CC BY
7
УДК 616.127-005.8
РОЛЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 75 ЛЕТ
К.А. Киреев1, Т.С. Киреева
1 Киреев Константин Александрович, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-уральский государственный медицинский университет», врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД». Тел.: 8 (351) 2686866, 8 (351) 2684232 (факс). E-mail: kkireev83@mail.ru.
ГБОУ ВПО «Южно-уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск
Представлен анализ результатов лечения острого инфаркта миокарда у пациентов старше 75 лет. Соматический статус больных характеризовался высокой распространенностью заболеваний сердечно-сосудистой системы, основных форм патологии, острой сердечной недостаточности. Реперфузионная терапия проведена 109 (47,0%) больным. Летальность составила 21,6%. Значительное снижение летальности среди пациентов старческого возраста и долгожителей (до 12,9%) связано с применением ЧКВ.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, реперфузионная терапия, чрескож-ные коронарные вмешательства, пациенты старше 75 лет
THE ROLE OF ENDOVASCULAR TECHNIQUES IN THE TREATMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS OVER 75 YEARS K.A. Kireev1, T.S. Kireeva
1 Kireev K.A., PhD, «South Ural State Medical University», Chelyabinsk, Russian Federation, Tel.: 8 (351) 2686866, 8 (351) 2684232 (факс). E-mail: kkireev83@mail.ru.
«South Ural State Medical University», Chelyabinsk, Russian Federation
The results of treatment of acute myocardial infarction in patients over 75 years were analyzed. Somatic status of this patients was characterized by a high prevalence of diseases of the cardiovascular system, basic nosology, acute heart failure. Reperfusion therapy was conducted in 109 (47,0%) cases. Mortality was 21,6%. A significant reduction of mortality in this clinical group (up 12,9%) will achieve due to the application of percutaneous coronary intervention.
Keywords: acute myocardial infarction, reperfusion therapy, percutaneous coronary intervention, older than 75 years
Оказание специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) в российском здравоохранении является чрезвычайно важным направлением [2,4,5]. С увеличением продолжительности жизни данная пробле-
ма становится все более актуальной [8]. Все большее число пациентов старческого возраста поступают в отделения неотложной кардиологии с острой коронарной патологией. Лечение этих пациентов сопровождается серьезными трудно-
стями [6]. С одной стороны, у них снижена активность общих адаптационных механизмов, лежащих в основе противостояния болезни и последующей реабилитации [1]. С другой стороны, значительное влияние на течение острой коронарной патологии оказывает полиморбидность [7], изменяющая общую клиническую картину, затрудняющая диагностику и выбор оптимальных способов лечения.
В Российской Федерации ежегодно отмечается неуклонный рост количества чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [3] — «золотой» стандарт в лечении ОКС [9]. В рамках программы модернизации здравоохранения данные эн-доваскулярные технологии были внедрены в медицинских организациях Челябинской области с сентября 2011 г. Это организационно-управленческое решение направлено на снижение смертности от болезней системы кровообращения и ориентировано на все возрастные группы, в том числе на пациентов старческого возраста и долгожителей.
Цель исследования — анализ непосредственных результатов оказания специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (ОИМ) у пациентов старше 75 лет (старческого возраста и долгожителей) с оценкой эффективности чрескожных коронарных вмешательств и определением дальнейших направлений по улучшению показателей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе Междорожного центра сердечно-сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД» (НУЗ ДКБ). Данная медицинская организация является одним из трех региональных сосудистых центров г. Челябинска и оказывает специализированную кардиологическую и рентгенэндовас-кулярную медицинскую помощь пациентам с острой коронарной патологией. В настоящее время территория обслуживания включает 4 района Челябинского городского округа и 7 прилегающих областных муниципальных образований.
В исследование вошли 325 пациентов старше 75 лет, поступивших в НУЗ ДКБ с диагнозом «острый коронарный синдром» в 2013—2014 гг., с ретроспективным анализом их историй болезни. При поступлении в 188 (57,8%) наблюдениях диагностировали острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ, в 137 (42,2%) — без подъема сегмента БТ. В обе-
их подгруппах преобладали женщины — 59,6% (112 больных) и 64,2% (88 больных) соответственно. В результате лечебно-диагностических вмешательств установлены клинические диагнозы: ОИМ — 232 (71,4%), нестабильная стенокардия (НС) — 79 (24,3%), острая коронарная патология не подтвердилась - 14 (4,3 %).
Наибольший клинический интерес представляют пациенты с ОИМ - 150 (64,7%) и 82 (35,3%) больных, исходно поступивших с ОКС с подъемом и без подъема сегмента БТ соответственно. 232 случая ОИМ зарегистрированы у 230 больных, каждый инфаркт рассматривался как отдельный случай. Возраст пациентов варьировал от 75 лет до 101 года. Средний возраст - 81,9 лет. Среди пациентов преобладали женщины — 137 (59,1%).
У 149 (64,2%) пациентов были крупноочаговые поражения с формированием патологического зубца Q на ЭКГ. В 83 (35,8%) наблюдениях зарегистрирован инфаркт без зубца Q. Для 150 (64,7%) пациентов инфаркт был первичным, для 82 (35,3%) — на фоне постинфарктного кардиосклероза.
Распространенность сопутствующих заболеваний исследуемых пациентов представлена в табл. 1.
У пациентов старше 75 лет с установленным диагнозом ОИМ зарегистрированы следующие классы
Таблица 1
Сопутствующие заболевания у исследуемых пациентов
Распростра-
Заболевание ненность,
n (%)
Артериальная гипертензия 213 (91,8)
Стенокардия напряжения II-III ФК 107 (46,1)
Хроническая сердечная недостаточность 104 (44,8)
(ПА/ПФК и выше)
Инструментально доказанная хроническая 20 (8,6)
аневризма левого желудочка
Сосудисто-мозговая недостаточность (нару- 38 (16,4)
шения мозгового кровообращения в анам-
незе или каротидные реконструкции)
Нарушения ритма и проводимости сердца 40 (17,2)
Патология аортоподвздошной зоны и/или 21 (9,1)
артерий нижних конечностей
Сахарный диабет типа 2 42 (18,1)
Хроническая обструктивная болезнь легких 33 (14,2)
Хронический пиелонефрит 20 (8,6)
Железодефицитная анемия 16 (6,9)
Язвенная болезнь желудка и двенадцати- 14 (6,0)
перстной кишки
Злокачественные новообразования в анамнезе 37 (15,9)
острой сердечной недостаточности по КИИр: I — 169 (72,8%), II - 25 (10,8%), III - 21 (9,1%) и IV -17 (7,3%).
Большинство пациентов с ОИМ доставлены в стационар бригадами скорой медицинской помощи — 228 (98,3%). В первые 2 ч от начала заболевания госпитализированы 17 (7,3%) больных, в сроки 3—6 ч — 102 (44%), 7-12 ч - 44 (19,0%) и более 12 ч - 69 (29,7%) пациентов.
Всем больным проводилось специализированное лечение в соответствии с действующими стандартами и клиническими рекомендациями.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Экстренная коронароангиография выполнена у 58,2% (135 процедур) пациентов старше 75 лет. По ее данным установлено, что в 6 (4,4%) случаях гемодинамически значимая патология коронарных артерий отсутствует. В 9 (6,7%) случаях была поражена только одна коронарная артерия. Двух- и трехсосудистые окклюзионно-стеноти-ческие изменения обнаружены в 32 (23,7%) и 68 (50,4%) наблюдениях соответственно. Множественная патология коронарных артерий (4 артерии и более) отмечена в 20 (14,8%) случаях.
Реперфузионную терапию получили 109 (47,0%) больных. Внутривенная тромболити-ческая терапия (ТЛТ) выполнена у 24 (10,3%) пациентов, в 10 (4,3%) случаях совместно с ЧКВ. Экстренное ЧКВ в изолированном виде перенесли 85 (36,6%) пациентов. У 123 (53%) больных реперфузионное лечение не проводилось.
Летальность пациентов с ОИМ составила 21,6% (50 летальных исходов) (табл. 2).
Самый высокий показатель летальности зарегистрирован у пациентов, которым проводилась
только тромболитическая терапия или ее сочетание с инвазивным вмешательством — 35,7% (5 летальных исходов) и 30% (3 летальных исхода) соответственно. Только в 8 случаях из 24 применялась стрептокиназа, в остальных — фибринолитики 11—III поколений. Во всех наблюдениях ТЛТ была проведена в первые 6 ч ангинозного приступа. Полученные результаты можно связать с малым числом случаев — всего 24 пациента. Тем не менее в каждой из групп зарегистрировано по 1 летальному геморрагическому осложнению (желудочно-кишечное кровотечение и инсульт). В остальных 6 случаях непосредственная причина смерти обусловлена прогрессированием острой сердечной недостаточности, в том числе у больных с эффективной ТЛТ и успешно проведенным чрескожным вмешательством.
У 15 больных ТЛТ была эффективной. В 9 случаях при отсутствии ЭКГ-критериев восстановления коронарного кровообращения в инфаркт-зависимой зоне у пациентов отсутствовал болевой синдром во время осмотра в приемном покое. Полученные результаты свидетельствуют в пользу более острожного применения ТЛТ у пациентов старше 75 лет. На наш взгляд, данный метод реперфузионного лечения предпочтителен в случаях, когда у больного выраженный болевой синдром, не купирующийся наркотическими анальгетиками, и/или элевация сегмента S-T по типу монофазной кривой, а ЧКВ недоступны в течение ближайших 90 мин от первичного медицинского контакта.
В группе больных старше 75 лет, которым не проводилась реперфузионная терапия, летальность составила 25,2%. В 14 случаях из 31 летального исхода пациентам выполнена экстренная коронарография, по данным которой чрес-кожное коронарное вмешательство не показано по причине многососудистого и диффузного поражения коронарных артерий. В 17 наблюдениях с летальным исходом ангиография не проводилась. Здесь можно выделить 3 основные причины отказа от нее. Во-первых, позднее обращение, когда реперфузионные вмешательства были уже нецелесообразны. Во-вторых, в случаях тяжелого и крайне тяжелого состояний пациентов (отек легких, кардиогенный шок), когда требовалась компенсация витальных показателей в условиях реанимации. Двое больных кате-
Таблица 2
Летальность пациентов с ОИМ в зависимости от вида лечения
Вид лечения %
Общая летальность 21,6
Все виды реперфузии 17,4
Только первичное ЧКВ 12,9
Любое ЧКВ (первичное и после ТЛТ) 14,7
ТЛТ + ЧКВ 30
Только ТЛТ 35,7
Без реперфузии 25,2
горически отказались от ангиографии, у одного пациента был отягощенный аллергоанамнез на йодсодержащие препараты.
Самая низкая летальность зарегистрирована у больных старше 75 лет, которым проведены ЧКВ в изолированном виде — 12,9% (11 летальных исходов из 85 случаев). У всех умерших в этой группе непосредственной причиной смерти была острая сердечная недостаточность, только в 1 случае усугубившаяся тромбозом стентирован-ного сегмента. Больные, перенесшие ЧКВ для восстановления коронарной перфузии, имели большую отягощенность по кардиологическому статусу в сравнении с пациентами без реперфу-зионной терапии. Доля больных с исходной острой сердечной недостаточностью ГГ-ГУ класса по КНИр, с постинфарктным кардиосклерозом и с заключительным диагнозом Q-ОИМ достоверно (р < 0,05) была больше у стентированных пациентов.
ВЫВОДЫ
Работа регионального сосудистого центра, ориентированного на нетложную терапию пациентов кардиологического профиля, характеризуется интенсивным потоком больных старшей возрастной группы (старческого возраста и долгожителей). Всего в 2013—14 гг. в НУЗ ДКБ поступило 1812 пациентов с ОКС, из них старше 75 лет — 17,9%. Из 890 случаев диагностированного острого инфаркта миокарда каждый 4-й пациент был старше 75 лет (26,1%). Среди больных данной возрастной группы можно выделить следующие клинические особенности:
1. Преобладание женщин как при поступлении с острым коронарным синдромом, так и с заключительным диагнозом острого инфаркта миокарда — около 60%.
2. Исходный статус больных старческого возраста и долгожителей характеризуется высокой распространенностью заболеваний сердечно-сосудистой системы и основной соматической патологии. В 27,2% случаев зарегистрирована острая сердечная недостаточность.
3. Пациенты, поступившие спустя 6 ч от начала заболевания, составили 48,7%, что обусловливает позднюю реперфузионную терапию.
4. Гемодинамически значимые поражения 3 коронарных артерий и более диагностированы у 65,2% пациентов, что усложняет чрескожное вмешательство.
5. Специализированная медицинская помощь пациентам старше 75 лет при ОИМ ассоциирована с высокой летальностью (21,6%).
6. Значительное снижение летальности пациентов старческого возраста и долгожителей с инфарктом миокарда (до 12,9%) связано с применением чрескожных коронарных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богомолов А.Н., Козлов К.Л., Курочкина О.Н., Олек-сюк И.Б. Стентирование коронарных артерий у пожилых больных с острым инфарктом миокарда // Успехи геронтологии. 2013. № 1. С. 151-180.
2. Бокерия Л.А. Здоровье России: Атлас. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. 420 с.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. 172 с.
4. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год // Опубликовано на официальном сайте Министерства здравоохранения РФ, ссылка http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/doklad_2013.
5. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» // Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 2511-р г. Москва, опубликовано 31 декабря 2012 г. на Интернет-портале «Российской Газеты»
6. Кочергина А.М. Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом. Проблемы и пути их решения // Атеросклероз. 2013. Т. 9. № 3-4. С. 65-72.
7. Оганов Р.Г. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению//Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015. № 11 (1). С. 4-7.
8. Смертность населения Челябинской области: Статистический сборник. Челябинск: Челябинскстат; 2014.
9. Keeley E.C. et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute miocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13-20.
Поступила 16.07.2015
