CC BY
56
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
В.И. Орел, В.Н. Кривохиж, А.И. Малеев, С.В. Михайлова, А.В. Синицын
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Медико-социальная характеристика семьи ребенка с туберкулезной инфекцией
В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЬИ РЕБЕНКА, У КОТОРОГО ДИАГНОСТИРОВАНА ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ, С УЧЕТОМ ЕГО МАКРО- И МИКРОСОЦИУМА. ДЛЯ ОЦЕНКИ И УТОЧНЕНИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ПРИМЕНЕН МЕТОД «КОПИЯ-ПАРА» И ПРОВЕДЕН СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС БОЛЕЕ 400 ЖЕНЩИН, ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЗВОЛИЛИ СФОРМУЛИРОВАТЬ СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО РАБОТЕ С ДЕТЬМИ С УСТАНОВЛЕННОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ И СЕМЬЕ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СЕМЬЯ, ДЕТИ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Контактная информация:
Орел Василий Иванович, заслуженный деятель науки РФ,
заведующий кафедрой социальной педиатрии и организации здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 542-94-80 Статья поступила 17.05.2007 г., принята к печати 01.10.2007 г.
Исследования в области социальной педиатрии и психологии показывают, что развитие, особенности характера, поведение ребенка в семье определяются специфическими характеристиками последней, которые в конечном итоге влияют на здоровье детей, оказывают на него более сильное воздействие, чем окружающая среда [1-3]. Дети в семье воплощают чаяния и надежды родителей, являются связующим звеном между супругами [4, 5].
Анализ роли семейного окружения ребенка в формировании его здоровья показывает, что семьи, в которых воспитываются дети, нуждаются в целенаправленной длительной поддержке, особенно если ребенок страдает хронической патологией или является инвалидом детства [6, 7].
Знание, учет медико-социальных факторов риска в семьях детей с наличием туберкулезной инфекции помогает правильно планировать и проводить соответствующие мероприятия медицинского и воспитательного характера. Это создает информационное поле для разработки концептуальных подходов к решению проблем профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей, а также для разработки мер по адекватной адаптации ребенка в обществе и взрослой жизни.
Для уточнения влияния различных факторов медико-социального значения, действующих в семье на здоровье ребенка, мы применили метод «случай-контроль». В основную группу вошло 200 детей с подтвержденным диагнозом туберкулеза (1-я группа), в контрольную — 200 практически здоровых детей (2-я группа); группы были сопоставимы по полу и возрасту обследованных. Данные социологического опроса 400 женщин, воспитывающих детей различного возраста (в том числе 200 женщин, воспитывающих здоровых детей и 200 матерей, воспитывающих детей с туберкулезной инфекцией), показали, что в группе детей с туберкулезной инфекцией на момент рождения ребенка большинство (87,4%) матерей были в возрасте от 19 до 30 лет. Каждый 16-17-й (6,2%) ребенок родился у матери в возрасте от 31 года до 35 лет, примерно столько же женщин родили ребенка в возрасте старше 36 лет (4,9%). Доля юных
28
V.I. Orel, V.N. Krivokhizh, A.I. Maleev, S.V. Mikhaylova, A.V. Sinitsyn
St. Petersburg State Pediatric Medical Academy
Medical social characteristic of family of a child suffering from tuberculosis infection
THIS PUBLICATION GIVES A MEDICAL AND SOCIAL CHARACTERISTIC OF A FAMILY WITH A CHILD WITH DIAGNOSED TUBERCULOSIS INFECTION, CONSIDERING THE MACRO AND MICRO SOCIETY. TO EVALUATE AND SPECIFY THE IMPACT OF DIFFERENT MEDICAL-SOCIAL FACTORS INFLUENCING CHILD'S HEALTH, THERE WAS APPLIED THE «COPY-PAIR» METHOD AND A SOCIOLOGICAL POLL WITH OVER 400 WOMEN WHO HAVE IN CUSTODY CHILDREN WITH TUBERCULOSIS INFECTION. THE FINDINGS ALLOW PRESENTING UP-TO-DATE ORGANIZATIONAL AND PROPHYLACTIC MEASURES TO DEAL WITH CHILDREN WITH DIAGNOSED TUBERCULOSIS INFECTION AT CHILDREN'S POLYCLINIC AND AT HOME.
KEY WORDS: FAMILY, CHILDREN, MEDICAL SOCIAL FACTORS, TUBERCULOSIS INFECTION.
матерей была невелика и составляла всего 1,7%. Распределение в зависимости от возраста матери в основной и контрольной группах было сопоставимым, лишь в 1-й группе доля матерей, которые к моменту родов были в возрасте 36 лет и старше, оказалась несколько выше, чем во 2-й группе (разница статистически недостоверна). Известно, что не все семьи являются полными. Так 4,5% детей с туберкулезной инфекцией воспитывались матерью без отца, 10,5% — жили в семьях с отчимом. Большинство детей проживали в полных семьях (85%). Углубленное изучение внутрисемейных отношений позволило разделить семьи на следующие типы:
• гармоничная семья — полная семья, в которой существуют доверительные эмоционально-насыщенные отношения друг к другу;
• деструктивная семья — в которой у членов семьи отсутствует взаимопонимание при решении важных жизненных проблем;
• распадающаяся семья — в которой чрезмерно обострились конфликты, назревает уход одного из родителей ребенка, но юридический развод еще не оформлен и родители проживают вместе;
• распавшаяся семья — один из родителей покинул семью, живет отдельно, имеет новую семью, но в какой-то мере сохраняет контакты с прежней семьей, исполняет часть функций как член семьи;
• неполная семья — это семья, в которой в силу различных обстоятельств отсутствует один из родителей. Выделяется наиболее патогенный тип неполной семьи, когда семейный развод предопределен длительными конфликтными отношениями между родителями, свидетелем и участником которых становится ребенок;
• ригидная псевдосолидарная семья существенно отличается от предыдущих типов безоговорочным доминированием одного из членов семьи с зависимым и пассивным положением других, отсутствием эмоциональной теплоты во взаимоотношениях ее членов.
Тип внутрисемейных отношений занимает одну из значимых позиций, сопутствующих реализации туберкулезной инфекции. Высокий уровень информативности определили следующие градации: распадающаяся семья, неполная семья с патогенными параметрами и ригидная псевдосолидарная семья. Страдает от таких неблагоприятных внутрисемейных отношений четверть детей с туберкулезной инфекцией.
Изучено распределение обследованных с учетом размеров жилой площади, приходящейся на 1 члена семьи. Установлено, что 34,2% детей с туберкулезной инфекцией проживают в стесненных бытовых условиях (менее 6 м2 на человека), только в 6,2% случаев жилая площадь, приходящаяся на 1 члена семьи, составляла 12 м2 и более.
67,5% семей жили самостоятельно, остальные — с родителями матери (15,9%) или с родителями отца (16,5%). Это свидетельствует о высокой доле сложных семей, включающих в себя брачную пару, детей, родителей и прочих родственников. Совместное проживание с родственниками диктовалось в определенных случаях необходимостью ухода и присмотра за детьми, но немаловажную роль играл и жилищный фактор — семья не могла разъехаться. Число детей, проживающих в стесненных условиях, в контрольной группе оказались в 1,5 раза меньше, чем в основной (соответственно 34,2 и 20,6%; р < 0,05), а число семей с доходом на 1 члена семьи в пределах прожиточного минимума в основной группе было в 2 раза больше, чем в контрольной группе.
Таким образом, можно заключить, что материальные и бытовые условия большинства детей основной группы имеют 2 и более неблагоприятных фактора (стесненные условия проживания и низкий доход в семье, обусловливающий недостаточное качество питания ребенка).
Из числа работающих на постоянной основе в 1-й группе трудятся 35,6% женщин, во 2-й — почти в 2 раза больше (62,9%; р < 0,01), при этом только 2% матерей в 1-й и около 12% во 2-й группе относятся к категории руководителей различного уровня. Полученные данные подтверждают, что наличие хронической патологии у ребенка сдерживает профессиональную карьеру женщин.
Среди факторов социально-гигиенического характера нами изучено влияние уровня образования матерей на реализацию туберкулезной инфекции у ребенка. Согласно нашим данным, в Санкт-Петербурге достаточно высокий уровень образования женщин, воспитывающих детей. Матерей только с начальным образованием не было. Удельный вес матерей с неполным средним образованием составил 16,7%. В группе женщин с высшим незаконченным высшим и средним образованием с одинаковой частотой регистрировали детей здоровых, и с туберкулезной инфекцией. Доля здоровых детей у матерей со средним образованием во 2-й группе оказалась несколько выше, чем в 1-й (соответственно 38,6 и 14,8%; р < 0,01). Существенное же влияние на наличие туберкулезной инфекции у ребенка оказывает факт незаконченного среднего образования матери.
По данным социологического опроса проанализированы сведения о еженедельном среднедушевом объеме покупок продовольствия в семьях, имеющих здоровых и больных туберкулезом детей.
В семьях, где воспитывается больной ребенок, достоверно реже употребляют рыбные продукты, овощи, в том числе картофель, фрукты (р < 0,01), и больше употребляют хлеба, макаронных изделий и круп (р < 0,01). Исследование по изучению влияния табакокурения на здоровье детей показало, что большинство из них (71,9%) проживали в семьях, где кто-либо из членов семьи курит, причем каждый 3-й ребенок находится в прокуренных помещениях от 3 до 12 ч в сутки. Пребывание ребенка в помещении не менее 3 ч в сутки, где выкурено более 2 пачек папирос или сигарет значительно влияет на наличие у него туберкулезной инфекции.
Анализируя факторы медико-социального риска, нельзя не остановиться на проблеме употребления алкоголя членами семьи, где живет ребенок. Употребление алкоголя изменяет психику и поведение человека, тем самым оказывает опосредованное психологическое воздействие на развивающегося ребенка. 85,9% матерей указали, что в семье алкоголь не употребляют вообще или употребляют очень редко. Ежедневное употребление алкоголя членами семей отмечено в 1-й группе 2,4% наблюдений, во 2-й — в 0,6%. Доля детей с туберкулезной инфекцией в семьях, где регулярно употребляют алкоголь, повышалась в 3 раза (р < 0,001). Представляют интерес особенности сознания и поведения современных женщин в зависимости от состояния здоровья их детей. На вопрос: «Как Вы думаете, насколько велика вероятность для Вас лично потерять работу?» ответы матерей в 2 группах значительно расходятся. Во 2-й группе только 1,4% опрошенных считают, что скоро могут потерять работу, а 89,7% уверены, что это им не грозит. В 1-й группе пессимистично настроены 4,9% матерей (в 4 раза больше), а оптимистично — 75,1% (р < 0,05). Эмоциональную напряженность поддерживает ожидание негативных изменений в материальном поло-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 5
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
жении. Число матерей, опасающихся в ближайшее время ухудшения материального положения, оказалось примерно одинаковым в группах. Среди считающих, что материальное положение не изменится, 61,1% относятся к 1-й группе и 38,9% — ко 2-й (р < 0,01). Ожидание улучшения материального положения в большей степени характерно для матерей здоровых детей, чем для воспитывающих детей с туберкулезной инфекцией (соответственно 20,3 и 8,6%; р < 0,01).
Практически все матери прилагают какие-либо усилия для поддержания здоровья своих детей; проводимые при этом в обеих группах мероприятия в основном сводятся к 3 позициям:
• стремление обеспечить адекватный режим питания, получение ребенком необходимого по возрастным потребностям набора продуктов питания (28,5% ответов);
• стремление дать возможность ребенку больше времени проводить на воздухе (24,5% ответов);
• стремление обеспечить ребенку правильный режим сна и отдыха (22,6% ответов).
Редко в разряде приоритетных встречались такие ответы, как «стремлюсь приучить ребенка заниматься утренней гимнастикой» (6,8% ответов), «посвящаю свободное время заботе о здоровье ребенка» (7,7%), «стремлюсь предоставить ему возможность заниматься спортом, посещать бассейн и пр.» (9,4%). Придерживаются убеждения, что активно занимаются сохранением и укреплением здоровья своего ребенка, в целом около 20% матерей (19% матерей в 1-й и 23% во 2-й группе).
Недостаточная заинтересованность матерей в решении проблем, связанных с сохранением и укреплением здоровья их детей, зависит от разных причин. В 1-й группе основной причиной был недостаток времени (41,4%), 2-й по распространенности причиной — недостаточная настойчивость и сила воли матери в достижении поставленной цели (20,6%), 3-й — отсутствие необходимых условий (17,2%). Во 2-й группе матери одинаково часто указывали на недостаток времени (36,3%) и на отсутствие необходимых условий (31,9%). Реже, чем в 1-й группе, встречались такие причины, как недостаточная сила воли в достижении цели (15,9%), уверенность, что от родителей мало что зависит (2,9%). Больше было матерей, убежденных, что их ребенок достаточно здоров, чтобы специально заниматься данной проблемой (соответственно 13,0 и 6,8%).
Нами изучены особенности поведения беременных женщин, у которых в последующем дети заболели туберкулезом. Анализировали следующие параметры: срок постановки на учет при беременности данным ребенком; выполнение рекомендаций во время беременности; соблюдение режима сна, отдыха, питания.
Во взаимоотношениях между пациентами и медицинскими работниками серьезным аспектом остается низкая медицинская активность беременных. Более 60% беременных женщин, дети у которых в последующем заболели туберкулезом, встали на учет в женской консультации после 12 нед беременности, большинство из них — после 20 нед. Не состояли на учете в течение всей беременности около 9% респондентов 1-й группы. Значимость (р) позднего взятия женщины на учет в связи с беременностью в 1-й группе составляет 26,2%.
По нашим данным, две трети будущих матерей не соблюдали режим отдыха, сна, питания, тем не менее, существенного влияния на заболевание ребенка туберкулезом в последующем это не оказало. Несоблюдение режима в современных условиях, по-видимому, является нормой со-
циального поведения у значительной части женского населения, в том числе и в один из самых ответственных периодов при беременности. Около половины всех респондентов обеих групп полностью или частично не выполняли рекомендации акушеров-гинекологов. Выявлена прямая корреляционная связь между наличием туберкулезной инфекции у ребенка и активным нежеланием матери выполнять рекомендации врача в период беременности, включая отказ от назначенных лекарственных препаратов и предложенной госпитализации при осложнениях беременности. Когда рождается ребенок, встреча с системой здравоохранения является одним из элементов процесса сохранения его здоровья.
Сложившаяся в России практика профилактического направления деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих помощь детскому населению, предусматривает необходимость регулярного посещения детских поликлиник, независимо от состояния ребенка, особенно в раннем возрасте, планомерного проведения профилактических прививок. Из числа опрошенных матерей обеих групп посещают регулярно специалистов детских поликлиник около 60% (соответственно 59,5 и 66,5%). Основными причинами нерегулярного посещения детской поликлиники в 1-й группе являются: отсутствие, по мнению матерей, необходимости в этом (35,8%), достаточность медицинских знаний по уходу за здоровым ребенком (27,2%), очереди в поликлиниках (21,0%). Во 2-й группе 51,5% матерей не видят необходимости регулярно посещать поликлинику со здоровым ребенком, а 22,1% считают достаточными свои знания по уходу за ним. Находят необходимые сведения в медицинской литературе 11% опрошенных, около 6,0% матерей могут обеспечить наблюдение частного врача за своим ребенком. Известно, что установки на здоровый образ жизни реализуются при определенном типе поведения родителей в отношении заботы о здоровье всех членов семьи, в том числе и детей. По нашим данным, семьи, в которых воспитываются здоровые дети, достоверно чаще выезжают в выходные дни за город и на дачу, в семьях, где растут дети с хроническими заболеваниями, это происходит очень редко. С другой стороны, в семьях, воспитывающих детей с туберкулезной инфекцией, взрослые члены семьи чаще занимаются решением хозяйственных (соответственно 53,7 и 46,3%), а также личных проблем (соответственно
72,2 и 27,8%; р < 0,001).
Ежедневные прогулки на свежем воздухе являются обязательным условием укрепления и сохранения здоровья ребенка. Дети в городе обычно ежедневно находятся на воздухе около 3 ч. С возрастом длительность прогулок сокращается. Если до 7 лет обычно не гуляет каждый 10-й ребенок (10,5%), то в более старшем возрасте — каждый 5-й (20,4%); значимых различий между группами не выявлено.
Изучение распорядка дня детей, посещающих школу, вскрывает многие проблемы, связанные с формированием здоровья школьника. Свыше 40% детей, посещающих школу, встают более чем за 1 ч до выхода из дома. Половина детей часто или практически всегда отправляются в школу не позавтракав. Каждый 4-й спит менее 8 ч в сутки, каждый 3-й ребенок посещает дополнительные занятия, ходит в спортивные секции, кружки, из них 39% — более 3 раз в неделю. Режим детей, страдающих хронической патологией, практически такой же, как у здоровых детей. Желание родителей определить ребенка в престижную, по их мнению, школу приводит к тому, что 28,9% детей вынуждены добираться до школы на городском транспорте;
только 3% родителей имеют возможность привозить ребенка в школу на личном транспорте.
Прослеживается склонность матерей 1-й группы к обесцениванию значения туберкулезной инфекции у своих детей. Так, продолжительность сна менее 8 ч отрицательно влияет на здоровье детей этой группы. В числе детей, вынужденных вставать более чем за 1 ч до выхода в школу, также преобладают больные (соответственно
66,3 и 33,7%; р < 0,001). По остальным параметрам достоверных различий в группах не выявлено. Таким образом, если хроническое заболевание не вызывает ограничения жизнедеятельности, ребенок сохраняет, характерный для данного возраста режим. Современная ситуация отличается увеличением времени пребывания школьника вне дома, нарушением у значительного числа детей режима сна и отдыха, высокими физическими и психологическими нагрузками, связанными с дополнительными занятиями.
Представленные данные позволяют составить социальнопсихологический портрет семьи ребенка с туберкулезной
инфекцией. Выявленные особенности могут не только облегчить диагностику данного патологического состояния, но и способствовать разработке конкретных мер по профилактике и раннему выявлению туберкулезной инфекции. Условием возникновения предрасположенности к туберкулезной инфекции у ребенка является ряд семейных факторов — таких, как возраст матери, ее образование, а также медицинская активность в сочетании с жилищнобытовыми условиями.
Знание этих факторов имеет существенное значение, так как позволяет своевременно разработать комплекс индивидуальных и групповых лечебно-профилактических и оздоровительных рекомендаций, направленных на снижение их вредного действия на организм ребенка. Исследование показало, что один фактор риска может не оказать негативного влияния на ребенка, однако комплексное воздействие нескольких из них в сочетании с конкретным причинным фактором (в нашем исследовании — микобактериями туберкулеза), как правило, приводит к развитию болезни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Альбицкий В.Ю. Образ жизни и состояние здоровья детей дошкольного возраста // Здравоохранение Российской Федерации. — 1985. — № 12. — С. 12-15.
2. Баранов А.А. Состояние здоровья детей на рубеже веков: проблемы и решения // Пробл. туб. — 2001. — № 1. — С. 3-9.
3. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — № 1. — С. 5-9.
4. Лисицын Ю.П. Десять выдающихся достижений медицины ХХ века // Здравоохранение Российской Федерации. — 2003. — № 2. — С. 23-27.
5. Студеникин М.Я. Окружающая среда и здоровье детей // Педиатрия. — 1989. — № 8. — С. 3-7.
6. Орел В.И., Стуколова Т.И. Частные проблемы социальной педиатрии. — СПб.: 2003. —С. 215.
7. Шарапова О.В. Основные направления деятельности службы охраны материнства и детства // Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 9-12.
Знаменательные и юбилейные даты из истории медицины
В 1951 г. Барух Бламберг закончил колледж и в течение двух лет работал врачом-интерном в госпитале Бельвью в Нью-Йорке. С 1953 по 1955 г. работал в Колумбийском пресвитерианском медицинском центре, в отделении артритов, изучал гиалуроновую кислоту. В 1955-1957 гг. учился в аспирантуре при департаменте биохимии Оксфордского университета (Англия), где и защитил докторскую диссертацию, посвященную физическим и биохимическим характеристикам гиалу-роновой кислоты. В 1957 г. вернулся в США и поступил на работу в Национальный институт здравоохранения в Бетесде, штат Мэриленд. В этом же году впервые поехал в командировку в Нигерию. Там он и его группа собирали образцы крови у разных этнических групп, в том числе у представителей кочевого народа фулани, изучали наследуемый полиморфизм в белковой сыворотке и гемоглобине. В ходе этой работы Бламберг выдвинул гипотезу, согласно которой после многократного переливания крови от разных доноров в организме реципиента могут вырабатываться антитела против полиморфных белков, которых у него от рождения не было, но они были в крови доноров.
В 1963 г. исследовательская группа, в состав которой входил Бламберг, обнаружила в крови больного гемофилией жителя Нью-Йорка антитела, вступающие в реакции только с сывороткой, полученной от австралийского аборигена. Возник естественный вопрос, как так называемый австралийский антиген мог встретиться у жителя Нью-Йорка (ранее считалось, что такой антиген присущ только аборигенам). Ответ на него Бламберг продолжал искать в Научно-исследовательском институте рака в Филадель-
фии, на работу в который он перешел в том же году. Ему удалось установить, что австралийский антиген является не наследственным антигеном, а приобретенным во время заболевания печени. В 1967 г. были получены доказательства того, что австралийский антиген связан с вирусом гепатита В, вызывающего заболевание печени.
В конце 1960-х в мире разразилась эпидемия гепатита, однако до Бламберга никому не удавалось выявить вирус гепатита В. Было известно, что заражение происходит во время переливания крови, но не существовало методик, позволяющих определить наличие вируса в крови. После сделанного Бламбергом открытия были разработаны методики определения вируса в консервированной крови, что значительно снизило риск возникновения инфекции при переливании крови. Кроме этого ученым удалось установить, что в организме человека, перенесшего гепатит В, вырабатываются антитела против наружной оболочки вируса, но при этом каждый сотый больной становится вирусоносителем — в течение многих лет в его организме остаются и вирусы, и антигены. Это был оригинальный путь к созданию вакцины получать иммунизирующий антиген непосредственно из крови носителей вируса. Естественная вакцина от гепатита была создана и даже поступила в продажу в 1982 г. Она оказалась очень дорогой в производстве, но открытие Бламберга дало толчок к созданию вакцин на базе генной инженерии.
В 1976 г. Барух Бламберг удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся новых механизмов происхождения и распространения инфекционных заболева-
Барух Бламберг
ний». После получения Нобелевской премии, в 1977 г. он занял профессорскую должность в Пенсильванском университете: в 1983-1984 гг. работал профессором-консультантом в Оксфордском университете. Среди наград: премия Эппиингера (Фрейбургский университет, 1973) и премия Пассано по медицине (Фонд Пассано, 1974).
