CC BY
75
УДК 626.124.3:616.127
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
1 12 3
А.Н. Богомолов , К.Л. Козлов ' , О.Н. Курочкина
1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, СЗО РАН, Россия
2
ФГБ ВОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург,
Россия
3 Коми филиал Кировской государственной медицинской академии, Россия
Инфаркт миокарда — одна из наиболее социально-значимых болезней с высокими показателями летальности и инвалидизации. Лица пожилого и старческого возраста находятся в группе его высокого риска и осложнений. При этом в старшей возрастной группе нередки атипичные формы инфаркта миокарда, что затрудняет диагностику и требует внимательного динамического наблюдения с привлечением дополнительных методов исследования. Современная научная литература, освещающая вопросы применения лекарственных и рентгенохирургических методов лечения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста, представляет разрозненные, и, в ряде случаев, противоречивые данные. Авторами предпринята попытка систематизировать современную информацию по данной теме на основе результатов крупных исследований и мета-анализов.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, ишеми-ческая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, чрескожные коронарные вмешательства, ангиопластика, стентирование, пожилой возраст
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
FEATURES OF MYOCARDIAL INFARCTION IN THE ELDERLY AND MODERN APPROACHES TO TREATMENT
A.N. Bogomolov1, K.L. Kozlov1'2, O.N. Kurochkina3
1 Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Russia Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia Komi Branch of Kirov State Medical Academy, Russia
Myocardial infarction is one of the most socially significant diseases associated with high rates of mortality and disability. Those elderly are at high risk of morbidity and complications. At the same time, in the older age group, often found atypical forms of myocardial infarction, which makes it difficult to diagnose and requires careful dynamic observation with additional methods of examination. Modern methods of treatment of acute myocar-dial infarction with the use of endovascular techniques can prevent the development of irreversible ischemic changes in the myocardium in acute myocardial infarction, significantly reduce the risk of disabling and fatal complications. Modern scientific literature, illuminating issues of application of pharmacological and endovascular treatment of acute myocardial infarction in patients with old age is fragmented and, in some cases, contradictory data. The authors have taken an attempt to collate current information on the subject based on the results of major studies and meta-analyzes.
Keywords: acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary artery disease, unstable angina, percutaneous coronary intervention, angioplasty, stenting, elderly age
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
По статистическим данным, в России ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 1 млн человек [4]. Известно, что в структуре причин летальности больных ССЗ геронтологической группы ишемическая болезнь сердца (ИБС) обусловливает почти 85% случаев смерти. Пожилой возраст больных инфарктом миокарда (ИМ) ассоциируется с увеличением госпитальной и отдаленной летальности [2]. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа лиц пожилого и старческого возраста в структуре больных ИБС, что ставит приоритетной задачей профилактику возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [11].
В процессе старения происходит ряд инволюционных изменений, организм человека теряет свои резервы адаптации: снижается адекватная реактивность организма на травмирующие факторы, ослабляется иммунитет, увеличиваются частота сопутствующей патологии и ее тяжесть, меняется фармакокинетика лекарственных препаратов [5]. ИМ и нестабильная стенокардия у лиц пожилого и старческого возраста зачастую протекают атипично и имеют определенные особенности. У больных старшей возрастной группы, как правило, выше распространенность ате-росклеротического процесса и длительность ИБС, в связи с чем, характерен процесс прекондицио-нирования — формирования коллатерального кровотока [10]. Благодаря наличию коллатера-лей, острая окклюзия одной из коронарных артерий при остром инфаркте миокарда (ОИМ) не сопровождается кардиогенным шоком, в то время как у относительно молодых пациентов тромботическая окклюзия чаще приводит к возникновению крупного очага острой ишемии и дисфункции миокарда, острой сердечной недостаточности, кардиогенному шоку [8]. Позднее начало реперфузионного лечения в этих случаях может приводить к развитию аневризмы и даже осложняться разрывом миокарда в результате его реперфузионного повреждения [9]. В пожилом и старческом возрасте увеличиваются распространенность сахарного диабета и его длительность [17]. Со временем это приводит к микро- и макроангиопатии, что может служить причиной диффузного поражения коронарных артерий и безболевых вариантов ОИМ [13]. Меньшая выраженность болевого синдрома у
пожилых пациентов обусловливает позднюю обращаемость за медицинской помощью [2].
Основной стратегией лечения больных ОИМ в настоящее время является скорейшее восстановление адекватного кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии путем проведения лекарственной реваскуляризации миокарда или интервенционных процедур. В последнее десятилетие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий стали ведущим стандартом лечения больных ИМ и нестабильной стенокардией. Многочисленные исследования свидетельствуют: внедрение методов интервенционной кардиологии способствуют снижению смертности и повышению качества жизни во всех возрастных группах [0]. В большинстве случаев кандидатами на проведение реваскуляризации миокарда являются пожилые пациенты [4]. В геронтологическом аспекте представляет особый интерес тот факт, что пожилые пациенты получают больше пользы от ре-васкуляризации, чем более молодые [2]. Так, в исследовании TIME показано, что при реваску-ляризации интервенционными методами абсолютный риск у пациентов пожилого и старческого возраста парадоксальным образом уменьшается в значительно большей степени, чем у более молодых [15]. Кроме того, в исследовании O. Rana и соавт. у пожилых пациентов, перенесших реваскуляризацию, отмечено большее снижение летальности в течение 6 мес по сравнению с пациентами моложе 70 лет (7 против 1,8% соответственно) [16].
С развитием технологий и повышением их доступности в условиях современной медицины эффективность лечения больных ОИМ возросла. Результаты мета-анализа L. De Luca и соавт. свидетельствуют: в течение последнего десятилетия увеличилось число ЧКВ и применение рекомендованных препаратов при ИМ. За период наблюдения 30-дневная летальность снизилась с 14,6 (95% ДИ 9,9-20,4) до 9,5% (95% ДИ 7,7-11,6). Применение интервенционных методов диагностики и лечения у больных ИМ в течение десятилетия значительно увеличилось -с 26,6 до 68,4% (p < 0,0001); частота реваску-ляризации за этот период возросла с 9,9 до 51,7% (p < 0,0001). Следует отметить, что из 10 983 больных, включенных в данное исследование, 4350 (39,6%) были в возрасте 75 лет и старше [7].
Несомненно, адекватная и полноценная лекарственная терапия при ОИМ является неотъемлемой частью лечения. Медикаментозное лечение при ОИМ направлено на следующие цели: восстановление коронарного кровотока (тромбо-литическая терапия); профилактика тромбооб-разования в коронарных артериях во время ЧКВ и в раннем послеоперационном периоде (Интег-рилин, Монофрам, гепарин, Бивалирудин); медикаментозное расширение коронарных сосудов (нитраты короткого и пролонгированного действия, антагонисты кальция); профилактика ре-моделирования сердца и сосудов (ингибиторы АПФ); уменьшение потребности миокарда в кислороде (Р-блокаторы); стабилизация атероскле-ротических бляшек (статины). В особых случаях, при развитии осложнений, требуется стимуляция сократимости сердца (мезатон, допамин); коррекция брадикардии (атропин); антиаритмическое лечение (новокаинамид, кордарон, ли-докаин) и др. Известно, что пациенты старческого возраста получают меньше лекарственных препаратов по сравнению с более молодыми: назначение Р-блокаторов — 55,9 против 71,2% (р < 0,001), статинов — 44,3 против 62,3% (р <0,001). Отсутствие адекватного достаточного лечения у больных старческого возраста связано с повышением летальности [10]. Однако существует тенденция более частого лекарственного лечения при ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, раннее назначение Р-блокаторов при поступлении больных ОИМ в стационар, применение статинов и двойной антитромботической терапии за период 2001—2010 гг. в данной группе больных значительно возросло (р < 0,0001) [7].
У пожилых людей выше риск побочных эффектов медикаментозной терапии. В частности, это связано с повышенным риском кровотечений при лечении антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами, а также гипотонии, бра-дикардии и почечной недостаточности. Помимо более высокого риска кровотечений, характерного для пожилых людей, у них часто оказываются чрезмерными дозы антитромботических препаратов, которые выводятся почками [6]. У пожилых людей значительно увеличивается риск больших кровотечений при лечении нефракцио-нированным гепарином, эноксапарином, блока-
торами гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов и P2Y12 рецепторов. Риск кровотечений повышается также при увеличении числа применяемых антитромбоцитарных препаратов, включая и антикоагулянты, аспирин, блокаторы P2Y12 рецепторов и особенно блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов, а также при применении феморального, а не лучевого доступа при проведении ЧКВ [18]. Кроме того, риск кровотечений увеличивается на фоне применения лекарственных препаратов в слишком высоких дозах у пациентов с самым высоким риском геморрагических осложнений, в частности у женщин, пожилых людей и пациентов с почечной недостаточностью [6]. Применение новых антитромбоцитарных препаратов во время ЧКВ позволяет уменьшить риск геморрагических осложнений у пожилых пациентов. Так, согласно исследованию ACUTY, применение бивалируди-на — прямого селективного ингибитора тромбина по сравнению с комбинацией гепарина и ингибиторов гликоротеиновых IIb/IIIa-рецепторов достоверно снижало риск больших кровотечений (6,2 против 9,8%; p = 0,008) [14].
Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является серьезным осложнением у больных ОИМ с хронической болезнью почек (ХБП) после выполнения ЧКВ. В исследовании J.H. Kim показано, что наличие КИН в значительной степени связано с повышенной летальностью в стационаре (18,2 против 3,7%, p = 0,001) [12]. Следует отметить, что возраст в данном исследовании не был фактором повышенного риска КИН. Следовательно, необходимы осторожность и ограничение количества используемого контрастного вещества у больного при проведении ЧКВ (обычно 3—4 мл/кг), чтобы предупредить токсическое влияние препарата на почки [3].
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Анисимов В.Н., Баранов В.С., Хавинсон В.Х. Программа «Профилактика возрастной патологии и ускоренного старения, снижение преждевременной смертности и продление трудоспособного периода жизни населения». Методические рекомендации. СПб.: ИПК «КОСТА»; 2008: 72.
2. Богачев А.А., Козлов К.Л., Олексюк И.Б. Сравнение реваскуляризации и медикаментозной терапии при многососудистом поражении коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста со стабиль-
ной стенокардией. Успехи геронтологии. 2011; 24 (4): 650-657.
3. Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю., Шнейдер Ю.А. Ангиография, ангиопластика и стентирование венечных артерий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. Методические рекомендации. СПб.: «ЭЛБИ-СПб»; 2001: 46 с.: ил.
4. Козлов К.Л., Шанин В.Ю. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2002: 351.
5. Тавровская Т.В., Качесова А.А., Соколова О А. и др. Инфаркт миокарда: тромболизис, госпитальная летальность, разрывы миокарда. Вестник аритмологии. 2008; 51: 28-35.
6. Alexander K.P., Chen A.Y., Roe M.T. et al. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA. 2005; 294: 3108-3116.
7. De Luca L., Olivari Z., Bolognese L. et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units. Open Heart. 2014. Dec 13; 1 (1): e000148. doi: 10.1136/openhrt-2014-000148. eCollection 2014.
8. Deok M.H., Eun-Ho L., Hyun J.K. et al. Remote ischae-mic preconditioning with postconditioning outcome trial. Eur. Heart J. 2014; 35 (3): 176-183.
9. Dubey L. A rare case of stenting of spontaneous dissection of Shepherd's Crook right coronary artery. Atherosclerosis. 2014; 10 (2): 129.
10. Fernández-Bergés D., Félix-Redondo F.J., Consuegra-Sánchez L. Myocardial infarction in older than 75 years: An increasing population. CASTUO Study. Rev. Clin. Esp. 2014 Dec; 11. pii: S0014-2565( 14)00423-8. doi: 10.1016/j.rce.2014.11.003.
11. Khavinson V.Kh., Mikhailova O.N. Health and aging in Russia // In: Global health and global aging. Ed. M. Robinson et al. San Francisco; 2007: 226-237.
12. Kim J.H., Yang J.H., Choi S.H. et al. Predictors of outcomes of contrast-induced acute kidney injury after percutaneous coronary intervention in patients with chronic kidney disease. Am. J. Cardiol. 2014 Dec 15; 114 (12): 1830-1835. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.09.022. Epub 2014 Sep 28.
13. Massimo C., Ciro I. Silent Myocardial Ischemia in Patients With Diabetes Mellitus. Circulation. 1996; 93: 20892091.
14. Mehran R., Nikolsky E. et al. Impact of Chronic Kidney Disease on Early (30-Day) and Late (1-Year) Outcomes of Patients With Acute Coronary Syndromes Treated With Alternative Antithrombotic Treatment Strategies. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009; 2: 748-757.
15. Phisterer M. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively versus by optimized medical therapy: four-year follow-up of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME). Circulation. 2004; 110 (10): 1213-1218.
16. Rana O., Ryan M., O'Kane P. et al. Percutaneous coronary intervention in the very elderly (>85 years old): trends and outcomes. Br. J. Cardiol. 2013; 20: 27-31.
17. Sue K., Vanessa J.B., Nathaniel C. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care. December 2012; 35 (12): 26502664.
18. Zhen-xian Y., Yu-jie Z., Ying-xin Z. et al. Safety and feasibility of transradial approach for primary percutaneous coronary intervention in elderly patients with acute myo-cardial infarction. Chinese medical journal. 2008; 121 (9): 82-86.
Поступила 21.06.2015 Принята к опубликованию 28.04.2016 Received 21.06.2015 Accepted 28.04.2016
Сведения об авторах
Богомолов Андрей Николаевич — канд. мед. наук, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, старший научный сотрудник лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистой системы. Тел.: +7(812)230-00-49. E -mail: aendru@mail.ru.
Козлов Кирилл Ленарович — д.м.н., профессор, ФГБ ВОУ ВПО «ВМА им. С.М. Кирова», профессор кафедры хирургии усовершенствования врачей № 1, заместитель директора Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии. Тел.: +7(812)542-20-91. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Курочкина Ольга Николаевна — д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней № 2, Коми филиал Кировской государственной медицинской академии. Тел.: + 7(8212)20-08-57. E-mail: olga_kgma@mail.ru.
About the authors
Bogomolov Andrei Nikolaevich — Laboratory of age-related pathology of the cardiovascular system, Ph. M. Тел.: +7(812)230-00-49. E-mail: aendru@mail.ru.
Kozlov Kirill Lenarovich — Military Medical Academy, 6 ul. Lebedeva, St. Petersburg 194175, professor of Department of Surgery Postgraduate Medical № 1, Deputy Director of the St. Petersburg Institute of Gerontology and Bioregulation, MD, professor. Тел.: +7(812)542-20-91. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Kurochkina Olga Nikolaevna — Komi Branch of Kirov State Medical Academy, 11 ul. Babushkina, Syktyvkar 167000, associate professor of Department of Internal Medicine №2, MD. Тел.: +7(8212)20-08-57. E-mail: olga_kgma@mail.ru.
