CC BY
47
Рыжова Т.А., Бичан Н.А.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
СТРУКТУРА ФАКТОРОВ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Изучены факторы риска (ФР) и особенности течения инфаркта миокарда (ИМ) у женщин пожилого и старческого возраста. В исследование были включены 217 женщин, перенесших Q-позитивный и Q-негативный инфаркт миокарда в возрасте от 34 до 89 лет. Пациенты разделены на две группы - среднего возраста до 59 лет (51,6 ± 5,9 лет), пожилого и старческого возраста (71,7 ± 6,9 лет). Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста дебютом ИБС чаще бывает стенокардия напряжения, тогда как у женщин среднего возраста - ИМ. Среди женщин пожилого возраста наиболее частыми ФР были: АГ (95,7 % против 89,9 %) и СД (32,2 % против 24 %).Тогда как среди женщин среднего возраста основными ФР были ожирение (43 % против 26,8 %), дислипидемия (63,3 % против 42,8 %), курение (18,9 % против 0,8 %), ранняя менопауза (10,1 % против 5 %). У женщин среднего возраста отмечалось сочетание 3-х и 4-х ФР. Коронарография проведена 34,2 % женщин среднего возраста и 18,8 % пожилого. У женщин среднего возраста чаще отмечалось однососудистое поражение коронарных артерий (55,6 % и 23,3 %, соответственно), тогда как у женщин старческого возраста - многососудистое поражение (42,3 % против 22,2 %). Инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста чаще осложнялся ОСН 3-4 ФК по Киллип, нарушениями ритма, рецидивирующим течением, гемотампонадой. Тогда как у женщин среднего возраста чаще отмечались ранняя постинфарктная стенокардия и синдром Дресслера.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; женщины пожилого и старческого возраста; особенности течения;
Ryzhova T.A., Bichan N.A.
Novokuznetsk State Institute of Doctors Upgrading, Novokuznetsk
STRUCTURE OF RISK FACTORS AND CHARACTERISTICS OF MYOCARDIAL INFARCTION COURSE
IN ELDERLY WOMEN
We studied risk factors and complications of myocardial infarction in elderly and geratic women. 217 women aged 34-89 years with Q-wave MI and with non-Q-wave MI were included in the given study. Patients were divided into two groups - mature (middle aged) women up to 59 years old (mean age 51,6 ± 5,9 years old) and elderly ones (mean age 71,7 ± 6,9 years old). It was established that in elderly women onset reason of coronary heart disease is more likely to be exertional angina pectoris, whereas in women of middle age group - myocardial infarction. In elderly women most frequently identified risk factors were: hypertension (95,7 % vs 89,9 %) and diabetes (32,2 % vs 24 %).While in middle age group main risk factors were supposed to be obesity (43 % vs 26,8 %), dyslipidemia (63,3 % vs 42,8 %), smoking (18,9 % vs 0,8 %), premature menopause (10,1 % vs 5 %). In women of mature age group combination of 3 and 4 risk factors was observed. Coronary angiography was performed in 34.2% of middle aged women, and in 18.8% of elderly ones. In middle aged women lesion of one coronary artery was detected more often (55,6 % and 23,3 % respectively), whereas in elderly women multivessel lesion (42,3 % vs 22,2 %) was observed. Myocardial infarction in elderly women is often complicated by acute heart failure (class 3-4 according to Killip), rhythm disturbances, recurrent course of MI, hemo tamponade, while in middle aged women early post-infarction angina pectoris and Dressler's syndrome were detected.
Key words: myocardial infarction; elderly and geratic women; risk factors;
осложнения; лечение.
complications.
Medicine
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. В 2004 году от ССЗ умерли 17,1 миллионов человек, что составило 29 % всех случаев смерти в мире [1]. По эпидемиологическим данным, во всем мире и России отмечается «старение» населения. По данным Росстата, в 2008 г. доля лиц старше трудоспособного возраста в России составила 21,6 % [2]. Особенности России в том, что старшая возрастная группа населения представлена в основном женской популяцией. При этом особенности течения, лечения и прогноза ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин пожилого и, особенно, старческого возраста практически не изучена. Имеются лишь единичные работы, где проводилось бы исследование у женщин. Отсутствие длительных наблюдений за женщинами старших возрастных групп, среди которых ССЗ имеют еще более высокую распространенность, определяет необходимость изучения этой проблемы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 217 женщин, перенесших О-позитивный и О-негативный инфаркт миокарда, первичный, а также повторный в возрасте от 35 до 89 лет, поступавших на лечение в кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда Новосибирской областной клинической больницы в 2008-2009 гг. Все больные были разделены на 2 группы. Первая включала в себя 79 пациенток в возрасте от 35 до 59 лет, средний возраст 51,7 ± 5,9 лет. Вторая группа — 138 женщин от 60 до 89 лет, средний возраст 71,8 ± 6,9 лет. Характеристика пациенток, включенных в исследование, и распространенность основных факторов риска представлена в таблице.
Диагноз инфаркта миокарда (ИМ) устанавливался согласно критериям ВНОК (2007): на основании клиники, ЭКГ и лабораторных изменений, включая биомаркеры гибели миокардиоцитов (тропонин Т и I, КФК-МВ) [3]. Была изучена частота встречаемости основных факторов риска (ФР) согласно стандартизированным методам исследования и их показателям: артериальная гипертензия (АГ), ожирение, курение, сахарный диабет (СД), дислипидемия, менопауза. Также оценивался дебют ИБС у женщин разного возраста, глубина поражения ИМ, осложнения ИМ, результаты тромболитической терапии, данные диагностической коронароангиографии, наличие сопутствующих заболеваний. Проводились: эхокарди-ография (ЭХОКГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ), ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, тредмилметрия, диагностическая ко-ронароангиография, а также стандартные лабораторные методы обследования. Учитывали следующие ха-
рактеристики: потребление алкоголя, курение табака, рост, индекс массы тела (ИМТ), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), липидограмма (холестерин, ХС липопротеинов высокой плотности — ХС ЛВП, ХС липопротеинов низкой плотности — ХС ЛНП, триглицериды), глюкоза в сыворотке натощак.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы STATISTICA 9,0 для Windows-2003. Проверка однородности двух выборок и оценка показателей проводились с применением параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Манна-Уитни, критерий соответствия Пирсона х2. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью 1-критерия Стьюдента. Данные представлены в виде средней и ошибки средней (М ± т). Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез принимался менее 5 % (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашем исследовании было установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста АГ отмечалась в 95,7 ± 1,7 %, что было достоверно больше, чем у женщин среднего возраста — 89,9 ± 3,4 %, р = 0,045. Сахарный диабет также чаще наблюдался во второй группе — у 32,6 ± 3,8 % против 24 ± 4,8 % первой. При этом ожирение, как один из основных ФР, достоверно чаще встречался в первой группе женщин: у 43 ± 5,6 % и 26,8 ± 3,8 %, соответственно. Дис-липидемия также наблюдалась преимущественно у пациенток среднего возраста — 63,3 ± 5,4 % против
42.8 ± 4,2 % (р = 0,002).
Одним из наиболее важных ФР развития ИМ во всем мире у лиц обоих полов является курение. Ранее курение редко встречалось у женщин, но в последнее годы актуальность этого ФР для женщин возрастает. В нашем исследовании среди женщин среднего возраста, перенесших ИМ, курящие составили
18.9 ± 4,4 %, что было достоверно чаще, чем среди женщин пожилого и старческого возраста — 0,7 ± 0,7 % (р = 0,002). Большое значение в качестве ФР в формировании коронарной патологии у женщин имеет менопауза, в том числе хирургическая. Ранняя менопауза достоверно чаще встречалась у женщин среднего возраста, чем пожилого и старческого (10,1 ± 3,4 % против 5 ± 1,8 %, р < 0,01). Статистически значимых различий по хирургической менопаузе между двумя группами не выявлено (7,6 % и 5 %, соответственно).
Хорошо известно, что сочетание ФР значительно увеличивает риск развития ИМ. В нашем исследовании сочетание 2-х ФР отмечалось у 15,8 ± 4,2 % женщин среднего возраста и у 27,8 ± 3,9 % женщин пожилого и старческого возраста (р < 0,05). Тогда как сочетание 3-х и 4-х ФР достоверно чаще отмечалось у женщин среднего возраста. Три ФР регистрировались в первой группе у 32,9 ± 5,4 %, во второй — у 23,3 ± 3,7 %. Тогда как четыре ФР наблюдались
Корреспонденцию адресовать: БИЧАН Николай Андреевич.
654080, г Новокузнецк, а/я 46. Тел.: +7-904-379-43-12.
E-mail: bichan2008@ya.ru
т
Таблица
Характеристика пациенток, включенных в исследование, и осложнения острого периода ИМ ^ ± m), в %
у 47,4 ± 5,4 % женщин первой группы и только у 18 ± 3,3 % во второй (р < 0,05).
Немаловажную роль в течении ИМ играет сопутствующая патология. У женщин пожилого и, особенно, старческого возраста ХОБЛ регистрировалась в
7.2 % случаев, склеротический аортальный стеноз — в 7,2 %, деформирующий остеоартроз — в 15 %, что не наблюдалось у женщин среднего возраста. По другим сопутствующим заболеваниям, таким как хроническая почечная недостаточность (1,3 % против
2.2 %), язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (3,8 % против 2,9 %), дисфункция щитовидной железы, статистически значимых различий между группами не выявлено.
Дебютом ИБС у женщин пожилого и старческого возраста чаще встречалась стенокардия напряжения (86,9 ± 2,7 %), что было достоверно чаще, чем в первой группе (37,9 ± 5,5 %, р = 0,0054). При этом длительность стенокардии у женщин пожилого возраста была от 1,5 до 19 лет (в среднем, 7,9 ± 5,4 лет), тогда как у женщин среднего возраста —
от 1,5 мес. до 2 лет (в среднем, 0,6 ± 0,5 лет). Острый инфаркт миокарда как первое проявление ИБС чаще встречался у женщин среднего возраста: 62 ± 5,5 % против 11 ± 2,7 % (р = 0,0054). Первичный ИМ преобладал у пациенток первой группы (94,9 ± 2,5 % против 75,4 ± 3,7 %, р = 0,0025), а повторный — у женщин второй группы (24,6 ± 3,6 % против 5,1 ± 2,4 %, р = 0,0024). По глубине поражения О-образующий ИМ достоверно чаще отмечался у женщин старшей возрастной группы (73,9 ± 3,7 % против 53,1 ± 5,5 %, р = 0,034). При этом трансмуральный ИМ чаще встречался у пациенток пожилого и старческого возраста, чем у женщин среднего возраста (25,7 ± 3,7 % против 16,5 ±
4.2 %, р = 0,018). Крупноочаговый ИМ также чаще наблюдался во второй группе, чем в первой (48,5 ± 4,3 % и 31,6 ±
5.2 %, соответственно), однако различие не достигало статистических значений. При этом мелкоочаговый ИМ достоверно чаще наблюдался в группе женщин среднего возраста (52,6 ± 5,6 % против 26,8 ± 3,8 %, р = 0,035). По локализации поражения у пациенток второй группы чаще наблюдался ИМ передней локализации (21,7 ± 3,5 %), а также циркулярное поражение всех стенок левого желудочка (5,8 ± 1,9 %), что достоверно больше, чем в первой группе (12,7 ± 3,7 % и 1,3 ± 1,2 %, соответственно). Тогда как в первой группе женщин чаще встречается поражение задней стенки ЛЖ (29,1 ± 5,1 % и 10,9 ± 2,7 %, р =
0,048, соответственно).
Диагностическая коронарография проведена у 34,2 ± 5,3 % женщин среднего возраста и только у
18,8 ± 3,3 % пациенток старшей возрастной группы. Однососудистое поражение коронарных артерий чаще встречалось у пациенток первой группы, чем во второй (55,6 ± 5,6 % и 23 ± 3,3 %, р = 0,0033). Тогда как трехсосудистое поражение коронарного русла достоверно чаще наблюдалось у женщин второй группы (42,3 ± 4,2 % против 22,2 ± 4,7 %, р = 0,002). По двухсосудистому поражению статистических различий между группами не наблюдалось (29,6 % в первой группе и 30,8 % во второй).
Существенные различия между группами были выявлены при оценке проводимой терапии. Так, тром-болитическая терапия проводилась в 8,2 % случаев у пациенток среднего возраста и в 2 раза реже у женщин пожилого и старческого возраста — у 3,4 %. Тромболитическая терапия выполнялась стрептоки-назой, актилизе или метализе, по стандартным методикам, рекомендованным ВНОК [3]. При этом ос-
Показатель Первая группа (средний возраст) Вторая группа (пожилой и старческий возраст) р
Количество пациентов, п 79 чел. 13B чел.
Средний возраст, лет 51,6 ± 5,9 лет 71,7 ± 6,9 лет = 0,017
АГ B9,9 ± 3,4 95,7 ± 1,7 = 0,045
СД 24,05 ± 4,B 32,6 ± 3,9 = 0,037
Ожирение 43,03 ± 5,0 26,B ±3,7 = 0,016
Курение 1B,9 ± 4,4 0,7 ± 0,7 = 0,002
Первичный ИМ 94,9 ± 2,5 74,6 ± 3,7 = 0,025
Повторный ИМ 5,06 ± 2,4 24,6 ± 3,6 = 0,024
Передний распространенный 33,2 ± 4,6 56,5 ± 4,1 = 0,029
Циркулярный 1,3 ± 1,2 5,B ± 1,9 = 0,002
Задний 50,2 ± 4,5 35,0 ± 2,7 = 0,04B
Задний с захватом ПЖ 2,5 ± 1,7 3,6 ± 1,6 = 0,01B
Трансмуральный 16,2 ± 4,0 26,1 ± 4,9 = 0,01B
Крупноочаговый 52,6 ± 5,6 47,1 ± 4,2 = 0,074
Мелкоочаговый 31,6 ± 5,2 26,B ± 3,7 = 0,035
Осложнения ИМ
ОСНКиллип 3 (отек легких) 3,B ± 2,1 1B,B ± 3,3 < 0,01
ОСНКиллип 4 (кардиогенный шок) 5,06 ± 2,4 16,7 ± 3,1 < 0,01
Ранняя постинфарктная стенокардия 43 ± 5,6 19,6 ± 3,4 < 0,01
Аневризма ЛЖ 7,6 ± 2,9 9,4 ± 2,5 > 0,05
Нарушения ритма 7,6 ± 2,9 21,7 ± 3,5 < 0,01
Синдром Дресслера 3,B ± 2,1
Разрывы миокарда ЛЖ 9,4 ± 2,5
Примечание: ОСН - острая сердечная недостаточность.
Сведения об авторах:
РЫЖОВА Татьяна Анатольевна, аспирант, кафедра терапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздравсоцразвития России, г. Новокузнецк, Россия. БИЧАН Николай Андреевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра терапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздравсоцразвития России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: bichan200B@ya.ru
ложнения ТЛТ в виде больших и малых кровотечений наблюдались лишь у пациенток старшей возрастной группы в 0,7 % случаев. Прямые антикоагулянты реже назначались женщинам среднего возраста, чем женщинам пожилого и старческого (70,6 ± 5,6 % против 89,2 ± 2,6 %, р = 0,0039). В большинстве случаев это было связано с запоздалой диагностикой ИМ без зубца О у женщин среднего возраста. При наличии очаговых изменений и неотчетливой клинической картине приходилось проводить дополнительные обследования для уточнения диагноза (фармакологические пробы, нагрузочный тест, ЭХОКГ, СМ-ЭКГ). В ряде случаев в обеих группах неназ-начение прямых антикоагулянтов было связано с поздней госпитализацией пациенток (от 5 до 12 суток). При этом женщинам пожилого возраста, как правило, назначался гепарин, тогда как у женщин среднего возраста в 43 % случаев использовались низкомолекулярные гепарины: эноксапарин (клексан) или надропарин кальция (фраксипарин). При этом дозы низкомолекулярных гепаринов у женщин пожилого возраста, как правило, были ниже рекомендуемых ВНОК (2006). Так, клексан назначался по 40 мг 2 раза в сутки, а фраксипарин — по 0,3 мл (2750 ЕД) 2 раза в сутки. Тогда как женщинам среднего возраста клексан назначался в рекомендуемой дозировке — 1 мг на кг массы, как правило, по 80 мг 2 раза в день.
Дезагрегантная терапия назначалась пациенткам обеих групп в 100 % случаев. Среди дезагрегантов, как правило, использовали аспирин 125 мг/сут. или клопидогрель 75 мг/сут (плавикс), реже сочетание аспирина и клопидогреля. Клопидогрель чаще назначался при непереносимости аспирина или наличии язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки — в группе женщин среднего возраста в 2,5 % случаев, а в группе женщин пожилого и старческого возраста — в 0,7 % случаев. Комбинированная ан-тиагрегантная терапия аспирином и клопидогрелем использовалась в первой группе в 11,4 % случаев, а во второй в 12,3 % случаев.
Было установлено, что женщинам среднего возраста чаще назначались бета-адреноблокаторы и ста-тины, чем женщинам пожилого возраста. Так, бета-блокаторы (ББ) назначались пациенткам среднего возраста в 92,4 ± 2,9 %, тогда как женщинам пожилого возраста в 72,7 ± 3,7 % случаев (р = 0,023). Статины — в 84,8 ± 4 % и 45,3 ± 4,2 % случаев, соответственно (р = 0,0041). У женщин пожилого возраста в 25,9 % случаев ББ не назначались в связи с наличием противопоказаний: брадикардия — 19,4 %, АВ-блокада — 16,7 %, ХОБЛ и бронхиальная астма —
16,6 %, тяжелая острая сердечная недостаточность (ОСН) 3-4 класса по Киллип — 38,9 %. В данной группе ББ не назначались при отсутствии каких-либо противопоказаний только в 8,3 % случаев. В груп-
пе женщин среднего возраста ББ не назначались в
7,6 %, при этом только в 1,3 % без видимых противопоказаний. Среди ББ, как правило, использовались метопролол (беталок-Зок, эгилок) и бисопролол.
Ингибиторы АПФ назначались 71,8 % женщин среднего возраста и 75,9 % женщин пожилого и старческого возраста. Более редкое назначение ингибиторов АПФ у женщин среднего возраста объясняется более частым мелкоочаговым поражением и более редким наличием АГ. Среди ингибиторов АПФ наиболее часто использовался эналаприл (68,2 %), реже периндоприл (4,1 %) и лизиноприл (1,4 %). Побочные эффекты на ингибиторы АПФ, как правило, сухой кашель, зарегистрированы в 11,4 ± 3,6 % случаев у женщин среднего возраста, что было достоверно больше, чем среди женщин пожилого и старческого возраста — 5,7 ± 1,9 % (р = 0,009). При появлении побочных эффектов ингибиторы АПФ заменялись на АРА II, как правило, лозартан (Лозап).
Течение острого ИМ у женщин пожилого и старческого возраста осложнялось тяжелой острой сердечной недостаточностью (ОСН) 3-4 ФК по Киллип в 22,6 ± 3,3 % случаев, тогда как у пациенток среднего возраста — только в 8,8 ± 2,1 % (р < 0,001). Жизненно угрожаемые желудочковые нарушения ритма и пароксизмы фибрилляции предсердий также чаще регистрировались у пациенток второй группы (21,7 ± 3,5 %), чем в первой (7,6 ± 2,9 %, р = 0,0029). Вместе с тем, ранняя постинфарктная стенокардия чаще наблюдалась у женщин молодого и среднего возраста (43 ± 5,6 %), чем у пациенток пожилого и старческого возраста (19,6 ± 3,4 %, р < 0,001). Статистически значимых различий между группами по нарушениям проводимости (8,9 % и 5 %) и образованию острой аневризмы ЛЖ (7,6 % и 9,4 %) не наблюдалось.
Такое осложнение, как синдром Дресслера, регистрировалось только у 3,8 % пациенток первой группы и не наблюдалось во второй. Вместе с тем, разрыв стенки ЛЖ с гемотампонадой регистрировался только у пациенток пожилого и старческого возраста (9,4 %). Летальность от инфаркта миокарда составила среди женщин среднего возраста 3,8 %, тогда как среди женщин пожилого и старческого возраста — 28,9 % (р < 0,001). Основными причинами смерти у женщин среднего возраста была острая сердечная недостаточность (ОСН), тогда как у женщин пожилого и старческого возраста — ОСН и разрыв миокарда с гемотампонадой.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как следует из данных литературы, факторы риска ИБС не имеют различий у мужчин и женщин. Однако эта проблема значительно глубже изучена у мужчин. D. Wood в 2006 г. представил обзор по ФР
Information about authors:
RYZHOVA Tatiana Anatolievna, postgraduate student, therapy chair, Novokuznetsk State Institute of Doctors Upgrading, Novokuznetsk, Russia. BICHAN Nikolay Andreevich, doctor of medical sciences, professor, therapy chair, Novokuznetsk State Institute of Doctors Upgrading, Novokuznetsk, Russia. E-mail: bichan2008@ya.ru
в зависимости от пола, и оказалось, что при поправке на возраст все ФР, за исключением курения, встречались и у женщин [1]. Однако в настоящее время курение становится распространенным ФР и у женщин [4]. В нашем исследовании курили 18,9 % женщин среднего возраста и только 0,7 % женщин пожилого и старческого возраста. Согласно эпидемиологическим исследованиям, артериальная гипертония встречается у женщин 40-49 лет примерно в 30 % случаев, 50-59 лет — в 60 %, 60-69 лет — почти в 70 %, старше 70 лет — в 80 % [5]. В нашем исследовании еще раз подтверждено, что АГ остается ведущим ФР инфаркта миокарда и отмечалась у 95,7 % женщин пожилого и старческого возраста и у 89,9 % женщин среднего возраста.
Сахарный диабет существенно ухудшает прогноз у всех больных ИБС, но для женщин этот риск выше в 3-7 раз [6-7]. Именно СД и нарушения углеводного обмена выделяются как наиболее агрессивный фактор риска тяжелого течения ИБС у женщин. Происходит снижение толерантности женского организма к развитию липидных нарушений и, в конечном итоге, к развитию атеросклероза. Это подтверждается в многочисленных проспективных исследованиях, изучавших влияние нарушений углеводного обмена на течение ИБС и инфаркта миокарда, как ее конечную точку [7, 8]. В нашем исследовании СД чаще наблюдался у женщин пожилого и старческого возраста, чем у женщин среднего возраста (32,6 % и 24,8 %). Ожирение — другой серьезный фактор риска ИБС. В исследовании NHS (Nurse s Health Study) почти 116000 женщин наблюдались в течение 14 лет, и была найдена положительная корреляция между ИМТ и ИБС: коронарный риск был в 3,6 раза выше при ИМТ более 29, по сравнению с ИМТ менее 21 (Willet A.Etal, 1995). В нашем исследовании ожирение, как один из основных ФР, достоверно чаще встречалось у женщин среднего возраста, чем у пожилых (43 % и 26,8 %, соответственно).
Как известно, женские половые гормоны оказывают существенное положительное влияние не только на липидный обмен, свертывающую систему крови, но и повышают уровень оксида азота — фактора сосудистой релаксации, блокируют кальциевые каналы. В период менопаузы у женщин в несколько раз повышается риск ИБС [8]. В нашем исследовании еще раз подтверждено, что ранняя менопауза является ФР развития ИМ у 10 % женщин среднего возраста.
Медикаментозное лечение женщин с ИБС и ИМ, включая его острый период и последующую вторичную профилактику, принципиально мало чем отличается от мужчин. Лечение с доказанными для женщин эффектами включает в себя: тромболизис, ацетилсалициловую кислоту, статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, особенно у пациенток с дисфункцией левого желудочка. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) снижает риск сердечных осложнений на 25 %. Бета-блокаторы уменьшают смертность на 21 % и вероятность повторного инфаркта миокарда на 25 % у женщин после ОИМ. Ингибиторы АПФ также сни-
жают смертность и вероятность повторного ИМ у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка или сниженной фракцией выброса меньше 40 %.
В исследовании В. НапгаИу с соавт. (2000) проанализировано лечение 2153 пациентов (850 женщин и 1303 мужчин), госпитализированных по поводу ОИМ в госпитали Йоркшира. Было установлено, что женщинам реже проводился тромболизис, реже назначался аспирин, а при выписке реже назначались бета-блокаторы при одинаковой назначаемости ингибиторов АПФ, статинов и т.д. Малое назначение тромболитиков, аспирина и ББ авторы объясняют возрастом и наличием сопутствующих заболеваний у женщин с ОИМ, но делают заключение, что возраст не должен ограничивать приема необходимых лекарственных средств и, тем самым, влиять на прогноз, который у женщин оказался намного хуже. В нашем исследовании тромболитическая терапия проводилась в 8,2 % случаев у пациенток среднего возраста и в 2 раза реже у женщин пожилого и старческого возраста — у 3,4 %. И это в какой-то мере связано с настороженностью к проведению данного метода лечения у лиц пожилого возраста, как у женщин, так и у мужчин. При этом осложнения тром-болитической терапии в виде кровотечений в нашем исследовании развивались только у женщин старшей возрастной группы.
Наше исследование показало, насколько улучшилось лечение ИМ за последние годы, оно приближается к Российским и мировым рекомендациям. Так, дезагреганты назначались в 100 % случаев. Редкое использование клопидогреля (на момент исследования был только оригинальный плавикс) объясняется высокой его стоимостью. Редкое назначение комбинированной дезагрегантной терапии (11,4 % и 12,3 % случаев) объясняется тем, что набор больных проводился в 2008-2009 годах. Назначение ББ достигало в нашем исследовании 92,4 % у пациенток среднего возраста и 72,7 % у женщин пожилого и старческого возраста. При этом ограничения в назначении ББ были обусловлены, как правило, наличием противопоказаний. Ингибиторы АПФ назначались 72,7 % женщинам пожилого возраста и 67,1 % женщинам среднего возраста. Было установлено, что статины достоверно реже назначались пациенткам старшей возрастной группы, чем среднего возраста. Вероятно, это объясняется опять же высокой их стоимостью и неуверенностью врачей в том, что эти препараты окажутся эффективными для лиц старше 70 лет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашем исследовании было установлено, что главными ФР инфаркта миокарда среди женщин пожилого и старческого возраста являются АГ и СД. Тогда как у женщин среднего возраста достоверно чаще отмечались дислипидемия, курение и ожирение, а также сочетание 3-х и 4-х ФР.
Инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста чаще осложнялся отеком легких,
кардиогенным шоком, нарушениями ритма и рецидивами инфаркта миокарда. Также характерным осложнением для данной категории пациенток можно считать разрыв стенки левого желудочка. У женщин молодого и среднего возраста чаще наблюдались ранняя постинфарктная стенокардия и синдром Дрес-слера.
При лечении ИМ у женщин пожилого возраста в 2 раза реже использовалась тромболитическая те-
ЛИТЕРАТУРА:
рапия, чем у женщин среднего возраста. Вместе с тем, геморрагические осложнения тромболитической терапии отмечались только у женщин старческого возраста. Также у женщин пожилого возраста чаще используются низкие дозы низкомолекулярных гепа-ринов.
При коронарографии у женщин пожилого возраста характерно многососудистое поражение, тогда как у женщин среднего возраста — однососудистое.
1. Wood, D. Europen recommendation on coronary prevention: implication for secondary preventions and rehabilitation / D. Wood //7th World Congress of Card. Rehabilit. - Manyla, 2006. - P. 24-35.
2. Российский статистический ежегодник. - М.: Федеральная служба государственной статистики, 2008. - 847 с.
3. Диагностика и лечение больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: Российские рекомендации. -
М., 2007. - 66 с.
4. Kawachi, I. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women /I. Kawachi, G. Colitz, M. Stampfer et al. //JAMA. - 1993. - V. 263. - P. 2213-2214.
5. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 /Р.Г. Оганов, Т.Н. Тимофеева, И.Е. Кор-туков и др. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 1. - С. 9-13.
6. Гуревич, М.А. Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин /М.А. Гуревич, Л.В. Архипова //Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2009. - № 1. - С. 9-15.
7. Терещенко, С.Н. ИБС и сахарный диабет /С.Н. Терещенко, Н.А. Джаниани, А.В. Голубев //Consilium medicum. - 2005. - № 7(5). - С. 364-368.
8. Куимов, А.Д. Инфаркт миокарда у женщин /А.Д. Куимов. - Новосибирск: Наука, 2006. - 74 с.
а
