CC BY
18
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.132.2-007.272
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ИНГИБИТОРА ТРОМБИНА ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
12 2 1 А.С. Петров ' , Д.А. Коротков , В.Н. Федорец
1 Санкт-Петербургский Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАН, Россия
2 РХДЛ ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар, Республика Коми, Россия
Описан клинический пример эндоваскулярного лечения инфаркт-ответственной коронарной артерии у пациента старшей возрастной группы с острым коронарным синдромом в сопровождении ингибитора тромбина прямого действия.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, бивалирудин
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
A CLINICAL EXAMPLE OF THE USE OF DIRECT THROMBIN IN THE TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME A.S. Petrov1'2, D.A. Korotkov2, V.N. Fedorets1
1 St. Petersburg Institute of Bio-regulation and Gerontology of the Russian Academy
of Sciences, Russia
2
RHDL GURK «Cardiology Clinic», Syktyvkar, Russia
A clinical example of endovascular treatment of the infarct-related coronary artery in elderly patients with acute coronary syndrome, accompanied by direct inhibitor deystvich.
Keywords: acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, bivalirudin
В структуре заболеваемости и смертности населения на протяжении последних десятилетий основная доля принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). При этом наибольшее число летальных исходов в структуре ССЗ по-прежнему занимает смерть от ИБС, точнее — от острого инфаркта миокарда (ИМ). И сам ИМ, и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются основной причиной ближайшей и отдаленной летальности от
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
ИБС в пожилом возрасте. Так, по данным различных авторов, госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5 до 50%, в среднем составляя 30—35% у пациентов 60 лет и старше [4,5].
С позиции современных знаний, «золотым стандартом» лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) стало использование возможностей рентгенэндоваскулярной хирургии в сочетании с современной лекарственной те-
рапией как в предоперационном периоде, так и во время чрескожного коронарного вмешательства (Ч КВ) [10,11]. Необходимость поддержания баланса между профилактикой рецидивов тром-ботических осложнений и риском возможного кровотечения выходит на первый план при выборе лекарственной поддержки во время ЧКВ у больных О КС и заставляет прибегать к поиску новых лекарственных комбинаций антикоагулянтов, позволяющих обеспечить максимальную эффективность и безопасность выполняемого вмешательства и улучшить прогноз больных ОКС.
Лечение пациентов пожилого и старческого возраста является неотъемлемой частью общей стратегии ведения пациентов с ОКС. Доступность для всех слоев населения высокотехнологичных методов лечения ИБС сдерживается представлением, что пожилой и старческий возраст является фактором риска, увеличивающим частоту осложнений и неблагоприятных исходов при использовании хирургических способов улучшения коронарного кровотока. Этот тезис был сформулирован в то время, когда аортоко-ронарное шунтирование (АКШ) было доминирующим методом реваскуляризации миокарда [4]. Сегодня благодаря высокой эффективности и малой травматичности альтернативой АКШ стало ЧКВ. Актуальным является исследование возможностей этого метода при лечении ИБС у больных пожилого и старческого возраста. Тем более что число таких больных со временем возрастает.
Одним из препаратов, эффективность и безопасность которого при лечении пациентов с ОКС продемонстрированы во многих исследованиях, является прямой ингибитор тромбина — бивали-рудин [20].
Бивалирудин имеет ряд существенных преимуществ перед непрямыми ингибиторами тромбина: отсутствие связывания с белками плазмы крови, более предсказуемая антикоагулянтная активность, отсутствие активирующего влияния на тромбоциты, способность воздействовать не только на растворимый тромбин, но и на тромбин, находящийся в составе тромба [19]. В то время как тромбин, находящийся в составе тромба, продолжает активировать тромбоциты на фоне применения непрямых ингибиторов тромбина, бивалирудин прерывает активирующее влияние тромбина на всех уровнях. В отличие
от непрямых ингибиторов тромбина, на фоне терапии бивалирудином не развивается индуцированная гепарином тромбоцитопения, которая встречается у 5—15% больных с ОКС на фоне лечения нефракционированным гепарином (НФГ)
[14].
Несмотря на очевидные преимущества прямых ингибиторов тромбина перед непрямыми, в ранних исследованиях у пациентов с ОКС не всегда удавалось демонстрировать их переход в клинические выгоды снижения общей и сердечно-сосудистой смертности. Но авторы мета-анализа 11 сравнительных исследований НФГ и прямых ингибиторов тромбина у пациентов с ОКС, которым не проводилось ЧКВ, констатировали достоверное снижение конечной точки «смерть или инфаркт миокарда» к концу и к 30-му дню исследования. Они заключили, что прямые ингибиторы тромбина превосходят гепарин в клинике: в группе прямых ингибиторов тромбина были зафиксированы меньшая частота повторных инфарктов миокарда и значительное снижение частоты геморрагических осложнений, преимущественно за счет уменьшения тяжелых кровотечений в подгруппе бивалиру-дина [10].
Широкое применение бивалирудина началось после публикации результатов многоцентрового рандомизированного исследования ACUITY (The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy), в котором было проведено сравнение эффективности и безопасности 3 антит-ромботических режимов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST): гепарин плюс ингибитор глико-протеиновых рецепторов тромбоцитов Ilb/IIIa (ИГ IIb/IIIa), бивалирудин плюс ИГ IIb/IIIa и монотерапия бивалирудином. По сравнению с комбинацией гепарина и ИГП IIb/IIIa применение монотерапии бивалирудином сопровождалось снижением частоты серьезных геморрагических осложнений на 47% (при сопоставимой частоте ишемических осложнений). Было выявлено, что бивалирудин по крайней мере не хуже комбинации гепарина и ИГП IIb/IIIa у пациентов низкого, среднего и высокого риска смерти, которые подвергаются ЧКВ. Авторы сделали вывод, что бивалирудин эффективен и безопасен, особенно у пациентов с повышенным риском кровотечения. Необходимо упомянуть, что око-
ло 64% пациентов в каждой группе уже получали клопидогрел перед ангиографией или ЧКВ, остальным пациентам было рекомендовано давать нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг перед коронаропластикой [15,16,17].
Данные о возможности применения бивали-рудина у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST ^K^ST^ после ЧКВ были получены в многоцентровом рандомизированном двойном слепом испытании HORIZONS-AMI. Для сравнения монотерапии бивалирудином (основная группа) и комбинации НФГ с ингибитором гликопротеи-новых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (контрольная группа) были включены 3006 пациентов с OK^ST, подвергшихся первичной ЧКВ в первые 12 ч от начала ангинозной боли. Данные 3-летних наблюдений свидетельствуют о превосходстве бивалирудина в лечении больных данной категории перед комбинацией НФГ с ингибитором гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. При сравнении с контрольной группой в группе бивалирудина отмечено снижение общей и сердечно-сосудистой смертности на 25 и 44% соответственно, риска повторного ИМ — на 24% и частоты тяжелых кровотечений — на 36%. Тенденция к увеличению в группе бивалирудина частоты подострых тромбозов стентов, повторной реваскуляризации целевого сосуда не подтвердилась [16,18].
По данным D. Kessler и соавт. [13], применение бивалирудина в данной категории пациентов сопровождается не только улучшением прогноза, но и уменьшением на 14% прямых затрат на лечение пациентов с OKСпST по сравнению с рутинным использованием ИГ IIb/IIIa за счет меньшего количества осложнений и, как следствие, сокращения продолжительности стационарного лечения.
Клинический пример
Пациент П., 74 года, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» в нижней стенке левого желудочка. ОСН I класс по Killip через 5,5 ч от начала заболевания. На момент поступления больной предъявлял жалобы на боль за грудиной давящего характера, средней интенсивности, общую слабость.
Из анамнеза известно, что наследственность по сердечно-сосудистой патологии отягощена по отцов-
ской линии (отец умер в 63 года от обширного инфаркта миокарда). Артериальное давление не контролирует. Курит в течение 37 лет, последние 3 года по 2 пачки сигарет в день, употребление алкоголя отрицает. Индекс массы тела 28,5 кг/м .
Заболел остро на фоне полного благополучия без предшествующей стенокардии. Сначала появился умеренный дискомфорт в проекции грудины продолжительностью около 1 ч, который постепенно усиливался и через 2—2,5 ч достиг более высокой интенсивности. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты с целью обезболивания без какого-либо эффекта. Ориентировочно через 3 ч от первых симптомов вызвана СМП. При первичном медицинском контакте на фоне типичного ангинозного приступа установлены трансмураль-ные ишемические повреждения миокарда в нижней стенке левого желудочка (формирование патологического зубца Q в III отведении, элевация сегмента ST 2—4 мм в отведениях II, III, AVF с реципрокной депрессией сегмента ST преимущественно в отведениях I и AVL (рис. 1).
Гемодинамика на этапе скорой медицинской помощи и приемного покоя была устойчивой (нормо-тензия с тахикардией 100—120 уд/мин). На догоспитальном этапе оказана помощь: нитроспрей 1 доза; ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, анаприлин 40 мг перорально; морфин 1 мл и гепарин 5000 единиц внутривенно; внутривенная капельная инфузия нитроглицерина. В течение ближайших 90 мин больной доставлен в ЧКВ-центр.
Во время транспортировки в ЧКВ-центр интенсивность болевого синдрома уменьшилась незначительно, что потребовала дополнительного обезболивания промедолом 1 мл внутривенно. При поступлении в лабораторных анализах превышение референтных значений только в липидограмме (гиперхолестерине-мия), кардиоспецифический тропонин слабо положительный. В приемном покое ЭКГ оставалась без динамики. Учитывая сохраняющийся болевой синдром и отсутствие динамики на ЭКГ, пациента доставили в рентгеноперационную для проведения экстренной коронароангиографии (КАГ) и возможного проведения ЧКВ. Перед эндоваскулярной процедурой дополнительно получил клопидогрел 300 мг пе-рорально.
Через 20 мин от поступления выполнена КАГ правым бедренным доступом: правый тип коронарного кровоснабжения. Правая коронарная артерия — окклюзия тромбсодержащая правой коронарной артерии в п/з (рис. 2А), дистальный кровоток TIMI 0. Левая коронарная артерия: ствол — без особенностей. Передняя нисходящая артерия — на фоне выра-
женного изгиба в начальном отделе стеноз в среднем отделе 70—75%. Огибающая артерия — умеренные атеросклеротические изменения диффузного характера. Инфарктзависимой артерией определена правая коронарная артерия.
В связи с высоким риском ишемических (риск смерти в стационаре по GRACE 5%) и умеренным риском геморрагических осложнений (риск кровотечений по CRUSADE 7,4%) во время ЧКВ применялся бивалирудин в дозе 0,75 мг/кг массы тела внутривенно болюсно, с дальнейшей внутривенной инфузи-ей со скоростью 1,75 мг/кг/ч на протяжении всего периода проведения эндоваскулярного вмешательства. После операции в отделении интенсивной тера-
пии в течение 4 ч инфузию бивалирудина продолжали в дозе 0,25 мг/кг/ч. Суммарно за время ЧКВ введено 150 мг бивалирудина.
Выполнена проводниковая реканализация ПКА проводником Galeo S, затем после предилатации баллонным катетером EMERGE 2,0X15 в место окклюзии имплантирован стент PRO-Kinetic Energy 3,5X28 мм.
Во время ЧКВ пациент не предъявлял каких-либо жалоб. Возвращение сегмента ST на изолинию отмечено через 20 мин после реканализации, в послеоперационном периоде динамики на ЭКГ и осложнений не было.
Рис. 1. ЭКГ пациента П. на этапе СМП и в приемном покое (описание в тексте)
A)
Б)
Рис. 2. Коронарограммы пациента П. А — при ЧКВ — тромбоз правой коронарной артерии в начальном отделе; Б — конечный результат ЧКВ.
Рис. 3. ЭКГ пациента П. после ЧКВ (описание в тексте).
На заключительных снимках просвет правой коронарной артерии в области окклюзии восстановлен, стент проходим; признаков диссекции, резиду-альных стенозов, а также дистальной эмболии не выявлено. Кровоток по всей артерии — TIMI 3. Пунк-ционное отверстие в бедренной артерии закрыто специальным устройством Cordis Exoseal с хорошим ге-мостатическим эффектом. Конечный резултат ЧКВ ПКА (рис. 2Б).
После завершения ЧКВ пациент отметил купирование болевого синдрома. Для дальнейшего наблюдения и лечения переведен в реанимацию. В реанимационном отделении продолжена двойная ан-тиагрегантная терапия (75 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловая кислота + 75 мг 1 раз в сутки клопидогрел). Уровень кардиоспецифического тро-понина через 3 ч после ЧКВ — 21,14 нг/мл.
Через 3 ч после ЧКВ боль не рецидивировала, отмечена положительная динамика на ЭКГ (рис. 3); сегмент ST на изолинии во всех отведениях, формирование отрицательных зубцов T в отведениях III и AVF (соответствующих по дострой стадии инфаркта миокарда).
В дальнейшем приступы загрудинной боли не рецидивировали. Значимых геморрагических осложнений и нежелательных аллергических реакций не зарегистрировано. В паховых областях с обеих сторон в послеоперационном периоде после снятия давящих повязок были умеренные подкожные гематомы. Ишемических изменений при холтермониторирова-нии не было. Эхокардиография при выписке: умеренная акинезия среднего и базального сегментов нижней стенки. Сократительная функция миокарда удовлетворительная. Фракция выброса — 59%. Паци-
ент выписан на 10-е сутки (после второго этапа стен-тирования гемодинамически значимого стеноза передней нисходящей артерии).
ВЫВОДЫ
Взвешенная оценка пользы и риска, индивидуальный подход должны определять тактику врача при использования ингибитора тромбина прямого действия при лечении пожилых больных с острым коронарным синдромом и проведении ЧКВ. Активное внедрение современных препаратов, таких как бивалирудин, эффективность и безопасность которых доказаны в ходе крупных клинических исследований, позволяет значительно улучшить отдаленный прогноз пациентов с ОКС старших возрастных групп.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Абрамович С.Т., Михалевич И.М. Биологический возраст человека, сердечно-сосудистая система и скорость ее старения. Клин. мед. 2001;5: 30-32.
2. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения (в 2 т.). СПб.: наука; 2008: 1.
3. Барбараш Л.С., Кашталап В.В., Зыков М.В. и др. Распространенность и клиническая значимость мультифо-кального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST. Кардиология и серд-со-суд. хирургия. 2010; 5: 31-36.
4. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013.
5. Быкова Е.Г., Болдуева С.А., Монова И.А., Иванова М.И. Изучение структуры и частоты смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда // В сб.: Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром: Матер. конф. 25-25 января 2008 г., СПб.; 2008: 12-13.
6. Козлов К.Л. Интервенционная пластика венечных артерий. СПБ: Элби; 2000: 3.
7. Козлов К.Л. Ангиография и интервенционная пластика венечных артерий у больных пожилого и старческого возраста. СПб: Науч.-практич. центр интервенц. радиологии Северо-Западного региона России МЗ РФ; 2000.
8. Коробкеев А.А., Лежнина О.Ю., Коробкеева Я.А. и др. Морфофункциональная характеристика коронарного русла в возрастном аспекте. Biomed. Biosoc. Anthrop. 2007; 9: 131-134.
9. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология. 2007; 47 (1): 4-7.
10. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/ AHA 2007 — Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myo-
cardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123: e426-e579.
11. The Direct Thrombin Inhibitor Trialists' Collaborative Group. Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes: principal results of a meta-analysis based on individual patients' data. Lan- cet 2002; 359: 294-302.
12. Doyle B.J., Rihal C.S., Gastineau D.A., Holmes D.R. Jr. Bleeding, blood transfusion, and increased mortality after percutaneous coronary intervention: implications for contemporary practice. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53: 2019-2027.
13. Kastrati A., Neumann F.J., Schulz S., Massberg S. et al. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-ele-vation myocardial infarction. N Engl J Med 2011; 365: 21: 1980-1989.
14. Kessler D.P., Kroch E., Hlatky M.A. et al. The effect of bivalirudin on costs and outcomes of treatment of ST-seg-ment elevation myocardial infarction. Am. Heart. J. 2011; 162: 494-500.
15. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur. Heart. J. 2008; 29: 2909-2945.
16. Mehran R., Pocock S., Nikolsky E. et al. Impact of Bleeding on Mortality After Percutaneous Coronary Intervention: Results From a Patient-Level Pooled Analysis of the REPLACE-2 (Ran- domized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events), ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy), and HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With
Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trials. JACC Cardiovasc. Interv. 2011; 4 (6): 654-664.
17. Rao S.V., Eikelboom J., Steg P.G. et al. Standardized reporting of bleeding complications for clinical investigations in acute coronary syndromes: a proposal from the academic bleeding consensus (ABC) multidisciplinary working group. Am. Heart. J. 2009; 158: 881-886.
18. Stone G.W., Ware J.H., Bertrand M.E. et al. Antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndromes undergoing early invasive management: One-year results from the ACUITY trial. JAMA. 2007; 298 (21): 2497-2506.
19. Stone G.W., Witzenbichler B., Guagliumi G. et al. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2011; 377 (9784): 2193-2204.
20. Vidi V.D., Matheny M.E., Agarwal V. et al. Validation of Long-term Benefits of Bivalirudin vs. Unfractionated Heparin in Routine Clinical Practice after Percutaneous Coronary Intervention. Am. J. Cardiol. 2010; 106 (9): 1234-1240.
Поступила 19.04.2016 Принята к опубликованию 11.05.2016 Received 19.04.2016 Accepted11.05.2016
Сведения об авторах
Петров Александр Сергеевич — врач РХДЛ ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар, ул. Маркова, 1. Тел.: 8-904-272-42-16. E-mail: alexpetrov85inbox.ru.
Коротков Дмитрий Александрович — канд. мед. наук, заведующий отделением РХДЛ ГУ РК «Кардиологический диспансер». Тел.: 8(8212)280-248. E-mail:dmkorotkov@yandex.ru.
Федорец Виктор Николаевич — д.м.н., профессор кафедры общей медицинской практики, ведущий научный сотрудник лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистых систем, отд. Клин. геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургскогог институты биорегуляции и геронтологии СЗО РАН. Тел.: 8-921-323-72-91. E-mail:victor.fedorets@gmail.ru
About the authors
Petrov A.S. - doctor, GU Rk «Cardiology Clinic», Syktyvkar, Markova, 1. Tel.: 8-904-272-42-16. E-mail: alexpetrov85inbox.ru.
Korotkov D.A. - candidate honey sciences, head of the GU RK «Cardiology Clinic», Tel.: 8(8212)280-248. E-mail:dmkorotkov@yandex.ru.
Fedorets V.N. — MD Professor of general medical practice, leading researcher of the Laboratory ivozradstnoy pathology of the cardiovascular sustem of the St. Petersburg institute of Bio-regulation and Gerontology. Tel.: 8-921-323-72-91.E-mail:victor.fedorets@gmail.ru.
