CC BY
115
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
..........t-
\т
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБШЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 614.2:613.953.1-053.36
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Т.Н. Павленко1, С.Г. Димова2, Г.Б. Кацова1, Н.П. Малеева1,
1ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», 2Министерство здравоохранения Оренбургской области
Павленко Тамара Николаевна - e-mail: [email protected]
Изучены медико-социальные аспекты рационального вскармливания детей путем проведения социологического опроса 285 матерей, имеющих детей годовалого возраста. Даны стоимостные характеристики питания беременных, кормящих матерей и детей, находящихся на искусственном вскармливании. Установлено, что рациональное вскармливание детей первого года жизни в значительной степени определяется материальным достатком семьи. В каждой пятой семье имеют место финансовые затруднения в обеспечении беременных женщин, кормящих матерей и детей первого года жизни рациональным питанием. Даже в семьях с хорошим доходом применение более дорогих специализированных смесей и лечебных продуктов, обогащенных живыми бифидо- и лактобактериями, содержащих белковые гидролизаты, кисломолочных и низколактозных смесей, смесей на основе козьего молока и т. п. ограничено.
Ключевые слова: дети раннего возраста, вскармливание, медико-социальные аспекты.
Medical and social aspects of rational feeding of children by conducting a poll 285 mothers with children one year of age are studied. Costing characteristics of nutrition for pregnant and nursing mothers and children on artificial feeding are given. It is established that the rational feeding of infants is largely determined by material wealth of the family. Every fifth family has financial difficulties in providing pregnant women, nursing mothers and infants. Good income families use more expensive specialized mixtures and medicinal products enriched with live bifidobacteria and lactobacilli containing protein hydrolysates, milk and low-lactose mixtures, mixtures based on goat milk is limited.
Key words: infants, feeding, medical and social aspects.
Введение
Рациональное питание детей играет ключевую роль в обеспечении их гармоничного роста, физического и нервно-психического развития, устойчивости к воздействию инфекций и других неблагоприятных факторов внешней среды [1, 2]. Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни [3]. Однако питание российских детей первого года жизни в настоящее время во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма [4]. В условиях экономических, политических и социальных
изменений в стране, обусловивших ухудшение качества жизни, снижение жизненного уровня семей и социальную напряжённость в обществе, вопросы питания беременных и кормящих женщин стали предметом специального рассмотрения, содержанием целевых федеральных и региональных программ, рекомендаций международных, государственных органов и общественных организаций [5]. Развитие технологий производства продуктов детского питания: адаптированных молочных смесей, а также различных видов прикорма, приводит к более широкому использованию данных продуктов в педиатрической практике. В этих условиях актуальной является проблема экономического развития общества и материального благосостояния семьи для обеспечения хорошими смесями детского питания младенцев, находящихся на смешенном или искусственном вскармливании в связи
с отсутствием молока у матери или соответствующими медицинскими показаниями.
Когда мы говорим о детском питании, необходимо четко представлять, что эта проблема мультидисципли-нарная. За правильную систему организации детского питания ответственны многие министерства и ведомства (Министерство здравоохранения РФ, Госкомитет сан-эпиднадзора, Министерство сельского хозяйства РФ, Министерство образования РФ и др.). Только от слаженной, скоординированной деятельности этих структур и понимания важности проблемы можно ожидать эффекта [6].
Цель исследования: научное обоснование путей оптимизации рационального вскармливания детей раннего возраста на основе углубленного анализа медико-социальных аспектов данной проблемы на примере г. Оренбурга.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе детских поликлиник различных территориальных округов г. Оренбурга в два этапа. На первом этапе проведен социологический опрос 285 матерей, имеющих детей годовалого возраста, по анкете, включающей информацию о социальном положении семьи, материально-бытовых условиях жизни, характере питания женщин в период беременности и кормления грудью, а также о питании детей на протяжении первого года жизни. Данные опроса матерей дополнялись информацией из истории развития ребенка (форма 112). В специально разработанную карту вносилась подробная информация о характере питания детей первого года жизни в зависимости от возраста: вид и количество сухих адаптированных смесей, применяемых для вскармливания детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, сроки введения и виды прикорма и т. д. На втором этапе производился расчет стоимости питания беременных и кормящих матерей, а также детей первого года жизни в зависимости от возраста и вида вскармливания, а также ежемесячные финансовые затраты семьи на эти цели. Расчет стоимости питания проводился на основании официальных данных о стоимости продуктов питания и адаптированных молочных смесей для детей в г. Оренбурге. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере, с использованием программы Microsoft Excel (2007) в составе пакета программ Microsoft Office (2007).
Результаты исследования
Результаты исследования показали, что наибольшее количество опрашиваемых матерей было в возрасте от 21 до 30 лет (75%), в возрасте 20 лет - 5%, от 31 до 40 лет -20%. В группе обследованных детей было 57% девочек и 43% мальчиков.
Большинство детей родились доношенными (92%), недоношенными - 8%. Основная часть детей родились с массой тела от 3000 до 4000 г - 59%, 15% детей родились крупновесными (более 4000 г), менее 3000 г - составили 26%. Только 5% детей родились здоровыми и были отнесены к I группе здоровья, 70% - ко II группе здоровья, остальные 25% - к третьей группе здоровья.
На момент проведения исследования у 56% детей параметры длины и массы тела находились в пределах нормы,
и их физическое развитие оценивалось как гармоничное. У остальных 44% детей наблюдалось дисгармоничное физическое развитие. У 18% длина тела превышала средние значения, при этом у 8% детей в сочетании с нормальными показателями массы тела, у 10% детей масса тела превышала норму. В первом случае такие показатели физического развития, вероятно, были обусловлены конституциональными особенностями (от высоких родителей), а во втором - нарушениями в режиме и качестве питания. У 7% детей показатели длины тела были ниже средних, причем у 2% из них это сочеталось с понижением массы тела (у детей из двойни), а у остальных масса тела была в пределах нормы, что также обусловлено конституциональными особенностями детей (от низкорослых родителей). У 19% детей при нормальном росте отмечались отклонения в массе (у 14% детей - превышение, а у 5% - снижение. Эта группа детей также отнесена к категории детей с нарушением питания: в первом случае - избыточном, а во втором - его недостатком. Таким образом, у 29% детей (т. е. почти у каждого третьего ребенка) отмечены различного рода отклонения в физическом развитии.
На момент исследования 10% детей относились к I группе здоровья, 45% - ко II группе здоровья и такое же количество детей к III группе здоровья. Таким образом, положительная динамика в состоянии здоровья детей была отмечена у 5% детей (переход из II в I группу здоровья), однако 25% детей уже на первом году жизни были переведены в III группу здоровья. В III группу здоровья на момент исследования вошли дети с перинатальной энцефалопатией (34%), а также дети с сочетанной патологией (11%): аллергодерматозом (1%), дисбактериозом (1%), анемией (5%), гипотрофией (4%).
В обеспечении рационального вскармливания ребенка важное значение играет питание матери во время беременности и кормления грудью. Питание женщины во время беременности призвано обеспечить правильное течение, благоприятный исход беременности и поддерживать оптимальное состояние здоровья женщины, тем самым способствовать нормальному формированию, росту и развитию плода. Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на дальнейшем состоянии здоровья ребенка и является фактором риска развития целого ряда заболеваний в зрелом возрасте. В период кормления грудью питание женщины должно строиться с учетом поддержания её здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. Питание кормящей матери должно удовлетворять её физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, а также возрастные потребности ребенка первых месяцев жизни.
В ходе исследования проведено сопоставление количества пищевых продуктов, потребляемых беременными и кормящими грудью женщинами с нормативами, разработанными ГУ НИИ питания РАМН и утвержденными Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/ 691-04. Установлено, что 37% женщин питалась в соответствии с рекомендуемым среднесуточным набором
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
продуктов питания для беременных и кормящих матерей, 40% - превышали рекомендуемые нормативы и 23% -питались недостаточно. Анализ качественного состава питания женщин по отдельным продуктам свидетельствует о том, что большинство женщин (90%) значительно ниже рекомендуемого количества употребляли овощи, почти каждая вторая недостаточно употребляла каш (40%), каждая третья (33%) - макароны. У 22% женщин отмечался дефицит мясных продуктов. В группе женщин, превышающих рекомендуемые нормативы питания, 83% больше необходимого количества употребляли соки, 80% -сливочное масло, 60% - молоко, 53% - фрукты, 40% -яйца, 35% - мясо, 31% - рыбу. Количество остальных продуктов было превышено незначительно. При сопоставлении рациона питания беременных и кормящих женщин с общесемейным рационом питания установлено их почти полное совпадение. Обращает на себя внимание то, что в рационе питания некоторых беременных женщин и кормящих матерей ряд продуктов не потреблялся совсем: молоко (4%), рыба (6%), яйца (1%), макароны (4%), каши (4%) и даже соки (2%), в то время как в рационе питания семьи присутствовали все продукты питания.
В Оренбурге, как и во всей России, отмечаются невысокие показатели распространенности грудного вскармливания. Из общего числа опрошенных матерей установлено, что на грудном вскармливании находились 60% детей, на искусственном 27%, на смешенном 13%. Переводу детей на смешанное или искусственное вскармливание в 33% случаев предшествовали мероприятия по профилактике и лечению гипогалактиии, которые включали: у 26% матерей назначение лекарственных препаратов (апилак, мле-коин), у 6% - использование фитосборов: (настой семян укропа, настой аниса, фенхеля и душицы, листьев одуванчика, крапивы), 12% матерей - для борьбы с гипогалакти-ей использовали только режим сцеживания. Остальным 7% матерей профилактика и лечение данного состояния не проводились. Таким образом, организация работы по профилактике и лечению гипогалактии проводилась в недостаточном объеме, т. к. не применялись витаминоми-неральные комплексы, питьевой режим, частое прикладывание к груди, массаж молочной железы, а также не использовались специализированные продукты для беременных и кормящих матерей, такие как «Фемилак», «АГУМАМА», «АННАМАРИЯ», «Дамил Мамам», а также продукты лактогонного действия для кормящих матерей («Лактамил», «Млечный путь»), чаи лактогонного действия («Тип-Топ», «Хумана» и др.). Половина детей были переведены на искусственное и смешанное вскармливание во втором полугодии жизни, остальные - в более раннем возрасте.
Анализ физического развития детей в зависимости от типа вскармливания позволил установить, что большинство обследованных детей (82%), находящихся на естественном вскармливании, имели нормальные показатели физического развития. Среди детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании наблюдалось большее количество детей с негармоничным физическим развитием (р<0,05).
В ходе исследования изучены социально-экономические аспекты рационального вскармливания детей перво-
го года жизни. Результаты опроса матерей позволили выявить, что 75% женщин имеют работу, 20% - не работают, 5% - студенты. Из числа работающих 60% относятся к категории рабочих профессий, 24% - служащие, 13% -руководители, 3% - предприниматели. На момент опроса 88% матерей находились в декретном отпуске, 7% -вышли на работу, 5% - посещали занятия в учебных заведениях. 48% матерей имеют средне-специальное, 45% -высшее, 5% - неоконченное высшее, 2% - среднее образование. Среди отцов: 58% - рабочие, 17% - служащие, 19% - руководители, 5% - предприниматели. Почти половина отцов имели высшее образование (49%), среднее специальное образование было у 44%, у 3% - общее среднее образование и у 3% - неоконченное высшее образование.
Одним из показателей материального благосостояния семьи является обеспеченность и удовлетворенность жилищными условиями. Из общего числа респондентов 65% имеют отдельную квартиру, 17% проживают с родителями, 15% снимают квартиру, 3% имеют частный дом. Жилищными условиями удовлетворены 48%, неудовлетворены 52%. Причем основной причиной неудовлетворенности у 88% опрошенных является недостаточная жилая площадь и 12% не удовлетворены тем, что не имеют своего жилья. У 13% опрошенных на одного члена семьи приходится менее 5 кв. метров жилплощади, у 59% - от 6 до 10 кв. метров, у 28% - от 11 до 20 кв. метров.
Установлено, что частота грудного вскармливания зависит от возраста матери. У матерей в возрасте до 20 лет 80% детей находились на искусственном вскармливании. Вероятно, это связано с тем, что в эту группу женщин входили студентки, продолжающие обучение после рождения ребенка. Они, как правило, не имели возможности большую часть своего времени находиться с ребенком, испытывали психические перегрузки, стрессы. Нельзя также исключить и факт социальной незрелости юных и молодых матерей, их готовности к материнству и пониманию необходимости грудного вскармливания. В возрастной группе 31-40 лет только 30% детей были на искусственном вскармливании, остальные - на естественном, немного выше процент искусственно вскармливаемых детей в возрастной группе матерей 21-30 лет - 40%. Нами были проанализированы и причины перевода ребенка на смешанный или искусственный тип вскармливания. Так, 43,5% матерей причиной докорма или перевода ребенка на искусственное вскармливание назвали недостаток молока, 18,8% - выход на работу, 17,9% - отказ ребенка от груди, 16,1% - плохую помесячную прибавку массы тела ребенка, 6,3% - болезни матери, 9,9% - другие факторы.
Был проведен анализ сроков введения прикорма ребенку в зависимости от возраста матери. Во всех трех возрастных группах матерей основная часть ввела прикормы в срок. В возрастной группе матерей до 20 лет отмечалось более раннее введение прикормов в 25% случаев. Самый низкий процент раннего введения прикорма ребенку был в группе матерей от 21 до 30 лет - 4%. Каждая четвертая женщина (25%) в возрасте от 31 до 40 лет ввела прикорм ребенку позже положенного срока, а матери в возрасте от 21 до 30 лет - в 9% случаев. В возрастной группе матерей до 20 лет позднего введения прикормов не наблюдалось.
Таким образом, на организацию рационального вскармливания детей первого года жизни существенно влияют некоторые социальные аспекты жизни женщины. Вид вскармливания, сроки введения прикормов имеют свои особенности в различных социальных и возрастных группах матерей.
В ходе исследования проведен анализ величины финансовых затрат на питание беременных и кормящих матерей, а также вскармливание детей первого года жизни. Методом социологического опроса был изучен ежемесячный подушевой доход в семьях, имеющих детей годовалого возраста. Из общего числа опрошенных матерей 12% указали, что в их семьях ежемесячный доход на одного члена семьи составляет от 3000 до 6000 рублей, 56% - от 6000 до 12 000 рублей, 24% - от 12 000 до 20 000 рублей, 1% - свыше 20 000 рублей, у 7% семей - самый низкий доход - 3000 рублей на одного члена семьи в мес., у 1% -свыше 20 000 рублей.
Материальное положение семьи оценивалось не только по величине дохода на одного члена семьи в месяц, но и по тому, как этот доход оценивается по отношению к затратам на питание, предметам первой необходимости. Примерно половина опрошенных (52%) считают, что денег хватает на нормальную жизнь семьи. Каждая четвертая семья (25%) указывает на то, что денег хватает на питание и товары первой необходимости, 15% семей денег хватает только на питание, 4% семей денег не хватает даже на питание и у такого же количества семей полный достаток в семье.
Проведен анализ потребления различных продуктов семьёй в зависимости от дохода. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в группе населения с доходом до 3000 рублей семьи отказывали себе в таких продуктах как рыба, яйца, фрукты. Население с доходом от 3000 до 6000 рублей на человека в месяц также нечасто употребляли в пищу рыбу и мясо. Значительная часть семей этой группы (78%) предпочитала молоко и овощи (74%). В группе семей с доходом от 6000 до 12 000 рублей основная часть (83%) предпочитала употреблять мясные продукты ежедневно, остальные - периодически. Несмотря на то, что рыба относится к категории относительно не дорогостоящих продуктов, частое, почти ежедневное, употребление рыбы не практиковало большинство семей. Вероятно, это обусловлено диетическими предпочтениями и традициями питания в семье.
В ходе исследования проведено изучение ежедневных финансовых затрат семьи на питание беременных и кормящих матерей, а также питание ребенка в зависимости от семейного дохода. Как указывалось выше, только треть кормящих матерей питались в соответствии с нормативными рекомендациями (37%). Исходя из этого был произведен расчет стоимости однодневного меню кормящих матерей, которая составила 168,8 рубля, а ежемесячный расход на питание 5064 рубля. Таким образом, для 12% корящих матерей с подушевым доходом семьи от 3000 до 6000 рублей в месяц рациональное питание в период лактации является малодоступным, а у 7% матерей с доходом ниже 3000 рублей - недоступным, чем, вероятнее всего, и объясняется нерациональное питание этой группы матерей.
Используя карту опроса матерей проведен анализ частоты приобретения готовых продуктов питания для ребенка и приготовления блюд прикорма в домашних условиях. Почти половина семей (46%) использовали для кормления детей готовые (промышленного производства) продукты питания, а также готовили блюда прикорма из обычных продуктов в домашних условиях. Семей, использующих только готовые продукты питания (смеси, каши, пюре, соки и т. п.) было в 3,3 раза меньше (14%) семей. Не пользовались готовыми продуктами питания промышленного производства для детей 40% матерей. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированный состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность [5]. Методом опроса было установлено, что 45% семей покупают продукты фирмы «Фруто-няня», 29% -«Топ-топ», 26% - «Бабушкино лукошко».
Каждый третий ребенок первого года жизни получал адаптированные искусственные смеси, из них 3% детей получали смеси только на молочной кухне, бесплатно, 9% детей и покупали, и получали смеси бесплатно на молочной кухне, для остальных 20% детей смеси приобретались родителями за полную стоимость в специализированных отделах детского питания. Среди используемых молочных смесей большинство матерей (56%) отдают предпочтение смеси «Нестожен».
Отмечено, что в группе семей, где материальный уровень самый низкий, когда денег не хватает даже на питание, покупается смесь «Малютка» как самая дешевая - стоимостью 178 рублей за одну стандартную упаковку 350 г. Почти такое же количество семей, где денег хватает на питание и товары первой необходимости, покупают смесь «Нестожен», стоимость одной стандартной упаковки 400 г 230-240 рублей. Семьи с более высоким уровнем материального обеспечения, когда денег хватает на нормальную жизнь, также предпочитают «Нестожен». В семьях, где проблем с деньгами нет, покупают «Нан», стоимость одной стандартной упаковки в 400 г 340-350 рублей, «Нутрилон» -стоимость 345 рублей за 400 г.
Примерная стоимость однодневного меню ребенка в зависимости от вида вскармливания и возраста в среднем составила: при естественном вскармливании в возрасте 6 мес. - 24,0 руб., 9 мес. - 66,0 руб., 12 мес. - 72,4 руб.; при искусственном вскармливании в возрасте 1 мес. -72,0 руб., 3 мес. - 72,0 руб., 6 мес. - 72,5 руб., 9 мес. -90,6 руб., 12 мес. - 72,4 руб. Таким образом, стоимость рационального питания детей, находящихся на искусственном вскармливании, за месяц составляет: в возрасте 1 мес. - 2232 руб., 3 мес. - 2232 руб., 6 мес. - 2247 руб., 9 мес. - 2808 руб., 12 мес. - 2236 руб. Расчет стоимости питания детей первого года жизни проведен с учетом цены одной стандартной упаковки адаптированной смеси «Нестожен».
Заключение
Таким образом, в ходе исследования установлено, что рациональное вскармливание детей первого года жизни в значительной степени определяется материальным достатком семьи. В каждой пятой семье имеют место финансовые затруднения в обеспечении беременных женщин, кормящих матерей и детей первого года жизни рациональным
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
питанием, что, безусловно, отражается на формировании здоровья подрастающего поколения. Даже в семьях с хорошим доходом применение специализированных смесей и лечебных продуктов (обогащенных живыми бифидо-и лактобактериями, содержащих белковые гидролизаты), кисломолочных и низколактозных смесей, смесей на основе козъего молока и пр., в 2-3 раза превышающих стоимость смеси «Нестожен» ограничено.
В связи с этим в целях реализации мер социальной поддержки малообеспеченных семей Законодательным Собранием Оренбургской области принят закон Оренбургской области от 18.03.2013 г. № 1419/407^-03 «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в Оренбургской области».
Из средств областного бюджета на реализацию закона в 2013 году выделено 87,111 млн руб. Это позволило создать одинаковые для всех территорий области условия и нормы обеспечения детскими адаптированными молочными смесями и сухими молочными кашами (далее питание) детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, так как в предыдущие годы муниципальные образования направляли на эти цели средства, исходя из своих финансовых возможностей. Расширился ассортимент закупаемого питания.
Постановлением Правительства области от 25.04.2013 г. № 344-п «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в Оренбургской области по заключению врачей» определены перечень медицинских показаний, при которых осуществляется бесплатное обеспечение пол-
ноценным питанием, нормы и порядок обеспечения. С 1 января 2014 года меры социальной поддержки оказываются также беременным женщинам и кормящим матерям при наличии медицинских показаний.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.А., Кашин А.В. Влияние видов вскармливания на физическое развитие детей первого года жизни. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. № 3. С.64.
Belyakov V.A., Kashin A.V. Vliyaniye vidov vskarmlivaniya na fizicheskoye razvitiye detey pervogo goda zhizny. Rossiyskiy vestnic perinatologii i pediatrii. 2004. № 3. S. 64.
2. Джумагазиев А.А., Каземирова Е.И. Проблемы вскармливания детей первого года жизни. Педиатрия. 2003. № 6. С. 88.
Dzhumagaziyev A.A., Kazemirova E.I. Problemy vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizny. Pediatriya. 2001. № 6. S. 88.
3. Конь И.Я. Питание детей первого года жизни: современные представления. Педиатрия. 2006. № 31. С. 63.
Kon' I.Ya. Pitaniye detey pervogo goda zhizny: sovremenniye predstavleniya. Pediatriya. 2006. № 31. S. 63.
4. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Сорвачева Т.М. Дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни. Педиатрия. 2003. № 1. С. 69.
Kon' I.Y., Fateyeva E.M., Sorvatcheva T.M. Discussii po problemam vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizny. Pediatriya. 2003. № 1. S. 69.
5. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М. 2009. 63 с.
Natsionalnaya programma optimizatsii vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizny v Rossiyskoy Federatsii. M. 2009. 63 s.
6. Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Скворцова В.А. Характеристика, предназначение и оценка клинической эффективности отечественных детских молочных смесей. Вопросы современной педиатрии. 2006. № 2. С. 45.
Ladodo K.S., Borovik T.E., Skvortsova V.A. Haracteristika, prednaznacheniye I otsenka klinicheskoy effektivnosti otechestvennyh detskih molochnyh smesey. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2006. № 2. S. 45.
