CC BY
23
КАРДИОХИРУРГИЯ
радиочастотная абляция перимитрального трепетания предсердий из коронарного синуса
А.Б. Выговский, А.В. Иванченко, В.В. Ляшенко, А.С. Постол, С.А. Мишанин, Ю.А. Шнейдер,
ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий», г. Калининград
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность выполненных процедур радиочастотной абляции (РЧА) митрального истмуса, выполненных в Федеральном центре высоких медицинских технологий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Проанализирована методика РЧА у 10 пациентов с инцизионным перимитральным трепетанием предсердий (ТП). Пятеро из десяти пациентов после ранее выполнявшихся линейных РЧА в левом предсердии (ЛП) по поводу длительно существующей формы фибрилляции предсердий. Все пациенты были исходно на ритме ТП либо ТП было индуцировано частой стимуляцией.
Техника. После выполнения катетеризации строили анатомическую и активационную карту предсердий (Ensite Velosity). Далее в различных отделах выполняли интреймент, отмечая постстимуляционные интервалы. На основании сопоставления полученных данных выявляли зону интереса в предсердии и определяли тактику РЧА. У всех пациентов было диагностировано таким методом периметральное ТП. Цикл ТП составлял от 220 до 350 мс. РЧА в митральном истмусе выполняли электродом Cool Flex M с параметрами 40-45 Вт орошаемом режиме. При необходимости дополнительных РЧА в КС использовали тот же электрод, а мощность уменьшали до 23-25 Вт.
Количество пациентов с имплантированными устройствами неуклонно растает. При этом до 20-30% бради-устройств при Follow up имеют в памяти событий фибрилляцию предсердий (ФП). Расстояние и время часто не позволяют пациентам сразу после возникновения пароксизма ФП приезжать в имплантирующий центр для проведения процедуры Follow-up и коррекции терапии. Важно, что часть предсердных НСР не имеет никакой клинической симптоматики, дебютируя только свершившимся кардиоэмболичес-
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было получено купирование трепетания предсердий у всех пациентов. РЧА продолжали до формирования митрального блока проведения на стимуляции из увеличенного ЛП (УЛП) (при формировании блока наиболее ранняя активация коронарного синуса (КС) на стимуляции из УЛП меняется с дистальных на проксимальные полюса). Митральный истмус-блок был сформирован у 8 из 10 пациентов и составил от 140 до 300 мс. В пяти случаях для формирования истмус-блока в митральном перешейке были необходимы дополнительные аппликации в дистальных отделах коронарного синуса. У всех пациентов, которым дополнительные аппликации проводились в коронарном синусе, митральный истмус-блок был сформирован. Изменений ST-T во время РЧА в КС в данной группе не диагностировано.
ВЫВОДЫ. Для выполнения РЧА перимитрального трепетания с формированием митрального истмус-блока необходимы:
1. Хороший контакт эндокардиально, что обеспечивает достаточно жесткий электрод с хорошим орошением.
2. В большинстве случаев дополнительные аппликации эпикардиально через коронарный синус.
ким инсультом. Основным методом предупреждения эмболических осложнений является назначение антикоагулянтов после диагностики фибрилляции не позднее 48 часов от возникновения пароксизма.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность более «быстрой», чем при рутинной Follow up, диагностики фибрилляции предсердий для снижения рисков кардиоэм-болического инсульта у пациентов с имплантированными брадиустройствами.
ранняя диагностика фибрилляции предсердий для снижения риска кардиоэмболического инсульта у пациентов с различными типами брадиустройств. результаты работы системы carelink express
А.Б. Выговский, А.С. Постол, А.В. Иванченко, В.В. Ляшенко, Ю.А. Шнейдер,
ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий», г. Калининград,
КАРДИОХИРУРГИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. За период 2012-2016 гг. в Федеральном центре высоких медицинских технологий имплантировано 1927 брадиустройств, 252 имплантируемых кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и СRTD-системы. С 2014 года центр подключен к системе удаленного мониторинга CareLink. С января 2016 г. работает система удаленной телеметрии для одно- и двухкамерных электрокардиостимуляторов (ЭКС) компании Medtronic - CareLink Express. Удаленная телеметрия - это регулярный, запланированный удалённый опрос имплантированных устройств, являющейся зеркальным замещением планового визита пациента в клинику на процедуру Follow-up.
Всего на 1 августа 2017 года к системе удаленной телеметрии подключен 541 пациент.
Для уменьшения негативных последствий пропуска бессимптомной ФП (кардиоэмболический инсульт) была предложена система регулярной передачи информации через CareLink Express. Пациенты 1 раз в 3 месяца передают данные из памяти ЭКС и параметры тестирования аппарата. Информация анализируется врачом в течении двух суток. При наличии выявленных пароксизмов ФП пациент вызывается в клинику для коррекции тактики ведения и назначения антикоагулянтов после оценки по системе CHA2DS2-VASc
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить особенности практического применения системы электро-анатомического картирования (Ensite Velocity) при выполнении антральной РЧ-изоляции устьев легочных вен.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В исследование включено 818 пациентов, которым выполнялась радиочастотная (РЧ) изоляция устьев легочных вен на базе Калининградского федеральном центре высоких медицинских технологий. Пароксизмальную фибрилляцию предсердий (ФП) имели 54% пациентов, персистирующая ФП была у 35%, длительно существующая персистирующая ФП - у 11% больных.
Все процедуры были выполнены под общим наркозом, что, с нашей точки зрения, является необходимым условием для корректного использования Ensite Velocity при лечении ФП. Выполнялась антральная изоляция с контролем по «Lasso» в сочетании с электро-анатомическим картированием. Референтным электродом принимали пару электродов кардиостимулятора (КС). Для доступа в левое предсердие (ЛП) дважды пунктировалась межпредсердная
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. За 10 месяцев работы выявлено 29 новых случаев ФП (2/3 из них бессимптомные), оценка по CHA2DS2-VASс - более 2 баллов, все ранее без терапии. Пять пациентов оперированы по поводу радиочастотной абляции (РЧА) увеличенного левого предсердия (УЛВ), четыре диагностированных рецидива ФП после РЧА УЛВ. У 18 пациентов произошла смена ААТ с последующей оценкой эффективности через CareLink Express. Важно, что в группе пациентов с удаленной телеметрией CareLink Express кардиоэмболических инсультов нет.
В группе пациентов без использования удаленной телеметрии (плановая процедура Follow up 1 раз в 6-12 мес.) диагностировано три свершившихся ишемических инсульта, у 18 больных - первичная ФП в различных сроках возникновения, все без необходимой терапии. У двух пациентов - рецидив ФП после ранее проведенной катетерной абляции УЛВ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Удаленная телеметрия CareLink Express это:
1) наиболее ранняя диагностика фибрилляции предсердий в сравнении с рутинной Follow-up;
2) профилактика осложнений возникших различных форм ФП (кардиоэмболические инсульты) на ранних этапах.
Для дальнейших результатов требуется продолжение работы.
перегородка (МПП), через введенные интродьюсеры всем пациентам выполняли ангиографию легочных вен (ЛВ). Одномоментно контрастировали левые и правые ЛВ на фоне частой стимуляции левого желудочка (ЛЖ) (300-320 мс). Такой метод ангиографии позволяет получить за одну съемку изображение всего ЛП и всех имеющихся ЛВ. При построении карты ЛП набор точек производили с «Lasso», а в труднодоступных областях достраивали абляционным электродом. Все точки собирали, обозначая одной камерой (LA), без принятого разделения вен и предсердия, за исключением ушка ЛП - для лучшей прорисовки «риджа». Перегородку у правых вен реконструировали лечебным электродом с гарантированно хорошим контактом. После коррекции «натянутых» и «ложных» зон (на Ensite Velocity в нашей группе это часто-«ридж» и задняя стенка у нижних вен справа) переходили к следующему этапу. Сопоставляя ангиографию и карту ЛП, отмечали точки устьев ЛВ. По полученной в результате карте выполняли линейные РЧ-воздействия. Параметры РЧА: 25-28 Вт на задней стенке,
опыт антральной изоляции легочных вен
с применением системы навигации ensite velocity
А.В. Иванченко, В.В. Ляшенко, Д.А. Благой, А.С. Постол, А.Б. Выговский, Ю.А. Шнейдер,
ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий», г. Калининград
КАРДИОХИРУРГИЯ
35-40 Вт в остальных областях. Необходимо отметить, что при длительных процедурах (более трех часов) часто имеет место «сползание» карты с прежней позиции. При любом подозрении на «смещение» имеющейся карты, необходимо ее полное перестроение, попытки антрально изолировать вены на некорректной карте, как правило, безрезультатны и небезопасны. Контроль изоляции выполнялся с помощью «Lasso» с определением блока входа и выхода из вены до и после введения болюса АТФ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. С начала работы Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в
Сердечная ресинхронизирующая терапия доказанно эффективна у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка и широким комплексом QRS, резистентных к медикаментозной терапии. Тем не менее, 30-50% пациентов не отвечают на ресинхронизирующую терапию. Учитывается наличие полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ), ширина QRS, этиология кардиомиопатии и выраженность диссинхронии миокарда. Но даже у «идеального» с точки зрения показаний пациента ресинхронизирующая стимуляция не всегда результативна. В подавляющем большинстве случаев это связано с позицией лево-желудочкового электрода. Ресинхронизирующая стимуляция должна проводиться в области левого желудоча (ЛЖ) с наиболее поздней активацией. При транссептальном способе имплантации левожелудочкового электрода нет препятствий для расположения электрода именно в «целевой» зоне.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить основные критерии «ответа» на CRTD-терапию с применением альтернативного способа имплантации левожелудочкового электрода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. За период 2014-2016 гг. в Федеральном центре высоких медицинских технологий Калининграда левожелудочковый электрод был имплантирован семи пациентам с отсутствием вены коронарного синуса достаточного диаметра. Одному больному позиция левожелудочкового электрода была изменена путем транс-септальной имплантации через 1,5 года отсутствия ответа на CRTD-терапию вследствие нахождения левожелудочкового электрода в «нецелевой» зоне стимуляции. При выписке проводилось программирование устройства, оценивались основные параметры электрокардиостимулятора (ЭКС). Следует отметить, что сразу обращало на себя внимание то, что комплекс QRS при данном альтернативном способе имплантации имел значительную динамику. У всех пациен-
Калининграде антральную изоляцию выполнили 818 пациентам с ФП; подавляющее большинство с пароксиз-мальной и персистирующей формой ФП. Эффективность проанализирована у 250 пациентов (2012-2013 гг.) с пароксизмальной ФП и составила 73,6% в течение года наблюдения.
ВЫВОДЫ. Практическое применение системы электроанатомического картирования Ensite Velocity имеет ряд особенностей, при соблюдении которых можно эффективно и безопасно выполнять антральную РЧ изоляцию устьев ЛВ при ФП.
тов QRS исходно более 146 мс, после имплантации устройств QRS - не более 127 мс.
Для оценки эффективности CRTD-терапии использовали следующие критерии: показатели % Vp, ширину комплекса QRS, ФВ%, диссинхронию по данным ЭхоКГ, клинический статус пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Все пациенты явились ответчиками - Responder по CRTD. По данным ЭхоКГ ФВ% выросла более чем на 10%, у двух пациентов произошло восстановление ФВ%.
2. Диссинхронии миокарда выявлено не было, комплекс QRS оставался на ранее определенных показателях, не более 127 мс.
3. Процент желудочковой стимуляции у всех пациентов составлял от 99,2 до 99,7%.
4. Пороги стимуляции в т. ч. и на LV были не более 1.2.
5. Через четыре месяца после имплантации LV транссеп-тально в «целевую» зону у пациента из категории non Responder получен клинический и ЭхоК-ответ на CRTD-терапию. QRS 127 мс при ранее стимулированном 163 мс.
ВЫВОДЫ. При CRTD-терапии с использованием альтернативного транссептального способа имплантации левожелудочкового электрода выявлены четкие данные перехода пациентов в группу Responder по CRTD - увеличение ФВ%, высокий процент желудочковой стимуляции, значительная динамика по ширине QRS комплекса, регресс диссинхронии миокарда, улучшение клинического статуса пациентов. Кроме этого определяется отчетливая положительная динамика (клинически и Эхо-КС) в ситуации ранее соответствующей категории non Responder по CRTD в результате смены положения левожелудочкового электрода транссептальным доступом в «целевую» зону. Транссептальная имплантация в эндокардиальную позицию левожелудочкового электрода у пациентов с CRT-эффективный и безопасный альтернативный метод CRT-терапии.
возможности повышения ответа на crtd-терапию с применением альтернативного способа имплантации левожелудочкового электрода
А.С. Постол, А.В. Иванченко, В.В. Ляшенко, Д.А. Благой, А.Б. Выговский, Ю.А. Шнейдер,
ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий», г. Калининград
КАРДИОХИРУРГИЯ
возможности снижения количества неадекватных шоков у пациентов с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами
А.С. Постол, А.В. Иванченко, В.В. Ляшенко, Д.А. Благой, А.Б. Выговский, Ю.А. Шнейдер,
ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий», г. Калининград
Количество пациентов с имплантированными устройствами неуклонно возрастает. Аппараты имплантируются больным для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС). В то же время, далеко не каждая ИКД-терапия является событием, спасающим жизнь пациенту. Особенно актуальным этот вопрос является для шоков, нанесение которых не является «жизненно» необходимым (неадекватные и ненужные шоки). Доля неадекватных шоков доходит до 21%.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить возможность снижения количества нанесения неадекватного шока ИКД путем своевременной диагностики «высокой вероятности ошибки» ИКД.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. За период 2013-2016 гг. в Федеральном центре высоких медицинских технологий имплантировано 203 устройства (ИКД, CRTD). К настоящему времени к системе удаленного мониторинга CareLink подключены 352 пациента, из них 98 с дефибрилляторами. Также используется дополнительный сервис - DiscoveryLinc, что позволяет анализировать события по следующим признакам:
1. Responder по CRTD (учитывается процент синхронизированной желудочковой стимуляции).
2. Срабатывания ИКД (адекватные и неадекватные).
3. Анализ впервые выявленных фибрилляций предсердий.
В течении анализируемого срока пациенты с ИКД определяются в следующие группы:
1. Диагностированная с помощью CareLink «ложная» детекция VT. Эта ситуация связана с возникновением «шума» на электроде.
2. Тахисистолия при предсердных событиях высокой частоты - фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП). Приложение DiscoveryLink позволяет активно выявлять первично возникшие пароксизмы и отслеживать динамику их развития.
3. Вероятное срабатывание дефибриллятора на неустойчивые пароксизмы VT или пароксизмы, которые можно купировать только АТР-терапией.
После диагностики таких клинических ситуаций в указанных категориях больных проводятся мероприятия, направленные на их устранение.
1. Срочная замена электрода, дающего «ложную» детекцию VI.
2.Проверка правильности работы ИКД на предсердную тахисистолию (ФП).
3. Изменение программирования устройства.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Количество неадекватных шоков, нанесенных дефибрилляторами, снизилось. За период 2013-2014 гг. - 12 случаев неадекватных шоков. 2014-2016 гг. один неадекватный шок ИКД.
ВЫВОДЫ
Количество неадекватных шоков ИКД снижается при:
- применении новых рекомендаций по программированию дефибрилляторов;
- сопоставлении работы приложений системы СагеШпк;
- своевременном определении групп риска по вероятности нанесения неадекватных шоков и динамической работе с такими пациентами.
КАРДИОХИРУРГИЯ
возможности повышения клинической эффективности имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для сердечной ресинхронизируюшей терапии - дефибрилляторов у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти
А.С. Постол, Н.М. Неминуший, А.Б. Выговский, Ю.А. Шнейдер,
ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий», г. Калининград,
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - смерть вследствие внезапной остановки сердца, наиболее частый исход заболевания сердца, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста.
В подавляющем большинстве случаев (до 90%) развитие внезапной сердечной смерти связано с жизнеугрожаю-щими желудочковыми аритмиями: желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. Данные аритмии являются непосредственным механизмом, приводящим к остановке сердца, в то же время, первопричиной их развития могут быть любые заболевания сердца.
В настоящее время единственным эффективным методом профилактики ВСС является применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Электрический разряд, или антитахикардийная стимуляция, прерывает жизнеугрожающую аритмию, которая могла бы привести к остановке сердца.
На сегодняшний день основным вопросом в применении как ИКД, так и СРТД-устройств является поиск наличия возможности повышения их клинической эффективности. Речь идет о нанесении воздействия ИКД только в случае возникновения аритмий, которые действительно являются жизнеугрожающими и могут быть купированы только нанесением шока, и о возможном уменьшении множественных срабатываний, которые являются неадекватными и ненужными пациенту.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение клинической эффективности имплантируемых кардиовертеров-дефи-брилляторов и устройств для сердечной ресинхронизиру-ющей терапии дефибрилляторов на основании анализа их воздействий у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. За период с 2012 по июнь 2017 года в Федеральном центре высоких медицинских технологий имплантировано 252 устройства (ИКД, СОТй). К настоящему времени к системе удаленного мониторинга CareLink подключен 541 пациент, из них 164 - с дефибрил-
ляторами, 377 пациентов без подключения к удаленному доступу.
Исследована функция ИКД у 207 пациентов.
Средний срок наблюдения составил 31 месяц.
Основные стратегии, применяемые при программировании устройств:
1. Обязательное включение АТР перед нанесением шока и частота детекции фибрилляции желудочков не менее 186 в минуту.
2. Откладывание терапии для возможности самостоятельного купирования тахикардии.
3. Активация терапии только в зоне фибрилляции желудочков (ФЖ) для пациентов с первичной профилактикой ВСС.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При реализации указанных принципов программирования устройств получено уменьшение количества наносимых дефибрилляторами шоков за счет увеличения доли самостоятельно купировавшихся аритмий (желудочковой тахикардии) от всех детектированных событий - 28%.
Получено уменьшение количества нанесенных шоков ИКД за счет купирования мономорфных желудочковых аритмий путем нанесения антитахикардийной стимуляции. От всех детектированных событий 10%. В т. ч. купирование тахикардий с длительностью цикла в диапазоне менее 350 мс. Детектированы тахикардии, купированные при нанесении АТР при наборе заряда дефибриллятора.
ВЫВОДЫ
1. Методом программирования (как первичного, так и после анализа срабатывания) можно повысить клиническую эффективность имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для сердечной ресинхрони-зирующей терапии дефибрилляторов у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.
2. Современные стратегии программирования позволяют снизить количество наносимых шоков ИКД за счет увеличения доли антитахикардийной стимуляции и самостоятельного купирования аритмий при откладывании терапии.
