Материалы конференции нейрохирургов Украины "новые технологии в нейрохирургии" 26-28 апреля 2006 года, г. Ужгород новые технологии в диагностике и лечении черепно-мозговой травмы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Матер1али Конференцп нейрох1рург1в Украши

HVV • ••• W • •••»

"Нов1 технологи в нейрохфурги' 26—28 кв1тня 2006 року, м.Ужгород

HoBi технолог!? в д!агностиц та лшуванш черепно-мозковоТ травми

Науково-техтчний прогрес i перспективи сучасно'1 нейротравматологп

Педаченко С.Г.

1нститут нейрох1рургИ iM. акад.

А.П.РомодановаАМН Украгни, м.Кигв, 04050, вул. Манугльського, 32 тел. +380 44 4893045, e-mail: pedachenko@mail.ru

Проблема черепно-мозково! травми залишаеться одшею i3 найбшьш актуальних медичних та сощаль-них проблем суспшьства. Дiяльнiсть нейрохiрургiчно! мережi Укра!ни протягом останнiх десятирiч спря-мована переважно на надання невщкладно! спещаль зовано! допомоги, передусiм при черепно-мозкових пошкодженнях.

Досягнення сучасно! нейротравматологп забезпе-чеш комплексом наукових дослiджень та розвитком дiагностичних та лiкувальних технологiй. Впро-вадженi заходи первинно! профiлактики черепно-мозково! травми, сучасш лiкувальнi, в тому числi i нейрохiрургiчнi технологи, а також засоби вторинно! профшактики пошкоджень мозку.

Напевно, нi одна iз iнших дисциплiн нейрохiрур-rii не iнтегрувала в собi бiльше досягнень сумiжних дисциплiн, нiж це зробила нейротравматолопя. Розкриття основних патолопчних механiзмiв, що супроводжують черепно-мозкову травму, пов'язано iз розвитком загально! патофiзiологi!, нейрофiзiо-логп, нейрохiмi!, неврологи, психiатрi!, психологи i, останнiм часом, бiоiнженерних пiдходiв i медично! генетики. ОбГрунтування вiдповiдних оргашзацш-них рiшень покращання надання спецiалiзовано! допомоги при черепно-мозковш травмi забезпечено методами клМчно! ешдемюлогп, медично! статистики, а в щлому — розвитком соцiально! медицини i практики охорони здоров'я.

Найбшьш суттевими досягненнями сучасно! ней-ротравматологi! в хронологiчному порядку визнаш впровадження монiторингу внутрiшньочерепного тиску (N.Lundberg, 1960), визначення особливостей травматичного набряку та набухання головного мозку iз позаклiтинним та внутрiшньоклiтинним розподiлом води в залежност вiд тяжкостi травми та строюв пiсля травми (Ю.Н.Квитницкий-Рыжов, 1978; Т.М.Сергиенко iз спiвавт., 1981 та ш.), визначення змш мозкового кровообiгу та судинно!

реактивносл при тяжкiй черепно-мозковiй травмi (Г.А.Педаченко iз спiвавт., 1979 та ш.), впровад-ження унiфiкованоI системи оцiнки тяжкост ЧМТ (G.Teasdale, B.Jennett,1974) та II наслщюв (B.Jennett, M.Bond, 1975) за шкалами Глазго, впровадження методiв нейропротекцп (L.EMarshall et а1., 1979), нейровiзуалiзацiI — комп'ютерно1 томографiI головного мозку (А.Н.Коновалов, В.Н.Корниенко, 1985 та ш.), впровадження щеологи доказово'! медицини на основi багатоцентрових дослiджень ефективност певних схем лiкування iз подальшим впровадженням стандартiв лiкування черепно-мозкових пошкоджень та вщповщних клiнiчних протоколiв (А.А.Потапов и соавт., 2003 та ш.), вивчення генетичних змiн при черепно-мозковш травмi iз визначенням клiнiчних перспектив методу генноI терапiI (G.Teasdale et а1., 1997; Е.Г.Педаченко, В.В.Белошицкий, Н.Я.Гридина, 2002; Е.Г.Педаченко, В.В.Белошицкий, 2004).

Украшською нейрохiрургiчною школою в 1978 — 1990 рр. проведеш багатоцентровi дослiдження рiзних аспектiв черепно-мозковоI травми в рамках РеспублiканськоI (164 п) та СоюзноI (С.09) програм „Черепно-мозкова травма". Подальший розвиток науки, новi досягнення сумiжних дисциплiн роблять необхщним продовження наукових i практичних дослщжень в рамках галузевоI програми „Черепно-мозкова травма".

Якщо ранiше основним завданням наукових дослщжень було зменшення летальностi при черепно-мозковiй травм^ то при сучасному розвитку медицини основним завданням Програми слщ вва-жати пiдвищення якостi життя потершлих вiд ЧМТ при суттевому зменшенш показникiв летальностi. Та обставина, що навиь пiсля т.зв. легкоI ЧМТ — струсу головного мозку — визнаються стшко непрацездат-ними вщ 7 до 9% потерпiлих, свщчить про недолiки в системi надання медичноI допомоги хворим iз легкою ЧМТ, перш за все, в дiагностицi черепно-мозкових пошкоджень.

Програма передбачае виконання фундаменталь-них та практичних розробок по основних роздшах: 1) клШчна ешдемюлопя ЧМТ; 2) уточнення пато-генетичних механiзмiв ЧМТ; 3) дiагностика, лшу-вання ЧМТ та прогнозування наслщюв лiкування; 4) розробка критерпв економiчноI ефективностi лiкування, судово-медичноI та медико-соцiальноI експертизи ЧМТ; 5) оргашзацшш заходи.

До виконання Програми будуть залучеш про-вiднi установи Академи медичних наук УкраIни та Мшштерства охорони здоров'я УкраIни. Розробка

Програми вщповщае вимогам часу. В Росп створення подiбноí мiжгалузевоí програми з питань травматизму шщшоване Президентом краши.

Мета програми: На основi вивчення клШчно1 еш-демюлогп черепно-мозкового травматизму в УкраШ, уточнення патогенетичних механiзмiв черепно-моз-ково! травми та 11 наслiдкiв, особливостей хiрургiч-ного та нехiрургiчних методiв лiкування, в тому чи^ методiв штенсивно1 терапп та реабшггацп, розробити та впровадити науково обгрунтовану систему оргаш-зацп медично1 допомоги при черепно-мозковiй травмi та п наслiдках, унiфiкованi протоколи дiагностики та лiкування при рiзних видах травматичного ураження головного мозку та !х наслщках.

Пiсля впровадження розроблених оргашзацш-них, лiкувально-дiагностичних та реабШтацшних заходiв досягти зменшення летальностi при гострш черепно-мозковiй травмi в 2-2,5 рази, зменшити показники стшко1 втрати працездатносп, суттево пiдвищити якiсть життя потерпших.

Завдання програми:

1. Вивчити клтчну епiдемiологiю черепно-моз-ково! травми та впровадити науково обгрунтовану систему оргашзацп медично1 допомоги при гострш черепно-мозковш травмi та п наслщках в рiзних регю-нах Украши — промислових i аграрних, враховуючи поширення В1Л-шфекцп та епiдемiчного гепатиту.

2. Уточнити патогенетичш механiзми черепно-мозково1 травми, зокрема розвитку т.зв. вторинних ушкоджень, взаGмовiдношення структурних змш мозку та його функцiонального стану,

3. Вивчити особливост та взаемовщношення хiрургiчних та нехiрургiчних методiв лшування, в тому числi методiв штенсивно1 терапп, при рiзних видах травматичного ураження головного мозку. Вивчити можливосл та обгрунтувати впровадження в клШчну практику генно1 терапп при черепно-мозковш травмг

4. Розробити та впровадити ушфшоваш схеми надання медично1 допомоги при травматичному ураженнi головного мозку на догосштальному етапi, а також удосконалити протоколи лшування на етапах первинно1 стацюнарно1 допомоги в непро-фiльних лiкувальних установах i в спецiалiзованих вiддiленнях.

5. Визначити критерп смертi мозку у потерпших iз тяжкою черепно-мозковою травмою.

6. Розробити та впровадити критерп економiчноl ефективносл лiкування хворих iз рiзними видами черепно-мозково1 травми та !х наслiдках.

7. Розробити та затвердити нормативнi документи по сучаснiй судово-медичнш та медико-соцiальнiй експертизi потерпiлих iз черепно-мозковою травмою з позицiй доказово1 медицини.

Проект Програми на 2007-2012 рр.

№№ п/п Назва теми дослщження Строки ви-конання Вщповщальний виконавець Очшуваш результати

Роздш 1. Вивчення кл1тчног етдемюлоггг ЧМТ в Украгт

1. Вивчити особливосл та динамь ку ЧМТ в сшьськш мшцевоси Украши 2007-2012 Вiнницький МУ Будуть вивченi особли-востi, частота та динамша ЧМТ в сшьськш м^це-востi Украши

2. Провести клшшо-ешдемюлопчне дослщження ЧМТ в промислово-му регюш Украши за 10 рокiв iз короткостроковим прогнозуван-ням подальшого розвитку ЧМТ за допомогою математичного програ-мування 2007-2012 Донецький МУ, 1НХ АМНУ Будуть вивчеш частота, динамiка та можливостi прогнозування ЧМТ в промисловому регюш Украши

3. Вивчити клiнiчну ешдемюлогш ЧМТ у дiтей в умовах м^та iз математичним прогнозуванням розвитку черепно-мозкових уш-коджень 2007-2012 Донецький МУ Будуть вивчеш частота, особливост та розвиток ЧМТ у дггей в умовах великого м^та

Роздш 2. Уточнення патогенетичних мехатзм1в ЧМТ

1. Вивчити роль протизапальних цитокишв та апоптозiндукованих iммуних факторiв в патогенезi гостро1 ЧМТ 2007-2012 1НХ АМНУ Визначення ланок патогенезу ЧМТ з обгрунту-ванням методiв корекцп патологiчних змiн

2. Визначити iммунообумовленi ме-ханiзми некроапоптозно1 загибелi нейрошв при ЧМТ iз розробкою методiв лiкування та вторинно1 профiлактики пошкодження ней-ронiв (експериментальне дослiд-ження) 2007-2012 1НХ АМНУ Визначення можливостей лiкування та вторинно1 профiлактики пошкодження нейронiв при ЧМТ

3. Визначити диференцшовану експресiю проапоптичних гешв та !х чутливiсть до апоптозу шсля ЧМТ 2007-2011 1НХ АМНУ Визначення ланок патогенезу ЧМТ iз обгрунту-ванням методiв корекцп патологiчних змш

4. Дослiдити значення аутоантител, цитокишв та цитотоксичних лiм-фоцитiв в iмунологiчних процесах вiддаленого перiоду ЧМТ 2007-2012 1НХ АМНУ Визначення ланок патогенезу ЧМТ з обгрунту-ванням методiв корекцп патологiчних змiн

№№ п/п Назва теми дослщження Строки виконання Вщповщальний виконавець Очшуваш результати

5. Вивчити можливосл корекцп раншх та вщдалених зрушень в дiяльностi нейронiв при ЧМТ за допомогою стволових клггин та !х компонентiв (в експерименп) 2007-2012 1НХ АМНУ Розробка нових методiв пiдвищення якостi життя постраждалих iз ЧМТ

6. Вивчити морфо-функцiональнi змiни структур головного мозку шсля ЧМТ та шд впливом генно! терапп (в експерименп) 2007-2012 1НХ АМНУ, 1нститут герон-тологi! АМНУ ОбГрунтування нових ме-тодiв лiкування при ЧМТ

7. Визначити структурнi змiни головного мозку та внутршшх органiв при синдромi полюрганно! недостатностi 2007-2011 1НХ АМНУ Визначити патогенез роз-витку структурних змш при ЧМТ

8. Вивчити особливостi формування травматично! хвороби головного мозку 2007-2012 Львiвський МУ Визначення патогенезу травматично! хвороби головного мозку

9. Дослщити взаемовщношення клiнiчних, бiохiмiчних та коагу-ляцшно-реолопчних показникiв при вiтальних порушеннях у хворих iз тяжкою ЧМТ 2007-2012 1НХ АМНУ Визначення окремих ланок патогенезу ЧМТ з обГрунтуванням корекцп патолопчних змiн

10. Дослщити взаGмовiдношення клiнiчних, бiохiмiчних та коагу-ляцiйно-реологiчних показникiв при вторинних ураженнях головного мозку у хворих iз ЧМТ 2007-2012 1НХ АМНУ Визначення окремих ланок патогенезу ЧМТ у форму-ваннi вторинних уражень головного мозку

11. Визначити динамшу внутршньо-черепного тиску при тяжкш ЧМТ у осiб рiзних вшових груп 2007-2012 1НХ АМНУ ОбГрунтування штенсив-но! терапi! у оыб рiзних вiкових груп

12. Визначити спiввiдношення внут-ршньочерепного тиску i мозко-вого кровооб^у (за даними УЗДГ) при тяжюй ЧМТ 2007-2012 Ужгородський НУ Визначення окремих ланок патогенезу ЧМТ з обГрунтуванням корекцп патолопчних змш

13. Визначити значення церебрального вазоспазму в розвитку iшемi! головного мозку при ЧМТ 2007-2012 1НХ АМНУ Визначення ролi церебрального вазоспазму в розвитку шемп головного мозку при ЧМТ

Роздгл 3. Дгагностика г лгкування ЧМТ. Прогнозування наслгдкгв лгкування

1. Вивчити особливостi ЧМТ у дггей i3 перинанатальними ураженнями мозку i3 метою пiдвищення ефек-тивност лiкування та зниження iнвалiдностi 2007-2009 1НХ АМНУ Шдвищення ефективност лiкування, зниження ш-валiдностi

2. Вивчити особливосл клiнiчних проявiв, дiагностики та лшування при пологовiй ЧМТ з метою зниження летальносл та швалщноси 2010-2012 1НХ АМНУ Зниження летальностi та швалщноси

3. Визначити покази до хiрургiчного видалення вогнищевих забо!в-розтрощень головного мозку на основi комплексно! комп'ютерно! дiагностики (КТ, МРТ, МР-ан-гiографiя) 2007-2012 Харкiвський МУ Пiдвищення ефективностi лiкування

4. Визначити iнформативну зна-чущiсть та ефектившсть ендос-копiчно! дiагностики та лшуван-ня травматичних оболонкових гематом 2007-2012 Харкiвський МУ Впровадження нових ма-лоiнвазивних хiрургiчних технологiй лiкування

5. Визначити особливостi дiагнос-тики та лшування при повторнiй ЧМТ 2007-2012 1НХ АМНУ Пiдвищення ефективностi лшування, зниження ле-тальностi та швалвдзацп

6. Визначити можливост генно! терапi! в лшуванш гостро! череп-но-мозково! травми (експеримен-тальне дослiдження) 2007-2012 1НХ АМНУ Впровадження принципово нових методiв лшування, шдвищення якост життя постраждалих iз ЧМТ

7. Розробити методи реконструктив-но! ортотопiчно! кранюпластики кiсткових дефектiв iз застосу-ванням корундових матерiалiв та титанових iмплантатiв 2007-2012 Харювський МУ Пiдвищення якостi життя постраждалих, зменшення iнвалiдiзацi!

№№ п/п Назва теми дослщження Строки виконання Вщповщальний виконавець Очшуваш результати

8. Розробити та удосконалити ме-тоди дiагностики та лшування шслятравматично! назально! та вушно! лшворе! 2007-2012 1НХ АМНУ, 1нститут ото-ларингологi! АМНУ Шдвищення якостi життя, зменшення iнвалiдiзацi!

9. Вивчити нейропсихолопчш особливосл ЧМТ та 11 наслщюв. Розробити та впровадити в практику автоматизоване тестування психоневролопчного стану пос-траждалих iз ЧМТ та 11 наслiд-ками 2007-2012 1НХ АМНУ, Ужгородський НУ, Львiвський МУ Об'ективне визначення нейропсихолопчних зру-шень при СМЕ та МСЕК

10. Вивчити особливосл сучасно! вогнепально! ЧМТ 2007-2012 Донецький МУ, Кримський МУ, КМАПО Пiдвищення ефектносл лiкування, зменшення ле-тальностi, швалвдзацп

11. Вивчити особливосл ЧМТ у В1Л-iнфiкованих хворих 2007-2011 1НХ АМНУ Визначення особливостей клiнiки, дiагностики та лiкування ЧМТ у хворих iз ВIЛ-iнфекцiGЮ

12. Вивчити можливосл прогно-зування результалв лiкування хворих iз тяжкою ЧМТ в залеж-ностi вiд газового складу кров^ внутрiшньочерепного тиску та мозкового кровооб^у 2007-2012 Ужгородський НУ Об'ективний прогноз лшування тяжко! ЧМТ у конкретного хворого

13. Розробити критерп смерл хворих iз тяжкою ЧМТ 2007-2012 1НХ АМНУ, КМАПО Визначення ушфшованих критерiев смертi мозку, сприяння розвитку трансплантологи в Укра!ш

14. Розробити систему прогнозування наслщюв травматичних внут-рiшньочерепних крововиливiв на основi нейросетьових технологiй 2007-2012 Донецький МУ Створення системи об'ективного прогнозу результалв лiкування

15. Пiдвищити ефектившсть лшу-вання поеднано! ЧМТ на осжш програмного прогнозу та програ-мовано! корекцп лiкувального процесу 2007-2012 Донецький МУ Пiдвищення ефективностi лiкування поеднано! ЧМТ

16. Визначити особливосл переб^у ЧМТ на фонi супутньо! алкогольно! iнтоксикацi! 2007-2009 1НХ АМНУ, КМАПО Пiдвищення ефективностi лiкування

17. Визначити особливосл переб^у дорожнього, виробничого, вулич-ного та побутового травматизму, що призводять до ЧМТ 2007-2011 1НХ АМНУ Шдвищення ефективносл лiкування

18. Розробити оптимальш методи реабШтацп постраждалих вiд ЧМТ в залежносл вiд наявностi i ступеня неврологiчного дефекту 2007-2011 1НХ АМНУ Пiдвищення ефективностi лшування

19. Розробити методи прогнозування наслщюв важко! ЧМТ 2007-2010 Дншропетровсь-ка МА Шдвищення ефективносл лшування

20. Розробити схеми реабшггацшного лiкування постраждалих шсля важко! ЧМТ 2007-2011 1НХ АМНУ Шдвищення ефективносл лшування

Розд1л 4. Розробити критерИ економ1чног ефективностг лшування, судово-медичног та медико-сощалъног експертизи ЧМТ

1. Розробити критерi! економiчно1 ефективностi лiкування постраждалих iз ЧМТ та !! наслiдками, кошторис лiкування при рiзних видах травматичного ураження головного мозку 2008-2010 1НХ АМНУ Ушфшащя кошторису лiкування при ЧМТ та !! наслiдках

2. Розробити науково обгрунтоваш принципи та критерi! МСЕК постраждалих iз рiзними видами ЧМТ та 11 наслщках 2010-2011 1НХ АМНУ, Днiпропетровсь-ка МА Створення сучасно! МСЕК хворих iз ЧМТ

3. Розробити науково обгрунтоваш принципи та критерп СМЕ постраждалих iз рiзними видами ЧМТ та 11 наслщках 2010-2011 1НХ АМНУ, бюро СМЕ Створення сучасно! СМЕ хворих iз ЧМТ

№№ n/n Назва теми дослщження Строки виконання Вщповщальний виконавець Очшуваш результати

Роздш 5. Оргатзацшт заходи

1. На основi клшшо-ешдемюлопч-них розробок науково обгрунтува-ти структуру мережi iз надання спецiалiзованоl допомоги при ЧМТ 2011-2012 1НХ АМНУ Оптимiзацiя мережi ней-рохiрургiчних вiддiлень

2. Створити та удосконалити клШч-ш протоколи при рiзних видах ЧМТ та и наслщках 2010-2012 1НХ АМНУ Зменшення летальностi в 2-2,5 рази, шдвищення якостi життя

3. Видання учбових поыбниюв, керiвництв, монографш iз пробле-ми ЧМТ та и наслщюв 2007-2012 1НХ АМНУ Зменшення летальносл, iнвалiдiзацiï

4. Шдготовка лiкарiв iз питань спе-цiалiзованоl допомоги при ЧМТ на циклах удосконалення лiкарiв, на робочих мшцях 2007-2012 КМАПО, 1НХ АМНУ Пiдвищення ефективностi лшування

5. Видання Наказу МОЗ Украши iз надання спецiалiзованоl допомоги при ЧМТ в УкраШ 2012 1НХ АМНУ Пiдвищення ефективностi лiкування, зменшення ле-тальностi та iнвалiдiзацiï

Координацшний центр управлтня програ-мою

1. Ю.П.Зозуля — керiвник Програми, академш АМН Украши, директор 1нституту нейрохiрурrií iм.А.П.Ромоданова АМН Украши;

2. в.Г.Педаченко — заступник, член-кореспондент АМН Украши, Головний нейрохiрург МОЗ Украши, керiвник вiддiлу нейротравми 1нституту нейрохiрур-гп iм.А.П.Ромоданова АМН Украши;

3. В.В.Бшошицький — вiдповiдальний викона-вець, кандидат медичник наук, старший науковий спiвробiтник вщдшу нейротравми 1нституту ней-рохiрурrií iм.А.П.Ромоданова АМН Украши.

Установи- стввиконавщ

1НХ АМНУ — 1нститут нейрохiрургií iм.А.П.Ромоданова АМН Украши.

1нститут отоларингологи АМНУ — 1нститут отоларингологи АМН Украши

КМАПО — Кшвська медична академiя шслядип-ломно! освiти iм.П.Л.Шупiка МОЗ Украши

Вшницький МУ — Вшницький державний медичний унiверситет МОЗ Украши

Дншропетровська МА — Днiпропетровська державна медична академiя МОЗ Украши

Ужгородський НУ — Ужгородський Нацю-нальний ушверситет Мiнiстерства освiти та науки Украши

Донецький МУ — Донецький державний медич-ний ушверситет iм. М.Горького МОЗ Украши

Кримський МУ — Кримський державний медич-ний ушверситет iм.С.LГеорrieвського МОЗ Украши Львiвський МУ — Львiвський державний медичний унiверситет iм. Данила Галицького МОЗ Украши

Харювський МУ — Харкiвський державний медичний ушверситет МОЗ Украши

Л1тература

1. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Отек и набухание голо-

вного мезга — Киев: Здоров'я, 1978. — 184 С.

2. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная

томография в нейрохирургической клинике — М.: Медицина, 1985. — 290 С.

3. Педаченко Г.А., Полищук Н.Е., Спиридонова М.В.

Нарушение мозгового кровообращения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия; Республ. Междувед.сб. — Киев: Здоров'я, 1979. — Вып 15. — С.8-12.

4. Педаченко Е.Г., Белошицкий В.В., Гридина Н.Я.

Генная терапия при черепно-мозговой травме: экспериментальные данные и клинические перспективы // В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. — Том 3. — Глава 36.

— М.:Антидор,2002. — С.600-610.

5. Педаченко Е.Г., Белошицкий В.В. Перспективы кле-

точной терапии в лечении нейрохирургических заболеваний // Нейрохирургия. — 2004. — №. 3.

— С.6-11.

6. Потапов А., Лихтерман Л., Зельман В., Корниенко

В., Кравчук А. Доказательная нейротравматоло-гия — М.: ОАО Внешторгиздат, 2003. — 517 С.

7. Сергиенко Т.М., Полищук Н.Е., Клищевский В.Н.,

Морозов А.Н. Импедансометрический контроль выраженности отека и набухания мозга в раннем послеоперационном периоде // Научн. конф. нейрохирургов УССР. — Харьков, 1981. — С. 184-186.

8. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after

severe brain damage: A practical scale // Lancet.

— 1975. — Vol.1. — P. 480-484.

9. Lundberg N. Continuous recording and control of

ventricular fluid pressure in neurosurgical practice // Acta Psychiatr. Neurol. Scand. (Suppl. 149).

— 1960. — P. 1-193.

10. Marshall L.F., Smith R.W., Shapiro H.M. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries // J.Neurosurgery. — 1979. — Vol.50. — P.26-30.

11. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale // Lancet.

— 1974. — Vol.2. — P.81-84.

12. Teasdale G., Nicoll J., Murray G., Fidees M. Association of apolipoprotein E polymorphism with outcome after head injury // Lancet. — 1997.

— Vol.350. — P.1069-1071.

Возможности генной и клеточной терапии в лечении черепно-мозговой травмы

Белошицкий В.В.

Институт нейрохирургии им. акад.

А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, 04050, ул. Мануилъского, 32 тел. +380 44 4893045, e-mail: vadim11@nbi.com.ua

Результаты лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно тяжелых ее форм, зачастую продолжают оставаться неудовлетворительными. В настоящее время доказано, что данная патология характеризуется прогрессирующей дегенерацией клеток центральной нервной системы (ЦНС) в течение продолжительного посттравматического периода вследствие т.н. вторичных повреждений мозга. Этот процесс во многом обусловливает тяжелые неврологические исходы ЧМТ. Одним из перспективных способов нейропротекции может стать генная терапия — метод, позволяющий индуцировать в клетках поврежденного мозга синтез тех или иных белков с потенциальным терапевтическим эффектом.

Повлиять на баланс между внутриклеточными процессами, которые, с одной стороны, осуществляют эффекты первичной травмы и последующих вторичных повреждений, а, с другой стороны, являются проявлением регенеративно — репаративных процессов в ЦНС, в настоящее время представляется с помощью трансфера в клетки травмированного мозга следующих генов:

1) нейротрофинов — факторов роста, обеспечивающих жизнеспособность нейронов;

2) аполипротеина Е — соединения, обеспечивающего транспорт липидов в процессе репарации поврежденных мембран;

3) ингибиторов апоптоза, имеющих полипептидную природу, например белка bcl-2 белков семейства IAPs, таких как cIAP-1, cIAP-2, ингибитора апоптоза, связанного с X-хромосомой (XIAP), или протеина, ингибирующего нейрональный апоптоз (NAIP). Другим подходом, нуждающимся в экспериментальной оценке, может быть блокирование трансляции проапотозных факторов с помощью антисмысловых нуклеотидов.

Многообещающими представляются перспективы клеточной терапии при ЧМТ. Во-первых, данный метод призван обеспечить эффект нейро-трансплантации — замещения клеток, погибших в результате травмы. Во-вторых, пересаживаемые клетки непосредственно перед имплантацией в травмированную ЦНС могут быть подвергнуты генной терапии с целью синтеза ими соединений, способствующих репарации нервной ткани (генная терапия ex vivo). Прогресс в этой области обещают изучение и применение невральных стволовых клеток (СК), в том числе, в возможной перспективе, — собственных СК пациента. Важной основой для использования СК в качестве вектора является их способность к миграции, в том числе к месту повреждения, после их трансплантации в головной мозг. Другим важным свойством СК является их способность реагировать на сигналы микроокружения и, в зависимости от этих сигналов, дифференцироваться в зрелые нейроны, астроциты и олигодендроциты.

Можливост1 локального ф1бринол1зу в лшувант травматичниих епщуральних крововилив1в Болюх A.C.

Incmumym neüpoxipypzi'i iM. акад. А.П.РомодановаАМН Украти, M.Kuie, 04050, вул. Манушъсъкого, 32 тел. +380 44 4864608, e-mail: brain@neuro.kiev.ua

Мета роботи. З розвитком методiв нейровiзу-алiзацп (КТ, МРТ) збшьшилась частота виявлення ешдуральних крововиливiв (ЕК) малих (до 50cMi) та середшх (50-75cMi) розмiрiв, яю не призводять до значно! дислокацп головного мозку, але викли-кають його локальне стиснення. Загальноприйнята тактика спостереження за такими ЕК, з одного боку довготривала, з шшого не гарантуе вщ подальшого хiрургiчного втручання. Тому метою дослщження було з'ясування можливостей малошвазивного вида-лення малих та середшх ЕК методом локального фiбринолiзу (ЛФ).

Матер1али та методи. ЛФ проводили Уроюна-зою (Urokinasе HS medac). Вводили двiчi по 50 тис. МЕ та двiчi по 25 тис.МЕ через кожш вiсiм годин через сшшоновий катетер, встановлений в ЕК через фрезьовий отвiр. Через той же катетер проводили асшрацш кровг Контрольну КТ робили через добу шсля початку лшування та через тиждень.

Результати. Прооперовано двох хворих. В одному випадку виявлений гострий ЕК лiво! скронево! дшянки об'емом 65см^ що призводив до цефалгп, моторно! афазп та дислокацп серединних структур мозку вправо на 4мм. В шшому — шдгострий ЕК лiвоl лобно! дшянки об'емом 50-52см^ що призводив до локального стиснення мозку та стшко! цефалгп. В обох випадках перед початком лшування стан хворих був вщносно задовшьний, свщом^ть ясна (15 балiв за ШКГ). При КТ — деформащя базальних цистерн вщ-сутня, пдроцефалп контрлатерального шлуночку не було. При КТ контролi через добу та через тиждень шсля початку фiбринолiзу ЕК виявлено не було. Було вiдмiчено частковий регрес моторно! афазп через добу шсля початку лшування та повний регрес афазп через п'ять дiб. Цефалпя не вiдмiчалась патентами вже через добу шсля початку лшування. Ускладнень вiдмiчено не було.

Висновки. Локальний фiбринолiз травматичних ЕК малого та середнього розмiру е перспективним малошвазивним методом лiкування, однак потребуе детального вивчення та розробки чиких показiв та протипоказiв до застосування.

Пластика костных дефектов черепа

сложной конфигурации титановыми пластинами Кардаш А.М., Гохфелъд И.Г., Кардаш K.A.

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горъкого, г.Донецк, 83098, пр. Илъича, 16 тел. +380 622 978289

Цель. Изучить особенности пластики костных дефектов черепа сложной конфигурации перфорированными титановыми пластинами (ПТП).

Материалы и методы. За период 2004-2006 г. нами выполнено 24 пластики костных дефектов черепа после черепно-мозговой травмы перфорированными титановыми пластинами. ПТП поставляются фирмой "Конмет" (Россия). Для закрытия небольших костных дефектов конвекситальной поверхности черепа использовали стандартные ПТП (10х10 см) различной степени выпуклости. Для закрытия костных дефектов сложной конфигурации после черепно-лицевой травмы использовали индивидуальные титановые имплантаты замещающие костный дефект в соответствии с индивидуальными особенностями пациента выполненными при помощи метода стереолитографического моделирования.

Результаты и их обсуждение. Применение ПТП для пластики костных дефектов имеет ряд преимуществ. ПТП режется ножницами ее края легко надгибаются и вместе с тем она достаточно жесткая и имеет разные степени выпуклости. Поэтому пластину легко подогнать под любой костный дефект конвекситальной поверхности черепа. ПТП устанавливается не в сам костный дефект, а перекрывает сверху дефект и фиксируется винтами, поэтому нет необходимости удалять рубцовую ткань до твердой мозговой оболочки, достаточно скелетировать края костного дефекта. Было выполнено 8 пластических операций по закрытию костных дефектов конвек-ситальной поверхности черепа. При сложных переломах лобно-лицевого отдела черепа незаменимым является метод лазерной стереолитотрепсии, когда готовиться индивидуальный имплантат с учетом симметричности левых и правых отделов черепа, конфигурации надбровных дуг, переносицы и т. д. При обширных дефектах лобно-лицевой части черепа невозможно по данным спирального КТ воссоздать симметричные участки черепа имплантат можно изготовить по фотографии. Данный метод подготовки имплантата не требует подгонки при его установке.

Выводы. Предлагаемый метод закрытия костных дефектов черепа позволяет сократить время операции, уменьшить ее объем и самое главное добиться 100% косметического эффекта.

Лазерна стереол1тограф1я в оптим1защ1

пластики дефекив черепа при фронтально-базальних пошкодженнях

Каджая М.В.

Incmumym neUpoxipypzii iM. акад.

А.П.Ромоданова АМН Укрални, M.Kuie, 04050, вул. Манушъсъкого, 32 тел. +380 44 4864608, e-mail: brain@neuro.kiev.ua

Щль роботи: визначення найбшьш оптимальних методiв закриття дефекив черепа лобно-базально-орбггально! локалiзацп.

Матер1али та методи. В клшщ у 2005 р. про-оперовано 4 хворих дано! патологи. Рашше хворi оперувалися в рiзних медичних закладах Украши. У хворих були велик (>30 см2) дефекти черепа лобно-базально-орбиально!, у вых хворих спос-териалася назальна лшворея. Хворим проводи-лося КТ-цiстернографiя для уточнення локалiзацil лшворно! ф^тули, 3-Д реконструкщя зображення черепа та зони юсткового дефекту з кроком 1,5 мм. з виконанням лазерно! стереолггографи з створен-

ням моделi черепу хворого. На ocHOBi дано! моделi виготовляеться титановий експлантат для подальшо! пластики кicткoвoгo дефекту. Пластику лшворних фicтул виконували з використанням "техокомбу", аутотканиною з бioклеем. В обов'язковому порядку встановлювали довготривалий люмбальний дренаж в пicляoперацiйнoму перioдi.

Результати. У вciх хворих пicляoперацiйний перюд прoтiкав без ускладнень, був досягнут задов^ьний косметичний ефект та лшвщована назальна лiквoрея. Середнiй термiн перебування хворого на лжуванш склав 21±3 дiб.

Висновки. Застосування титанового експлан-тата створеного на ocнoвi лазерно! стереолггографи е найбiльш оптимальною методикою досягнення задовшьного косметичного ефекту при фронтально-базальнo-oрбiтальних дефектах черепа.

Современные технологии анализа летальности при сочетанной черепно-мозговой травме

Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В., Григорян Г.А., Филиппов А.В., Янина Н.А., Соваков И.А.

ФГУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова" Санкт-Петербург, 191104, ул. Маяковского, 12 тел. +7 921 6561448, e-mail: ovm55@yandex.ru

Цель исследования — повышение качества медицинской услуги пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) на основе новых технологий изучения летальности.

Материал и методы. Проведен анализ 129 случаев смерти (113 взрослых и 16 детей). Шок имел место у 85%. У детей доминирующей травмой значительно чаще, чем у взрослых, была тяжелая ЧМТ (88% и 24% соответственно). Наиболее часто пострадавшие погибали от шока и кровопотери (43%), тяжелой ЧМТ с повреждением стволовых структур (26%), а также различных осложнений травматической болезни (31%).

Результаты и их обсуждение. При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен к одной из трех категорий исходов — предотвратимой, условно предотвратимой и непредотвратимой.

Непредотвратимый исход определяется нерегулируемыми факторами — тяжестью политравмы. При условно предотвратимом исходе сочетаются нерегулируемые и регулируемые факторы (в виде дефектов лечебно-диагностического процесса). Предотвратимый исход определяется значимостью регулируемых факторов. Преобладали случаи смерти с непредотвратимым исходом (64%), условно предотвратимые составили 27% и предотвратимые — 9%.

Дефектами госпитального этапа были задержка оказания медицинской помощи в приемном отделении (3), не диагностированные шок (4) и внутричерепные гематомы (3), недостаточная противошоковая терапия (7), невыполнение показанных оперативных вмешательств (14 случаев, из них 9 — на голове), несвоевременное выполнение оперативных вмешательств (18 наблюдений, из них 10 — на голове), а также недостаточное восполнение кровопотери (2).

Выводы. Выделение предотвратимых, условно предотвратимых и непредотвратимых исходов позволяет лучше контролировать качество медицинской услуги. Группы пострадавших с предотвратимым и условно предотвратимым исходами являются резервом улучшения результатов лечения СЧМТ у взрослых и детей.

Современные технологии в неиротравматологии

Кравчук А.Д., Потапов АА., Корниенко Б.Н, Лихтерман П.Б, Гаврилов Д.Г.,Захарова Н.Е.

НИИ нейрохирургии им.И.Н.Бурденко, Россия, г.Москва, 125047, 4-я Тверская-Ямская ул., д.16 e-mail: Kravtchouk@nsi.ru

В развитии нейротравматопогии существенную роль играет внедрение современных методов нейро-визуализации, мониторинга, реанимации, интенсивной терапии и хирургии, основанных на принципа доказательной медицины

Благодаря внедрению высокоразрешающих КТ и МРТ было пересмотрено значение первичных повреждений ствола в патогенезе длительных бессознательных состояний. Проведенные в Институте клинико-МРТ сопоставления подтвердили прямую зависимость между уровнем поражения ствола, тяжестью состояния пострадавших и исходами ЧМТ (R=0,56, р<0,005) Внедрение МРТ- спектроскопии, диффузионно-взвешенных и перфузионно- взвешенных изображений МРТ, а также КТ-перфузии дает возможность надеяться на раскрытие новых звеньев в патогенезе отека мозга, его метаболизма и кровотока. Спиральная трехмерная КТ заняла прочное место в диагностике краниобазальных и краниофациальных повреждений.

Важнейшим элементом мониторинга у больных с тяжелой ЧМТ является непрерывный контроль внутричерепного и церебрального перфузионнсго давления, транскраниальная допплерографическая оценка показателей мозгового кровотока.

В хирургии ЧМТ все шире применяется микрохирургическая техника, современные гемостатические, клеевые и пластические материалы. При удалении инородных тел глубинной локализации и закрытии небольших ликворных фистул базальной локализации используется навигационная и эндоскопическая техника. При планировании сложных краниобазаль-ных и краниофациапьных операций шире применяется компьютерное трехмерное моделирование и стереолитография В лечении посттравматической гидроцефалии, наряду с обычными шунтирующими операциями, развитие получила эндоскопическая техника и программируемые системы. Внедрение малоинвазивных вмешательств позволило значительно снизить послеоперационную летальность при хронических субдуральных гематомах

В лечении длительных вегетативных состояний стали применяться как методы психо- и фармакос-тимуляции, так и эпектростимуляции задних столбов спинного мозга и глубинных структур головного мозга.

Вместе с тем внедрение новых методов диагностики и лечения сегодня не может осуществляться без учета принципов доказательной медицины.

Магштно-резонансна ангшграф1я при тслятравматичному церебральному вазоспазм! Болюх A.C.

1нститут нeйpoхipypгii iм. акад.

А.П.РомодановаАМН Украгни, м.Кигв, 04050, вул. Мануглъсъкого, 32 тел. +380 44 4864608, e-mail: brain@neuro.kiev.ua

Мета роботи: Оцшити можливосл МР-ангюгра-фп у хворих з церебральним вазоспазмом в гострому перiодi травматичного внутршньочерепного крово-виливу.

Матер1али та методи. МР-ангюграфш проведено на апарат Magnetom Vision Plus 1,5T Siemens 11 патентам з вазоспазмом середньо! мозково! артерп (СМА), який був дiагнастований методом транс-крашально! УЗДГ^т>120см/сек, Н1>3) в гострому перiодi ЧМТ. Трьом хворим МР-ангюграфш провели в динамщ шсля зникнення УЗДГ-ознак вазоспазму. В двох постраждалих був вазоспазм легкого ступеню одше! СМА, у трьох — вазоспазм середнього сту-пеню. У двох — вазоспазм середнього ступеню обох СМА. У трьох пащенпв з одного боку був вазоспазм тяжкого ступеню, з шшого — середнього ступеню. У одного пащента був тяжкий спазм обох СМА.

Результати. За результатами МРА спазм СМА було знайдено у дев'яти пащенлв. У двох пащенлв СМА була рiвномiрно звужена — вазоспазм легкого та середнього ступеню за УЗДГ. У амох пащенлв знайдено локальное звуження СМА. В щх випадках був вазоспазм середнього i тяжкого ступеню за УЗДГ.

При проведенш МРА в динамщ, шсля нормаль зацп показниюв УЗДГ, не виявили ознак звуження СМА.

У одного пащента з легким вазоспазмом на МРА змш знайдено не було. В шшому випадку, коли були УЗДГ-ознаки спазму право! СМА середнього сту-пеню МРА його не шдтвердила. В тойже час були наявш грубi дислокацшш змши проходження СМА, зумовлеш вогнищами забо!в право! лобово! та скро-нево! часток мозку (змщення серединних структур на 1,4см влiво).

Висновки. МРА — цшний метод неiнвазивно! вiзуалiзацi! судин головного мозку, який дозволяе дiагностувати наявшсть вазоспазму в гострому перiодi ЧМТ, його вид та поширешсть, дифференцш-вати його вiд iнших причин звуження артерш.

Опыт минимально инвазивных вмешательств при подострых и хронических субдуральных гематомах Новик Ю.Е. Зорин Н.А. Мосийчук Н.М. Днепропетровская областная клиническая

болъница им. И.И.Мечникова г.Днепропетровск, 49005, Октябръская пл.14 тел. +380 56 7135085, +380 562 468554, +380 562 468540, e-mail: Novik_Yu@ukr.net, Novik_Yu@mail.ru

Отношение к миниинвазивным хирургическим методам удаления подострых и хронических субду-ральных гематом (ПД и ХСДГ) не однозначно.

Материалы и методы. С января 2001 по январь 2006, в Днепропетровской, областной, клинической больнице имени И. Мечникова, по поводу подострых и хронических субдуральных гематом оперировано 169 пациента, с ХСДГ — 104, с ПДСДГ — 65. Оперативные вмешательства осуществлялись тремя различными методами. Метод А (85 пациентов), выполнялся под местной анестезией, без кожного разреза, чрезко-жно-пункционным сверлением в кости отверстия диаметром 3мм, с последующей пункцией гематомы и закрытым наружным дренированием ее полости. Метод В (73 пациента), с разрезом кожи до 3-4 см, наложением фрезевого отверстия до 10 мм в диаметре, рассечением твердой мозговой оболочки и таким же дренированием полости. Метод С (11 пациентов), с разрезом кожи более 4см, трепанацией черепа корончатой фрезой малого диаметра (20мм), рассечением оболочек и капсул, инструментальной ревизией полости гематомы, установкой приточно-отточной дренажной системы.

Результаты и их обсуждение. Ранняя оценка результатов лечения производилась к концу 3-х послеоперационных суток, перед удалением дренажей. При операциях по методу А и В, у всех больных отмечалось клиническое улучшение состояния. Однако у 10 пациентов группы А (11,8%) и у 17 пациентов группы В (23,28%), к моменту удаления дренажей, по КТ и МРТ визуализировалась остаточная полость гематомы с содержимым, по объему не превышающего 25% исходного. При операциях в группе С, у 4 пациентов (36,36%), отмечался остаточный объем до 30% исходного, с явлениями пневмоцефалии. Одного пациента пришлось реоперировать. Средний койко-день составил: в группах А — 4,3 к/дня, В — 8,3 к/дня, С — 12,4 к/дней.

Выводы. Миниинвазивная методика А по своей эффективности не уступает более расширенным методам удаления ПД и ХСДГ, а по косметическому и экономическому эффекту превосходит их. Однако, требуется дальнейшее уточнение показаний к ее использованию.

Современные методы пластики посттравматических дефектов черепа (ПДЧ)

Ольхов В.М., Кириченко В.В., Венцковский И.Л., Чирка Ю.Л., Горбатюк К.И.

Винницкая областная психоневрологическая больница им.акад.О.И.Ющенко г. Винница, 21005, ул. Пирогова, 109 тел. +380 432 321580, e-mail: kastafan@inbox.ru

Цель: Определить наиболее лучший пластичный материал для закрытия ПДЧ.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов оперативных вмешательств ПДЧ зависимости от пластического материала.

Результаты и их обсуждение: В течении последних трех лет (2003-2005гг.) в областном нейрохирургическом отделении находилось 31 больных с ПДЧ. Мужчин было 80,6%, женщин 19,4%. Наибольшее количество больных — люди молодого возраста 91%. Остальные — 9% среднего.

Все пострадавшие в остром периоде ЧМТ оперированы в тяжелом состоянии, с выраженными

явлениями сопутствующего ушиба головного мозга, по поводу внутричерепных гематом 48% больных, в связи с вдавленными, оскольчатыми переломами 52% пострадавших.

Операции по поводу ПДЧ проводились в сроки от 3 до 8-ми месяцев. Показаниями к оперативному вмешательству были синдром трепанированного черепа, косметический дефект, наличие эпилептических припадков. Последней категории больных перед операцией выполнялась ПЕГ.

В 80% наблюдений имплантируемым материалом было органическое стекло, у 8% больных дефект замещался аутокостью, и у 12% больных титановыми пластинами фирмы "Конмет". Последние операции мы начали выполнять в последний год.

Титановые пластины характеризуются пластичностью, прочностью и отсутствием тканевой защитной реакции. При дефектах сложных форм, особенно в краниоорбитальной области, возможно создание стереолитографической модели на основе 3-х мерной КТ реконструкции, с дооперационным изготовлением титанового имплантата.

Выводы. По нашим данным ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ПДЧ лучше с использованием титанового пластического материала.

Використання тюцетама в гострому першд1 черепно-мозгово'1 травми

Перцов В.1., Дейтченко Ю.К., Бурлай В.З.,

Белетчев И.Ф., Середа Д.А., Белгменко В.А., 1вахненко Д.С., КозЫ М.В.

Запор1зький державний медичний утверситет, Мгська клт1чна лтарня екстреног та

швидког медичног допомоги, м. Запор1жжя, 69000, вул. Перемоги, 80 тел. +380 612 343685,

e-mail: nxo@med.zp.ua, dimaneuro@list.ru

Мета: оцшка ефективноси засстосування ш'екцшного тюцетама в комплексному лшуванш хворих з важкою ЧМТ у гострому перюдг

Матер1али й методи. Проведено аналiз резуль-тапв комплексного лшування 30 хворих з важкою ЧМТ, що включало у coбi застосування тюцетама. До контрольно! групи вшшли 20 хворих, що одержували стандартну терапш. Вш хворих ввд 25 до 60 роюв.

З метою дiагнocтики ЧМТ використовували: акыальну комп'ютерну томографш голови, ЭХО-ЭГ, люмбальну пункцш, R-графш черепа.

При надходженш вы хвoрi перебували у важкому сташ з рiзним ступенем порушення свщомостк 12-13 балiв за шкалою Глазго — 14 випадюв, 10-11 балiв — 11, 8-9 балiв — 5. У контрольнш груш вщзнача-лися пoдiбнi клШчш показники.

Вым хворим, крiм загальноклМчних аналiзiв, у динамщ розвитку травматично! хвороби головного мозку визначалися показники вшьно-радикального окислювання, актившсл антиоксидантно! системи, дослщжувався вуглеводно-енергетичний обмш

Результати. В 14 випадках виявлена компреыя головного мозку. Вы хвoрi проопероваш.

Лшування тюцетамом у комплекснш терапп починали на 2-3 добу з моменту надходження потер-шлого в стацюнар у дoзi 20 мл на 200 мл фiзрoзчину 1 раз у день.

У хворих основно! групи в порiвняннi з контрольною, швидше вщзначаються зменшення глибини розладiв свiдомостi та вщновлення неврологiчного дефiциту.

За даними КТ зменшувались виразнiсть набряку мозку та дислокацп серединних структур. Це було обумовлено прискоренням нормалiзацil бiохiмiчних показниюв характеризуючих обмiн у тканини головного мозку, що виявлялось зниженням ВВ-КФК на 56%(р<0,05), малонового дiальдегiду на 52,0%, кар-боксильних речовин модифшацп бiлка на 43,6%, та шдвищенням супероксиддiсмутази на 82,6%.

Висновки. Застосування тiоцетама в гострому перiодi ЧМТ дозволяе прискорити процеси репарацп мозково! тканини.

Дифференцированный подход к лечению внутрижелудочковых кровоизлияний, сопровождающих тяжёлую сочетанную черепно-мозговую травму

Коростелев К.Е., Сенько И.В.

Военно-медицинская академия, кафедра военно-полевой хирургии, Россия, г.Санкт-Петербург, 194044, ул.Боткинская, 20 тел.+7 812 2483404, e-mail: neuro-koro@mail.ru

Цель. В настоящее время остаётся недостаточно изученной проблема лечения травматических внутрижелудочковых кровоизлияний (тВЖК) при тяжёлой ЧМТ в зависимости от его тяжести. Крайне тяжёлое состояние пострадавших при поступлении, сочетание с тяжёлыми и жизнеугрожающими внечерепными повреждениями заставляет искать малоинвазивные и достаточно эффективные способы лечения тВЖК при тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травме. Этим требованиям, по-нашему мнению, удовлетворяет методика локального фиб-ринолиза. Актуальность проблемы заключается в отсутствии достоверных данных о преимуществах консервативного либо хирургического лечения тВЖК. Целью исследования является определение показаний к применению метода локального фибринолиза, являющегося доминирующим в лечении тВЖК при тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травме, не имеющего строгих показаний и алгоритма лечения.

Материалы и методы. С начала 2004 года данной методике подверглись 12 пациентов. Для фибринолиза мы использовали Стрептокиназу. После предварительной пункции и дренирования боковых желудочков интравентрикулярно вводили по 30 000 ЕД Стрептокиназы, время экспозиции 2 часа. Число введений от 3 до 6 раз. Для контроля рекомендуем использовать компьютерную томографию.

Результаты и их обсуждение. Из 12 пострадавших умерло 4, остальные выписаны с умеренным неврологическим дефицитом и тенденцией к улучшению. Отмечаем, что в контрольной группе (28 чел., 1998 — 2003гг.) все пострадавшие с тВЖК средней и тяжёлой степени, не подвергшиеся хирургическому лечению умерли.

Заключение. Наши наблюдения указывают, что эта методика должна использоваться у пострадавших имеющих внутрижелудочковое кровоизлияние средней и тяжёлой степени (по классификации D.Graeb).

Таким образом, применение локального фибри-нолиза может являться методом выбора при лечении тВЖК средней и тяжёлой степени (по D.Graeb от 5 до 12 баллов) у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмой. Травматические внут-рижелудочковые кровоизлияния лёгкой степени (по D.Graeb от 1 до 4 баллов) должны лечиться консервативно, так как эти кровоизлияния резорбируются в течение 21 суток без каких-либо неврологических последствий.

Математические методы доказательности при дифференциальной диагностике сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени

Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю., Гуръянов В.Г., Семисалова B.C., Качанова Е.В.

Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горъкого, г.Донецк, 83003, пр.Илъича, 16

тел. +380 62 3078135, serg1948@yandex.ru

Цель: оценить возможности математического моделирования в дифференциальной диагностике сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени.

Материал и методы. Изучены 535 историй болезни: 223 — с сотрясением головного мозга (СГМ) и 312 — с ушибом головного мозга (УГМ) легкой степени. Построение, оптимизация математической модели с применением "генетических алгоритмов" и последующий анализ проводился с использованием программы Statistica Neural Networks (StatSoft).

Результаты и их обсуждение. Построена множественная регрессионная модель ранней диагностики сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени на основании 38 наиболее информативных показателей. Прогноз определялся значением переменной Y (Y=0 в случае СГМ и Y=1 в случае УГМ). Для оценки адекватности модели все случаи (с использованием генератора случайных чисел) были разделены на 3 множества: обучающее (на котором производился расчет параметров модели) — 435 случаев, контрольное (которое использовалось наряду с обучающим при оптимизации порога диагностики)

— 50 случаев и тестовое множество, которое использовалось для проверки прогностической способности модели на новых данных и при построении модели не использовалось — 50 случаев.

После построения и обучения линейной модели и оптимизации порога принятия решения модели было получено значение Ycrit= 0,469. В случае, когда в результате расчетов в рамках построенной модели значение Y>Ycrit в модели диагностировалось СГМ, в противном случае — УГМ.

Используя "генетический алгоритм" отбора наиболее значимых переменных, был выделен набор признаков, который давал наименьшую ошибку ранней диагностики в тестируемых моделях при минимальном количестве входных параметров. К этим признакам были отнесены: общее состояние

— X1; место приложения силы — X2; ригидность затылочных мышц — X3; рентгенография черепа

— X4. После обучения модели, построенной на этом сокращенном наборе входных переменных была про-

ведена оптимизация порога диагностики. Получено значение Ycrit= 0,508.

Выводы. Математическое моделирования на основании "генетических алгоритмов" позволяет в высокой долей вероятности (83,3%) проводить дифференциальную диагностику легкой ЧМТ, включая медицинские учреждений 1-11 уровня аккредитации..

субфебрилггет на протязi шсляоперацшного перюду, чого не спостерталось при замщенш титаном.

Висновки. Пластика протакршом е оптимальною при невеликих дефектах юсток черепа. Середшх розмiрiв дефекти черепа доцiльно замщати перфо-рованою титановою пластиною, а при необхщносл, комбiнувати з протакршом. Велию дефекти черепа повиннi закриватись титановою пластиною.

Пластика дефекту исток черепа Шдлжний С.С., Опанасець Н.С.

Центральна мжька лтарня, м.Ргвне, 33018, вул. М1рющенка, 25-а e-mail: servic@rivne.com

Мета: вивчення питання вибору оптимального пластичного матерiалу при замщенш дефекэтв юсток черепа рiзноl величини.

Матер1али i методи. Вивчеш результати оперативного лшування 19 хворих з дефектами юсток черепа. ПотерпШ роздшеш на 3 групи. До першо! ввшшли пащенти, яким проведена пластика дефекту черепа перфорованою титановою пластиною (6 чоловш), до друго! — хворi, яким проведена пластика титановою пластиною в комбшацп з протакршом (5 пащенпв). Третю групу склали потерпШ, пластика яким проведена протакршом — 8 хворих. Слщ вщмггити, що всiм потерпiлим закриття дефекту черепа проводилось, практично, через одинашв промiжок часу — 4,5-7 мiсяцiв шсля травми. В 9 чоловiк мав м^це вдавлений перелом кiсток черепа, шшим проводилась резекцiйна трепанацiя черепа з приводу оболонкових гематом (9 пащенлв), двом

— декомпресивна трепанащя черепа. По розмiру дефекту юсток черепа хворi роздiленi на 3 групи: малий дефект (до 15 кв.см) — 7 пащенлв; середнш (15-40 см.кв) — 9 хворих; та великий (понад 50 см.кв)

— 3 пащента. Малий дефект замщено протакрiлом 5-ти хворим, перфорованою титановою пластиною

— 2 патентам. Середньо! площi дефекти замiщались комбшовано 4 пацiентам, 3-м — протакршом, двом

— титановою пластиною. Пластику дефекту черепа великого розмiру (74 кв.см) одному хворому проведено титановою пластиною, двом хворим — комбшащею титану та протакршу.

При виборi матерiалу для пластики врахову-вались юлька моментiв: термiн оперативного втру-чання, корекщя косметичного дефекту та вщсутшсть негативного впливу на процеси вщновлення невро-логiчного дефiциту.

Результати та ¿х обговорення. Термiн оперативного втручання при пластищ титановою пластиною становив 35-40 хвилин незалежно ввд юсткового дефекту. Комбiнована пластика продовжувалась близько години з незначним коливанням в 10-15 хвилин в залежносл вiд розмiру дефекту. Оперативне втручання при пластищ протакршом продовжува-лось близько години i, практично, не залежала ввд розмiрiв дефекту.

Задовiльна корекцiя косметичного дефекту наступила в 85% при замщенш титановою пластиною, в 67% при замщенш протакршом, та 76% при комбшованому застосуванш матерiалiв. Регрес синдрому "трепанованого черепа" наступив у 100% при замщенш великих дефеклв. В 36% пащенлв шсля пластики дефекэтв рiзних розмiрiв протакршом мали м^це виражений дифузний головний бшь та

Новый способ приготовления аллотрансплантатов в реконструктивной хирургии последствий тяжелой ЧМТ

Касумов Р.Д., Красношлык П.В.

ФГУ РНХИ им.проф. А.Л.Поленова, Россия, г.Санкт-Петербург, 191104, ул Маяковского, д.12 e-mail: kelt00@mail.ru

Актуальность. В связи с постоянным ростом черепно-мозгового травматизма происходит увеличение количества оперативных вмешательств, при которых часто производятся декомпрессивные трепанации черепа. Около 40% больных получают инвалидность в связи с наличием трепанационного дефекта и развитием синдрома трепанированных. При невозможности произвести аутопластику предпочтительно применять алломатериал. Важнейшими качествами аллотрансплататов должны быть биопластичность, остеоиндуктивность и минимальная антигенность, которые обусловлены, в том числе, методами их обработки и консервации. Поиск новых способов обработки и консервации, обеспечивающий трансплантаты данными качествами, являются важной задачей трансплантологии.

Цель работы: улучшить результаты применения аллотрансплантатов.

Материалы и методы. Нами разработан способ подготовки костей свода черепа к пересадке (патент №2233588), который заключается в удалении костного мозга путем формирования перфораций в наружной пластинке аллокости и химической обработки пергидролем.

На клиническом материале — 60 больных с трепанационными дефектами свода черепа — произведено исследование эффективности применения демиелинизированных аллотрансплантатов. Комплексное обследование всех больных включало в себя клинико-неврологическое, рентгенологическое, МРТ, КТ, ЭЭГ, обследование специалистов смежных специальностей в динамике: до операции, в ближайший и отдаленный периоды после операции, исследовались также анализы ликвора, крови, мочи.

Результаты. В 92% получен хороший результат краниопластики данным видом трансплантатов. Сравнение результатов применения трансплантатов подготовленных по новому методу с результатами краниопластики аллокостью, приготовленной по распространенной методике консервации в растворе формалина (на 63-х больных) показало уменьшение количества воспалительных осложнений (8% против 13%). В послеоперационном периоде при исследовании гемограмм нами подсчитывался ядерный индекс сдвига, который является отражением реактивности организма на трансплантацию. Степень ядерного сдвига у всех больных весь послеоперационный период указывала на легкое течение воспалитель-

ной реакции (0.08-0.3). Однако у некоторых в крови появлялись незрелые элементы (миелоциты, промие-лоциты, миелобласты), которые являлись маркерами гиперреактивного иммунного ответа. Это явление, в основном, отмечалось у больных, которым произведена пластика формалинизированной аллокостью. Статистически достоверное снижение степени ядерного сдвига выявлено у больных с пересаженными демиелинизированными аллотрансплантатами, что характеризует меньшую степень иммунного ответа на данный вид трансплантата.

Контрольная рентгенография производилась в сроки от 3-х месяцев до 1 года после краниопластики 19-и больным; в сроки от 1 года до 2.5 лет — 5-и больным, через 3 года после краниопластики мы наблюдали одного больного. На краниограммах в пересаженных костях черепа отмечались процессы перестройки, которые характерны для всех видов аллотрансплантатов (по данным предыдущих исследований и эксперимента).

Выводы. Предложенный метод следует рассматривать как альтернативную методику заготовки и способ хранения костной ткани, обеспечивающую наименьшую иммунную реакцию и хорошую тканевую совместимость трансплантата, что позволяет широко внедрять его в клинику.

Тактика х1руричного лшування тсля-травматичних абсцеив головного мозку

Оришака М.1., СрошкЫ О.А.

Кигвська медична академгя тслядипло мног освти гм. П.Л.Шупика, м. Кигв, 04112, вул. Дорогожицька, 9 e-mail: orishakani@mail.ru

Метою дослщження було покращення результалв хiрургiчнoгo лшування хворих з черепно-мозковою травмою ускладненою абсцесами головного мозку.

Матер1али та методи дослщження. Проаналь зовано результати хiрургiчнoгo лшування 31 хворого з шслятравматичними абсцесами головного мозку. Серед найчасиших хiрургiчних втручань в 58,1% випадках використовувався метод дренування абс-цеыв в комбшацп з пункцшною асшращею. Метод тотального видалення абсцеыв використовувався в 25,8% випадюв. Крiм того, використовувались комбшацп метoдiв пункцшно! аcпiрацi'i + видалення (6,5%), дренування + тотальне видалення (6,5%), а також пункщя + дренування + видалення (3,2%). Загальна летальшсть склала 6,5% хворих. На момент виписки хворих iз стацюнару практичне виздоров-лення вiдмiченo у 4 (12,9%) оперованих хворих, час-ткове покращення — у 18 (58,1%) хворих, залишкoвi явища у виглядi стшко! шрамщно! недостатноси, cудoмнi напади, мoвнi розлади спостер^ались у 7 (22,6%) хворих. Померло 6,5% прооперованих — 2 хворих. Функцюнальш результати хiрургiчних втручань в значнш мiрi залежали вщ передoперацiйнoгo неврoлoгiчнoгo статусу.

Результати та ¿х обговорення. Лiкування пicлятравматичних абсцеыв головного мозку було комплексним: хiрургiчне втручання, яке було в основному провщним, доповнювалося консервативною терашею. В наших спостереженнях метод пункцшно! асшрацп з усшхом використовувався в комбшацп з дренуванням (18 випадюв) чи тотальним видаленням (2 випадки) при однокамерних шслятравматичних

абсцесах головного мозку, множинних абсцесах, яю розташовувались на значн! вщсташ один вщ одного в швкулях великого мозку, а також поодиноких двoбiчних абсцесах. Дренування абсцесу в комбшацп з методом пункцшно! асшрацп за нашими спосте-реженнями виконувалося у 21 хворого. Показами до дренування шслятравматичнних абсцеыв були: наявшсть великих по рoзмiрах абсцеыв iз слабо сформованою капсулою i широкою перифокальною зоною енцефалиу, генералiзацiя iнфекцi!, поверхневе розташування абсцесу, важкий стан хворого. Метод тотального видалення шслятравматичного абсцеса мозку, як правило, використовувався при наявносл добре сформовано! капсули, яка вщокремлювала абсцес вiд оточуючо! мозково! речовини. Добре сформована капсула абсцеса забезпечувала радикальне його видалення. Тотальне видалення абсцеса iнoдi комбшувалось з пункцiйнoю аcпiрацiею абсцесу (2 випадки) i дренуванням гншного вмicту (2 випадки). В наших спостереженнях найбшьш ефективним виявився комбшований метод лiкування пicлятрав-матичних абсцеыв головного мозку, який включав в себе пункцш з послщуючим дренуванням абсцеыв, а також подальше тотальне видалення його з капсулою. До такого способу лшування вдаються в тих випадках, коли важкий стан хворого спочатку не дае змогу проводити радикальне хiрургiчне втручання. В результат використання комбшацп метoдiв пункцшно! асшрацп з дренуванням порожнини абсцеыв з 18 хворих, яких ми спостертали, був лише один летальний випадок.

Висновки. Метод дренування абсцесу ефектив-ний при великих внутршньомозкових абсцесах з рихлою капсулою, що недостатньо сформована, при розташуванш абсцесу в функцюнально значущш та важкодосяжнш зош мозку.

Тотальне видалення шслятравматичного абсцесу мозку рекомендоване при наявноси сформовано!, щшьно! капсули абсцесу, вщсутносл гострих запальних змш з боку мозкових оболонок та мозку, задовшьному сташ хворого, рoзташуваннi абсцесу поза функцюнально значуш^ми зонами мозку.

Методом вибору в лшуванш пicлятравматичних абсцеыв мозку е хiрургiчний метод, який включае поеднання рiзнoманiтних кoмбiнацiй хiрургiчнoгo втручання — пункцiй, дренування та тотального видалення абсцеыв.

Диагностические возможности транскраниальной ультрасонографии у детей грудного и ясельного возраста с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести

Григорьев Е.А., Ющак И.А., Горищак С.П., Табинский А.С.

Областная детская клиническая больница, г.Одесса, 65031, ул. акад. Воробьева, 3 e-mail: Grigoryevns59@mail.ru

Цель работы. Изучение диагностических возможностей транскраниальной ультрасонографии (ТУС) у детей с ЧМТ путем сравнительно анализа с КТ-исследованием головного мозга, улучшение исходов ЧМТ у детей.

Материалы и методы. За период с 2004-2006 гг. нами было обследовано 126 детей в возрасте от 1

месяца до 3-х лет с ЧМТ средней степени тяжести (ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести).

Обследования проводили, используя портативный ультразвуковой сканер Aloka SSD-500 c микроконвексным секторным датчиком 3.5 МГц, 5 МГц. Данные, полученные при ТУС, сравнивались с результатами во время КТ-исследования на спиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion.

Результаты. У 97 детей перенесших ЧМТ верифицированы подапоневротические гематомы, которые располагались, как правило, в проекции перелома костей черепа. Интракраниально кровоизлияний обнаружено не было.

У 12 пациентов при ТУС-исследовании выявлены поднадкостнично-эпидуральные гематомы.

У 7 детей обнаружены эпидуральные кровоизлияния.

У 3-х детей верифицированы субдуральные гематомы.

Также у 23-х пациентов с ЧМТ обнаружены изменения характерные для перинатального поражения ЦНС (расширение конвекситальных субарах-ноидальных пространств, расширение желудочковой системы).

Всем пациентам в дальнейшем был произведен КТ-контроль. Данные, полученные во время ТУС, полностью подтвердились у 121 ребенка, что составило 95.2%.

Расхождения при ТУС исследовании и КТ-кон-троле были следующие:

1. У 3-х детей эпидуральная гематома оказалась артефактом.

2. У двоих детей из-за незначительных размеров не было выявлены эпидуральные напластования.

Выводы.

1. ТУС в детской нейротравматологии имеет преимущества в сравнении со стандартной нейросоног-рафией, позволяющая видеть и оценивать структуры мозга дополнительно через кости черепа.

2. Высокая информативность ТУС, отсутствие лучевого воздействия позволяет проводить данное обследование многократно, проводя тщательный мониторинг течения болезни, улучшая качество лечения и исход заболевания.

Опыт использования титановых имплантатов изготовленных с применением компьютерного моделирования и стереолитогграфии в лечении больных с посттравматическими костными дефектами кранио-максилярной зоны

Духовский А.Э., Марков А.В.

Городская клиническая болъница скорой медицинской помощи, г.Харъков, 61018, пер. Балакирева, 3-А тел. +380 57 3437377, 3431013

Существует проблема восстановления естественного рельефа поврежденного черепа, особенно, если дефект занимает сложные по конфигурации анатомические зоны. Наиболее перспективным вариантом решения этой проблемы является создание

трехмерных компьютерных моделей черепа пациента с последующим преобразованием в полномасштабные трехмерные пластиковые (лазерная стереолитогра-фия), с изготовлением имплантатов и их пресс-форм (Кравчук А.Д., Потапов А.А., Корниенко В.Н., 2003).

Целью наших исследований является отражение опыта применения пластики дефектов костей черепа титановыми имплантатами, изготовленными с использованием компьютерного моделирования и стереолитографии.

Материалы и методы. В нейрохирургической клинике ХГКБСМП с 2003г активно используются титановые конструкции фирмы "Конмет" (стандарт титана — ASTM F67-89 Grade 4) в качестве материала для краниопластики.

Результаты. В группе больных составляющую 21 человек, которым пластику костных дефектов производили титановыми имплантатами, не наблюдалось ни одного осложнения. Анализ катамнестических данных так же не выявил каких либо осложнений и неудобств у пациентов. В частности ожидаемые неудобства, связанные с высокой теплопроводи-мостью материала не наблюдались. Однако в ряде случаев наблюдался недостаточный косметический эффект в виде западения глазного яблока на стороне поврежденной орбиты. Последнее мы связываем с двумя причинами: 1) атрофия паро-орбитальной клетчатки, 2) за период с момента первичного оказания помощи до момента реконструктивной операции в тканях возникают рубцовые изменения зачастую не позволяющие восстановить крышу орбиты, т.е. в последствии сохраняется кранио-орбитальное сообщение.

Выводы. Пластику костных дефектов кранио-фациального перехода необходимо выполнять по возможности в максимально ранние сроки с момента получения травмы, при первичной обработке необходимо максимально сохранять и стабилизировать костные фрагменты, последнее зачастую дает возможность избежать последующих реконструктивных операций.

О малоинвазивном хирургическом лечении хронических субдуральных гематом (ХТСГ)

Олъхов В.М., Кириченко В.В., Олъхова И.В., Горбатюк К.И.

Винницкая областная психоневрологическая болъница им.акад.О.И.Ющенко, г. Винница, 21005, ул. Пирогова, 109 тел. +380 432 321580, e-mail: kasafan@inbox.ru

Цель. Определить наиболее оптимальные методы хирургического лечения ХТСГ у лиц различных возрастных групп.

Материалы и методы. Проведён анализ частоты встречаемости и результаты лечения ХТСГ в областном нейрохирургическом отделении.

Результаты и их обсуждение. В течении 2005 года в областном нейрохирургическом отделении находилось на стационарном лечении 23 больных с ХТСГ. Это составило 2,8% от всех больных, лечившихся в стационаре за этот период времени, и 29,2% от пострадавших с ЧМТ. В 7 раз ХТСГ чаще диагностировалась у лиц мужского пола, при практически равной локализации над тем или иным полушарием

головного мозга. В 4,3% наблюдений они располагались с двух сторон. Средний возраст больных с ХТСГ составил 61,4 года. Причиной возникновения субдуральных кровоизлияний в 78,7% была легкая ЧМТ, в 21,3% средней степени тяжести.

Основным методом диагностики ХТСГ были МРТ и КТ.

Показаниями к операции являлись нарастающие нарушения сознания, неврологические расстройства, гемодинамические изменения.

У 8,7% больных наступило самоизлечение суб-дуральной гематомы. В 95,6% ХТСГ удалялись через одно фрезевое отверстие, которое накладывалось над теменным бугром. В течении 1-2 суток сохранялся пассивный субдуральный дренаж, через который выделялось за этот промежуток времени от 40 до 350 мл серозно-геморрагического отделяемого. После проведения контрольной КТ, свидетельствующей о расправлении мозга, субдуральный дренаж удалялся. У остальных больных прибегали к удалению ХТСГ через два фрезевых отверстия.

Все оперированные больные выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии.

Выводы. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения ХТСГ по нашим данным, независимо от возраста больных является проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — удаление ХТСГ через одно фрезевое отверстие с использованием на протяжении 1-2 суток пассивной дренажной системы.

Стабильный металоостеосинтез фрагментов костей краниофациального перехода при первичной хирургической обработке краниобазальных повреждений

Марков А.В., Духовский А.Э.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г.Харьков, 61018, пер. Балакирева, 3-А тел. +380 57 3437377, 3431013

Анатомическая близость мозгового и лицевого черепа предопределяет значительную частоту одновременного повреждения головного мозга и челюстно-лицевой области. Травмы лобно-скуло-орбитальной области составляют до 30% от общего числа черепно-лицевых повреждений. Репозиция костных фрагментов в анатомически правильном положении и их стабильная фиксация титановыми минипластинами и минивинтами (Еолчиан С.А., 2003) во время первичной коррекции краниобазаль-ных повреждений может в принципе исключить необходимость повторных реконструктивных операций и снизить степень инвалидизации пациента (Жанайдаров Ж.С., Климаш А.В., 2005).

Цель наших исследований — изучение эффективности стабильного металоостеосинтеза костных фрагментов краниофациального перехода титановыми минипластинами при первичном оказании помощи больным с краниобазальными повреждениями.

Материалы и методы. В нейрохирургической клинике ХГКБСМП для стабилизации костей черепа с 2002 года активно применяются титановые стабилизирующие системы фирмы "Конмет" (Россия,

Москва), низкопрофильный комплекс: винт и микропластина.

Результаты. За период 2002 — 2006гг нами анализировано 18 случаев применения фиксирующих систем для стабильного металоостеосинтеза фрагментов костей выше указанной зоны. Во всех наблюдениях получены хорошие и удовлетворительные функциональные и косметические результаты. Ни в одном случае не отмечалось нагноения или отторжения костных фрагментов. Данные КТ исследования и краниография, проведенные через 6-12 месяцев после операции, показали возможность консолидации свободных костных фрагментов друг с другом и с окружающей костной тканью.

Выводы. Стабильный металоостеосинтез фрагментов костей краниофациального перехода в момент первичного оказания помощи больным с кранио-базальными повреждениями является удобным, безопасным методом одномоментной реконструкции свода и основания черепа, орбиты, лицевого скелета и имеет неоспоримые преимущества перед другими реконструктивными методиками в отсроченном периоде.

Методи нейровiзуалiзацii в дiагностицi назально! лiквореi

Дядечко А.О.

1нститут нейрох1рургИ гм. акад.

А.П.РомодановаАМН Украгни, м.Кигв, 04050, вул. Манугльського, 32 тел. +380 44 4864608, e-mail: brain@neuro.kiev.ua

Метою дослiжження е покращення лшування хворих з назальною лшвореею шляхом оптимiзацil дiагностичного алгоритму.

Матерiали та методи. Робота базуеться на спос-тереженш 52 випадюв назально! лшворе! рiзного генезу (28 хворих з травматичною, 8 — ятрогенною, 12 — спонтанною, та 4 -симптоматичною назальною лшвореею. 51 хворому проведено КТ-цистернографш з використанням неюнних контрастних речовин, у 1 випадку проводилась МРТ-цистернографiя.

Результати та !х обговорення. Вщомо, що одним з важливих питань, яю суттево впливають на результати лшування хворих з назальною лшво-реею, е визначення локалiзацi! лшворних ф^тул. Методами, що виршують це питання в переважнш бшьшосл випадюв е лiквородинамiчнi (МРТ-лшво-рографiя) та лшворостатичш (КТ-цистернографiя та МРТ-цистернографiя) методи нейровiзуалiзацi!.

В аналiзованих нами випадках переважно вко-ристовувалась КТ-цистернографiя (у 51 хворого). Ефектившсть методу склала — 93,3%, переважно у хворих з травматичною та ятрогенною лшвореею, де витшання рщини було значним.

Неефективним метод виявився у випадках незначно! та спонтанно! лiкворе! з невеликими розмiрами лiкворно! фiстули та у хворих з лшворо-динамiчними порушеннями внаслщок багаторазово перенесенного менiнгоенцефалiту, що ускладнювало надходження контрастно! рщини. В одному з таких випадюв проведена МРТ-цистернографiя, яка була ефективною.

В уых аналiзованих випадках даннi дослiдження про локалiзацiю фiстули корелювали з отриманими шд час оперативних втручаннь.

Висновки.

1. Лiквoрoдинамiчнi методи нейрoвiзуалiзацi! дозволяють дocтoвiрнo визначити розташування лiквoрних фютул при назальншлшворе!.

2. При значних лшвореях рiзнoгo генезу методом вибору е КТ-циcтернoграфiя з використанням неюн-них рентгенконтрастних речовин.

3. При незначнiй лшворе!, переважно спонтаннш, е ефективним проведення МРТ-цистернографп.

Хирургическая тактика при сочетанном кранио-орбитальном ранении — инородное тело левой орбиты, проникающее в область средней черепной ямки

Данчин А.Г., Денисюк Н.Б.*, Данчин А.А., Денисюк Л.И.*

Клиника нейрохирургии и неврологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины,

г. Киев, ул. Госпитальная, 18, начальник ГВКГ — генерал-майор медицинской службы,

доктор медицинских наук Бойчак М.П., тел. +380 44 5228379, Центр микрохирургии глаза*, г.Киев, пр. Комарова, 3-а, главный врач — доктор мед. наук Рыков С.А., тел. +380 67 4061714, e-mail: bomartin@yandex.ru

Цель. Сочетанные кранио-орбитальные ранения и травмы, по данным литературы, составляют около 43% от всей сочетанной черепно-лицевой травмы. Тем не менее, повреждения исследуемой области с наличием инородных тел в полости глазницы и черепа встречаются относительно редко. Выработка хирургической тактики в таких наблюдениях является сложной и важной частью лечения больного. В связи с единичными сообщениями в медицинской литературе об удалении инородных тел кранио-орбитальной области мы приводим наши наблюдения лечения пациентов с данным видом травмы.

Материалы и методы. В клинике нейрохирургии и неврологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины в период с 1995 по 2005 год наблюдались 7 пациентов с сочетанной кранио-орби-тальной травмой, при которой в полости глазницы имелось инородное тело. Все больные были мужчинами, средний возраст составил 36 лет.

У трех пациентов превалировала черепно-мозговая патология с наличием вдавленных переломов лобной и височной костей и повреждением верхнелатеральных стенок орбиты, инородные тела (фрагменты бетона, камня, металла) располагались в полости орбиты и интракраниально. Эти пациенты были оперированы в первые сутки с момента поступления — им выполняли первичную хирургическую обработку ран, устранение вдавленных переломов, удаление инородных тел и репозицию костных отломков.

Особый интерес с точки зрения выработки хирургической тактики представляет пациент с превалированием орбитальной патологии, при которой ранящее инородное тело проникало интракраниально в область средней черепной ямки.

Результаты и обсуждение. Все пациенты с сочетанной кранио-орбитальной травмой, входящие в наши наблюдения, были выписаны из нейрохирургического отделения с положительными результатами после проведенного лечения. У всех пациентов были устранены краниальные повреждения, очаговая патологическая неврологическая симптоматика существенно регрессировала. Однако у двух пациентов с вдавленными переломами лобной и височной костей и повреждением верхней стенки орбиты были повреждены зрительные нервы в зрительном канале, что привело к их атрофии и резкому снижению остроты зрения.

Выводы. Нам представляется целесообразным проводить полное диагностическое обследование пациентов с применением как КТ, так и МРТ головного мозга с сосудистыми программами для выработки наиболее благоприятной тактики хирургического лечения пациентов с данной патологией. Хирургические вмешательства при подобных видах ранений должны проводиться в нейрохирургических стационарах при совместном участии офтальмологов.

Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с кранио-орбитальными травмами необходимо проводить в кратчайшие сроки. Поздняя диагностика, а, следовательно, и лечение увеличивают риск развития осложнений, приводящих к серьезным функциональным нарушениям и длительной нетрудоспособности пациентов.

Изучение показателей мозговой перфузии методом ОФЭКТ у больных с отсроченными проявлениями травматических повреждений головного мозга

Кузъменко Д.А.

Институт нейрохирургии им. акад.

А.П.РомодановаАМН Украины, г.Киев, 04050, ул. Мануилъского, 32 тел. +380 44 4864608, e-mail: plastika05@inbox.ru

Цель: сопоставление структурных изменений и показателей мозговой перфузии у больных с отсроченными травматическими повреждениями головного мозга (ОТПГМ) для повышения эффективности диагностики.

Материалы и методы. Обследовано 20 больных с ОТПГМ в остром периоде ЧМТ.Всем пациентам проведены КТ и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЕКТ) с Тс 99м ГМПАО на 1-3 сутки пребывания в стационаре и в динамике наблюдения за больными.

Результаты. У 11 больных на первичном КТ визуализированы очаги ушибов 1 вида (8 больных) и 2-3 видов (3 больных), у 9 больных при проведении первичного КТ не выявлено структурных изменений. При проведении КТ в динамике выявлено появление отсроченных очагов ушибов 1 вида у 7 больных, трансформация очагов 1 вида в очаги 2-3 видов (5 больных), увеличение размеров очагов ушиба (6 больных). У 5 больных отмечено формирование отсроченных субдуральных кровоизлияний с последующей трансформацией в хронические субдуральные гематомы. У 5 пациентов выявлены множественные ОТПГМ. У 15 больных наблюдалась

положительная динамика-резорбция ОТПГМ на 13-20 сутки пребывания в стационаре, 5 больным проведено опорожнение сформировавшихся хронических субдуральных гематом.

При первичном ОФЭКТ у 16 больных выявлены очаги гипоперфузии,по показателям коэффициента ассиметрии (КА) от 0,85 до 0,29, в целом совпадающие по локализации с КТ-верифицированными структурными изменениями, однако на 30-45% большими по обьему. Множественные очаги гипоперфузии выявлены у 9 пациентов. При проведении повторных ОФЭКТ у 15 пациентов не выявлено ухудшения показателей мозговой перфузии, что соответствовало благоприятному клиническому течению. У 5 больных наблюдалась неблагоприятная ОФЭКТ-динамика — расширение зон гипоперфузии, снижение показателей КА, у данных больных выявлено формирование оболочечных гематом той же локализации.

У 6 больных с отсутствием изменений на первичном КТ и с наличием очагов выраженной гипо-перфузии на ОФЭКТ (КА менее 0,4) на повторных КТ обнаружено формирование ОТПГМ — очагов ушиба 1 вида (2 больных), очагов ушиба 2-3 вида (4 больных).

Выводы: 1) Введение ОФЭКТ в комплекс обследования позволяет получать обьективную информацию о структурно-функциональном состоянии головного мозга больных с ОТПГМ. 2) К достоинствам ОФЭКТ следует отнести возможность превентивной диагностики ОТПГМ, выявляемых при проведении КТ в более поздние сроки.

Прогнозирование исходов лечения субдуральных гематом острого периода травмы с помощью информационных технологий

Семисалов С.Я., Лях Ю.Е., Кардаш А.М., Журавлев В.В.,Гурьянов В.Г.

Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, г.Донецк, 83003, пр.Ильича, 16 тел. +380 62 3078135, e-mail: serg1948@yandex.ru

Цель: определить эффективность прогнозирования исходов лечения субдуральных гематом острого периода травмы с помощью информационных технологий.

Материал и методы. Изучены 642 истории болезни с субдуральными гематомами острого периода травмы (СДГОПТ). 440 больных были оперированы (летальность 56,8%),220 — лечились консервативно (умерли 36,1%).

Результаты и их обсуждение. Для доказательности риска избранной тактики ведения пострадавших, были применены информационные технологии прогнозирования исходов лечении СДГОПТ.

Была построена прогнозная нейросетевая модель с 21 признаком травмы. Все данные с использованием генератора случайных чисел были разбиты на 3 множества: обучающее (542), контрольное (40), тестовое (60).

На обучающем множестве прогноз был верен в 84,6%; на тестовом — в 88,3%.

Методом "генетического алгоритма" отобрано 5 наиболее значимых для прогнозирования признаков.

Затем была построена нейросетевая модель многослойного персептрона.

На обучающем множестве точность составила 86,9%, а на тестовом — 86,7%. Различие не является статистически значимым на уровне p=0,56 (сравнения доли с применением углового преобразования, двусторонняя критическая область), что является свидетельством адекватности модели.

Сравнивая прогностические способности этой модели и модели, построенной на 21 переменной статистически значимого различия не выявлено, p>0,9. Следовательно, исключение 16 переменных не привело к ухудшению прогностических способностей модели и наиболее значимые переменные отобраны верно.

Совершенствование математической модели (по сравнению с предыдущими исследованиями) повысило точность прогноза на 14,3%.

Выводы. Информационные технологии доказательно и с высокой точностью прогнозируют исходы лечения субдуральных гематом острого периода травмы, что позволяет доказательно оценивать риск избранного метода лечения.

Организационные технологии при лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе

Могучая О.В., Яковенко И.В., Щедренок В.В., Филиппов А.В., Федоров А.В., Аникеев Н.В.

ФГУ "Российский научно-исследователъский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова" Россия, г.Санкт-Петербург, 191104, ул. Маяковского, 12 тел. +7 921 6561448, e-mail: ovm55@yandex.ru

Цель исследования — обоснование применения организационных технологий при оказании медицинской помощи больным с СЧМТ на догоспитальном этапе на основе анализа работы бригад скорой медицинской помощи (СМП).

Материал и методы. Изучена система организации медицинской помощи при СЧМТ в Санкт-Петербурге на основе анализа 3250 случаев госпитализации в 2004 г., а также качества работы реанимационно-хирургических бригад (РХБ), врачебных и фельдшерских линейных бригад (260 произвольно выбранных карт).

Результаты и их обсуждение. Основными задачами догоспитального этапа является рациональное использование "золотого часа", включающее не только доставку больного в стационар и поддержание при этом жизненно важных функций организма, но и проведение максимального объема лечебных процедур. Для оказания медицинской помощи пациентам используют специализированные бригады (РХБ), но значительная нагрузка по оказанию медицинской помощи этой категории пострадавших (не менее трети вызовов) по поводу шокогенной травмы приходится на долю линейных врачебных и фельдшерских бригад СМП. В настоящее время в городе имеется 1 РХБ на 1 млн. населения.

Анализ качества медицинской помощи на догоспитальном этапе с использованием современной

методики интегрированной оценки выявил, что показатель диагностики РХБ высок и достигает 0,81, а показатель лечения равен 0,91. У линейных бригад СМП показатель диагностики был значительно ниже (0,68), а суммарный показатель лечения (0,55) находится на низком уровне.

Выводы. Уровень диагностики и лечения РХБ соответствует современным представлениям об оказании догоспитальной помощи пострадавшим с СЧМТ, в то время как имеется определенный резерв для повышения качества работы линейных бригад СМП путем обучения персонала. Исследование показало, что в условиях крупного города необходимо увеличить число РХБ, доведя их до 1 бригады на 500 тыс. населения.

Особенности клинического течения ЧМТ средней степени тяжести у детей грудного возраста с перинатальным поражением головного мозга

Ющак И.А.

Областная детская клиническая болъница, г.Одесса., 65000, ул. акад. Воробъева, 3 e-mail: yuschak@online.ua

Цель исследования. Изучить особенности клинического течения ЧМТ у детей грудного возраста, перенесших перинатальное поражение ЦНС. Провести сравнительный анализ результатов КТ, НСГ, транскраниальной ультрасонографии (ТУС) в зависимости от особенностей преморбидного состояния ЦНС.

Материалы и методы. За период 2004-2006 гг. было обследовано 105 детей грудного возраста (от 1 месяца до 1 года) с ЧМТ средней степени тяжести (ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести). Из них 54 ребенка в анамнезе имели перинатальное поражение головного мозга (основная группа). У 51 ребенка преморбидного фона не было (контрольная группа). Все дети были подвергнуты комплексному обследованию, которое включало: клинико-неврологическое обследование, офтальмологическое обследование, краниографию, интраско-пические — нейросонографию, транскраниальную ультрасонографию, КТ-исследование.

Результаты. Общемозговая симптоматика у детей с перинатальным поражением головного мозга была выражена у 59% детей, а у детей без премор-бидного фона в 28% случаев.

Очаговая неврологическая симптоматика отмечалась у 4% первой группы и 0% во второй.

Менингеальные знаки обнаружены у 5% детей первой группы. У детей контрольной группы менин-геальная симптоматика отсутствовала.

Нарушение сознания отмечалось у 24% больных в первой группе и у 11% во второй.

Бессимптомное течение ЧМТ отмечалось у 76% детей основной группы и 96% контрольной.

Изменения со стороны глазного дна обнаружены у 20% обследуемых в первой группе и у 4% во второй.

При НСГ, ТУС, КТ-исследованиях в основной группе всегда отмечались характерные изменения для перинатального поражения головного мозга (рас-

ширение субарахноидальных пространств, кистозно-атрофические процессы). В контрольной группе инт-раскопических изменений выявлено не было.

Выводы.

1. Для детей с ЧМТ средней степени тяжести на фоне перинатального поражения ЦНС характерны более выраженные общемозговые и очаговые симптомы, изменения со стороны глазного дна.

2. Нейровизуализационные методы обследования, наряду с изменениями, характерными при ЧМТ, позволяют выявить морфоструктурные изменения свойственные перинатальному поражению головного мозга.

Полифакторное сдавление головного мозга

Бурунсус В.Д., Главан Ю.И., Марина И.Н., Постолаки Р.Б., Бодю А.П.

Государственный университет медицины и фармации им. Н.А.Тестемицану;

Националъный научно-практический центр скорой медицинской помощи, Республика Молдова, 2004, г.Кишинев, ул.Т.Чорба, 1 тел. +373 22 203012, e-mail: v.burunsus@gmx.net

Полифакторное сдавление головного мозга (ПСГМ) — вариант тяжелой черепно-мозговой травмы, при котором на мозг оказывается механическое воздействие двумя и более компримирующими агентами.

Цель работы: выявить отягощающее влияние полифакторной компрессии головного мозга на состояние пострадавшего до операции и исход лечения.

Материалы и методы. Изучено 120 случаев ПСГМ при ЧМТ, в т.ч. у 39 (32,50%) пострадавших имелись и другие сочетанные повреждения. Все больные оперированы в 2002-2005 гг. Диагноз ПСГМ выставлен на основании клинического обследования, эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии головного мозга и данных операционной верификации. Выполнены одно-, двусторонние трепанации черепа, цель которых — устранение сдавления, наружная и внутренняя декомпрессия головного мозга.

Результаты и их обсуждение. В большинстве случаев имело место сдавление одного полушария головного мозга (премущественно супратенториаль-ное — 89,17%, из них в 2 случаях (1,67%) супра- и субтенториальное сдавление. Чаще всего фактором сдавления являлись внутричерепные гематомы (ВЧГ) и их сочетание с очагами размозжения (ОР) головного мозга.

Двусторонняя компрессия головного мозга диагностирована в 10,83% случаев.

Причины одностороннего ПСГМ были следующие: субдуральные гематомы и ОР — в 28,34% наблюдений, вдавленный перелом и ОР — в 12,50%, эпидуральная гематома и субдуральная гематома — в 8,33%, субдуральная гематома и внутримозговая гематома — в 6,67%, вдавленный перелом и ВЧГ — в 12,50%, ВЧГ и ОР — в 9,17%, внутримозговые гематомы и ОР — 3,33%, ликворная гигрома, вдавленный перелом, ВЧГ и ОР — в 8,33%.

Распределение вариантов двустороннего сдав-ления головного мозга представлено следующим образом: двусторонние субдуральные гигромы — в 2,5% случаев, ВЧГ — в 2,5%, ВЧГ и ОР — в 4,17%, вдавленный перелом, ВЧГ, субдуральные гигромы и ОР — в 1,66%.

Среди выживших больных (1-я группа), 17,46% пациентов поступило с явлениями дислокации головного мозга по клиническим данным, в то время как в группе умерших (2-я группа) этот показатель составил 57,89%. Уровень сознания при поступлении в группе умерших был утрачен до комы 1-3, больные поступали с грубой очаговой симптоматикой, в то время как в 1-й группе отмечалось оглушение или сопор, без грубой очаговой симптоматики. Все пострадавшие 2-й группы доставлены в крайне тяжелом состоянии, через 1-3 ч после травмы. Компьютерная томография в 1-й группе проводилась у 63,49% пациентов, во 2-й — у 87,72%.

Послеоперационная летальность при ПСГМ составила 47,50% (умерло 57 пострадавших). При двусторонней компрессии летальность составила 76,92% (10 больных).

Выводы.

1. Полифакторное сдавление головного мозга усугубляет клинические проявления и ухудшает прогноз при черепно-мозговой травме.

2. Послеоперационная летальность при ПСГМ составляет 47,50% и превышает аналогичные показатели при однофакторном сдавлении головного мозга.

3. Наиболее тяжелым является двустороннее ПСГМ, летальность при которой составляет 76,92%.

Двусторонние внутричерепные

гематомы у пострадавших с краниоторакальными травмами

Бурунсус В.Д.

Государственный университет медицины и фармации им. Н.А.Тестемицану;

Национальный научно-практический центр скорой медицинской помощи, Республика Молдова, 2004, г.Кишинев, ул.Т.Чорба, 1 тел. +373 22 203012, e-mail: v.burunsus@gmx.net

В структуре множественных внутричерепных травматических гематом двусторонние гематомы составляют 27,5 — 35% (Ромоданов А.П., Педаченко Е.Г.1975; Педаченко Е.Г., Макеева Т.И. 1988), а при краниоторакальных травмах описаны лишь единичные случаи (Burunsus V., 1993).

Цель работы: определить структуру, локализацию и объем двусторонних внутричерепных гематом (ДВЧГ) у пострадавших с краниоторакальными травмами (КТТ), а также кратко изложить особенности диагностики, нейрохирургической тактики и причин летальных исходов при них.

Материалы и методы. В 1980-2005 гг. под нашим наблюдением находились 2218 пострадавших с ушибами и сдавлением головного мозга, сочетанными с повреждением грудной клетки и органов грудной полости, из которых у 531 (23,94%) больного имелись

внутричерепные гематомы (ВЧГ), в т.ч. у 118 (22,22%) из них были диагностированы множественные ВЧГ. У 51 (43,22%) пострадавшего из последней группы выявлены ДВЧГ

Средний возраст пострадавших составил 38,33 года; большинство пациентов — 41 (80,39%) были мужского пола. Диагноз был выставлен на основании клинического обследования, эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии головного мозга и данных операционной верификации. Оперированы 38 больных. Выполнены односторонние (3) и двусторонние (35) трепанации черепа, цель которых — устранение сдавления, наружная и внутренняя декомпрессия головного мозга.

Результаты и их обсуждение. В структуре ДВЧГ преобладали двусторонние субдуральные гематомы — 32 (62,74%) из 51 пациента, на втором месте — сочетание субдуральных и внутримозговых гематом — 11(29,37%).

Торакальный компонент травмы был представлен у 43 (84,31%) пострадавших переломами ребер, у 26 — выявлены закрытые повреждения легких, а ушибы сердца — у 10.

Моносочетанные КТТ выявлены у 17 пациентов, полисочетанные — у 34 (лицевого скелета — у 9, брюшной полости и забрюшинного пространства — 14, конечностей и таза — у 19, позвоночника и спинного мозга — у 8).

Раздельный объем гематом у пострадавших с ДВЧГ (до 50мл крови в одном полушарии — малый; 51-100мл — средний и свыше 100мл — большой) был следующим: малый + малый — у 7 больных, малый + средний — у 13, малый + большой — у 9, средний + средний — 11, средний + большой — у 6 и большой + большой — у 5.

Тяжелое и крайне тяжелое состояние пострадавших влияло на выбор способа трепанации черепа. Резекционная трепанация черепа с удалением гематом, вдавленных костных отломков, вымыванием мозгового детрита выполнена 35 больным, а костнопластическая — 3.

Двум пострадавшим с двусторонними субдураль-ными гематомами малого объема, при отсутствии нарастающего сдавления мозга и уровнем сознания по шкале Глазго 9 баллов проводилась консервативная терапия.

Из неоперированных 11 пациентов у 8 летальный исход наступил в сроки от 1 до 3 часов после поступления в стационар, у 3 — допущены диагностические ошибки.

Выписано из стационара 6 (11,76%) больных, у остальных 45 наступил летальный исход. Основными причинами смерти являлись: необратимый травматический шок (8), обширные анатомические повреждения черепа и головного мозга (13), выраженный отек мозга с вовлечением ствола мозга (9), различные осложнения (преимущественно двусторонние пневмонии и полиорганная недостаточность — 15).

Выводы.

1. Двусторонние внутричерепные травматические гематомы в структуре множественных ВЧГ при КТТ составляют 43,22% случаев.

2. В структуре ДВЧГ преобладают двусторонние субдуральные гематомы (62,74%) и сочетание субду-ральных и внутримозговых гематом (20,37%).

3. ДВЧГ при КТТ сопровождаются очень высокой летальностью — 88,24%.

Вщдалеш наслщкм виробничо'1 шахтно!" травми голови

Морозов А.М., Дмгтргев К.М.

Нащоналъний медичний утверситет

гм.О.О.Богомолъця, м.Кигв, 04050, вул. Мануглъсъкого, 32 тел. +380 44 4831253 Обласна травматолог1чна лтарня, м.Донецък

Мета: дослщити вщдалеш наслщки виробни-чо! шахтно! травми голови та !х залежнicть вiд механiзму травмування.

Матер1ал i методи. Прoаналiзoванo 229 випад-кiв виробничо! шахтно! травми голови. Вщдалеш наслщки iз cтiйкoю втратою працеспроможносл були вiдмiченi у 78 (34,1%) постраждалих. З них 25 (32,1%) отримали травму по типу мехашзма здавлення, 53 (67,9%) — прискорення-уповшьнення. Першi склали 37,9% направлених на МСЕК вщ загально! кшькоси постраждалих, другi — 32,5%.

Результати. При здавленнi голови у 3 постраждалих (12,0%) травма була розцшена як пошкодження м'яких тканин, у 9 (36,0%) — як легка черепно-моз-кова (струс i забш головного мозку легкого ступеня), у 12 (48,0%) — середньо! тяжкосл i у одного (4%)

_ атл талт/чла

ЛЛ 1 ЛЛхЛя.

При трaвмi по типу прискорення-уповшьнення у 27 постраждалих (50,9%) була дiaгнocтoвaнa легка черепно-мозкова травма (струс та забш головного мозку легкого ступеня), у 25 (47,2%) — середньо! тяжкосл i у одного (1,9%) — тяжка.

Анaлiз клтчних прoявiв шсля здавлення голови виявив домшування церебро-базально! симптоматики, в той час як при трaвмi по типу прискорення-уповшьнення переважала конвекситально-швку-льова та загальномозкова. У 9,1% постраждалих шсля здавлення голови в першi години взaгaлi була вщсутня будь-яка неврoлoгiчнa симптоматика.

Шсля здавлення голови у постраждалих iз стш-кою втратою прaцездaтнocтi у 18 випадках (72,0%) спостер^алися виражеш вегетaтивнi порушення, неврoлoгiчний дефiцит — в 14 (56,0%) спостере-женнях, в 11 випадках (44,0%) — шслятравматичш пcихiчнi диcфункцi! i в двох спостереженнях (8,0%) — ешлептичш прояви.

Шсля травми по типу прискорення-уповшьнення вегетативш розлади вiдмiчaлиcя у 31 (58,5%) постраждалих iз сийкою втратою прaцездaтнocтi, пcихiчнi дисфункцп — у 29(54,7%), неврoлoгiчний дефщит — у 27(50,9%) i епшептичш прояви — у 8(15,1%) травмованих.

Висновки:

1. Значна кiлькicть травм голови в умовах шахт (бшя третини уых випaдкiв) вiдбувaетьcя по типу мехашзма здавлення.

2. Для травм голови вищевказаного типу харак-терш бiльш cклaднi для дiaгнocтики бaзaльнi ушкод-ження мозку рiзнoгo ступеню тяжкocтi.

3. Однiею iз вiрoгiдних причин вiддaлених нacлiдкiв шахтно! травми голови, особливо по типу здавлення, залишаються складношд дiaгнocтики i, вiдпoвiднo, ненадання своечасного адекватного лшування.

Стандартизащя д1агностики черепно-мозково'1 травми на вторинному рнвт надання медично'1 допомоги

Морозов А.М., Гарус А.А.

Нащоналъний медичний утверситет

гм.О.О.Богомолъця, м.Кигв, 04050, вул. Мануглъсъкого, 32 тел. +380 44 4831253 Чертг1всъка обласна лтарня, м.Чернтв, 14029, вул.Волковича, 25 тел. +380 4622 53489, е-mail: a_harus@ukr.net

Мета: розробити клМчш рекомендацп (КР) з дiагностики i лшування гостро! черепно-мозково! травми (ЧМТ) в закладах охорони здоров'я (ОЗ) другого рiвня та на основi розроблених КР сформу-лювати вщповщш стандарти.

Матер1ал та методи. В рамках програми Евросоюзу "Шдтримка розвитку системи медичних стандарив в Укра!ш", базуючись на КР, розроблених на принципах доказово! медицини Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) та National Institute for Clinical Excellence (NICE) (Великобри-ташя), з урахуванням укра!нсько! нормативно-пра-вово! бази ОЗ сформульовано проект нацюнальних КР для вторинного рiвня надання медично! допомоги при гострш ЧМТ. Оцiнючи стушнь доказовостi окре-мих складових КР сформульовано проект вщповщних стандартiв.

Результати та ¿х обговорення. Ми виходили з визначення КР (guidelines) як розроблених за певною методикою на принципах доказовоси положень, що допомагають приймати ршення у певних клiнiчних ситуацiях. Натомить, медичнi стандарти - це офщшш документи, що базуються на основних принципах, викладених у КР. Стандарти мають бути вимiрюва-ними, оскiльки вони е iнструментом оцiнки якостi медично! послуги.

Вивчення реальних можливостей розвитку системи медичних стандарив в ОЗ Укра!ни вказуе на адекватшсть та рацюнальшсть технологi! адап-тацi! КР, створених у провщних свiтових центрах з використанням потужного та всебiчного ресурсного забезпечення.

Процес адаптацп КР включав створення муль-тидисциплiнарно! робочо! групи, вiдбiр КР для адап-тацi!. Наявшсть у прототипних КР невисвiтлених та дискусшних питань потребувала певних коментарiв, також на пiдставi доказово! шформацп.

Текст КР та стандарти розмщеш на сайтi www. medstandards.com.ua.

Висновки: 1. Адекватною методикою розробки нацюнальних КР е адаптащя визнаних мiжнародних КР, розроблених на принципах доказовоси.

2. Структура стандарив мае включати оргашза-цшш, дiагностичнi, лiкувальнi заходи та розрахунок вартоси вiдповiдних медичних послуг.

3. Найбшьш доцiльним шляхом ефективного тестування розроблених стандарлв вбачаеться !х апробацiя у репрезентативних пшотних регiонах кра!ни.