CC BY
116
© В. В. Охтяркина, П. Н. Новоселов, 2012
УДК 616-002.5-06:616.98:578.828.6]-092:612.017.1.064]-058
В. В. Охтяркина2, П. Н. Новоселов1
медико-социальная характеристика пациентов с сочетанием туберкулеза и
вич-инфекции
1ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, 2ГБУЗ Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер
На основании анкетирования 335 пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции выявлены основные медико-социальные характеристики данной категории пациентов. Это лица трудоспособного возраста, с невысоким образовательным уровнем, не имеющие профессии или занятые в профессиях, не требующих специального образования, с низким и нестабильным уровнем доходов, не имеющие семьи и детей. Отличительной особенностью больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией является высокая распространенность употребления алкоголя и наркотических препаратов, у каждого десятого респондента отмечено сочетание двух зависимостей - алкогольной и наркотической. Исследование показало крайне низкий уровень медицинской активности респондентов. Почти половина респондентов никогда не проходили обследование на туберкулез в центре СПИДа, лишь треть респондентов проходят профилактическую флюорографию своевременно. Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, медико-социальная характеристика
the medical social characteristics of patients with joint tuberculosis AND
hiv-infection
V.V. Okhtyarkina, P.N. Novoselov
The survey of335 patients with joint tuberculosis and HIV-infection was carried out to establish the main medical .social characteristics of the given category of patients. The .sample consisted of persons characterized by of able-bodied age, education of not high level, no profession or occupied in entry-level professions, low or unstable level of income and having no family and children. The distinctive characteristic of patients with joint tuberculosis and HIV-infection is high prevalence of alcohol and drugs abuse. The concurrence of both alcohol and drug dependence was established in every one of ten respondent. The survey revealed very low level of medical activity of respondents. Almost half of the respondents were never examined on the subject of tuberculosis in the AIDS Center. Only one third of respondents undergo the preventive fluorography timely. Key words: tuberculosis, HIV-infection, medical social characteristic
Введение
Туберкулез по-прежнему является важной медико-социальной проблемой в Российской Федерации . Новой неблагоприятной тенденцией развития эпидемии является увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции [1—3]. Данной теме посвящено множество публикаций, в большей части из них анализируются клинические и диагностические аспекты проблемы Анализ медико-социальной характеристики пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, как правило, проводится на основе анализа учетно-отчетной документации, что не позволяет в полном объеме выявить факторы, влияющие на заболевание туберкулезом и разработать комплекс мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у данной категории пациентов
Целью данной работы было изучение медико-социальной характеристики больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции на современном этапе, факторов, влияющих на раннее выявление и течение данной сочетанной патологии, особенностей организации им медицинской помощи
Методика исследования
Для этого было проведено анонимное анкетирование больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза по специально разработанной анкете, которая включала следующие разделы: возрастно-половая характеристика контингента, семейное и социальное положение пациентов, их профессиональный маршрут, образ жизни и вредные привычки, среднемесячный и подушевой доход семьи, жилищные условия; субъективная оценка собственного здоровья, периодичность обследования на туберкулез
Анкетирование проведено на стационарном этапе лечения в противотуберкулезных учреждениях Челябинской области в период 2008-2009 гг. Статистическая совокупность сформирована выборочным методом (метод выборки - случайный) . Объем выборки 335 человек, что составило 72,8% от всех пациентов с сочетанием активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции, состоящих на учете в противотуберкулезной службе в данный период Такой объем выборки позволяет экстраполировать полученные результаты на генеральную совокупность и использовать их для разработки комплекса мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи данному контингенту Среди обследуемых было 29,9% женщин и 70,1% мужчин .
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ SPSS-17 . Количественные данные обработаны дескриптивными методами и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m) . Межгрупповые сопоставления по качественным (номинальным) параметрам осуществляли с помощью критерия %2 Пирсона. Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (г5) .
Результаты исследования
Основная часть опрошенных относилась к трудоспособному возрасту - от 21 года до 40 лет. Наибольшее количество респондентов обоего пола принадлежало к возрастной категории от 26 до 35 лет - 73,3% мужчин и 56,6% женщин . Средний возраст респондентов составил 31,6 ± 0,44 года (медиана 30,0 лет) . Обращает на се-
В. В. Охтяркина - канд . мед . наук, зам . гл . врача по мед . части (tinkova_valentina@mail . ги); П. Н. Новоселов - д-р мед . наук, доц . , зав . каф . фтизиатрии (novoselapavel@mail . ги)
бя внимание более высокая доля женщин в возрасте до 25 лет по сравнению с мужчинами (£ < 0,01) . Выявленные особенности распределения по возрасту отражают специфику опрошенного контингента, заключающуюся в том, что данные возрастные категории являются группой риска как по туберкулезу, так и по ВИЧ-инфекции
Что касается уровня образования, то среди респондентов обоего пола преобладали лица со средним специальным образованием - 38,8% мужчин и 35,7% женщин Каждый третий опрошенный имел неполное среднее образование (34,4% мужчин и 29,9% женщин) Доля лиц с незаконченным высшим и высшим образованием составила в рассматриваемой группе в целом всего 3,1%
Низкий образовательный уровень респондентов обусловливал их профессиональную принадлежность Затруднились ответить на вопрос о профессии или ответили, что "профессии нет" 52,9 из 100 опрошенных мужчин и 67,1 из 100 опрошенных женщин . На момент анкетирования работали чуть более половины респондентов - 57,6% . Неработающих в 1,7 раза больше среди женщин, чем среди мужчин (£ < 0,01) .
Важно отметить, что абсолютное большинство работающих респондентов (88,4%) было занято в профессиях, не требующих специального образования, и трудоустроено в организациях частной формы собственности без оформления трудовых отношений (грузчики, водители, ремонтники, подсобные рабочие, уборщики помещений и т д ) Данный показатель составил у мужчин 72%, у женщин - 60%
Выявленные особенности трудовой деятельности респондентов обусловлены, на наш взгляд, как низким уровнем образования, так и наличием у них ВИЧ-инфекции . Трудоустройство без прохождения предварительного и периодического профилактического осмотра позволяет сохранить конфиденциальную информацию о наличии ВИЧ-инфекции у респондентов Немаловажным является и тот факт, что 62,4% мужчин и 9,0% женщин в прошлом находились в местах лишения свободы, что также делает их менее конкурентоспособными на современном рынке труда
Такая ситуация практически исключает своевременное выявление туберкулеза при прохождении профилактических осмотров, создавая условия для про-грессирования заболевания и распространения его среди контактных лиц С другой стороны, отсутствие официального трудоустройства, а значит и социального страхования, усугубляет социальную незащищенность данного контингента
На наш взгляд, неблагополучным было и семейное положение респондентов . В официальном браке состояли лишь 22,8% опрошенных, 13,8% - в гражданском браке . 39,7% респондентов своей семьи не имели и проживали с родственниками Доля вдов (вдовцов) составила не более 4,5% . Отсутствие семьи отметили 7,6% опрошенных
Анкетирование показало отсутствие детей у большинства респондентов (62,5%), несмотря на детородный возраст Среди респондентов мужского пола наличие ребенка зарегистрировано менее чем у трети (28%) опрошенных, среди женщин данный показатель был выше, составив 59,7% (£ < 0,01) .
Важной составляющей медико-социальной характеристики опрошенных является изучение дохода пациентов . Структура доходов респондента в зависимости от пола представлена в таблице Несмотря на то что большая часть опрошенных принадлежала к трудоспособной части населения, лишь каждый третий (34,3%) респондент мужского пола основным источником дохо-
Структура источников дохода (в % к итогу)
Источник дохода Мужчины Женщины Оба пола
Заработная плата 34,4 14,9 28,6
Пенсия по инвалидности 22,9 34,3 26,3
Прочее:
случайные заработки 21,7 10,5 18,3
средства мужа (жены) 4,5 13,4 7,1
средства родителей 10,8 7,5 13,0
помощь родственников 3,8 7,5 4,9
помощь друзей 1,9 1,5 1,8
да назвал заработную плату, 22,9% - пенсию по инвалидности
Почти половина (42,7%) опрошенных в качестве основного источника дохода назвали «прочее» . Структура «прочих» доходов имеет определенные различия . Женщины по сравнению с мужчинами достоверно чаще живут на средства родителей (35,3 и 25,4% соответственно), родственников (35,3 и 25,4%) . Мужчины в 2,5 раза чаще в качестве основного источника дохода используют «случайные заработки», в 1,6 раза - чаще средства друзей (р < 0,05) . Непостоянный характер доходов у половины опрошенных, материальная зависимость от других лиц свидетельствуют о низком уровне жизни респондентов и необходимости социальной поддержки данной категории населения
Низкие доходы респондентов подтверждаются также невысоким уровнем подушевого дохода на одного члена семьи. Доля респондентов, имеющих подушевой доход ниже прожиточного минимума, составила 60,5% среди мужчин и 73,1% среди женщин . Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что преобладающее большинство опрошенных на момент анкетирования имели доход ниже или на уровне прожиточного минимума в Челябинской области - 4591 руб . на 1 жителя и 5010 руб . для трудоспособного населения (постановление губернатора Челябинской области от 15 апреля 2009 г. № 101) .
Низкий уровень материальной обеспеченности во многом предопределял качество и организацию питания респондентов . Анкетирование показало, что у женщин по сравнению с мужчинами более благополучная ситуация . Полноценное питание 3-4 раза в день с ежедневным наличием в рационе мяса, рыбы и овощей отметили 52,2% мужчин и 73,1% женщин . Режим питания с приемом пищи 2 раза в день и периодическим отсутствием в рационе мяса, рыбы и свежих овощей выявлен у 30,6% опрошенных мужчин и 19,4% женщин . Доля респондентов с нерегулярным приемом пищи, с редким использованием в рационе белковых продуктов (мяса, рыбы), овощей, фруктов составила соответственно 17,2% у мужчин и 7,5% у женщин . Все различия статистически достоверны (р < 0,05)
Следующий блок вопросов посвящен субъективной оценке состояния здоровья опрошенных Независимо от пола большинство (76,3%) респондентов не считали себя здоровыми . При проведении анализа была выявлена слабая обратная корреляционная зависимость между уровнем образования и субъективной оценкой состояния здоровья респондентов (г = -0,141; р < 0,034) .
Наличие хронической патологии, кроме ВИЧ-инфекции и туберкулеза, отметили 43,3% мужчин и 37,3% женщин Наиболее часто респонденты отмечали
наличие вирусных гепатитов (27,1 на 100 опрошенных) . Следующие ранговые места занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (12,1 на 100 опрошенных), болезни органов дыхания (8,3 на 100 опрошенных), болезни нервной системы (4,3 на 100 опрошенных) На наш взгляд, уровень хронической патологии значительно занижен респондентами Данные литературы позволяют говорить о значительно большем проценте хронических заболеваний, в том числе ассоциированных с ВИЧ-инфекцией [3, 4].
Важной характеристикой изучаемого контингента, определяющей приверженность к лечению, является наличие вредных привычек и прежде всего употребление алкоголя и наркотических препаратов На вопрос о частоте употребления алкоголя лишь 22,3% мужчин и 32,8% женщин ответили, что алкоголь не употребляли Среди опрошенных мужчин 52,9% употребляли алкоголь не чаще 1 раза в месяц, 19,1% - еженедельно, 1,9% - ежедневно, 3,8% - «пьют запоями» Незначительные различия в частоте ответов на данный вопрос среди респондентов женского пола: 49,3% употребляли алкоголь 1 раз в месяц, 11,9% - еженедельно, 1,5% - ежедневно . Запойную форму потребления алкоголя отметили 4,5% женщин Следовательно, 24,8% мужчин и 17,8% женщин имеют признаки злоупотребления алкоголем
Несмотря на субъективную оценку респондентов, на наш взгляд, распространенность злоупотребления алкоголем среди изучаемого контингента значительно выше Программа исследования включала вопрос-ловушку: «болеете ли Вы с похмелья?» . Утвердительно ответили на данный вопрос 43,3% мужчин и 44,8% женщин Несмотря на большую распространенность алкогольной зависимости у изучаемого контингента, необходимость лечения у врача-нарколога отметили лишь 11,5% мужчин и 13,4% женщин
Анкетирование показало, что, узнав о заболевании туберкулезом, 71,1% мужчин и 67,7% женщин отказались от употребления алкоголя или наркотических препаратов, 17 и 26,9% респондентов соответственно продолжали употреблять алкоголь эпизодически .
По данным проведенного анкетирования еще одной характерной чертой изучаемого контингента является высокая распространенность употребления внутривенных наркотических препаратов . Эпизодическое и системное употребление наркотиков отметили 31,1% мужчин и 22,9% женщин У каждого десятого (10,2%) респондента отмечено сочетание двух зависимостей -алкогольной и наркотической
Исследования данного вопроса демонстрируют также высокую распространенность вредных привычек и особенно злоупотребления алкоголем у больных туберкулезом [1, 3, 5]. Все авторы подчеркивают большую частоту данного явления у мужчин по сравнению с женщинами Однако употребление наркотических препаратов, как правило, рассматривается как эпизодическое явление, частота которого не превышает у больных туберкулезом 2-5% Это позволяет сделать вывод о том, что контингент пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции является более неблагополучным по сравнению с больными туберкулезом Это следует учитывать как при разработке подходов к выявлению туберкулеза, так и при формировании приверженности к лечению у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Исследование показало крайне низкий уровень медицинской активности респондентов . Лишь каждый четвертый (25,1%) опрошенный после обнаружения ВИЧ-инфекции проходил обследование в центре СПИДа хотя бы 1 раз в год; 35,6% обращались только в случае заболевания и 39,3% не обращались никогда
Аналогичная ситуация складывается с профилактическими осмотрами для выявления туберкулеза у изучаемого контингента. Согласно существующим нормативным документам, программа обследования у фтизиатра центра СПИДа помимо осмотра врача предусматривает лучевое обследование органов грудной клетки, пробу Манту 2 ТЕ, исследование мокроты на микобакте-рии туберкулеза (по показаниям). Обязательным перед консультацией врача-фтизиатра является определение уровня клеток СБ4 и вирусной нагрузки.
Уточнение сроков предыдущего осмотра на туберкулез выявило, что лишь треть (27,4% мужчин и 32,8% женщин) респондентов проходили обследование в установленные сроки - менее года назад. Давность обследования от одного до двух лет выявлена у 15,2% опрошенных, более двух лет - у 8,5%. Большая часть респондентов (47,3%) никогда не проходили обследование на туберкулез в центре СПИДа.
Мы предположили, что, возможно, респонденты по разным причинам избегают обращения в центр по профилактике СПИДа, поэтому в программу исследования был включен отдельный вопрос о частоте прохождения флюорографического обследования. Анкетирование показало, что только треть респондентов (31,3%) проходили флюорографическое обследование своевременно, т. е. 2 раза в год. 41,5% опрошенных проходили профилактическое флюорографическое обследование 1 раз в год, 7,1% - 1 раз в 2 года, 15,2% - только в случае заболе-
вания, 4,9% никогда не обследовались. Таким образом, только треть респондентов проходят профилактические осмотры для выявления туберкулеза своевременно.
На основании проведенного обследования можно сформулировать некоторые медико-социальные характеристики пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Это лица в возрасте от 26 до 34 лет, с низким уровнем образования, чаще неработающие или занятые в профессиях, не требующих специального образования, с невысоким уровнем дохода, не имеющие своей семьи, употребляющие алкоголь и/или наркотические препараты. Сочетание факторов риска по туберкулезу с низкой медицинской активностью данной категории пациентов требует поиска новых подходов и разработки комплекса мероприятий по своевременному выявлению у них туберкулеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. НикифороваЮ. А. // Туб. и бол. легких. - 2011. - № 5. - С. 74.
2. Покровский В. В. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -2008. -№ 3. - С. 4-7.
3. Щелканова А. II. Особенности клинического течения и эффективности химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003.
4. Зимина В. Н. и др. // Туб. и бол. легких.-2012.-№ 2. - С. 37^14.
5. Розенфелъд Л. Г., ЛехляйдерМ. В. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. -2010. -№ 1. - С. 16-19.
Поступила 19.06.12
