CC BY
104
№ 3 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.127-005.8-055.2-053.88/.9
ОСОБЕННОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Т.А. Рыжова, Н.А. Бичан
ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» (г. Новокузнецк)
Изучены особенности инфаркта миокарда (ИМ) у женщин пожилого и старческого возраста. В исследование были включены 217 женщин, перенесших Q-позитивный и Q-негативный ИМ в возрасте от 34 до 89 лет, поступавших на лечение в кардиологическое отделение. Пациенты разделены на 2 группы - среднего возраста до 59 лет (51,6 ± 5,9 года), пожилого и старческого возраста (71,7 ± 6,9 года). Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста дебютом ишемической болезни сердца чаще бывает стенокардия напряжения, тогда как у женщин среднего возраста ИМ. Коронарография проведена 34,2 % женщин среднего возраста и 18,8 % пожилого. У женщин среднего возраста чаще отмечалось однососудистое поражение коронарных артерий (55,6 и 23,3 % соответственно), тогда как у женщин старческого возраста многососудистое поражение (42,3 и 22,2 % соответственно). ИМ у женщин пожилого и старческого возраста чаще осложнялся ОСН 3-4 функционального класса по Киллин, нарушениями ритма, рецидивирующим течением, гемотампонадой. Тогда как у женщин среднего возраста чаще отмечали раннюю постинфарктную стенокардию и синдром Дрессллера.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, женщины пожилого и старческого возраста, особенности течения, осложнения, лечение.
Рыжова Татьяна Анатольевна — аспирант кафедры терапии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ», e-mail: ryzhovata2012@yandex.ru
Бичан Николай Андреевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии ГБОУДПО «Новокузнецкий ГИУВ», e-mail: bichan2008@ya.ru
Введение. В структуре заболеваемости и смертности населения основная доля на протяжении последних десятилетий принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). При этом большой проблемой становится глобальное старение населения. Наиболее серьезный процент гибели людей в структуре ССЗ по-прежнему занимает смерть от ишемической болезни сердца (ИБС), точнее от острого инфаркта миокарда (ОИМ) [7, 8]. И сам ИМ и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС в пожилом возрасте. С увеличением возраста смертность растет [6]. Так, по данным различных авторов, госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5 до 50 %, в среднем составляя 30-35 % у пациентов 60 лет и старше [3]. По данным Росстата на 1 января 2010 года, численность мужчин в возрасте 70 лет и старше составила 4082 тысяч
человек, а вот женщин 9729 тысяч человек. В связи с этим проблема адекватного лечения женщин пожилого и старческого возраста по-прежнему актуальна [5].
Материалы и методы. В исследование включены 217 женщин, перенесших Q-позитивный и Q-негативный ИМ, первичный, а также повторный в возрасте от 34 до 89 лет, поступавших на лечение в кардиологическое отделение для больных ИМ Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Диагноз ИМ устанавливался согласно критериям ВОЗ: на основании клиники, ЭКГ и лабораторных изменений, включая биомаркеры гибели миокардиоцитов (тропонин Т и I, КФК-МВ).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTCA 9,0 для Windows-2003. Для выявления различий между группами были использованы методы вариационной статистики: критерий Манна-Уитни, критерий соответствия Пирсона Х2, критерий Стьюдента. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью ^критерия Стьюдента.
Результаты. Все больные были разделены на 2 группы. Первая группа включала в себя 79 пациенток в возрасте от 30 до 59 лет, средний возраст 51,7 ± 5,9 года. Вторая группа -138 женщин от 60 до 89 лет, средний возраст 71,8 ± 6,9 года. Была изучена частота встречаемости основных факторов риска (ФР), согласно стандартизированным методам исследования и их показателям: артериальная гипертензия (АГ), ожирение, курение, сахарный диабет (СД), дислипидемия, хирургическая менопауза. Также оценивался дебют ИБС у женщин разного возраста, глубина поражения ОИМ, осложнения ИМ, результаты тромболитической терапии, данные диагностической коронароангиографии. Характеристика пациенток, включенных в исследование, и распространенность основных ФР представлена в таблице.
Дебютом ИБС у лиц пожилого и старческого возраста чаще встречалась стенокардия напряжения (86,9 ± 2,7 %), что было достоверно больше в первой группе (38 ± 5,5 %, р =
0,0054). В то время как ОИМ в дебюте заболевания чаще встречался у женщин среднего возраста: 62±5,5% против 11 ± 2,7 %, р = 0,0054. Первичный ОИМ преобладал у пациенток первой группы (94,3 ± 2,6 против 75 ± 3,7 %), а повторный у женщин второй группы (25,0 ± 3,7 против 5,0 ± 2,4 %, р = 0,029). Диагностическая коронарография проведена у 34,2 ± 5,3 % женщин среднего возраста и только у 18,8 ± 3,3 % пациенток старшей возрастной группы. Однососудистое поражение коронарных артерий чаще встречалось у пациенток первой группы, чем во второй (55,6 ± 5,6 и 23 ± 3,3 %, р < 0,001). Тогда как трехсосудистое поражение коронарного русла достоверно чаще наблюдалось у женщин второй группы (42,3 ± 4,2 против 22,2 ± 4,7 %, р < 0,001). По двухсосудистому поражению статистической разницы между группами не наблюдалось (29,6 % в первой группе и 30,8 % во второй).
Существенные различия между группами были выявлены при оценке проводимой терапии. Так тромболитическая терапия проводилась 8,2 % случаев у пациенток среднего возраста и в 2 раза реже у женщины пожилого и старческого возраста - у 3,4 %. Тромболитическая терапия выполнялась стрептокиназой, актилизе или метализе, по стандартным методикам рекомендованных ВНОК. При этом осложнения ТЛТ в виде больших и малых кровотечений наблюдались лишь у пациенток старшей возрастной группы в 0,7 % случаев. Прямые антикоагулянты реже назначались женщинам среднего возраста, чем женщинам пожилого и старческого (70,6 ± 5,6 против 89,2 ± 2,6 %). В большинстве случаев это было связано с запоздалой диагностикой мелкоочагового ИМ у женщин среднего возраста. При наличии очаговых изменений и не отчетливой клинической картине приходилось проводить дополнительные обследования для уточнения диагноза (фармакологические пробы, нагрузочный тест, ЭХОКГ). В ряде
случаев в обеих группах не назначение прямых антикоагулянтов было связано с поздней госпитализацией пациенток (от 5 до 12 суток). При этом женщинам пожилого возраста, как правило, назначался гепарин, тогда как женщинам среднего возраста в 43 % случаев использовались низкомолекулярные гепарины: клексан, фраксипарин. При этом дозы низкомолекулярных гепаринов у женщин пожилого возраста, как правило, были ниже рекомендуемых. Так клексан назначался по 40 мг 2 раза в сутки, а фраксипарин по 0,3 мл (2750 ЕД) 2 раза в сутки. Тогда как среди женщин среднего возраста клексан использовался в дозировке 1 мг на кг массы, как правило, по 80 мг 2 раза в день.
Дезагрегантная терапия назначалась пациенткам обеих групп в 100 % случаев. Среди дезагрегантов, как правило, использовали аспирин 125 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут (плавикс), сочетание аспирина и клопидогреля. Клопидогрель (плавикс) чаще назначался при непереносимости аспирина в группе женщин среднего возраста в 2,5 % случаев, а в группе женщин пожилого и старческого возраста в 0,72 % случаев по причине сопутствующей язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Аспирин в группе женщин среднего возраста был назначен в 86 % случаев, тогда как во второй группе в 82,6 %. В первой группе аспирин в сочетании с клопидогрелем назначали в 11,4 % случаев, а во второй в 12,3 % случаев.
Было установлено, что женщинам среднего возраста чаще назначались бета-адреноблокаторы и статины, чем женщинам пожилого возраста. Бета-блокаторы (ББ) назначались пациенткам среднего возраста в 92,4 ± 2,9 %, тогда как пожилого возраста в 72,7 ± 3,7 %, случаев (р < 0,05). Статины соответственно в 84,8 ± 4,0 и 45,3 ± 4,2 %, р <
0,05 случаев. Среди ББ, как правило, использовались метропролол (беталок-Зок, эгилок) и бисопролол. У женщин пожилого возраста ББ в 25,9 % случаев не назначались в связи с наличием противопоказаний: брадикардия - 19,4 %, АВ-блокада — 16,7 %, ХОБЛ и бронхиальная астма - 16,6 %, острая сердечная недостаточность (ОСН) 3-4 класса по Киллип - 38,9 %. Только в 8,3 % случаев ББ не назначались при отсутствии каких-либо противопоказаний. В группе женщин среднего возраста ББ не назначались в 7,6 % случаев. При этом только в 1,3 % без видимых противопоказаний.
Ингибиторы АПФ назначались 75,9 % у женщин среднего возраста и в 71,8 % у женщин пожилого и старческого возраста. Более редкое назначение ингибиторов АПФ у женщин среднего возраста объясняется более частым мелкоочаговым поражением и более редким наличием артериальной гипертонии. Среди ингибиторов АПФ наиболее часто использовался эналаприл (68,2 %), реже престариум (4,1 %) и лизиноприл (1,4 %). Побочные эффекты на ингибиторы АПФ, как правило, сухой кашель, зарегистрированы в 11,4 ± 3,6 % случаев у женщин среднего возраста, что было достоверно больше, чем среди женщин пожилого и старческого возраста - 5,7 ± 1,9 %, р < 0,05. При появлении побочных эффектов на ингибиторы АПФ они заменялись на АРА II (Лозап).
Течение ОИМ у женщин пожилого и старческого возраста осложнялось ОСН 3-4 ФК по Киллип в 22,6 ± 3,3 % случаев, тогда как у пациенток среднего возраста только в 8,8 ± 2,1 %, р < 0,001. Вместе с тем, ранняя постинфарктная стенокардия чаще наблюдалась у женщин молодого и среднего возраста (43 ± 5,6 %), чем в у пациенток пожилого и старческого возраста (19,6 ±3,4 %, р < 0,001). Жизненно угрожаемые желудочковые нарушения ритма и пароксизмы фибрилляции предсердий также чаще регистрировалось у пациенток второй группы (21,7 ± 3,5 %), чем в первой (7,6 ±2,9 %, р < 0,001 ). Статистически значимых различий между группами по нарушение проводимости (8,9 и 5,0 %), и образованию острой аневризма (7,6 и 9,4 %) не наблюдалось. Такое осложнение как синдром Дресслера регистрировался только у 3,8 % пациенток первой группы и не наблюдался во второй. Вместе с тем разрыв стенки левого желудочка с гемотампонадой регистрировался только у пациенток пожилого и старческого возраста (9,4 %).
Летальность от ИМ составила среди женщин среднего возраста 3,8%, тогда как среди женщин пожилого и старческого возраста 28,9%, р<0,001.. Основными причинами смерти у женщин среднего возраста была ОСН, тогда как у женщин пожилого и старческого возраста ОСН и разрыв миокарда с гемотампонадой.
Обсуждение. Медикаментозное лечение женщин с ИБС и ИМ, включая его острый период и последующую вторичную профилактику, принципиально мало чем отличается от мужчин. Лечение с доказанными для женщин эффектами включает в себя: тромболизис, ацетилсалициловую кислоту, статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, особенно у пациенток с дисфункцией левого желудочка. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) снижает риск сердечных осложнений на 25 %. ББ уменьшают смертность на 21 % и вероятность повторного инфаркта миокарда - на 25 % у женщин после ОИМ. Ингибиторы АПФ также снижают смертность и вероятность повторного ИМ у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка или сниженной фракцией выброса меньше 40 % [1, 9, 10].
В исследовании В. Напгайу с соавт. (2000) проанализированно лечение 2153 пациентов (850 женщин и 1303 мужчин), госпитализированных по поводу ОИМ в госпитали Йоркшира. Были получены следующие результаты. Женщинам при поступлении реже проводился тромболизис, реже назначался аспирин, а при выписке реже назначались бета-блокаторы, при одинаковой назначаемости ингибиторов АПФ, статинов и т. д. Малое назначение тромболитиков, аспирина и бета-блокаторов авторы объясняют возрастом и наличием сопутствующих заболеваний у женщин с ОИМ, но делают заключение, что возраст не должен ограничивать приема необходимых лекарственных средств и тем, самым влиять на прогноз, который у женщин оказался намного хуже [2, 4, 8].
В нашем исследовании было установлено, что бета-блокаторы реже назначались пациенткам второй группы, чем пациенткам первой группы, так же как и статины. В назначении антиагрегантов и ИАПФ статистически значимого различия не выявлено. Антикоагулянты реже назначались женщинам среднего возраста, чем женщинам пожилого и старческого. При появлении побочных эффектов во время приема ИАПФ, таких как сухой кашель назначали АРА II, что чаще наблюдалось у женщин среднего возраста, чем у пациенток пожилого и старческого возраста.
В нашем исследовании установили, что ОИМ у женщин пожилого и старческого возраста чаще осложняется отеком легких, кардиогенным шоком, нарушениями ритма и рецидивами инфаркта миокарда. А также характерными осложнениями для данной категории пациенток можно считать такие как разрыв свободной стенки миокарда левого желудочка. У женщин молодого и среднего возраста, чаще наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия и синдром Дресслера.
Характеристика пациенток, включенных в исследование и осложнения острого
периода ИМ ^ ± m)
Показатель Первая группа (средний возраст) Вторая группа (пожилой и старческий возраст) р
Количество пациентов 79 138
Средний возраст, лет 51,6 ± 5,9 71,7 ± 6,9 = 0,017
АГ 89,9 ± 3,4 % 95,7 ± 1,7 % = 0,045
СД 24,05 ± 4,8 % 32,6 ± 3,9 % = 0,037
Ожирение 43,03± 5,0 % 26,8 ± 3,7 % = 0,016
Курение 18,9 ± 4,4 % 0,7 ± 0,7 % = 0,002
Первичный ИМ 94,9 ± 2,5 % 74,6 ± 3,7 % = 0,025
Повторный ИМ 5,06 ± 2,4 % 24,6 ± 3,6 % = 0,024
Передний распространенный 33,2 ± 4,6 % 56,5 ± 4,1 % = 0,029
Циркулярный 1,3 ± 1,2 % 5,8 ± 1,9 % = 0,002
Задний 50,2 ± 4,5 % 35,0 ± 2,7 % = 0,048
Задний с захватом ПЖ 2,5 ± 1,7 % 3,6 ± 1,6 % = 0,018
Трансмуральный 16,2 ± 4 % 26,1 ± 4,9 % = 0,018
Крупноочаговый 52,6 ± 5,6 % 47,1 ± 4,2 % = 0,074
Мелкоочаговый 31,6 ± 5,2 % 26,8 ± 3,7 % = 0,035
Осложнения ИМ
ОСН Киллип 3 (отек легких) 3,8 ± 2,1 % 18,8 ± 3,3 % < 0,01
ОСН Киллип 4 (кардиоген. шок) 5,06 ± 2,4 % 16,7 ± 3,1 % < 0,01
Ранняя постинфарктная стенокардия. 43 ± 5,6 % 19,6 ± 3,4 % < 0,01
Аневризма ЛЖ 7,6 ± 2,9 % 9,4 ± 2,5 % > 0,05
Нарушения ритма 7,6 ± 2,9 % 21,7 ± 3,5 % < 0,01
Синдром Дресслера 3,8 ± 2,1 % - -
Разрывы миокарда ЛЖ - 9,4 ± 2,5
Примечание: ОСН - острая сердечная недостаточность Список литературы
1. Гуревич М. А. Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин / М. А. Гуревич, Л. В. Архипова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2009. - № 1. - С. 9-15.
2. Куимов А. Д. Инфаркт миокарда у женщин / А. Д. Куимов. - Новосибирск : Наука, 2006. - 131 с.
3. Сидоренко Б. А. Тромболитики и восстановление коронарного кровотока при инфаркте миокарда / Б. А. Сидоренко // Кардиология. - 1997. - № 8. - С. 57-67.
4. Терещенко С. Н. ИБС и сахарный диабет / С. Н. Терещенко, Н. А. Джаниани, А. В. Голубев // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7 (5). - С. 364-8.
5. Российский статистический ежегодник - 2010 г. Федеральная служба
государственной статистики.
6. Шальнова C. А. Распространенность артериальной гипертензии в России : информированность лечение, контроль, профилактика заболеваний и укрепление здоровья / С. А. Шальнова [и др.]. - 2001. - № 2. - С. 3-7.
7. Янкин Ю. М. Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда / Ю. М. Янкин, Н. Д. Плотникова, Г. А. Гольдберг ; под ред. Р.С. Карпова. - Томск : Изд-во Том. унта, 1995. - 158 с.
8. Acute myocardial infarction: phe hospital and in - hospital management. The Task Force on Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. - 1996. - Vol. 17. - Р. 43-63.
9. Martinez-Selles M. Influence of age on gender differences in the management of acute inferior or posterior myocardial infarction / M. Martinez-Selles [et al.] // Chest. - 2005 Aug. - Vol. 128 (2). - P. 792-7.
10. Wood D. Europen recommendation on coronary prevention: implication for secondary preventions and rehabilitation / D. Wood //7th World Congress of Card. Rehabilit. -Manyla, 2006. - P. 24-35.
FEATURES OF MYOCARDIAL INFARCTION AT WOMEN OF ELDERLY AND OLD AGE
T.A. Ryzhova, N.A. Bichan
SEI APE «Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine» (Novokuznetsk c.)
Features of myocardial infarction (MI) at women of elderly and old age are studied. 217 women, who have had Q-positive and Q-negative MI at the age from 34 till 89 years and who have had treatment in cardiologic unit, were included in research. Patients are divided into 2 groups — middle age till 59 years (51,6 ± 5,9 years), elderly and old age (71,7 ± 6,9 years). It is established that women of elderly and old age as a debut of coronary disease more often have exertional angina, than at women of middle age of MI. The coronarography is carried out 34,2 % of women of middle age and 18,8 % elderly. At women of middle age one-vascular lesion of coronary arteries (55,6 and 23,3 % correspondingly) became perceptible more often than at women of old age have multivascular lesion (42,3 and 22,2 % correspondingly). MI more often became complicated at women of elderly and old age with CHF 3-4 of functional class according to Killin, rhythm disturbances, recrudescent course, haemotamponade. Whereas early postinfarction stenocardia and Dressller’s syndrome was registered more often at women of middle age.
Keywords: myocardial infarction, women of elderly and old age, feature of course, complication, treatment.
About authors:
Ryzhova Tatyana Anatolyevna — post-graduate student of therapy chair at SEI APE «Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine», e-mail: ryzhovata2012@yandex.ru
Bichan Nikolay Andreevich — doctor of medical sciences, professor of therapy chair at SEI APE «Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine», e-mail: bichan2008@ya.ru
List of the Literature:
1. Gurevich M. A. Features of clinical course and coronary heart disease treatment at women / M. A. Gurevich, L. V. Arhipov // Topical issues of heart troubles and vessels. — 2009. — № 1. — P. 9-15.
2. Kuimov A. D. Myocardial infarction at women / A. D. Kuimov. — Novosibirsk: Science, 2006. — 131 P.
3. Sidorenko B. A. Thrombolytics and restoration of coronary blood flow at myocardial infarction / B. A. Sidorenko // Cardiology. — 1997. — № 8. — P. 57-67.
4. Tereshchenko S. N. CHD and diabetes mellitus / S. N. Tereshchenko, N. A. Dzhaniani, A. V. Golubev // Consilium medicum. — 2005. — V. 7 (5). — P. 364-8.
5. The Russian statistical annals — 2010. Federal service of the state statistics.
6. Shalnova C. A. Prevalence of arterial hypertension in Russia: knowledge treatment, control, prophylaxis of diseases and health / S. A.Shalnova [etc.]. — 2001. — № 2. — P. 3-7.
7. Yankin Y. M. Extramural stage of acute myocardial infarction / Y. M. Yankin, N. D. Plotnikova, G. A. Goldberg; under the editorship of R. S. Karpov. — Tomsk: Publishing house Tom. un, 1995. — 158 P.
8. Acute myocardial infarction: phe hospital and in — hospital management. The Task Force on Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. — 1996. — Vol. 17. — Р. 43-63.
9. Martinez-Selles M. Influence of age on gender differences in the management of acute inferior or posterior myocardial infarction / М. Martinez-Selles [et al.] // Chest. — 2005 Aug. — Vol. 128 (2). — Р. 792-7.
10. Wood D. Europen recommendation on coronary prevention: implication for secondary preventions and rehabilitation / D. Wood //7th World Congress of Card. Rehabilit. — Manyla, 2006. — P. 24-35.
