CC BY
57
VII ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В ГЕМАТОЛОГИИ И СЛУЖБЕ КРОВИ»
Назарова Е.Л., Минаева Н.В., Сухорукова Э.Е., Коробов С.О., Шардаков В.И.
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ИММУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ И МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ С ИНФЕКЦИОННЫМИ
ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ФГБУН "Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства", Киров
Введение. Развитие инфекционного процесса и степень его тяжести связаны с состоянием иммунной системы пациента, с вирулентными свойствами инфекционного агента, с его инфицирующей дозой, а также с наличием и активностью определенных генов. В патогенезе хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) и множественной миеломы (ММ) играют роль факторы внешней среды, генетические особенности клеток опухолевого клона и структурные характеристики генома человека. Субстрат обеих опухолей представлен злокачественно трансформированными клетками, относящимися к терминально дифференцированным стадиям общего предшественника лимфопоэза, с аберрантным иммуномодулирующим потенциалом. Отличительной особенностью ХЛЛ и Мм является частое развитие инфекционных осложнений, спектр которых колеблется от рецидивирующих респираторных заболеваний до фатальных септических состояний с полиорганной недостаточностью.
Цель. Выявить частоту распространения полиморфных сайтов генов иммунного ответа при инфекционных осложнениях у больных хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой.
Материалы и методы. Обследовали 150 больных ХЛЛ и 192 - с ММ. Методом полимеразной цепной реакции с аллель-специфичными праймерами и с электрофоретической детекцией продуктов реакции в агарозном геле проведено генотипирование локусов TLR2, TLR3, TLR4, TLR9, IL1ß, IL2, IL4, IL6, IL10, IL17A, TNFa, TGFß, CD14 и FCGR2A в геномной ДНК, полученной из венозной крови взрослых больных в дебюте ХЛЛ и ММ. Инфекции охарактеризованы как осложнения средней степени тяжести или тяжелые, требующие госпитализации, или приведшие к смерти пациента. При сравнении групп пациентов по категориальным признакам использовали критерий х2 Пирсона х2 с поправкой Йейтса на непрерывность и с поправкой на правдоподобие в случаях множественных сравнений >3. При количестве исследований <5 использовался точный двусторонний критерий Фишера (F). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты. На протяжении первых 12 месяцев лечения инфекционные осложнения наблюдались у 63 (42,0%) пациентов с хЛл и у 111 (57,8%) - с ММ. Инфекции при ХЛЛ обнаружены у носителей мутантных гомозигот TLR9 2848ТТ (х2=9,613, р=0,009), гетерози-гот TLR4 896AG (х2=7,730, р=0,021), аллеля дикого типа IL6-174C
(Х2=4,134, р=0,043) и гомозигот М-174СС (х2=8,344, р=0,016). Развитие инфекций у больных ММ выявлено при наличии аллеля дикого типа TLR6 745А (х2=8,486, р=0,004) и генотипов его содержащих гена TLR6 (х2=8,281, р=0,016). Оценивая этиологическую структуру инфекционных осложнений обнаружено, что при ХЛЛ и ММ бактериальные инфекции наблюдались в 41,3% и 49,6%, вирусные - в 23,8% и 12,6%, грибковые - в 3,2% и 3,6%, бактериально-вирусные - в 19,1% и 18,0%, бактериально-грибковые - в 6,3% и 11,7%, бактериально-вирусно-грибковые - в 6,3% и 4,5% случаев соответственно. У больных ХЛЛ с инфекциями бактериальной этиологии выявлена более высокая частота носительства мутант-ных гомозигот Мр-31АА ^=0,0240, р<0,05), аллеля дикого типа М0-1082Т (х2=5,875, р=0,016) и гомозигот ^10-1082ТТ (х2=6,043, р=0,049). При бактериально-вирусных - преобладание гетерозигот IL1в-147зCG ^=0,0155, р<0,05), при бактериально-грибковых - му-тантного аллеля Мр 3953А ^=0,0247, р<0,05) и гомозигот Мр 3953АА ^=0,0103, р<0,05), при грибковых - мутантного аллеля IL6-174G (100% vs. 42,6%, F=0,0367, р<0,05). При ММ бактериально-вирусные процессы встречались при носительстве гомозигот дикого и мутантного типов гена TLR9 2848G>A (х2=8,045, р=0,018), аллеля дикого типа Мр-511А (х2=9,022, р=0,003) и гомозигот М^-511АА (х2=13,286, р=0,002). Вирусные инфекции - гетерозигот 1Ь1р-1473СG (х2=7,910, р=0,020) и FCGR2A 500AG (х2=9,102, р=0,011), бактериально-грибковые - мутантного аллеля TLR2 2258А (х2=4,976, р=0,026) и гомозигот ^2 2258АА (х2=9,173, р=0,011), аллеля дикого типа ^6-174С (х2=8,117, р=0,005) и гомозигот ^6-174СС (х2=11,998, р=0,003), а также мутантного аллеля CD14-135С (х2=5,850, р=0,016) и гомозигот CD14-135СС (х2=9,614, р=0,009).
Выводы. Выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию инфекционных осложнений в дебюте ХЛЛ и ММ позволит индивидуализировать тактику сопроводительной терапии и улучшить качество жизни пациентов. В связи этим крайне важным становится активное проведение диагностических мероприятий, направленных как на поиск генов предрасположенности к инфекционным процессам, что приведет к снижению риска активных инфекций, при необходимости - к эскалации антимикробной терапии и повышению эффективности специфического лечения.
Нора С.А., Архипов Г.С., Архипова Е.И.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ПОСТКОВИДНОМ СИНДРОМЕ: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», Великий Новгород
Введение. В 2020 году человечество столкнулось с новой коро-навирусной инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2 и получившей позднее название COVID-19. В течение всего периода пандемии (2020-2022 гг.) новое заболевание изучается всесторонне. Одним из крайне важных аспектов изучения COVID-19 является исследования постковидного синдрома (Long COVID) - отдаленных последствий перенесенного заболевания, затрагивающих различные органы и системы. Наиболее часто авторами описываются неврологические, психические, офтальмологические, гематологические, сердечно-сосудистые проявления постковидного синдром, которые в различной степени могут проявиться после перенесенного заболевания и сохраняться длительное время (от 3-4 месяцев до 1-2 лет по предварительным данным). Отдельного внимания тре-
бует изучение характерной аллергической симптоматики при пост-ковидном синдроме.
Цель. На примере отдельных клинических случаев выявить характерные симптомы аллергических реакций при постковидном синдроме.
Материалы и методы. Были отобраны клинические случаи за 2021-2022 гг. пациентов Новгородской области, у которых развилась характерная аллергическая симптоматика после перенесенного COVID-19 или проведения специфической профилактики против COVID-19. Рассмотрены анамнестические данные пациентов, данные индивидуального и семейного аллергоанамнеза, данные иммунного статуса. Показаны возможные схемы лечения аллергических реакций при постковидном синдроме.
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 1, 2022
Результаты. Было изучено 4 клинических случая развития аллергических реакций при постковидном синдроме. Все случаи объединяет схожая клиническая картина: развитие симптомов крапивницы и ангионевротического отека различной степени тяжести, проявившихся впервые после перенесенной инфекции COVID-19 или после проведения специфической профилактики. Во всех случаях отмечается: отягощенный аллергоанамнез (перенесенные ранее аллергические заболевания и/или упоминание о наличии аллергической реакции на введение лекарственного препарата или вакцины), повышение показателя общего ^Е (в диапазоне от 100 до 400 мЕ\мл). В части случаев лечение таких пациентов анти-гистаминными препаратами оказывалось неэффективным. При дальнейшем назначении иммуномодуляторов (препаратов интерферона а2Ь), стабилизаторов мембран тучных клеток, глюкокор-тикостероидов (ГКС) состояние пациентов улучшалось, добиться
полного отсутствия симптомов удавалось в различные сроки (от 2 недель до 4 месяцев).
Выводы. Несмотря на единичные случаи манифестации аллергических заболеваний после перенесенной инфекции или вакцинации против новой коронавирусной инфекции, следует помнить о том, что данные явления развиваются редко. В большинстве случаев симптомы крапивницы и ангионевротического отека развиваются при наличии в анамнезе аллергических реакций. Отдельно следует учитывать наличие полиморбидности и полипрагмазии как фактор риска развития аллергических реакций при постко-видном синдроме. Вовремя выявленные нарушения иммунитета (гиперчувствительность) поддаются коррекции, однако описанные нарушения могут сохраняться длительно (от 2 недель до 4 месяцев и более) после перенесенной инфекции COVID-19.
Поляков Ю.Ю.1, Андреев С.С.1, Калужская К.В.1, Барях Е.А.1,2,3, Гемджян Э.Г.4, Мисюрина Е.Н.1, Желнова Е.И.1, Яцков К.В.1, Кочнева О.Л.1, Чуднова Т.С.1, Иванова Д.Д.1, Толстых Т.Н.1, Литвиненко М.С.1, Самсонова И.В.1, Лысенко М.А.1,2
ПРЕДИКТОРЫ ВНУТРИГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПРИСОЕДИНИВШЕЙСЯ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ СЕПСИСОМ
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, Москва
3 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
4 ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва
Введение. Инфицирование коронавирусной инфекцией (COVID-19) повышает риск неблагоприятных событий у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ).
Цель. Выявление предикторов внутригоспитальной летальности у взрослых больных ЛПЗ с присоединившимся COVID-19, осложненной сепсисом.
Материалы и методы. С апреля 2020 по декабрь 2021 гг. на базе гематологической службы городской клинической больницы №52 (г. Москва, Россия) наблюдались 335 пациентов (53% мужчин и 47% женщин) в возрасте от 18 до 92 лет (медиана 65) с ЛПЗ и COVID-19. Для определения предикторов внутригоспитальной летальности построена кривая общей выживаемости и проведён многофакторный (линейная логистическая регрессия) статистический анализ (по намерению лечить).
Результаты. В ретроспективное исследование включены пациенты с нозологиями: диффузная В-крупноклеточная лим-фома, фолликулярная лимфома, первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, лимфома из клеток мантийной зоны, лимфома из клеток маргинальной зоны, волосатоклеточный лейкоз, лимфома Ходжкина, лимфома Беркитта и Т-клеточная лимфо-ма.
Индекс коморбидности ^агкоп составил 5 баллов, медиана от появления первых симптомов до госпитализации в стационар - 7 суток. Статус гематологического заболевания: ремиссия 143 (43%), рецидив/прогрессия 76 (23%), стабилизация 96 (29%), впервые выявленный гемобластоз 1б (5%). У 67% пациентов: среднетяжелая и тяжелая степень поражения легочной ткани. Нейтропения 4 степени наблюдалась у 150 пациентов, преобладал высокий уровень С-реактивного белка (медиана 115 мг/л), значительное повышение уровня Д-димера (медиана 912 нг/мл) и фибриногена (медиана 6,5 г/л). Сепсис диагностирован у 83 пациентов из 335 (24,8 %), 52 (15,5 %) с летальным исходом. Полихимиотерапия ЛПЗ в течении пред-
шествующего месяца до манифестации COVID-19 проводилась 182 пациентам. ah™-cd20 моноклональные антитела в течении года до манифестации COVID-19 применялись у 209 пациентов. Госпитализация в ОРИТ - 84 пациента из 335 (25%), у 54 (16%) был диагностирован сепсис, средний койко-день в ОРИТ составил 9 суток, 69 из 335 пациентов (21%) требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Проводилось культуральное исследование крови до начала антибактериальной терапии. Наиболее распространенные патогены, выделенные из гемокультуры - Klebsiella pneumoniae (27,3%), Enterococcus faecium (15,3%), Escherichia coli (14,8%), Pseudomonas aeruginosa (13,6%), Acinetobacter baumannii (11,4%), Candida species (5,7%). Отмечена высокая частота инфекций, обусловленных экс-тремальнорезистентными и панрезистентными возбудителями, в том числе карбапенемрезистентными Enterobacterales (в том числе продуцентами карбапенемазы OXA-48-like и металлобеталактама-зы NDM), Ac.baumannii (с доказанной продукцией OXA-23-like, OXA 40-like, OXA-51-like карбапенемаз), Ent.faecium, резистентного к ванкомицину и Candida auris.
Выводы. Летальность в группе с ЛПЗ сопряженной с COVID-19 составила 21%. Были выделены следующие предикторы внутригоспитальной летальности: возраст (>65 лет), 2.0 (1.1-5.2), р=0.05; статус гематологического заболевания (рецидив или прогрессия/ ремиссия), 2.4 (1.3-4.3), р=0.008; степень поражения по компьютерной томографии органов грудной клетки (4/0), HR=2.9 (95% CI: 1.27.1), р=0.о04 и нейтропения 4 степени (yes/no), 1.5 (0.9-2.7), р=0.09. Коронавирусная инфекция, осложненная сепсисом, является крайне неблагоприятным фактором внутригоспитальной летальности у пациентов с гемобластозами. Верификация инфекционного агента и ранняя этиотропная антибактериальная терапия повышают шансы на благоприятный исход заболевания.
