CC BY
75
УДК Б1Б.24-002.5-07-08+Б1Б-002.1
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Л.В. Поваляева1, Н.В. Виктор2, Е.А. Бородулина1, Б.Е. Бородулин1, Г.Ю. Черногаева2,
1ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»,
2Городская больница № 4, городской пульмонологический центр
Бородулин Борис Евгеньевич - e-mail: borodulinbe@yandex.ru
Проведен сравнительный анализ клинико-диагностических особенностей инфильтративного туберкулёза лёгких у 134 пациентов с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ) и 100 пациентов без ВИЧ-инфекции (ТБ). Для больных ТБ/ВИЧ типично более острое и тяжёлое течение процесса с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации с наличием осложнений и сопутствующих вирусных гепатитов С и В (82,8%). Инфильтраты имеют чаще нижнедолевую и двухстороннюю локализацию с высоким числом распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой обнаружения МБТ в мокроте. Диагностика туберкулеза при ВИЧ-инфекции осложняется при уменьшении абсолютного числа CD4+ лимфоцитов менее 300 кл/мкл. Больные ТБ/ВИЧ выявляются чаще по обращаемости, в 5 раз регулярнее проходят ККФ, чаще употребляют инъекционные наркотики.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез, ВИЧ-инфекция, микобактерия, заболеваемость.
The comparative analysis of clinicodiagnostic features of infiltrative pulmonary tuberculosis, including 134 patients with HIV-infection (TB/ HIV) and 100 patients without a HIV-infection (TB), is carried out. For patients with TB/ HIV more acute and serious current of process is more typical, with expressed signs of a tubercular intoxication with presence of complications and an accompanying virus hepatitis С and B (82,8 %). Infiltrates have more often lowlobar and bilaterial localization with high number of widespread processes without disintegration of a pulmonary tissue and lower frequency of detection of Mycobacterium tuberculosis in a phlegm. Tuberculosis diagnostics at a HIV-infection becomes complicated at reduction of absolute number of CD4 + lymphocytes less than 300 kl/mkl. Patients with TB/ HIV are detected more often when visiting, they pass fluorography 5 times more regularly, use IV drugs more often.
Key words: infiltrative tuberculosis, HIV-infection, micobacterium, morbidity.
Проблема роста ВИЧ-инфекции приобретает все большее значение. Увеличивается и рост заболеваемости туберкулезом и смерти от него у ВИЧ-инфицированных пациентов [1, 2, 3].
Самарская область относится к числу неблагоприятных регионов по количеству ВИЧ-инфицированных. Количество ВИЧ-инфицированных на начало 2011 года составило 42 933 человека. На конец 2010 года в контингентах состояло 1368 пациентов с туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, впервые выявлено за год 367 случаев. Доля больных с ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом неуклонно возрастает в 2005 - 5%, 2008 - 11,7%, в 2010
- 16,3%. В Самарской области основной формой туберкулеза органов дыхания, как среди контингентов без ВИЧ-инфекции, так и среди ВИЧ-инфицированных, является инфильтративный туберкулез (76% и 71% соответственно).
Большинство авторов отмечают сложность диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных, особенно на стадии вторичных заболеваний [4, 5]. Симптомы туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, неспецифичны. В связи с этим своевременная диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является актуальной [6, 7, 8].
Цель исследования: изучить клинико-диагностические особенности инфильтративного туберкулёза лёгких у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы
В настоящее исследование включены 234 пациента с впер-
вые выявленным инфильтративным туберкулезом за период 2007-2010 гг. в противотуберкулезной службе г. Самара.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная группа) - 134 ВИЧ-инфицированных пациента с туберкулезом (ТБ/ВИЧ); 2-я группа (группа сравнения) - 100 пациентов с инфильтративным туберкулезом без ВИЧ-инфекции (ТБ).
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза проводили методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна -Йенсена. Рентгенологическое обследование включало обзорную, боковую рентгенограммы, линейные томограммы на оптимальных срезах.
Диагностика ВИЧ-инфекции с использованием метода иммуноблоттинга. Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводилось определение вирусной нагрузки и уровня CD 3, CD 4, CD 8 лимфоцитов.
Дизайн исследования был определен как аналитическое исследование типа «случай - контроль». Для обработки численного материала использовались математические методы: корреляционный, ROC-анализ, дескриптивная статистика, определение отношения шансов, доверительных интервалов и статистической достоверности. Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность. При обработке данных использовался Microsoft® Office 2003 и статистические пакеты: Epi Info™ 3.5.1 и Statistica 5.5 (StatSoft®). Значение доверительной вероятности y=0,95 (p=0,05).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Результаты исследования
В группах обследования были лица от 18 до 45 лет (29,5±5,1) с преобладанием мужчин (в группе ТБ/ВИЧ -71,6%, в группе ТБ - 76%). Достоверных различий по полу и возрасту между группами не выявлено.
При изучении способа выявления туберкулеза установлено, что в группе 1 ТБ/ВИЧ туберкулёз чаще выявлялся при активном обращении за медицинской помощью (79%), в отличие от группы ТБ (58%), что указывает на более яркие клинические проявления сочетанной патологии (ОШ=2,7; р<0,05).
При анализе прохождения ежегодных проверочных флюорографических обследований на туберкулез установлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты ежегодные ККФ проходили в 5 раз чаще, чем пациенты второй группы ТБ, что связано с наблюдением пациентов в СПИД-центрах. В большинстве случаев на диагностику туберкулёза уходило от двух недель до полутора месяцев - 85,2% (92) в 1-й группе и 78,2% (36) в группе 2. В группе 1 диагноз туберкулез верифицировался в течение первых 2 недель в 43%, в группе 2
- в 16% (ОШ=2,7; р<0,05).
Диагноз туберкулёза чаще ставился после отсутствия эффекта от проводимой противовоспалительной терапии по поводу пневмонии.
Туберкулез как заболевание развивался у пациентов через 5-10 лет после ВИЧ-инфицирования.
При проведении анализа путей и обстоятельств инфицирования ВИЧ выявлено, что основной путь инфицирования как среди мужчин, так и у женщин был парентеральный -81,3% (109 человек), из них 24 (63%) женщины и 85 (88,5%) мужчин. Парентеральный путь во всех случаях реализовывался при применении инъекционных наркотиков. Половой и вертикальный пути представлены только среди женщин и составили соответственно 15,8% (6) и 5,3% (2) случаев.
При оценке сроков взятия на учёт по ВИЧ-инфекции половина пациентов (50,7% - 68 чел.) были взяты более 7 лет назад, до 2003 года, треть пациентов (28,4% - 38 чел.) в течение последних 2 лет (2009-2010 гг.).
Большинство пациентов обеих групп не работали. Однако в группе ТБ/ВИЧ неработающих было достоверно меньше, чем в группе ТБ, соответственно 53,0% и 87,0%. Группа ТБ/ ВИЧ социально более благополучна, так, по профессиональной деятельности они имели более высокую квалификацию и даже высшее образование (рабочие, служащие, студенты). Больные ТБ/ВИЧ чаще, чем больные ТБ, имели постоянное место жительство, семью, заработок.
Вредные привычки отмечались в обеих группах. Однако группа ТБ/ВИЧ по применению инъекционных наркотиков имеет более отягощённую характеристику (ТБ/ВИЧ - 82,8%, ТБ - 48,0%); курильщики встречались также достоверно чаще (ТБ/ВИЧ - 91,8%, ТБ и 71,0%). Употребление спиртных напитков в группе ТБ/ВИЧ отмечалось достоверно реже (ТБ/ ВИЧ - 13,4%, ТБ - 63,0).
Контакт с больным туберкулёзом установлен достоверно чаще у больных с ко-инфекцией (ТБ/ВИЧ - 53,7%, ТБ -27,0%), большинство из них имело контакт с бактериовыде-лителем в условиях следственного изолятора и при этапировании на судебно-следственные действия. Это позволяет утверждать, что для группы ТБ/ВИЧ в связи с иммунодефицитом контакт с бактериовыделителем особенно опасен, что
требует срочных организационных мероприятий по ранней и своевременной изоляции ВИЧ-инфицированных от бакте-риовыделителей, в том числе в условиях уголовноисполнительной системы.
Были изучены клинико-анамнестические данные обследуемых групп пациентов. В группе 1 около половины больных имело острое 53,0% (71), подострое начало 45,5% (61). В группе 2 большинство больных 66,0% (66) имело подострое начало. При сравнении двух групп достоверно можно сказать, что постепенное начало более характерно для группы 2 (ОШ=7,3; р<0,05), а острое начало - для группы 1 (ОШ=3,6; р<0,05).
При оценке клинических проявлений в группе 1 ТБ/ВИЧ кашель был достоверно чаще без мокроты - 53,0% (44), в группе 2 - 33,3 (23) (ОШ=2,3; р<0,05). Также в группе 1 чаще встречалась повышенная (субфебрильная и фебрильная) температура - 79,1% (106), в группе 2 - 38,0% (38) (ОШ=6,2; р<0,01). В группе 1 ТБ/ВИЧ больные чаще жаловались на слабость 96,3% (128), в группе 2 - 54,0% (54) (ОШ=22,0; р<0,001).
Больные инфильтративным туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией поступали с выраженными признаками интоксикации, с фебрильной и гектической температурой, в 96,3% случаях с потерей веса на 10 кг и более, с проливными потами, резкой слабостью. При этом лёгочные проявления при физикальном обследовании были весьма скудными, отмечалась более выраженная железодефицитная анемия, снижение лимфоцитов и увеличение СОЭ.
При изучении локализации процесса в легких в группе ТБ/ ВИЧ чаще чем в группе ТБ, отмечались двухсторонние поражения (соответственно 42% и 21%) и в 2,7 раз чаще средне-и нижнедолевая локализация процесса. Случаи нижнедолевой локализации в группе ТБ/ВИЧ значительно усложняли диагностику туберкулёза на раннем этапе.
В группе ТБ/ВИЧ по сравнению с группой ТБ реже отмечались деструктивные процессы, выявлена четкая зависимость частоты распада и формирования каверн от уровня СЭ4 лимфоцитов - чем ниже уровень СЭ4 лимфоцитов, тем ниже частота распада легочной ткани. При снижении числа СЭ4 лимфоцитов 200 кл/мкл и менее вероятность распада уменьшается в 2 раза (ОШ=1,87; р<0,05).
Достоверным критерием диагностики туберкулеза легких является обнаружение микобактерий туберкулеза. Микобактерии туберкулёза в группе ТБ/ВИЧ обнаруживались несколько реже - 45,5% и 59% соответственно, при этом методом микроскопии обнаруживались чаще в группе ТБ/ВИЧ (31,8%) по сравнению с группой ТБ (13,6%) (ОШ=1,72; р<0,05).
ТАБЛИЦА.
Сравнительная характеристика групп исследования по методу выявления туберкулёза в первичном звене здравоохранения____
Место выявления 1 группа (п=134) 2 группа (п=100) ОШ 95% ДИ р
Абс./% Абс./%
Выявление при обращении 106/79,1 58/58,0 2,7 1,5 4,9 <0,05
Врач общей практики 21/15,7 22/22,0 1,5 0,8 2,9 >0,05
Стационар общ. профиля 85/63,4 36/36,0 3,1 1,8 5,3 <0,05
Выявление при профилактическом осмотре 28/20,9 42/42,0 2,7 1,5 4,9 <0,05
Врач общей практики 5/3,7 32/32,0 12,1 4,5 32,6 <0,01
Стационар общ. профиля 23/17,2 10/10,0 1,9 0,8 4,1 >0,05
Выявлена зависимость между степенью иммунодефицита и наличием бактериовыделения у пациентов с инфильтра-тивным туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией. При снижении уровня СЭ4 лимфоцитов снижается частота деструкций и бактериовыделение.
Инфильтративный туберкулёз при ВИЧ-инфекции при уровне СЭ4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и менее осложнялся экссудативным плевритом, милиарной диссеминацией, увеличением различных групп лимфатических узлов, поражением внелёгочных органов.
Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялся вирусный гепатит С, который у половины пациентов сочетался с гепатитом В. При этом в группе ТБ/ВИЧ достоверно чаще обнаружены вирусные гепатиты, чем группе ТБ (83% и 43% соответственно) (ОШ=6,4; р<0,05). Основной путь передачи ВИЧ-инфекции - парентеральный (81%), при употреблении инъекционных наркотиков. Как вторичное
заболевание, туберкулёз в среднем развивается через 7-10 лет на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Уровень абсолютного числа CD4+ лимфоцитов у 67,2% пациентов группы ТБ/ВИЧ был 300 кл/мкл и менее (рис. 1). В группе ТБ у всех пациентов уровень CD4 лимфоцитов в среднем был более 600 кл/мкл.
При снижении уровня CD4+ лимфоцитов параллельно увеличивается число распространённых процессов и снижается число случаев с распадом и с бактериовыделением (рис. 2, 3).
Таким образом, больные инфильтративным туберкулёзом группы ТБ/ВИЧ по сравнению с группой ТБ выявляются
чаще по обращаемости, в 5 раз регулярнее проходят профилактическое флюорографическое обследование, имеют образование и социально адаптированы, чаще употребляют инъекционные наркотики, реже алкоголь, чаще имеют контакт с бактериовыделителем.
Для больных ТБ/ВИЧ типично более острое и тяжёлое течение процесса с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации с наличием осложнений и сопутствующих вирусных гепатитов С и В (82,8%). Инфильтраты имеют чаще нижнедолевую и двухстороннюю локализацию с высоким числом распространённых процессов без распада лёгочной ткани и с более низкой частотой обнаружения МБТ в мокроте.
Заключение
При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза протекают более остро, с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации, со значительным снижением массы тела, выраженным падением числа лимфоцитов и увеличением СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с развитием распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бакте-риовыделения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерохин В. В., Корнилова З. Х., Алексеева Л. П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных. Пробл. туб. 2005. № 10. С. 20-28.
2.Фролова О. П., Шинкарёва И. Г. Основные результаты статистического анализа по данным годовых отчётов за 2007 год по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в РФ и выполняемые мероприятия противотуберкулёзной помощи больным ВИЧ-инфекцией. Бюллетень ВОЗ № 5. М. 2008. С. 2-7.
3.Хаертынова И. М. Совершенствование ранней диагностики туберкулёза и особенности его течения у ВИЧ-инфицированных больных: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань. 2008.
4. Sonnenberg P., Glynn J.R. et al. How soon after infection with HIV does the risk of tuberculosis start to increase? A retrospective cohort study in South African gold miners. J. Infect. Dis. 2005. № 191. Р. 150-158.
5. Ackah A.N. Response to treatment, mortality, and CD4 lymphocyte counts in HIV-infected persons with tuberculosis in Abidjan, Cote d'Ivoire. Lancet. 1995. № 345. Р. 607-610.
6. Вовк А.Д., Антонян С.Н., Поддубный А.Ф. Туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. 1997. № 1. С. 139-140.
7. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. С.-Пб. 1998.
8. Adri M., Ehrlich R, Wood R. [et al.]Association between tuberculosis and HIV disease progression in a high tuberculosis prevalence area. J. Tuberc.Lung.Dis. 2001. № 5. Р. 225-232.
400-499
6%
500 и более 11%
000-099
30%
300-599*
16% _
100-199
1i5% 24%
РИС. 1.
Уровень CD4+ лимфоцитов (кл/мкл) в группе ТБ/ВИЧ.
□ МБТ + ■ МБТ -
-] 73%~
70%- ""
| 60% | 50% m 40% § 30%
20%
10%
0%.
63%
41%
ш 52%“
41%
000-099 100-199 200-299 300-399 400-499 500 и более Количество С04+ лимфоцитов, кл./мкл
РИС. 2.
Зависимость бактериовыделения от уровня СD4 в группе ТБ/ВИЧ. □ Распространённый процесс (3 сегмента и более)
■ Ограниченный процесс (1-2 сегмента)
100°/^
] 90%/ \ 80% j- 70%
> 60%
> 50%
> 40%
: 30%
| 20% ^ : ю%/
0%
93%
000-090 100-19EI 200-299 300-39EI 400-499 500 и
более
Количество CD4+ лимфоцитов, кл./мкл
РИС. 3.
Зависимость объёма поражения от уровня СD4+ лимфоцитов в группе ТБ/ВИЧ.
