CC BY
29
УДК 616.127 - 005.8
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА У ПОЖИЛЫХ: ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА
В.В. Савилова, В.Т. Долгих, А.И. Кондратьев, A.B. Торопов
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Омск Омская государственная медицинская академия
Ретроспективный анализ 201 истории болезни пациентов, поступивших в кардиологическое отделение с диагнозом острого инфаркта миокарда и умерших в различные сроки, и данные пато-логоанатомического исследования показали, что предиктором неблагоприятного исхода болезни был возраст старше 60 лет у мужчин и 70 лет — у женщин. Среди факторов риска у мужчин преобладали табакокурение и артериальная гипертония, а у женщин — ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертония. При первичном остром инфаркте миокарда преобладало обширное поражение левого желудочка, а при повторном — инфаркт миокарда передней локализации. Главной причиной летального исхода при инфаркте миокарда у пожилых была острая левоже-лудочковая недостаточность в сочетании с кардиогенным шоком, что подтверждалось выраженным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов по данным патологоанатомического исследования.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, факторы риска, причины летальности, пожилой возраст
Key words: acute myocardial infarction, risk factors, cause lethality
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС) у лиц пожилого возраста, остаются главной причиной смертности в большинстве развитых стран [4—6]. Примерно в 60% случаев ИБС клинически проявляется острым инфарктом миокарда, в 24% — стабильной стенокардией, в остальных 16% случаев — внезапной коронарной смертью [2]. Значительное сужение основных стволов коронарных артерий (свыше 50%) в большинстве случаев (до 90%) внезапной сердечной смерти в настоящее время трактуется не столь однозначно. Во многих случаях находят также и тромбоз коронарных артерий (от 10 до 50%). При внезапной сердечной
смерти характер морфологических изменений миокарда зависит от продолжительности времени от начала приступа до момента смерти. Явные макроскопические изменения, характерные для острого инфаркта миокарда, формируются в течение 18—24 ч. Отдельными гистологическими методами диагностировать его можно, если ишемическое повреждение миокарда продолжалось 8—12 ч.
По данным крупномасштабных исследований, вызванное лечением уменьшение числа ишемических событий не пропорционально степени морфологических изменений в атерома-тозной бляшке [1]. Известно, что к пусковым механизмам атеротромбоза относятся резкий
подъем АД, табакокурение и спазм коронарных сосудов. При отсутствии реваскуляризующих вмешательств (системный тромболизис, ангиопластика) острый инфаркт миокарда все еще связан с высокой летальностью: около 15—20% доставленных пациентов умирает в больнице [3].
Целью настоящего исследования было изучение факторов риска и причин летального исхода при остром инфаркте миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни умерших в 2005—2006 гг. в кардиологическом отделении (с данными вскрытий) Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (201 пациент). Средний возраст умерших составил 68,7 ± 5,7 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как следует из табл. 1, летальность при остром инфаркте миокарда в кардиологическом отделении в 2005 г. составила 17,69%, в 2006 г. —
17,10%. Летальность в первые сутки составила в 2005 г. 2,2% на 100 поступивших, в 2006 г. -2,8%.
По данным табл. 1, патоморфоз заключался во все возрастающей доле женщин с тяжелым течением инфаркта миокарда, увеличении возраста умерших, доминировании Q-инфаркта среди мужчин, особенно частой артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, в том числе их сочетании. Анализируя факторы риска у умерших (табл. 2), следует выделить примерное равенство нарушений липидного обмена как у мужчин, так и женщин, но при явном преобладании табакокурения, меньшей привержен -ности к лечению и запоздалом обращении к врачу у мужчин, а у женщин — ожирения, худшего наследственного фона, более длительной болезни и большей приверженности к лечению.
Эффективное лечение на амбулаторном этапе не получали более 90% пациентов. Терапия статинами пациентов всех возрастных групп составила 0,4%. Из факторов риска у мужчин
Таблица 1
Патоморфологические данные острого инфаркта миокарда
Показатель 2005 г. 2006 г.
Число больных, п 104 97
Пол Женщины Мужчины Женщины Мужчины
Число больныгх, п,% 44 (42,3) 60 (47,4) 46 (57,7) 51 (52,6)
Средний возраст, годы 70,6 ± 2,1 66,9 ± 1,8 73,6 ± 2,4 63,7 ± 3,0
Первичный инфаркт (1.21), п 24 33 28 34
Передний, п 6 10 6 5
Задний, п 2 7 6 12
Распространенный, п 14 15 16 16
Мелкоочаговый (1.24), п 2 1 0 1
Повторный инфаркт (1.22), п 19 27 15 18
Передний, п 11 13 5 3
Задний, п 2 8 6 9
Распространенный, п 4 4 4 5
Мелкоочаговый (1.24), п 1 2 0 0
Рецидивирующий (1.22), п 1 0 1 1
Наличие фона
Артериальная гипертония, п 15 19 18 19
Сахарный диабет, п 5 0 5 2
Сочетание СД и АГ, п 12 2 16 4
Анемия, п 11 12 4 6
Заболевания легких, п 6 17 8 18
ОНМК в анамнезе, п 2 4 1 2
ОНМК в остром периоде, п 3 6 1 1
Хирургическая патология, п 8 11 6 6
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 2
Факторы риска у умерших при остром инфаркте миокарда, с патологоанатомическим исследованием в 2005—2006 гг.
Факторы риска Женщины Мужчины
Курение, % 1,2 65
Ожирение, % 68 44
Отягощенная наследственность, % 87 74
Гипер- и дислипидемия, % 78 79
Длительность ИБС более15 лет, % 72 68
Позднее поступление в стационар (более 24 ч с момента дестабилизации ИБС), % 47 62
Предшествующая терапия ста-тинами, % 0,3 0,1
Таблица 3 Непосредственная причина смерти при остром инфаркте миокарда
Причины 2005 г. 2006 г.
Кардиогенный шок 16 12
Отек легких 21 7
Отек легких в сочетании с шоком 22 35
Первичные аритмии и фибрилляция желудочков 12 13
Разрыв миокарда 16 15
Хроническая недостаточность кровообращения 9 7
Тромбоэмболия легочной артерии 11 9
Синдром полиорганной недостаточности 15 37
преобладали курение, артериальная гипертен-зия, у женщин — ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертония.
Ведущей причиной смерти среди осложнений инфаркта миокарда был отек легких в сочетании с кардиогенным шоком (табл. 3), что закономерно с учетом увеличения повторного инфаркта миокарда и возраста умерших (78,3% — старше 60 лет). Среди умерших не было ни одного пациента после реваскуляризации миокарда. Как причина смерти при инфаркте миокарда все чаще стал отмечаться синдром полиорганной недостаточности, развивавшийся у пожилых пациентов на искусственную вентиляцию легких на фоне тяжелой сопутствующей патологии (хирургической — в послеоперационном периоде, на фоне сахарного диабета, анемии, тяжелой
патологии бронхолегочной системы, онкопато-логии), равный по частоте острой легочной недостаточности.
Важнейшим фактором современного неблагоприятного течения инфаркта миокарда считаем резко возросшее количество разрывов миокарда, особенно у пациентов 70 лет и старше. Нельзя не отметить, что значительно увеличилось число умерших в течение суток пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией (табл. 4).
В основном за счет позднего обращения или очень продолжительной болезни доля умерших в первые сутки поступления в кардиологическое отделение составляет около 50% с преобладанием мужчин. За медицинской помощью при остром инфаркте миокарда в первые сутки чаще обращались женщины; умершие среди всех погибших от острого инфаркта миокарда до суток мужчины составляют 56%, что в определенной мере говорит о меньшей информированности и заботе о собственном здоровье мужского населения.
Среди умерших (табл. 5) до 60 лет преобладали мужчины. В возрасте 70—79 лет умирает примерно одинаковое число мужчин и женщин,
Таблица 4
Досуточная летальность при остром инфаркте миокарда
Досуточная летальность
2005 г. 2006 г.
Женщины Мужчины Женщины Мужчины
16 (43,2) 21 (56,8) 20 (44) 25 (56)
Таблица 5
Возрастной состав умерших пациентов
Возраст, годы 2005 г. 2006 г.
Женщины Мужчины Женщины Мужчины
До 40, п, % 0 1 (0,96) 0 1 (1)
40-49, п, % 0 5 (4,8) 1 (1,0) 8 (8,3)
50-59, п, % 7 (6,7) 10 (9,7) 3 (3) 7 (7,2)
60-69, п, % 8 (7,8) 14 (13,5) 7 (7,2) 13 (13,4)
70-79, п, % 21 (20,2) 24 (23,2) 22 (21,7) 21 (21,6)
80 и старше, 8 (7,8) 6 (5,7) 13 (13,4) 1 (1)
п, %
на этот возраст приходится максимальный процент летальности, в трудоспособном возрасте погибают преимущественно мужчины. В возрастной группе старше 80 лет преобладают женщины: их продолжительность жизни больше, чем у мужчин. Предикторами неблагоприятного исхода при остром инфаркте миокарда является возраст 60 лет и старше среди мужчин и 70 лет и старше среди мужчин и женщин. В сравнении с 2005 г. в 2006 г. умерших в возрасте 80 лет и старше больше на 0,9%, что говорит об увеличении числа пожилых пациентов, старении населения.
По данным патологоанатомического исследования, у 85% умерших было поражение коронарного русла, у 68,8% — выраженное атеро-склеротическое поражение аорты, сосудов головного мозга, почек и крупных сосудов нижних конечностей. При первичном инфаркте миокарда преобладало обширное поражение левого желудочка, при повторном — инфаркт миокарда передней локализации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вероятным предиктором неблагоприятного исхода при остром инфаркте миокарда является возраст 60 лет и старше у мужчин и 70 лет и старше у мужчин и женщин. Среди факторов риска у мужчин преобладает табакокурение и артериальная гипертония; у женщин — ожирение, артериальная гипертония и сахарный диабет. Низкая приверженность к лечению пациентов пожилого возраста, отсутствие пролонгированной терапии имеют значение в печальной статистике при инфаркте миокарда. По данным патологоанатомического исследования, у 85%
умерших было поражение коронарного русла, у 68,8% — выраженное атеросклеротическое поражение аорты, сосудов головного мозга, почек и крупных сосудов нижних конечностей. При первичном инфаркте миокарда преобладало обширное поражение левого желудочка, при повторном — инфаркт миокарда передней локализации. Главная причина смерти при инфаркте миокарда у лиц пожилого возраста — острая ле-вожелудочковая недостаточность в сочетании с кардиогенным шоком, что подтверждалось выраженным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов по данным патологоанато-мического исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М. Методология реабилитации больных инфарктом миокарда: первый (госпитальный) этап. Сердце 2003; 8 (2): 62-68.
2. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и др. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. Кардиология 1998; 12: 64-66.
3. Оганов Р.Г. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики. Кардиология 2004; 5: 12-22.
4. Nicus K.C., Escola M.J., Virtanen V.K. et al. Mortality of patients with acute coronary syndromes still remains high: A follow-up stady of 1188 consecutive patients admitted to a university hospital. Ann Med. 2007; 39 (1): 63-71.
5. Okrainec K., Banerjee D.K., Eisenberg M.J. Coronary artery disease in the developing world. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 7-15.
6. Segev A., Strauss B.H., Tan M. et al. Prognostic significance of admission heart in patients with non-ST-eleva-tion acute coronary syndromes (from the Canadian Acute Coronary Syndrome Registries). Amer. J. Cardiol. 2006; 98 (4): 470-473.
Поступила 30.01.2008
