Предупреждение и раннее выявление туберкулеза у детей с потенциальным риском и реализованной ВИЧ-инфекцией в детской лечебной сети

Шугаева Светлана Николаевна; Петрова Алла Германовна; Пашкова Лариса Петровна; Журавлева Алла Викторовна; Салацкая Наталья Валерьевна; Зайцев Игорь Валерьевич

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ С ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ РИСКОМ И РЕАЛИЗОВАННОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ДЕТСКОЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

Светлана Николаевна Шугаева1, Алла Германовна Петрова1, Лариса Петровна Пашкова2,

Алла Викторовна Журавлева3, Наталья Валерьевна Салацкая2, Игорь Валерьевич Зайцев4 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов; 2Областной противотуберкулезный диспансер, г. Иркутск, гл. врач - М.Е. Кощеев; 3Областная детская туберкулезная больница, г. Иркутск, гл. врач - С.В. Пугачева; 4Университет г. Нью-Йорка, США.)

Резюме. Проведен анализ медицинской документации 154 детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией и 51 ребенка, больного ВИЧ-инфекцией. Выявлена высокая степень настороженности педиатров в отношении туберкулеза у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Доказана необходимость изменения тактики флюорографических осмотров: ежегодного обследования взрослого окружения детей и обязательного послеродового обследования женщин, больных ВИЧ-инфекцией. Ранняя вакцинация БЦЖ-М детей, строгое соблюдение декретированных сроков постановки проб Манту и своевременность направления к фтизиатру позволяют эффективно профилак-тировать и выявлять на ранних этапах латентную туберкулезную инфекцию у детей с потенциальным риском и реализованной ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, дети.

THE PREVENTION AND EARLY REVEALING OF THE TUBERCULOSIS AT CHILDREN WITH POTENTIAL RISK AND REALIZED BY A HIV-INFECTION IN THE CHILDREN'S MEDICAL NETWORK

S.N. Shugaeva1, A.G. Petrova1, L.P. Pashkova2, A.V. Zhuravlyova3, N.V. Salatskaya2,1.V. Zaitsev4 (Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk Regional Tubercular Clinic; 3Irkutsk Regional Children’s Tubercular Hospital; 4The City University of New York, New York, USA)

Summary. An analysis of the medical documentation of 154 children with perinatal contact with HIV-infection and 51 children affected by HIV-infection has been carried out. It was evident that pediatrists were concerned with incidences of TB-infections in children with a perinatal HIV-infection. It has been shown that a change is needed in routine fluorographic examinations. Thus, there should be a mandatory postnatal inspection of the HIV-infected women including annual medical examinations of members of the children’s household. To prevent TB infection and reveal latent TB infections in both HIV-infected children and those that are at risk of such infection, early BCG vaccination, Mantoux tuberculin skin test are recommended along with timeliness referrals to phthisiatrician.

Key words: tuberculosis, HIV-infection, children.____________________________________________________

Иркутская область относится к числу регионов с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Значительное вовлечение в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста приводит к увеличению числа детей с потенциальным риском и реализованной перинатальной ВИЧ-инфекцией [4]. Максимальное число детей из перинатального контакта и больных ВИЧ-инфекцией проживает в г. Иркутске. На 01.07.2011 г. в областном центре наблюдаются 111 детей с реализованной ВИЧ-инфекцией и 386 детей с потенциальным риском ее реализации.

Высокая заболеваемость и распространенность туберкулеза и ВИЧ-инфекции в регионе диктуют крайнюю необходимость интенсификации и дальнейшего совершенствования мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза в этой максимально уязвимой группе детей [2].

Цель исследования: оценить эффективность мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у детей из перинатального контакта и реализованной ВИЧ-инфекцией на примере детских поликлиник г. Иркутска и внести предложения по их дальнейшему совершенствованию.

Материалы и методы

Проанализирована медицинская документация (амбулаторные карты развития ф№112, диспансерные карты наблюдения детей ОПТД) 205 детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, проживающих в областном центре. Из них: медицинские данные 154 детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 2 до 18 месяцев; данные 51 ребенка с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции в возрасте от 12 месяцев до 12 лет.

Эффективность мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза оценивалась: по полноте и своевременности флюорографического (ФЛГ) обследования взрослого окружения ребенка; по числу детей, привитых вакциной БЦЖ-М, и выраженности у них прививочных реакций; по срокам проведения и результатам туберкулиноди-агностики; по кратности рентгенологического обследования

детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией; по своевременности направления к фтизиатру детей, нуждающихся в консультации.

Проведенные исследования соответствуют этическим нормам, протокол работы одобрен комитетом по этике в области медицинский исследований ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России».

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием пакетов «8ТАТКТ1СА-6». Данные представлены в виде относительных величин и 95% доверительных интервалов к ним. Для анализа связи двух признаков использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами р принят равным 0,05 [1,6].

Результаты и обсуждение

При анализе сведений о ФЛГ обследовании взрослых членов семьи установлено, что участковые педиатры часто не располагают полной информацией об эпидемиологическом окружении детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией матерями, либо сведения о ФЛГ осмотрах являются устаревшими (давность ФЛГ от 1 года и более) (табл.1).

Обследованию на туберкулез семей детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции уделяется более пристальное внимание - в большинстве случаев - 71,4% [55,4;87,4] - взрослые члены семьи обследованы ФЛГ с давностью менее 12 мес. Обращает внимание, что 47,6% [38,9;56,3] больных ВИЧ-инфекцией женщин, родивших детей менее 1,5 лет назад, не были обследованы ФЛГ, в то время как риск туберкулеза в этой группе крайне высок. Противопоказания для рентгенологического обследования больных ВИЧ-инфекцией женщин в послеродовом периоде отсутствуют, так как их дети находятся на искусственном вскармливании. По нашему мнению, больным ВИЧ-инфекцией женщинам необходимо проведение ФЛГ обследования в первые 6 месяцев после ро-

Таблица 1

Флюорографическое обследование взрослых членов семей детей из перинатального контакта и реализованной ВИЧ-инфекцией, п (ДИ, %)

Группы детей Полный охват семьи Неполный охват семьи Семья не обследована более 12 мес. Не обследована мать ребенка более 12 мес.

Дети из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией (п=147) 73 (40,9;58,4) 17 (5,7;17,4) 57 (30,2;47,3) 70 (38,9;56,3)

Детей с ВИЧ-инфекцией (п=42) 30 (55,4;87,4) 3 (5,6;8,7) 9 (6,7;36,2) 11 (10,6;41,8)

дов с учетом их максимальной опасности для грудных детей в случае заболевания туберкулезом.

В Иркутской области с 2004 г. накоплен положительный опыт вакцинации БЦЖ-М детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией матерями [3]. До настоящего времени не зарегистрировано осложнений вакцинации БЦЖ-М у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

В анализируемой группе детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции не вакцинированы 20 детей - 39,2% [30,8;47,6], причем 12 из них - 60% [36,1-80,9] рождены до принятия решения о вакцинации детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией в периоде новорожденности. Остальные дети имели обоснованные медицинские отводы от прививок живыми вакцинами (клинические признаки иммунодефицита, тяжелое поражение ЦНС и др.), один ребенок прибыл из другого региона в возрасте 12 месяцев. Среди привитых детей (31 чел.) местная прививочная реакция в виде рубца (Ме=4±2мм) зарегистрирована у подавляющего большинства детей (29 из 31 реб.; 93,55%). Охват вакцинацией БЦЖ-М детей с ВИЧ-инфекцией, рожденных после 2004 г., составил 79,5% (31 из 39 детей), что свидетельствует о хорошем уровне специфической иммунизации детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в г. Иркутске.

Среди детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией вакцинированы БЦЖ-М 133 ребенка - 86,4%, [80,3;92,5], из них: в родильном доме - 90,9% [85,4;96,5%] и допривиты в условиях поликлиники - 9,1% [3,5;14,6%] детей. Охват вакцинацией этой группы детей не отличается от таковой в популяции детей без потенциального риска ВИЧ-инфекции. Местная прививочная реакция оценена у 82 детей. У 95,12% [89,3;100] детей сформирован рубец (Ме=4±2мм), что доказывает адекватность иммунного ответа при вакцинации БЦЖ-М у детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией. При отсутствии противопоказаний не привиты до настоящего времени 6 (3,9%) детей.

При анализе туберкулиновой чувствительности у больных ВИЧ-инфекцией детей выявлено преобладание отрицательных реакций при пробе Манту: у не привитых вакциной БЦЖ-М - 75% [45,7-88,1] детей (15 из 20). У одного ребенка инфицирование МБТ произошло в грудном возрасте. Гиперергическая реакция выявлена у одного ребенка (20 мм пап.) в периоде первичного инфицирования в трехлетнем возрасте. Своевременно проведенные профилактические мероприятия позволили предотвратить заболевание туберкулезом у этих детей. Среди вакцинированных БЦЖ-М отрицательные реакции зарегистрированы более чем в половине случаев - 58,06% [37,5;78,6%] детей (18 из 31); по-ствакцинальная аллергия развилась лишь у 7 детей - 22,58% [4,8;40,4], выявлена слабая корреляционная связь между размерами поствакцинного рубца и папулы при пробе Манту (г=0,22; р=0,001).

У детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией старше 6 мес. поствакцинальная аллергия развилась у 66 из 97 детей - 68,04% [57,7;78,3], что наряду с местной реакцией на введение вакцины свидетельствует о развитии эффективного противотуберкулезного иммунитета. Установлена умеренная корреляционная связь размеров поствакцин-ных рубцов и папул на месте введения туберкулина (г=0,48; р=0,001).

В подавляющем большинстве детям с ВИЧ-инфекцией туберкулиновые пробы проводятся в декретированные

сроки с незначительными отклонениями от графика. В группе детей с потенциальным риском реализации ВИЧ-инфекции отклонения от сроков постановки проб Манту были более значительными, отклонения от декретированных сроков постановки проб (1 раз в 6 месяцев) зафиксированы у 42 детей (38,53%) (табл. 2).

Следует помнить, что несвоевременная постановка туберкулиновых проб у детей раннего возраста, зачастую из социально дезадаптированных семей с высоким риском потенциальных контактов с больными туберкулезом, приводит к поздней диагностике и, соответственно, развитию более тяжелых, распространенных форм туберкулеза.

В приказе Минздрава Иркутской области от 22.07.2011 г. №87-мпр определен порядок ведения детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, в нем указано: дети должны быть консультированы фтизиатром по показаниям, независимо от стадии ВИЧ-инфекции, иммуносупрессии, АРВ терапии и т.д. [5]. Следует понимать, что необходимость осмотра фтизиатра определяет участковый педиатр. При анализе амбулаторных карт больных ВИЧ-инфекцией детей нами выяснено, что в 45,1% [29,5;60,7] карт отсутствуют записи фтизиатра, соответственно, ожидаемому риску несвоевременной диагностики туберкулеза подвержено около половины детей с ВИЧ-инфекцией; 26,1% [10,6;41,8] детей, не осмотренных фтизиатром, нуждались в проведении химиопрофилактиче-ского лечения, но, соответственно, не получили его до проведенного нами исследования. У 15 детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией - 9,9% [4,6;15,3] педиатрами недооценен высокий риск туберкулеза и, соответственно, дети не осмотрены фтизиатром. Данное обстоятельство существенно осложняет раннее выявление туберкулеза у детей раннего возраста. По нашему мнению, осмотр фтизиатра больных ВИЧ-инфекцией детей необходим по показаниям, но не реже 1-2 раз в год в зависимости от ситуации. В этом случае будет исключен риск отсутствия или позднего назначения диагностических и профилактических мероприятий. Консультацию фтизиатра рациональнее проводить в поликлинике по месту жительства ребенка.

Таким образом, в результате проведенного анализа установлена высокая настороженность педиатров в отношении туберкулеза у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Выявленные недочеты, в первую очередь, следует отнести за счет отсутствия четко сформулированной нормативной базы по порядку оказания противотуберкулезной помощи детям с потенциальным риском и реализованной ВИЧ-инфекцией. Поэтому необходимо: определить кратность осмотров фтизиатром больных ВИЧ-инфекцией детей; внести обязательное рентгенологическое обследование больных ВИЧ-инфекцией женщин в первые 6 месяцев после родов и предоставление информации участковому педиатру о ежегодном прохождении и результатах ФЛГ взрослого окружения детей с потенциальным риском и реализованной ВИЧ-инфекцией.

Ранняя иммунизация вакциной БЦЖ-М, строгое соблюдение декретированных сроков постановки проб Манту и своевременность направления к фтизиатру позволяют эффективно профилактировать и выявлять на ранних этапах туберкулез у детей с потенциальным риском и реализованной перинатальной ВИЧ-инфекцией.

Таблица 2

Частота встречаемости отклонений от декретированных сроков постановки проб Манту у детей из перинатального контакта и больных ВИЧ-инфекцией,

п (ДИ%)

Группы детей Сроки постановки проб Манту

соблюдены Отклонение от 2 до 6 мес. Отклонение на 6 мес. и более

Дети из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией (п=109) 67 (51,4;71,5) 15 (6,4;21,1) 27 (15,8;33,8)

Больные ВИЧ-инфекцией (п=51) 43 (72,4;96,2) 3 (0;14,3) 5 (0;19,9)

ЛИТЕРАТУРА

1. Майборода А.А., Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции доказательной медицины // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - №1. - С.5-8.

2. Нанн П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом // Проблемы туберкулеза.

- 2005. - №10. - С.13-16.

3. О БЦЖ вакцинации детей из перинатального контакта по ВИЧ: приказ ГУЗ и ЦГСЭН в Иркутской области от

06.07.2004 г. №502/124-п. - Иркутск, 2004.

4. Петрова А.Г. Перинатальная ВИЧ-инфекция. -Иркутск: рИо НЦРВХ СО РАМН, 2010. - 248 с.

5. Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 22.07.2011г. №87-мпр «Порядок оказания медицинской помощи детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области».

6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТКТ1СА.

- М.: Медиа Сфера, 2003. - 312 с.

Информация об авторах: Шугаева Светлана Николаевна - к.м.н., ассистент, тел. (3952) 398359, e-mail: [email protected]; Петрова Алла Германовна - д.м.н., профессор кафедры; Пашкова Лариса Петровна - заведующая детским отделением; Журавлева Алла Викторовна - врач;

Igor V. Zaitsev - Ph.D. Associate Professor.

ВЛИЯНИЕ СИФИЛИСА НА ТЕЧЕНИЕ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Галина Петровна Мартынова1, Виктор Иванович Прохоренков1,

Наталья Федоровна Кузнецова1,2, Анна Алексеевна Колодина2,

Анжелика Борисовна Белкина2 ('Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; 2Городская детская клиническая больница №1 г. Красноярска, гл. врач -

А.А. Колодина)

Резюме. Проведена оценка течения анте- и интранатального периодов у новорожденных, рожденных от матерей больных или получивших лечение по сифилису. Установлено, что наличие патологического течения беременности и родов в исследуемых группах женщин не случайно и обусловлено предшествующей патологией будущих матерей, а также последствиями перенесенной или течения сифилитической инфекции. При этом у детей, рожденных с ранним врожденным сифилисом течение анте- и интранатального периода имеет значительно более выраженный патологический характер с пагубными воздействиями на плод.

Ключевые слова: новорожденнные, ранний врожденный сифилис, антенатальный, интранатальный.

INFLUENCE OF SYPHILIS IN FOR ANTE- AND INTRAPARTUM PERIOD IN NEWBORN

G.P. Martynova1, V.I. Prokhorenkov1, N.F. Kuznetsova h2, A.A. Kolodina2, A.B. Belkina2 ('Krasnoyarsk State Medical University in the name of professor V.F. Vojno-Yasenecky;

2City Clinical Hospital №1, Krasnoyarsk)

Summary. An assessment of the current ante-and intrapartum periods in infants born to mothers or patients treated for syphilis. Established that the presence of a pathological course of pregnancy and childbirth in the studied groups of women is not accidental and is due to the previous pathology of expectant mothers, as well as the traumas or current syphilis infection. At the same time in children born with early congenital syphilis during ante-and intrapartum period is much more pronounced pathological, with disastrous effects on the fetus.

Key words: newborn, early congenital syphilis, antenatal, intrapartum.

К факторам риска развития у плода внутриутробных инфекций (ВУИ) относятся хронические соматические и воспалительные заболевания урогенитального тракта матери, а также их обострение во время беременности, отягощенный акушерско-геникологический анамнез и патологическое течение беременности и родов. Характер и тяжесть инфекционного процесса у плода определяется стадией его внутриутробного развития в момент инфицирования. Чем менее зрелый плод в момент инфицирования, тем быстрее происходит генерализация процесса, что приводит к более тяжелым последствиям [1,6].

Ранний врожденный сифилис (РВС) занимает ведущее место в структуре ВУИ [13,14]. На сегодняшний день в сравнении с 1994 г. число случаев РВС возросло в 4,5 раза [2]. В отличие от других ВУИ, инфицирование спирохетой обязательно реализуется в заболевание, так как в силу особенностей возбудителя «носительство» спирохеты без клинических проявлений невозможно [5]. Более того, известно, что даже при своевременно начатой и полноценной терапии сифилиса, проведенной матери, данная инфекция не проходит бесследно, вызывая анатомо-функциональные изменения, реализующиеся в виде разнообразных нарушений в течение беременности и родов [3,4,7,9,14].

Цель работы: изучить особенности течения анте- и ин-

транатального периодов у детей, рожденных от матерей, больных или получивших лечение по сифилису.

Материалы и методы

Нами проведен анализ течения анте- и интранатального периодов у 261 ребенка из группы риска по реализации РВС, находившихся на обследовании и лечении в инфекционном стационаре МБУЗ «ГДКБ №1» г. Красноярска. У 156 (59,77%) детей (I группа) диагностирован РВС, дети с перинатальным контактом по сифилису (II группа) составили 105 (40,23%) чел.

С целью диагностики заболевания были использованы клинико-эпидемиологические, биохимические, серологические, инструментальные (рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей, ультразвуковое исследование головного мозга, печени, селезенки, почек) методы исследования. Проводился обязательный осмотр отоларинголога, невролога, окулиста (глазное дно), по показаниям - кардиолога. При постановке диагноза РВС нами учитывались следующие критерии: наличие сифилиса у матери в анамнезе, отсутствие полноценного специфического и/или профилактического лечения во время беременности, макро- и микроскопические изменения плаценты, наличие специфических