CC BY
36ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
© Шавалиев Р.Ф., Альбицкий В.Ю., Шулаев А.В., Токарева Л.В., Шикалева А.А., 2021 УДК 618.2-084 (470.41)
== МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ
ЖЕНЩИНАМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ, = НАХОДЯЩИМСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ (на примере Республики Татарстан)
Рафаэль Фнрнаяловнч Шавалиев, канд. мед. наук, гл. врач ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» [420064 г. Казань, ул. Оренбургский тракт, 138; e-mail: rafael.shavaliev@tatar.ru]
Валерий Юрьевич Альбицкий, д-р мед. наук, профессор, гл. науч. сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН [117593 г. Москва, Литовский бульвар, 1; e-mail: albicky@nczd.ru]
Алексей Владимирович Шулаев, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей гигиены, проректор ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России [420012 г. Казань, Бутлерова, 49; тел.: 8 987 213-67-12; e-mail: shulaev8@gmail.com]
Людмила Викторовна Токарева, канд. мед. наук, врач-педиатр, зам. гл. врача по клинико-экспертной работе ГАУЗ «Городская детская поликлиника № 6» г. Казани [420087 г. Казань, ул. Отрадная, 38а; e-mail: dp655@mail.ru] Анастасия Алексеевна Шикалева, аспирант кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России [420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49; тел.: 8 937 523-07-23; e-mail: shikaleva@gmail.com]
Реферат. Развитие службы охраны материнства и детства является одним из основных индикаторов социально-экономического благополучия региона, страны и общества в целом. В настоящее время особое значение приобретает внедрение мер по оказанию медико-социальной помощи беременным женщинам, способствующей улучшению положения как в сфере укрепления здоровья будущих матерей, так и в социальной сфере. Целью работы стала разработка комплексного подхода к совершенствованию оказания медико-социальной и клинико-организа-ционной помощи женщинам во время беременности, в послеродовом периоде и детям первого года жизни. Анализ данных исследования показал, что в Республике Татарстан вопросам охраны здоровья матери и ребенка, качеству и доступности медицинской помощи женщинам, особенно находящимся в трудной жизненной ситуации, и детям уделяется значительное внимание. Тем не менее для решения социально детерминированных проблем женского населения Республики Татарстан необходим комплексный, внутриведомственный и межведомственный подходы. Ключевые слова: охрана материнства и детства, медико-социальная помощь, трудные жизненные ситуации.
== MEDICAL SOCIAL AND CLINICAL ORGANIZATIONAL ASSISTANCE TO WOMEN = LIVING IN A DIFFICULT LIFE SITUATION DURING THE PREGNANCY = AND IN THE POSTPARTUM PERIOD (the case of the Republic of Tatarstan)
Rafael F. Shavaliev, Candidate of Medical Sciences, Chief Physician, SAHI Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan [420064 Kazan, Orenburgsky Trakt str., 138; e-mail: rafael.shavaliev@tatar.ru] Valery Yu. Albitsky, Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher, Research Institute of Pediatrics and Child Health Protection, Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences [117593 Moscow, Litovsky Boulevard, 1; e-mail: albicky@nczd.ru]
Aleksey V. Shulaev, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of General Hygiene, Vice-Rector, FSBEI HE Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation [420012 Kazan, Butlerov str., 49; tel.: 8-987-213-67-12; e-mail: shulaev8@gmail.com]
Lyudmila V. Tokareva, Candidate of Medical Sciences, Pediatrician, Deputy Chief Physician for Clinical Expert Work, SAHI City Children's Polyclinic № 6 of Kazan [420087 Kazan, Otradnaya str., 38a; e-mail: dp655@mail.ru] Anastasia A. Shikaleva, postgraduate student of the Department of General Hygiene, FSBEI HE Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation [420012 Kazan, Butlerov str., 49; tel.: 8 937 523-07-23; e-mail: shikaleva@gmail.com]
Abstract. The development of maternal and child protection services is one of the main indicators of the socioeconomic well-being of the region, country and society as a whole. Currently, the implementation of measures to provide medical social assistance to pregnant women, contributing to the improvement of both the health of expectant mothers and the social sphere, is of particular importance. The purpose of this research is the development of a comprehensive approach to improve the provision of medical social and clinical organizational assistance to women during pregnancy, the
postpartum period, and children under 1 year of age. The analysis of the research data showed that the Republic of Tatarstan pays close attention to maternal and child healthcare, quality and accessibility of medical care for women and children, especially those who are in difficult life situations. At the same time, in order to solve the socially determined problems of the female population of the Republic of Tatarstan, a comprehensive, intradepartmental and interdepartmental approach is needed.
Key words: maternal and child protection, medical social assistance, difficult life situations.
Одним из основных индикаторов социально-экономического благополучия региона, страны и общества в целом является развитие службы охраны материнства и детства. На сегодня в России создана государственная система медико-социальных мероприятий по совершенствованию организационных подходов, направленных на улучшение положения здоровья женщин и детей [5].
Проводимые в стране социально-экономические преобразования, безусловно, положительно сказались на здравоохранении. Но в то же время необходимо отметить, что сохраняющаяся отрицательная динамика естественного прироста населения обусловливает необходимость разработки и совершенствования управленческих решений. При этом в системе здравоохранения наиболее приоритетными проблемами остаются материнская и младенческая смертность, заболевания беременных и женщин репродуктивного возраста, а также заболевания детей первого года жизни. Именно данные проблемы провоцируют наибольший темп естественных потерь населения.
Вышеперечисленное усугубляется возрастанием социального сиротства в результате отказа матерей от своих детей, малообеспеченностью, ростом безработицы населения, неудовлетворительными условиями проживания, миграцией населения. В этом ряду причин - отсутствие института семьи, недостатки нравственного воспитания и, как следствие, аборты, истощение репродуктивной функции женщин.
За последние пять лет как отклик на проводимую государственную политику отмечается положительная динамика сокращения общего числа абортов. Тем не менее сохраняющиеся показатели распространенности абортов отражают, как следствие, рост частоты осложнений, приводящих к заболеваниям репродуктивной системы женщин и увеличивающих риск бесплодия.
Остается также актуальной проблема низкой доступности медицинской помощи в первичном звене, прежде всего обусловленная недостаточным взаимодействием (несоблюдение маршрутизации пациентов) между медицинскими организациями. Как результат - поздняя диагностика, несвоевременное лечение заболеваний у женщин, т.е. низкая выявляе-мость беременных в трудной жизненной ситуации и в социально опасном положении [2, 3, 4].
Обозначенные выше проблемы обостряются по мере роста населения развитых стран, по мере появления так называемых «болезней цивилизации», развития пандемий, следовательно - появления носителей новых инфекционных заболеваний. Более
25 лет планета борется с пандемией ВИЧ-инфекции, следствие и осложнение которой - синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), в ряду проблем - атипичная пневмония, птичий грипп, туберкулез и другие социально обусловленные инфекционные заболевания. В 2020 г. весь мир настигла коронавирусная инфекция - COVID-19, которая, в свою очередь, не обошла стороной своими осложнениями беременных женщин и новорожденных детей. Это еще одна трудная ситуация, к которой человечество оказалось неподготовленным. Происходит увеличение материнской и младенческой смертности, тяжело протекает постковидный синдром, что требует длительной реабилитации как беременных, родивших женщин, так и новорожденных.
При организации медицинской помощи в общей системе материнства и детства определены этапы ее оказания, каждый из которых играет важную роль при формировании единого подхода в сопровождении женщин во время беременности и в послеродовом периоде.
В условиях формирования профилактического репродуктивного поведения особую роль играет период оказания помощи женщине вне беременности, когда проводится подготовка к материнству. Это определяет необходимость слаженной организации работы и взаимодействие между профильными медицинскими организациями - детской поликлиникой, женской консультацией, перинатальным центром, медико-генетическим центром и другими специализированными учреждениями системы здравоохранения. Их общей целью является сохранение репродуктивного здоровья женщины, формирование нравственного воспитания, мотиваций к обретению семьи, материнству, грудному вскармливанию ребенка.
В период беременности важный компонент репродуктивного поведения - это антенатальная охрана плода, которая включает комплекс активных индивидуальных мероприятий, проводимых в первом триместре беременности, т.е. в периоде эмбриогенеза в условиях женской консультации, детской поликлиники, перинатальных центров.
Эффективность оказания медицинской помощи также определяется интранатальной охраной плода и рациональным ведением родов, что включает в себя мероприятия по безопасности родовспоможения и предупреждению осложнений в родах.
Развитие перинатологии и акушерства на сегодня позволяет непрерывно совершенствовать мероприятия по охране здоровья новорожденного, направляя на предупреждение или смягчение патологических
состояний в послеродовом периоде, при этом достигать главной цели - профилактики инвалидности.
В части оказания медицинской, социальной,психологической и правовой помощи матери и ребенку должно руководствоваться основными принципами: помощь должна быть доступной и бесплатной в рамках обязательного медицинского страхования; социальная защита беременных женщин, матерей-одиночек и несовершеннолетних детей в рамках государственных программ; принципы объединения и преемственности обусловливают как внутриведомственное, так и межведомственное взаимодействие необходимых ведомств [1-3].
На фоне вышеуказанных проблем особое значение в настоящее время приобретает внедрение мер по оказанию медико-социальной помощи беременным женщинам, что способствовало бы улучшению положения как в сфере укрепления здоровья будущих матерей, так и в социальной сфере.
Вышеизложенное определило актуальность и своевременность проведения настоящего исследования.
Цель исследования - разработка комплексного подхода по совершенствованию оказания медико-социальной и клинико-организационной помощи женщинам в трудной жизненной ситуации во время беременности, в послеродовом периоде и детям первого года жизни, включающий внутриведомственный и межведомственный компоненты.
Материал и методы. Использованы материалы официальной отчетности по Республике Татарстан, оперативные данные организации оказания акушер-ско-гинекологической, педиатрической и специализированной помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, находящимся в трудной жизненной ситуации, а также нормативно-правовая база в части оказания медико-социальной помощи данной категории женщин.
Результаты и их обсуждение. Анализ, проведенный нами, показал, что в Республике Татарстан вопросам охраны здоровья матери и ребенка, качеству и доступности медицинской помощи женщинам и детям уделяется значительное внимание. Тем не менее для решения социально детерминированных проблем женского населения Республики Татарстан необходим комплексный, внутриведомственный и межведомственный подходы.
Решение данной задачи стало возможным благодаря организации в Татарстане Республиканского центра медико-социальной поддержки женщин во время беременности и в послеродовом периоде на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» в структуре региональной трехуровневой модели оказания медико-социальной помощи беременным, в том числе находящимся в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении.
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан -крупнейшее многопрофильное медицинское учреж-
дение региона. В акушерском отделении Перинатального центра оказывается высококвалифицированная медицинская помощь женщинам как в период беременности, так и после родов (естественные роды и путем операции кесарева сечения).
Республиканская клиническая больница является стационаром третьего уровня, в отделения госпитализируются пациентки с наиболее тяжелыми заболеваниями и состоянием, которые осложняют беременность и требуют специализированной помощи на всех этапах беременности.
Анализ доступной нормативно-правовой документации показал, что медико-социальная помощь беременным в трудной жизненной ситуации (далее - ТЖС) регламентируется положениями приказов Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», от 01.06.2007 № 389 «О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях».
Именно данный вид помощи будущей матери в трудной жизненной ситуации становится основополагающим в формировании системы охраны материнства и детства в нашем регионе.
Функции каждого уровня распределены следующим образом.
Первый уровень - это женские консультации (ЖК), врачебные амбулатории (ВА), фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), центральные районные больницы (ЦРБ). Функции данного этапа - раннее выявление женщин во время беременности и в послеродовом периоде, находящихся в ТЖС и/или социально опасном положении.
На первом уровне ведется регистр беременных, в том числе в ТЖС и социально опасном положении; определяется маршрутизация в рамках внутриведомственного взаимодействия, в том числе с детскими поликлиниками, а при необходимости - с центрами социального обслуживания населения (после решения медико-социального консилиума).
Второй уровень - межрайонные (кризисные) центры в муниципальных районах - ЦРБ и перинатальные центры (города Казань, Набережные Челны, Альметьевск и Нижнекамск). Определяется территориальная маршрутизация беременных на межведомственном и внутриведомственном уровнях.
Цель второго уровня - оказание специализированной (мультидисциплинарной) медицинской помощи, в том числе медико-социальной и психолого-правовой помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, находящимся в ТЖС и социально опасном положении.
Третий уровень - Республиканский центр медико-социальной поддержки женщин во время беременности и в послеродовом периоде, находящихся в ТЖС и социально опасном положении (Перинатальный центр РКБ), который берет на себя не только медицинскую (в том числе высокотехнологичную
помощь), психологическую и социально-правовую, но и организационно-методическое руководство и координацию работы на всех трех уровнях.
Основная цель третьего уровня - мониторинг физического и социального состояния беременной и ее плода (в едином регистре беременных), а также взаимодействие с педиатрической и другими службами здравоохранения в рамках дородового патронажа, передачи новорожденного в первичное звено и ка-тамнестического наблюдения, включая подростковый возраст, девочек.
В структуру центра входят кабинет антенатальной охраны плода, медико-консультативное отделение, медико-генетический кабинет, кабинет психолога, социально-правовой кабинет, организационно-методическое отделение.
В рамках организации трехуровневой модели оказания медико-социальной поддержи беременным женщинам, в том числе в ТЖС, в ходе настоящего исследования нами предложены основные подходы по разработке республиканского регистра всех беременных женщин, который позволит на каждом уровне оценить тяжесть состояния здоровья женщины и плода, максимально оценить факторы медико-социальных и психологических рисков и своевременно определить индивидуальную маршрутизацию оказания медицинской, социально-правовой и психологической помощи всем беременным женщинам и их семьям.
Также необходимо отметить, что в период высокой распространенности новой коронавирусной инфекции - COVID-19 на базе перинатального центра РКБ МЗ РТ создан и внедряется пульмо-регистр, который позволяет оценить качество медицинской помощи беременным в республике, риск осложнений от новой коронавирусной инфекции у беременных, своевременно начать лечение и определить дальнейшую тактику при необходимости транспортировки в перинатальный центр РКБ.
Вывод. На сегодня определяется необходимость четкого взаимодействия акушерско-гинекологической и педиатрической служб в рамках оказания медико-социальной помощи детям, внедрения новых форм раннего вмешательства, выхаживания, реабилитации недоношенных детей, новорожденных с пороками развития и последствиями внутриутробного развития, нарушениями обмена веществ и другими патологическими состояниями.
Предлагаемые в нашем исследовании мероприятия и их реализация являются одним из эффективных путей по совершенствованию непрерывного мониторинга показателей здоровья женщины и ребенка, включая периоды планирования беременности, антенатального развития плода, интранатальный и неонатальный периоды, этап грудного вскармливания ребенка. Это во многом позволит решить проблемы в сфере охраны здоровья матери и ребенка.
1. Зеленина, Е. М. Организация работы в Кузбассе центров (кабинетов) медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации / Е. М. Зеленина, В. М. Шансин, О. В. Вавина // Медицина в Кузбассе. - 2012. - Т. 11, № 3. - С.55-57.
2. Медико-социальный портрет беременной женщины города Семей и информированность беременных женщин о социальных и психологических службах / Т. Ж. Шалаганова, Ю. М. Семенова, К. Малон [и др.] // Наука и здравоохранение. - 2017. - № 1. - С.133-145.
3. Милютина, Н. В. Медико-социальные проблемы у беременных женщин и пути их решения на региональном уровне / Н. В. Милютина, Н. Н. Зыкова // Социально-гуманитарные науки и практики в XXI веке: человек и общество в меняющемся мире: XVI Международная весенняя научная конференция, 14 мая 2020 года. -Йошкар-Ола: ПГТУ, 2020. - С.119-122.
4. Реализация мероприятий совместной работы аку-шерско-гинекологической и педиатрической служб в условиях детской поликлиники / М. М. Садыков, Н. Н. Насыбуллина, Е. П. Зубова [и др.] // Практическая медицина. - 2009. - № 2 (34). - С.63-67.
5. Шувалова, М. П. Организация акушерской и неонатоло-гической медицинской помощи в Российской Федерации. Глава 1 / М. П. Шувалова, О. С. Филиппов, Е. В. Гусева // Акушерство: национальное руководство / под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзин-ского. - 2-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С.22-36.
References
1. Zelenina, E. M. Organizaciya raboty v Kuzbasse centrov (kabinetov) mediko-social'noi podderzhki beremennyh zhenschin, okazavshihsya v trudnoi zhiznennoi situacii / E. M. Zelenina, V. M. Shansin, O. V. Vavina // Medicina v Kuzbasse. - 2012. - T. 11, № 3. - S.55-57.
2. Mediko-social'nyi portret beremennoi zhenschiny goroda Semei i informirovannost' beremennyh zhenschin o social'nyh i psihologicheskih sluzhbah / T. Zh. Shalaganova, Yu. M. Semenova, K. Malon [i dr.] // Nauka i zdravoohrane-nie. - 2017. - № 1. - S.133-145.
3. Milyutina, N. V. Mediko-social'nye problemy u beremennyh zhenschin i puti ih resheniya na regional'nom urovne / N. V. Milyutina, N. N. Zykova // Social'no-gumanitarnye nauki i praktiki v XXI veke: chelovek i obschestvo v me-nyayuschemsya mire: XVI Mezhdunarodnaya vesennyaya nauchnaya konferenciya, 14 maya 2020 goda. - Ioshkar-Ola: PGTU, 2020. - S.119-122.
4. Realizaciya meropriyatii sovmestnoi raboty akushersko-ginekologicheskoi i pediatricheskoi sluzhb v usloviyah detskoi polikliniki / M. M. Sadykov, N. N. Nasybullina, E. P. Zubova [i dr.] // Prakticheskaya medicina. - 2009. - № 2 (34). - S.63-67.
5. Shuvalova, M. P. Organizaciya akusherskoi i neonato-logicheskoi medicinskoi pomoschi v Rossiiskoi Federacii. Glava 1 / M. P. Shuvalova, O. S. Filippov, E. V. Guseva // Akusherstvo: nacional'noe rukovodstvo / pod redakciei G. M. Savel'evoi, G. T. Suhih, V. N. Serova, V. E. Radz-inskogo. - 2-e izd., ispr. i dop. - Moskva: GEOTAR-Media, 2015. - S.22-36.
