CC BY
62
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.127-005.8
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У ПОЖИЛЫХ
В.В. Савилова, В.Т. Долгих*, А.И. Кондратьев, A.B. Торопов
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Омск Омская государственная медицинская академия
Ретроспективный анализ 201 истории болезни пациентов, поступивших в кардиологическое отделение с диагнозом острый инфаркт миокарда и умерших в различные сроки, а также данные патологоанатомического исследования показали, что предикторами неблагоприятных исходов были возраст старше 60 лет у мужчин и 70 лет — у женщин. Среди факторов риска у мужчин преобладали табакокурение и артериальная гипертензия, у женщин — ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия. При первичном остром инфаркте миокарда преобладало обширное поражение левого желудочка, при повторном — инфаркт миокарда передней локализации. Ведущая причина смерти при остром инфаркте миокарда у лиц пожилого возраста — острая ле-вожелудочковая недостаточность в сочетании с кардиогенным шоком, что подтверждалось выраженным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов по данным патологоанатоми-ческого исследования.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, факторы риска, причины летальности
Key words: acute myocardial infarction, risk factors, cause lethality
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС), у лиц пожилого возраста продолжают оставаться ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран [4—6]. Примерно в 60% случаев ИБС клинически проявляется острым инфарктом миокарда, в 24% —
* Долгих Владимир Терентьевич, д-р мед. наук, профессор; 644043, Омск, 43, ул. Ленина, 12, Омская государст. медицинская акад., тел.: 9(3812) 23-03-78, E-mail: prof_dolgih@mail.ru
стабильной стенокардией, в остальных 16% случаев — внезапной коронарной смертью [2]. Традиционный подход, основанный на наличии в большинстве случаев (до 90%) внезапной сердечной смерти значительного сужения основных стволов коронарных артерий (свыше 50%), в настоящее время трактуется не столь однозначно. В большинстве случаев находят тромбоз коронарных артерий (10—50%). При внезапной сердечной смерти характер морфологических изменений миокарда зависит от продолжительности времени, прошедшего от начала развития
приступа до момента смерти. Явные макроскопические изменения, характерные для острого инфаркта миокарда, формируются в течение 18—24 ч. Отдельными гистологическими методами диагноз инфаркта миокарда может быть установлен, если его ишемическое повреждение продолжалось 8—12 ч.
Крупномасштабные исследования показали, что вызванное лечением уменьшение числа ише-мических событий не пропорционально степени морфологических изменений в атероматозной бляшке [1]. Известно, что к пусковым механизмам атеротромбоза относятся резкий подъем АД, табакокурение и спазм коронарных сосудов. При отсутствии реваскуляризующих вмешательств (системный тромболизис, ангиопластика) острый инфаркт миокарда все еще связан с высокой летальностью: около 15—20%) больных, доставляемых в больницу, умирают в больничных стенах [3].
Целью настоящего исследования было изучение факторов риска и причин летальных исходов при остром инфаркте миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента, умершего за период 2005—2006 гг. в кардиологическом отделении (с данными вскрытий) Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. Средний возраст умерших составил 68,7 + 5,7 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как следует из табл. 1, летальность при остром инфаркте миокарда в кардиологическом отделении в 2005 г. составила 17,69%, в 2006 г. — 17,10%, летальность в первые сутки составила в 2005 г. 2,2% на 100 поступивших, а в 2006 г. -2,8%.
По данным табл. 1, патоморфоз заключался во все возрастающей доле женщин с тяжелым течением острого инфаркта миокарда, увеличением возраста умерших, доминированием Q-ос-трого инфаркта миокарда среди мужчин, особенно частым наличием среди фоновой и предрасполагающей патологии артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета типа 2, в том числе их коморбидности. Анализируя факторы риска у умерших (табл. 2), следует выделить примерное равенство нарушений липидного обмена как у
Таблица 1
Патоморфологические данные при остром инфаркте миокарда
Показатель 2005 г. 2006 г.
Число больных ОИМ, 104 97
чел
Пол ж м ж м
Число больных, п (%) 44 60 46 51
(42,3) (57,7) (47,4) (52,6)
Средний возраст, годы 70,6 ± ± 2,1 66,9 ± ± 1,8 73,6 ± ± 2,4 63,7 ± ± 3,0
Первичный инфаркт (1,21), п 24 33 28 34
Передний, п 6 10 6 5
Задний, п 2 7 6 12
Распространенный, п 14 15 16 16
Мелкоочаговый 2 1 0 1
(1,24), п
Повторный инфаркт (1,22), п 19 27 15 18
Передний, п 11 13 5 3
Задний, п 2 8 6 9
Распространенный, п 4 4 4 5
Мелкоочаговый 1 2 0 0
(1,24), п
Рецидидивирующий (1,22), п 1 0 1 1
Фон
Артериальная гипер-тензия (АГ), п 15 19 18 19
Сахарный диабет (СД), п 5 0 5 2
Сочетание СД и АГ 12 2 16 4
Анемия 11 12 4 6
Заболевания легких 6 17 8 18
ОНМК в анамнезе 2 4 1 2
ОНМК в остром пе- 3 6 1 1
риоде
Хирургическая пато- 8 11 6 6
логия
Таблица 2
Факторы риска у умерших от острого инфаркта миокарда в 2005—2006 гг.
Факторы риска Женщины Мужчины
Курение, % 1,2 65
Ожирение, % 68 44
Отягощенная наследственность, % 87 74
Гипер- и дислипидемия, % 78 79
Длительность заболевания ИБС более 15лет, % 72 68
Позднее поступление в стационар (более 47 62
24 ч с момента дестабилизации ИБС), %
Предшествующая терапия статинами, % 0,3 0,1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
мужчин, так и женщин, но при явном преобладании табакокурения, меньшей приверженности к лечению и запоздалом обращении к врачу у мужчин, а у женщин — ожирения, худшего наследственного фона, большей продолжительности болезни и комплаентности в лечении.
Эффективного лечения на амбулаторном этапе не получали более 90% пациентов. Терапия статинами всех возрастных групп составила 0,4%. Из факторов риска у мужчин преобладали курение, артериальная гипертензия, у женщин — ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия.
Главной причиной смерти среди осложнений инфаркта миокарда (табл. 3) был отек легких в сочетании с кардиогенным шоком, что закономерно, учитывая увеличение числа повторного острого инфаркта миокарда и возраст умерших (78,3% — старше 60 лет). Среди умерших пациентов не было ни одного после реваскуля-ризации миокарда. Как причина смерти от острого инфаркта миокарда все чаще стал наблюдаться синдром полиорганной недостаточности, развивавшийся у пожилых пациентов на искусственную вентиляцию легких на фоне тяжелой сопутствующей патологии (хирургической — в послеоперационном периоде, на фоне сахарного диабета, анемии, тяжелой патологии бронхоле-гочной системы, онкопатологии), который по частоте находится наравне с острой легочной недостаточностью.
Важнейшим фактором современного неблагоприятного течения острого инфаркта миокар-
Табпица 3
Непосредственная причина смерти при остром инфаркте миокарда
Таблица 4
Досуточная летальность при ОИМ
Причина 2005 г. 2006 г.
Кардиогенный шок 15 10
Отек легких 19 5
Отек легких в сочетании с шоком 19 21
Первичные аритмии и фибрилляция же- 10 11
лудочков
Разрыв миокарда 13 13
Хроническая недостаточность кровообра- 7 5
щения
Тромбоэмболия легочной артерии 9 7
Синдром полиорганной недостаточности 12 25
Всего: 104 97
Досугочная летальность
2005 г. 2006 г.
женщины мужчины женщины мужчины
16 (43,2) 21 (56,8) 20 (44,0) 25 (56,0)
Таблица 5
Возраст умерших от острого инфаркта миокарда
Возраст, годы 2005 г. 2006г.
женщины мужчины женщины мужчины
До 40, п, % 0 1 (0,96) 0 1 (1,0)
40-49, п, % 0 5 (4,8) 1 (1,0) 8 (8,3)
50-59, п, % 7 (6,7) 10 (9,7) 3 (3,0) 7 (7,2)
60-69, п, % 8 (7,8) 14 (13,5) 7 (7,2) 13 (13,4)
70-79, п, % 21 (20,2) 24 (23,2) 22 (21,7) 21 (21,6)
80 и старше, п, % 8 (7,8) 6 (5,7) 13 (13,4) 1 (1,0)
да считаем резко возросшее количество разрыва миокарда, особенно у лиц 70 лет и старше. Нельзя не подчеркнуть, что значительно увеличилось число умерших до суток за счет пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией (табл. 4).
В основном за счет позднего обращения или очень продолжительной болезни удельный вес умерших в первые сутки поступления в кардиологическое отделение составляет около половины с преобладанием мужчин. За медицинской помощью при остром инфаркте миокарда в первые сутки чаще обращаются женщины; мужчины составляют 56% умерших до суток среди всех погибших от острого инфаркта миокарда, что в определенной мере говорит об их меньшей информированности и заинтересованности в собственном здоровье.
Среди умерших от ОИМ (табл. 5) в возрасте до 60 лет преобладали мужчины. В возрасте 70—79 лет умирают примерно одинаковое число мужчин и женщин, на этот возраст приходится максимальный процент смерти от инфаркта миокарда, в трудоспособном возрасте от острого инфаркта миокарда погибают преимущественно мужчины. В возрастной категории старше 80 лет преобладают женщины, так как продолжительность жизни у женщин выше, чем у мужчин.
Предикторами неблагоприятного исхода при остром инфаркте миокарда является возраст 60 лет и старше у мужчин и 70 лет и старше у мужчин и женщин. В сравнении с 2005 г. в 2006 г. умерших в возрасте 80 лет и старше больше на 0,9%, что говорит об увеличении числа пожилых пациентов, старении населения.
По данным патологоанатомического исследования у 85% умерших было поражение коронарного русла, у 68,8% - выраженное атеро-склеротическое поражение аорты, сосудов головного мозга, почек и крупных сосудов нижних конечностей. При первичном инфаркте миокарда преобладает обширное поражение левого желудочка, при повторном — инфаркт миокарда передней локализации.
ВЫВОДЫ
Вероятными предикторами неблагоприятного исхода при остром инфаркте миокарда являются возраст 60 лет и старше у мужчин и 70 лет и старше у мужчин и женщин. Среди факторов риска у мужчин преобладает табакокурение и артериальная гипертензия; у женщин — ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Низкая приверженность к лечению пациентов пожилого возраста, отсутствие пролонгированной терапии статинами имеют свое значение в печальной статистике при инфаркте миокарда. По данным патологоанатомического исследования у 85% умерших были поражение коронарного русла, у 68,8% — выраженное ате-
росклеротическое поражение аорты, сосудов головного мозга, почек и крупных сосудов нижних конечностей. При первичном инфаркте миокарда преобладало обширное поражение левого желудочка, при повторном — инфаркт миокарда передней локализации. Главная причина смерти при инфаркте миокарда у лиц пожилого возраста — острая левожелудочковая недостаточность в сочетании с кардиогенным шоком, что подтверждалось выраженным атеросклеро-тическим поражением коронарных сосудов по данным патологоанатомического исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М. Методология реабилитации больных инфарктом миокарда: первый (госпитальный) этап. Сердце 2003; 8 (2): 62-68.
2. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и др. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. Кардиология 1998; 12: 64-66.
3. Оганов Р.Г. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний как основа профилактики. Кардиология 2004; 5:12-22.
4. Nicus K.C., Escola M.J., Virtanen V.K. et al. Mortality of patients with acute coronary syndromes still remains high: A follow-up stady of 1188 consecutive patients admitted to a university hospital. Ann Med. 2007; 39 (1): 63-71.
5. Okrainec K., Banerjee D.K., Eisenberg M.J. Coronary artery disease in the developing world. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 7-15.
6. Segev A., Strauss B.H., Tan M. et al. Prognostic significance of admission heart in patients with non-ST-eleva-tion acute coronary syndromes (from the Canadian Acute Coronary Syndrome Registries). Amer. J. Cardiol. 2006; 98 (4): 470-473.
Поступила 01.07.2008
