CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
Поляков Ю.Ю.1,4, Барях Е.А.1,2,3, Мисюрина Е.Н.1, Андреев С.С.1, Гемджян Э.Г.5, Желнова Е.И.1, Яцков К.В.1, Кочнева О.Л.1,
Чуднова Т.С.1,4, Иванова Д.Д.1, Толстых Т.Н.1, Лысенко М.А.12
ФАКТОРЫ ВНУТРИГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
И КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
1ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва, 2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, 3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва, 4Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», г. Москва, 5ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Инфицирование коронавирусной инфекцией (COVID-19) повышает риск летальных исходов госпитализированных пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ).
Цель. Нахождение клинико-параклинических факторов, ассоциированных с внутригоспитальной общей выживаемостью (ОВ) больных ЛПЗ с присоединившейся инфекцией COVID-19.
Материалы и методы. Проспективное исследование проведено с апреля 2020 по декабрь 2021 г. на базе гематологической службы городской клинической больницы №52 (г. Москва, Российская Федерация), где наблюдались 335 пациентов (53% мужчин и 47% женщин) в возрасте от 18 до 92 лет (медиана 65) с ЛПЗ и COVID-19. Выявлены (с использованием Кокс-регрессионного анализа) факторы внутригоспитальной ОВ. Пороговый уровень статистической значимости считали равным 0,05.
Результаты. Нозологии пациентов: диффузная В-крупноклеточ-ная лимфома, фолликулярная лимфома, первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, лимфома из клеток мантийной зоны, лимфома из клеток маргинальной зоны, волосатоклеточный лейкоз, лимфома Ходжкина, лимфома Беркитта и Т-клеточная лимфома. Средний индекс коморбидности Скагкоп — 5 баллов, медиана времени от первых симптомов до госпитализации — 7 суток. Статус гематологического заболевания: ремиссия у 43% пациентов, рецидив/ прогрессия — 23%, стабилизация — 29%, впервые выявленный ге-мобластоз — 5%. У 67% пациентов имелась среднетяжелая и тяжелая степень поражения легочной ткани. Преобладал высокий уровень С-реактивного белка (медиана 115 мг/л), повышение уровня D-димера (медиана 912 нг/мл) и фибриногена (медиана 6,5 г/л). Нейтропения 4-й степени у 150 пациентов. Сепсис диагностирован у 83 пациентов из 335, у 52 (15,5%) с летальным исходом. Полихимиотерапия ЛПЗ в течение предшествующего месяца до манифестации COVID-19
у 182 пациентов. Анти-С020 моноклональные антитела в течение года до COVID-19 у 209 пациента. Госпитализация в ОРИТ: 84 (25%) пациента из 335, у 54 (66%) из них был диагностирован сепсис, средний койко-день в ОРИТ — 9 суток, 69 (21%) из 335 пациентов требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Доля летальных исходов в группе с ЛПЗ + COVID-19 составила 21%. Проводилось культуральное исследование крови до начала антибактериальной терапии. Наиболее распространенные патогены, выделенные из гемокультуры, — K. pneumoniae (27,3%), E. faecium (15,3%), E. coli (14,8%), P. aeruginosa (13,6%), A. baumannii (11,4%), Candida spp. (5,7%). Отмечена высокая частота инфекций, обусловленных экстремально резистентными и панрезистентными возбудителями, в том числе карбапенемрезистентными Enterobacterales (в том числе продуцентами карбапенемазы OXA-48-like и металлобеталактамазы NDM), A. baumannii (с доказанной продукцией OXA-23-like, OXA 40-like, OXA-51-like карбапенемаз), E. faecium, резистентного к ванкоми-цину и Candida auris.
Заключение. Внутригоспитальная ОВ взрослых больных ЛПЗ и COVID-19 за период госпитализации (медиана 13 дней) составила 80% (рис. 1). Выявлены прогностически неблагоприятные факторы, ассоциированные с внутригоспитальной ОВ: 1) возраст старше 65 лет, отношение рисков (ОР): 2,0 (95% ДИ: 1,1—5,2), р=0,05; 2) статус гематологического заболевания: рецидив/прогрессия, ОР (по отношению к ремиссии): 2,4 (1,3—4,3), р=0,008; 3) 4-я степень поражения по компьютерной томографии органов грудной клетки, ОР (по отношению к отсутствию поражения): 2,9 (1,-7,1), р=0,004 и наличие нейтропении 4-й степени, 1,5 (0,9-2,7), р=0,09 (рис. 2). Верификация инфекционного агента и ранняя этиотропная антибактериальная терапия повышают шансы на благоприятный исход заболевания.
Новикова Д.В., Кохно А.В., Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С., Судариков А.Б., Двирнык В.Н., Ковригина А.М., Обухова Т.Н.,
Паровичникова Е.Н.
«МАСКИ» ПАРВОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ГЕМАТОЛОГИИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Парвовирусная инфекция (ПВИ) широко распространена во всем мире, к 60 годам уже более 80% населения имеет иммунитет (IgG антитела). У здоровых лиц ПВИ протекает бессимптомно либо в легкой форме и излечивается самостоятельно. Однако у им-мунокомпрометированных пациентов парвовирус В19 (PVВ19) вызывает такие серьезные осложнения, как аплазия эритроидного ростка костного мозга (КМ).
Цель. Показать особенности диагностики и лечения ПВИ.
Материалы и методы. Обследованы 2 пациента с направительным диагнозом миелодиспластический синдром (МДС).
Результаты. Пациентка № 1 К., ж, 35 лет. В 2020 г. перенесла ПХТ по программе ВЕАСОРР-esc № 5 по поводу лимфомы Ходжкина (ЛХ), Ж I типа, IV В стадии, достигнута полная ПЭТ-негативная ремиссия. В период проведения ПХТ и при дальнейшем наблюдении в ремиссии отмечена стойкая анемия НЬ<70 г/л с зависимостью от трансфузий эритроцитсодержащих компонентов донорской
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
крови (ЭСКДК). В 07.2020 г. перенесла COVID-19. В 2021 г. по м/ж дважды проводилась трепанобиопсия КМ: поражения при ЛХ не выявлено. Анемия была расценена как симптом МДС, планировалась алло-ТГСК от родной сестры. В 05.2021 г. пациентка обследована в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России: выявлена нормохромная нормоцитарная анемия (НЬ — 84 г/л после трансфузии ЭСКДК по месту жительства), снижение ретикулоцитов в крови до 7,7х109/л (норма (20—100)х109/л), редукции эритроидного ростка в КМ до 4%. Выявлена ДНК PVВ19 (кровь, КМ). Установлен диагноз: парциальная красноклеточная аплазия (ПККА), ассоциированная с PVВ19. Начата терапия внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ), суммарно введено 70 гр. Количество копий ДНК PVВ19 снизилось с 1,2х106 до 8,2х104/мл, а показатели НЬ и Rt повысились с 85 до 127 г/л и с 7 до 212х109/л, соответственно. В 07.2021 г. пациентка вновь перенесла COVID-19. Терапия ВВИГ была продолжена: суммарно введено еще 65 гр. При контроле в 02.2023 г.: НЬ — 125 г/л, Эр. — 4,0х1012/л, Rt — 81х109/л, ДНК PVВ19 — 5х103/л, количество ОЮ4+ клеток и содержание ИГ в норме. Продолжено наблюдение без терапии. Пациент № 2 А., м, 22 лет. В 04.2021 г. впервые выявлено снижение Нв до 54 г/л, выполнена однократная трансфузия ЭСКДК. В 09.21 г. — туберкулез легких. Специфическая терапия до 09.22 г. В 09.22 г. вновь снижение НЬ до 50 г/л, появление
зависимости от трансфузий ЭСКДК. Обследован в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в 11.22 г.: НЬ — 48 г/л, эритро-кариоциты в КМ — 0,2%. По данным трепанобиопсии КМ, СЦИ, диагноз МДС, ЛПЗ не подтвержден. ДНК PVВ19 выявлена только в КМ, однако в крови определены антитела анти-В19-^М — 5,45 МЕ/мл (норма <0,8 МЕ/мл), анти-В19-^ — 3,07 МЕ/мл (норма <4 МЕ/мл). Установлен диагноз: ПККА, ассоциированная с PVВ19. Начата терапия ВВИГ, суммарно введено 30 гр, достигнут прирост НЬ до 127 г/л и ЭКЦ до 49%.
Заключение. Представленные клинические случаи развития ПККА у иммунокомпрометированных больных демонстрируют необходимость комплексного обследования для выявления причины анемии. Редукция эритроидного ростка в КМ в сочетании с анемией и ретикулоцитопенией требует обязательного исследования КМ на наличие ДНК PVВ19, т.к. отсутствие репликации в крови не исключает его наличия в КМ. Диагностика ПВИ должна включать исследование крови на наличие антител к PVB19. Унифицированного протокола лечения ПККА, ассоциированной с PVB19, на сегодня нет. Доза и кратность введения ВВИГ определяется в каждом конкретном случае и зависит от иммунологического статуса пациента и наличия репликации PVB19 в крови. ВВИГ эффективен при лечении ПККА, ассоциированной с PVB19.
Пластинина Л.В.1, Аль-Ради Л.С.1, Моисеева Т.Н.1, Костина И.Э.1, Чабаева Ю.А.1, Барях Е.А.2, Желнова Е.И.2, Туполева Т.А.1
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ПАЦИЕНТОВ
С ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
'ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва,
2ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», г. Москва
Введение. Новая коронавирусная инфекция у пациентов с он-кологематологическими заболеваниями часто протекает в тяжелой форме. Развитие тяжелых и опасных для жизни инфекций является одной из наиболее признанных и важных клинических проблем у пациентов с волосатоклеточным лейкозом (ВКЛ).
Цель. Оценить тяжесть течения новой коронавирусной инфекции COVID-19, требующей стационарного лечения, у пациентов с ВКЛ.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 49 пациентов с ВКЛ, наблюдающихся в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, которые заболели COVID-19 с мая 2020 по октябрь 2021 года и в этой связи находились на стационарном лечении в различных медицинских организациях Российской Федерации. Возраст больных на момент диагностики COVID-19 составил от 36 до 82 лет (медиана 54 года). Диагноз ВКЛ устанавливался на основании стандартных лабораторно-инструментальных исследований, включая иммунофенотипирование, определение мутации BRAFV600E. Диагноз COVID-19 подтвержден наличием РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР у 42 пациентов, выявлением после перенесенной инфекции антител ^М и/или IgG к SARS-CoV-2 в крови методом ИФА у 5 пациентов. У двух пациентов диагноз COVID-19 установлен только на основании характерной для вирусной пневмонии КТ-картины.
Результаты. Тяжелая степень поражения легких по КТ (КТ 3-4) диагностирована у 45% (п=22) пациентов, у 18% (п=9) пациентов развилась дыхательная недостаточность 3—4 ст. Абсолютная нейтропе-ния (<1,0х109/л) в период диагностики COVID-19 выявлена у 24% (п=12) пациентов. Вирусная пневмония при ВКЛ часто сочеталась с бактериальной и оппортунистической флорой. Во время выявления COVID-19 ремиссия ВКЛ была у 57% (п=28) пациентов, у 43% (п=21) больных COVID-19 была диагностирована в развернутой фазе ВКЛ (35% (п=17) дебют; 8% (п=4) рецидив), из них в развернутой
фазе ВКЛ до начала специфического лечения ВКЛ у 29% (п=14) пациентов, у 14% (п=7) — в период проведения специфического лечения интерфероном-альфа/вемурафенибом/кладрибином. Тяжелое поражение легких по КТ (КТ 3-4) чаще (64%) наблюдалось у больных без специфического лечения в развернутой фазе ВКЛ (против 42% у пациентов, получавших специфическое лечение; и 36% у пациентов в ремиссии ВКЛ) (таблица). Лечение пациентов включало антибактериальные препараты у 98% пациентов, глюкокортикостероиды у 76%, антицитотоксические препараты у 43% пациентов, терапия гидрок-сихлорохином у 16% пациентов, терапия плазмой реконвалесцентов COVID-19 у 10% пациентов. В кислородной поддержке нуждались 67% (п=33) пациентов; ИВЛ и терапия вазопрессорами проводились 6 пациентам (без эффекта). Летальность составила 12% (четверо пациентов умерло в развернутой фазе ВКЛ, двое — в ремиссии ВКЛ).
Заключение. Тяжелое течение COVID-19 среди госпитализированных пациентов чаще встречалось у пациентов в развернутой фазе ВКЛ, которым не проводилось специфического лечения, по сравнению с пациентами, получавшими специфическое лечение и в ремиссии ВКЛ.
Таблица. Характеристика течения новой коронавирусной инфекции СОУЮ-19, требующей стационарного лечения, у пациентов с волоса-
токлеточным лейкозом п=49)
Признак Развернутая фаза ВКЛ Ремиссия ВКЛ, п(%)
До начала терапии ВКЛ,п(%) В период терапии ВКЛ, п(%)
Количество пациентов 14 (29%) 7 (14%) 28 (57%)
Поражение легких КТ 3-4 9 (64%) 3 (42%) 10(36%)
ДН 3-4 4 (28%) 3 (43%) 2 (7%)
Абсолютная нейтропения (<1,0*10'/л) 8 (57%) 3 (43%) 1 (3%)
ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз, ДН — дыхательная недостаточность, КТ — компьютерная томография
