк2

1ГБУЗ города Москвы "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского"Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра внутренних болезней ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ

В исследование было включено 717 пациентов с первичным передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 2008 по 2015 г. Пациенты были разделены на две группы: 207 больных без ре-перфузионной терапии (РТ) и 510 больных с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ). В группе без РТ госпитальная летальность была существенно выше, чем в группе с ЧКВ (14,97 против 2,94%). Кардиогенный шок (КШ) и угроза его развития имели место у каждого 2-го умершего без РТ По данным патолого-анатомического исследования, площадь поражения составила 56%, фатальные осложнения были представлены КШ, выраженным отеком легких и разрывом миокарда. У больных, умерших после ЧКВ, угроза развития КШ имела место только в 2 из 15 случаев. Площадь поражения и фатальные осложнения были идентичны таковым в отсутствие РТ.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство, танатогенез.

Эффективное применение реперфузи-онных стратегий при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ) позволило значительно снизить частоту развития фатальных осложнений и летальных исходов как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки. Несмотря на это, госпитальная летальность остается на высоком уровне, достигая, по некоторым данным, 12%, что обусловлено множеством причин, в том числе периодом до момента проведения реперфузионной терапии (РТ) [1]. Согласно данным отечественного регистра РЕКОРД-3, из 2370 больных с острым коронарным синдромом 37% составили пациенты с ИМпБТ, из них лишь 39% были выполнены первичные чрескожные коро-

Контактная информация: Стрюк Раиса Ивановна, rstryuk@list.ru

нарные вмешательства (ЧКВ) и еще 29% пациентам проведена тромболитическая терапия [2]. Сокращение очевидного дефицита в осуществлении РТ, на наш взгляд, должно осуществляться комплексно. В качестве одного из рациональных шагов следует рассматривать проведение экстренно-отсроченных ЧКВ, позволяющих существенно уменьшить частоту фатальных осложнений и летальных исходов при позднем поступлении пациентов с ИМпБТ в стационар. Целесообразным является системный подход в оценке причин летальных исходов при использовании различных стратегий лечения.

Анализ механизмов танатогенеза и особенностей клинических характеристик умерших позволит определить прогностические критерии неблагоприятного исхода, а также разработать или усовершенст-

Инфаркт миокарда

вовать имеющиеся стратегии лечения с целью снижения летальности при остром ИМпST В этой связи первостепенное значение имеет тщательный анализ независимых предикторов смерти, таких как состояние инфарктсвязанной артерии (ИСА) и коронарного русла в целом, данные инструментальных методов исследования, в частности эхо кардиографии, сроки до момента госпитализации и до начала РТ, а также выяснение непосредственных причин смерти. На сегодняшний день недостаточно изученной остается взаимосвязь факторов риска с частотой и характером осложнений, послуживших причиной летального исхода [3]. Кроме того, требуется тщательный анализ структуры непосредственных причин смерти, что может способствовать разработке мероприятий по совершенствованию диагностической и лечебной тактики у больных с ИМпST на всех этапах оказания им квалифицированной медицинской помощи [4].

Целью исследования явилось изучение особенностей танатогенеза у пациентов с острым ИМпST передней локализации в условиях применения различных стратегий лечения.

Материал и методы

В исследование было включено 717 больных с острым ИМпST передней локализации в возрасте от 26 до 92 лет (средний возраст 65,3 ± 7,3 года), находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского с 2008 по 2015 г. Единственным критерием исключения из исследования являлась проведенная на госпитальном и догоспитальном этапах тромболитическая терапия. Все пациенты в зависимости от стратегии лечения были разделены на две группы: 1-я группа — 207 больных без РТ; 2-я группа — 510 больных с проведенными ЧКВ, в том числе с ранними (первые 12 ч) и экстренно-отсроченными при позднем поступлении (через 12—72 ч) — 265 и 245 больных соответственно.

У всех пациентов при поступлении оценивали исходный риск смерти по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): сумму баллов, отражающую количество независимых предикторов, сопоставляли с вероятностью смерти в процентах. Хотя основными критериями в постановке диагноза ИМпST в большинстве случаев являлись типичный болевой синдром и данные электрокардиографии (ЭКГ), у всех пациентов при поступлении определяли уровень маркеров повреждения миокарда (тропонин Т). Ангиографический успех оценивали по достижению кровотока TIMI 3 в инфарктсвязанной передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), сопоставляя его с ЭКГ-признаками реперфузии в виде 70% редукции сегмента ST от максимально выраженной через 1 ч после процедуры.

У 46 умерших (31 больной без РТ и 15 пациентов после ранних и экстренно-отсроченных ЧКВ) были проанализированы данные патолого-анатомических исследований.

Результаты

Общая госпитальная летальность за период с 2008 по 2015 г. составила 6,41%: в 1-й группе — 14,97%, во 2-й группе в 7 раз меньше — 2,94% (p < 0,05), в подгруппах с ранними и экстренно-отсроченными вмешательствами — 2,64 и 3,26% соответственно, без достоверных различий между подгруппами.

В табл. 1 представлены исходные клини-ко-анамнестические характеристики умерших больных с ИМпST

У пациентов 1-й группы наиболее значимыми предикторами риска смерти по TIMI являлись пожилой и старческий возраст (68% наблюдений), острая сердечная недостаточность (ОСН) II—IV стадии по Killip (100%), частота сердечных сокращений >100 в 1 мин (61%) и систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст. (52%). При оценке частоты предикторов риска смерти у умерших после ЧКВ достоверных различий

Результаты исследований

Таблица 1. Исходные клинико-анамнестические характеристики умерших больных с ИМ^Т

Показатель 1-я группа 2-я группа (n = 31) (n = 15)

Тропонин Т, п (%) 31 (100,0) 15 (100,0)

Мужской пол, п (%) 22 (71,0) 10 (67,0)

Возраст >65 лет, п (%) 9(29,0) 3(20,0)

Возраст >75 лет, п (%) 12 (39,0) 4 (27,0)

Наличие предшествующей стенокардии, АГ, СД, п (%) 31 (100,0) 13 (87,0)

Реваскуляризация КА в анамнезе, п (%) 0 1 (7,0)

Элевация сегмента ST в отведении У2_6, п (%) 31 (100,0) 15 (100,0)

Депрессия сегмента ST в отведениях II, III, аУ^ п (%) 31(100,0)* 12 (80,0)

Стадия ОСН по Killip, n (%)

II 5 (16,0)* 12 (80,0)

III 10 (32,0) 2 (13,0)

IV 16 (52,0)* 1 (7,0)

ЧСС >100 в 1 мин, п (%) 19 (61,0) 7 (47,0)

САД <100 мм рт. ст., п (%) 16 (52,0)* 3(20,0)

Масса тела <67 кг, п (%) 3 (10,0) 1 (7,0)

Показания к ИВЛ, п (%) 15 (48,0)* 0

Без РТ в первые 12 ч, п (%) 31 (100,0)* 8 (53,0)

Риск смерти по шкале ТШ!, баллы 9,0 ± 1,6* 7,0 ± 1,0

Вероятность смерти по шкале ТШ^ % >36,0 23,0

Примечание. Здесь и в табл. 2-5: * - р < 0,05. Для расчета достоверности (р) по качественным признакам использовали критерий Фишера, а при параметрическом распределении между двумя независимыми группами - ^критерий Стьюдента. Обозначения: АГ - артериальная гипертония, ИВЛ -искусственная вентиляция легких, КА - коронарные артерии, ОСН - острая сердечная недостаточность, САД -систолическое артериальное давление, СД - сахарный диабет, ЧСС - частота сердечных сокращений.

по количеству лиц пожилого и старческого возраста, частоте исходной тахикардии в сравнении с 1-й группой выявлено не было, но были обнаружены достоверные различия по частоте проявлений левожелудочковой

недостаточности в зависимости от степени ее выраженности (II и IV стадии по Killip), а также исходной гипотонии (р < 0,05).

Среди других предикторов риска смерти наличие предшествующей стенокардии, артериальной гипертонии или сахарного диабета в анамнезе, подъем сегмента ST в грудных отведениях, отсутствие РТ в первые 12 ч в 1-й группе имели место в 100% наблюдений и только масса тела менее 67 кг — в 10%. Статистически значимые различия между двумя группами определялись лишь в отношении отсутствия РТ в первые 12 ч (53% во 2-й группе; p < 0,05).

При оценке стадии ОСН у большей части больных 1-й группы имели место более выраженные, чем во 2-й группе, проявления в виде интерстициального отека легких (III стадия по Killip) и кардиогенного шока (КШ) (IV стадия по Killip) - 32 и 52% случаев соответственно. Риск смерти в среднем составил 9,0 ± 1,6 балла, что превышало верхнюю границу шкалы TIMI — 36%. О крайней тяжести состояния умерших больных без РТ свидетельствовали исходная нестабильность гемодинамики в виде гипотонии, требующей назначения симпа-томиметиков, а также необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в половине наблюдений.

У умерших после ЧКВ проявления ОСН ограничивались преимущественно венозным застоем в легких (II стадия по Killip), который встречался достоверно чаще во 2-й группе (80% наблюдений; p < 0,05). Ин-терстициальный отек легких (III стадия по Killip) и угроза развития КШ (IV стадия по Killip) имели место только в 13 и 7% случаев соответственно. Показания для перевода на ИВЛ у больных при поступлении отсутствовали. Исходный риск смерти в среднем был высоким, но ниже, чем у умерших больных без РТ, — 7,0 ± 1,0 балла или вероятность смерти по шкале TIMI 23%.

У всех умерших больных без РТ на исходной ЭКГ подъем сегмента ST в грудных отведениях сочетался с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях II,

Инфаркт миокарда

III, aVF, что свидетельствовало о проксимальном поражении инфарктсвязанной ПМЖВ. Это подтверждалось данными коронарографии и результатами патолого-анатомического исследования. Поражение ПМЖВ на проксимальном уровне было выявлено в 100% наблюдений. У 90% умерших отмечалось множественное поражение коронарных артерий: двухсосудистое — в 19% случаев, трехсосудистое — в 71% случаев (табл. 2). Реципрокные изменения во 2-й группе, равно как и проксимальное поражение ПМЖВ, хотя и составили большую часть наблюдений, но встречались достоверно реже (р < 0,05). По результатам коронарографии у умерших пациентов 2-й группы трехсосудистое поражение встречалось реже, только в 27% случаев (р < 0,05), изолированное — более чем в половине случаев, что достоверно отличалось от данных 1-й группы (р < 0,05).

При оценке ангиографических признаков реперфузии у 10 (67%) из 15 умерших кровоток после вмешательств соответствовал Т1М1 0-1, у 2 (13%) - Т1М1 2 и только у 3 (20%) был расценен как Т1М1 3. При этом у 13 пациентов (87%) подъем сегмента ST сохранялся на уровне, предшествующем вмешательству, только в 1 случае редукция сегмента ST превышала 50%, но в раннем постпроцедурном периоде последовала ре-элевация. Еще в 1 случае имела место исходная полная блокада левой ножки пучка Гиса. В 10 (67%) из 15 наблюдений резидуальная элевация сегмента ST превышала 3 мм.

В отсутствие РТ у 39% пациентов летальные исходы произошли в первые 12 ч, у 19% — в последующие 12 ч, у 13% — в сроки от 24 до 72 ч, у 29% — в последующие дни госпитализации (табл. 3). Отсутствие ан-гиографических и ЭКГ-признаков репер-фузии у пациентов 2-й группы сочеталось с ранними сроками летальных исходов: в 3 случаях (20%) — в ангиографическом кабинете, в 7 (47%) — в период от нескольких часов после ЧКВ до истечения 24 ч, еще в 5 (33%) — в последующие несколько дней после вмешательства.

Таблица 2. Состояние коронарного русла у умерших больных с ИМп8Т по данным коронарографии и патолого-анатомического исследования (п (%))

Характеристики 1-я группа 2-я группа (П = 31) (П = 15)

Уровень поражения ПМЖВ

проксимальный 31 (100,0)* 12(80,0)

средний 0* 3 (20,0)

Множественность поражения коронарных артерий

изолированное 3(10,0)* 8(53,0)

двухсосудистое 6 (19,0) 3 (20,0)

трехсосудистое 22 (71,0)* 4 (27,0)

Таблица 3. Сроки летальных исходов у больных с ИМп8Т (п (%))

Срок, ч 1-я группа 2-я группа (П = 31) (П = 15)

<12 12 (39,0) 8 (53,0)

12—24 6 (19,0) 2(13,0)

24—72 4 (13,0) 4 (27,0)

>72 9 (29,0) 1 (7,0)

Таблица 4. Частота фатальных осложнений у больных с ИМп8Т (п (%))

Фатальные осложнения 1-я группа 2-я группа (П = 207) (П = 510)

Кардиогенный шок 10 (4,83)* 2(0,39)

Отек легких 10 (4,83)* 3 (0,58)

Разрыв стенки ЛЖ 7(3,38) 5 (0,98)

Фибрилляция желудочков 4(1,93) 5 (0,98)

Обозначения: ЛЖ — левый желудочек.

Непосредственными причинами смерти у больных без РТ явились КШ (4,83%), выраженный отек легких (4,83%), разрыв миокарда (3,38%) и фибрилляция желудочков (1,93%) (табл. 4). У подавляющего большинства больных проведение первичных ЧКВ, в том числе при позднем поступлении, позволило предотвратить развитие фатальных осложнений и летальные ис-

Результаты исследований

Таблица 5. Сравнительная оценка данных пато-лого-анатомического исследования умерших больных с ИМпБТ

Показатель 1-я группа (П = 31) 2-я группа (П = 15)

Кардиогенный шок, п (%) 10 (32,0) 2 (13,0)

Выраженный отек легких, п (%) 10 (32,0) 5 (33,0)

Разрыв миокарда, п (%) 7 (27,0)* 4 (27,0)

Наличие тромбоза в ИСА, п (%) 14 (45,0) 7 (47,0)

Площадь поражения ЛЖ, % 53,0 56,0

ходы. Хотя достоверные различия между умершими больными двух групп были выявлены лишь в отношении разрыва стенки левого желудочка (ЛЖ), в общих группах за счет применения ЧКВ удалось существенно уменьшить частоту как минимум двух осложнений — КШ и выраженного отека легких (р < 0,05) (см. табл. 4, 5). Отсутствие достоверных различий в отношении двух других осложнений, вероятнее всего, обусловлено недостаточно большой выборкой.

Об осложненном характере вмешательств, предшествовавших летальному исходу, свидетельствовали гипотония, возникшая в процессе или непосредственно после вмешательства и потребовавшая назначения возрастающих доз симпатомиме-тиков, необходимость перевода больных на ИВЛ, а также сравнительные данные патолого-анатомического исследования. Характер осложнений и площадь поражения ЛЖ у умерших без РТ были идентичны таковым у умерших после вмешательств (площадь поражения ЛЖ 53 и 56% соответственно). По данным патолого-анатомиче-ского исследования у 47% пациентов был обнаружен тромбоз в стенте (см. табл. 5).

Обсуждение

По результатам проведенного нами исследования, общая госпитальная летальность в группе пациентов с РТ была достоверно ниже, чем в группе пациентов без РТ

(р < 0,05). D. СгеШ е! а1. на основании данных метаанализа, включавшего 15 076 пациентов с ИМпБТ, целью которого являлось определение предикторов госпитальной летальности, продемонстрировали, что наибольшей значимостью обладают исходная выраженность проявлений сердечной недостаточности по К1111р, левожелу-дочковая недостаточность, возраст старше 65 лет и передняя локализация поражения [5]. Пациенты были распределены в две группы: с проведенными вмешательствами (п = 11 669), включая ранние (84,3%), поздние (9,3%) и спасительные (6,4%), и без РТ (п = 3407). Летальность в первой группе составила 4,1%, во второй — 15,7%. При этом в общей группе частота случаев исходного КШ составляла 6,6%, из них первичные ЧКВ были выполнены в 58% случаев. Для сравнения: по данным азиатского регистра, ЧКВ при исходном КШ выполнялись в 68% случаев [6]. Тем не менее в упомянутом метаанализе не изучались непосредственные причины летальных исходов, нет данных о зависимости летальных исходов в группе с вмешательствами от достижения миокардиальной реперфузии. В проведенном нами исследовании, включавшем больных только с ИМпБТ передней локализации, частота исходного КШ и угрозы его развития составила 7%; ЧКВ, включая экстренно-отсроченные при позднем поступлении, выполнялись в 71% случаев.

У всех умерших больных без РТ подъем сегмента БТ в грудных отведениях сопровождался реципрокными изменениями, отражая проксимальный уровень поражения ПМЖВ, что впоследствии получило подтверждение. У больных с первичными ЧКВ, включая экстренно-отсроченные, реципрокные изменения и проксимальное поражение ПМЖВ встречались одинаково часто — в 80% наблюдений. Лишь у 3 (20%) из 7 умерших кровоток после вмешательства в ИСА соответствовал Т1М1 3, при этом в 13 наблюдениях (87%) подъем сегмента БТ сохранялся на исходном уровне. По данным G. N100011 е! а1., резидуальная элевация

Инфаркт миокарда

сегмента БТ >50 или 70% спустя 1 ч после ЧКВ является ранним признаком обструкции микроциркуляторного русла, что может приводить к таким грозным осложнениям, как желудочковые аритмии, ОСН, ремоде-лирование ЛЖ и летальный исход [7-9].

По данным литературы, летальный исход в 1-е сутки после ЧКВ у больных без угрозы развития КШ расценивают как следствие вмешательства [10]. В проведенном нами исследовании доля таких случаев составила почти 2/3 (67%). В исследовании N. Шеёа е! а1. (1500 больных), в котором изучали предикторы разрыва миокарда, его частота после успешных и безуспешных вмешательств составила 0,6 и 3,5% соответственно, при этом она была достоверно ниже, чем в группе без РТ [11]. В нашей работе при инвазивной стратегии, включая безуспешные вмешательства и консервативную терапию, частота разрыва миокарда составила 0,98 и 3,38% соответственно.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в танатогенезе ИМпБТ в отсутствие РТ основную роль играет большая площадь поражения, обусловленная острой окклюзией проксимальной трети ПМЖВ при множественном поражении коронарных артерий. В условиях применения первичных ЧКВ у пациентов без угрозы развития КШ важное значение приобретает отсутствие реперфузии на микроциркуляторном уровне. Диссекция, тромбоз ИСА с дистальной эмболизацией, приводящей к окклюзии микроциркуля-торного русла, расширяют площадь пора-

жения вместо ожидаемого спасения жизнеспособного миокарда. Целесообразность успешной реваскуляризации и достижения оптимального кровотока в инфарктсвязан-ном бассейне коронарного русла была продемонстрирована неоднократно [12, 13]. В отсутствие восстановления перфузии на микроциркуляторном уровне жизнеспособный миокард погибает или подвергается гибернации, что обусловливает нестабильность дальнейшего течения заболевания и предопределяет неблагоприятный прогноз.

Выводы

1. Сочетанное применение ранних и экстренно-отсроченных ЧКВ позволяет существенно снизить общую госпитальную летальность при первичном переднем ИМпБТ в сравнении с таковой в отсутствие РТ -2,94 и 14,97% соответственно (р < 0,05).

2. В танатогенезе ИМпБТ основную роль играет проксимальный уровень окклюзии ПМЖВ при множественном поражении коронарных артерий, что в отсутствие РТ обусловливает обширную площадь некроза с развитием фатальных осложнений.

3. При проведении первичных ЧКВ в отсутствие угрозы развития КШ важное значение в танатогенезе ИМпБТ приобретает отсутствие реперфузии, ассоциируемое с обструкцией микроциркуляторного русла, многофакторность генеза которой требует детального изучения.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

The Features of Thanatogenesis in Patients with Anterior ST-segment Elevation Myocardial Infarction Depending on Treatment Strategy G.G. Gazaryan, L.G. Tyurina, G.A. Nefedova, and R.I. Stryuk

The study included 717 patients with primary anterior ST-segment elevation myocardial infarction treated at the Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine from 2008 to 2015. The patients were divided into 2 groups: 207 patients without reperfusion therapy (RT) and 510 patients with percutaneous coronary interventions (PCI). Hospital mortality was significantly higher in group without RT compared with PCI group: 14.97% versus 2.94%. Cardiogenic shock (CS) and the risk of its development occurred in every second patient died without RT. Postmortem examination showed that lesion area was 56% and fatal complications included cardiogenic shock, severe pulmonary edema and myocardial rupture. The risk of CS occurred only in 2 of 15 patients died after PCI. Lesion area and fatal complications were identical to those without RT.

Key words: ST-segment elevation myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, tanatogenesis.