CC BY
79
Репродуктивное здоровье девочки
Хурасева А.Б.1, Медведева И.Н.1, Святченко К.С.12
1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ОБУЗ «Курская городская поликлиника № 7»
Для корреспонденции
Хурасева Анна Борисовна -доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 305033, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3 E-mail: anna_mail@bk.ru
Маркеры развития синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) чаще всего манифестирует в подростковом возрасте. Задача врача заключается в тщательном анализе течения пубертатного периода, для того чтобы правильно диагностировать и начать своевременную терапию заболевания. Для активного выявления предикторов СПКЯ нами предложен «Способ прогнозирования степени риска формирования синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков», патент на изобретение RU № 2629720. В результате комплексного анамнестического, клинического, лабораторного, эхографического обследования девушек получают данные, которые оцениваются по балльной системе с учетом их информативности и диагностической значимости. Использование данного способа экономически не затратно и позволяет выявить девочек-подростков, находящихся в группе риска по формированию данной патологии.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, репродуктивное здоровье, девочки-подростки, предрасполагающие факторы
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2018. Т. 14. № 2. С. 55-60.
(1оЬ 10.24411/1816-2134-2018-12006 Статья поступила в редакцию: 19.04.2018. Принята в печать: 21.05.2018.
Khuraseva A.B.1, Medvedeva I.N.1, Svyatchenko K.S.1, 2
1 Kursk State Medical University
2 Kursk City Hospital # 7
Markers of the polycystic ovary syndrome development in adolescence
The polycystic ovary syndrome (PCOS) often manifests itself in adolescence. Careful analysis of puberty is necessary in order to correctly diagnose and begin timely treatment. To determine the predictors of PCOS we proposed a "Method for predicting the risk of the polycystic ovary syndrome development in adolescent girls", patent for invention RU No. 2629720. As a result of a anamnestic, clinical, laboratory, echography examination of girls we received data and performed a scoring system, taking into account facts and diagnostic significance of the criteria. The use of this method is economically inexpensive and allows to identify adolescent girls at risk for this pathology. Keywords: polycystic ovary syndrome, reproductive health, adolescent girls, predisposing factors
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2018; 14 (2): 55-60.
doi: 10.24411/1816-2134-2018-12006 Received: 19.04.2018. Accepted: 21.05.2018.
Одной из актуальных проблем репродуктивного здоровья, встречающейся в практике детского гинеколога, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ведь у 80% пациенток заболевание манифестирует в период пубертата. Сложность заключается в том, что составляющие нормального полового созревания часто совпадают с симптомами СПКЯ. Физиологическая пубертатная гиперандрогения, характеризующаяся акне, жирной себореей, нерегулярным менструальным циклом, мультифолли-кулярными изменениями яичников без увеличения их объема, лишь отражает незрелость гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой оси в первые годы после менархе и обусловлена особенностями секреции и метаболизма андрогенов в этот период [1, 2]. При прогрессировании данных симптомов, появлении гирсутизма, отсутствии тенденции к формированию регулярного овариально-менструального цикла, развитии вторичной аменореи можно предполагать формирование СПКЯ. Все вышеперечисленное становится поводом для врачебной настороженности и поиска возможности своевременной диагностики.
Эволюция представлений об этиологии и патогенезе СПКЯ породила множество научных дискуссий и гипотез. До сих пор не существует единого мнения о первопричине и механизмах развития эндокрин-
ных, метаболических и репродуктивных нарушений, присущих данному заболеванию [2-4]. Современные представления о СПКЯ сводятся к тому, что в развитии этой мультифакторной патологии определенную роль играют как врожденная генетическая обусловленность, так и эпигенетические неблагоприятные факторы. Последние, в свою очередь, влияют на экспрессию генов, обусловливая генетический полиморфизм СПКЯ [3, 5].
Согласно данным, полученным и.М. У1пк и соавт. (2006) при изучении близнецов голландской популяции, наследуемость СПКЯ достигает 79%, а на 21%% приходится влияние окружающей среды и образа жизни [5]. Есть мнения, что влияние средовых факторов происходит еще внутриутробно. Так, например, избыточное влияние андроге-нов на плод вызывает развитие фенотипа СПКЯ в репродуктивном возрасте. Следует отметить, что уровень материнских анд-рогенов у беременных с СПКЯ выше, чем у здоровых беременных. У девочек, родившихся от матерей с СПКЯ, при детальном обследовании в препубертатный период выявляют умеренные метаболические нарушения. К тому же есть предположения, что воздействие андрогенов может быть причиной низкой массы тела ребенка при рождении в связи с нарушением функции плаценты [6-9]. Ряд исследований показал, что девочки с низкой массой тела при рождении имеют в дальнейшем прежде-
временное пубархе с последующей гипер-андрогенией, преждевременное менархе, резистентность к инсулину, дислипиде-мию. В противовес этому, есть данные о том, что избыточная масса тела у девочек при рождении связана впоследствии с висцеральным ожирением и является фактором риска развития СПКЯ [6, 10, 11].
В последующие периоды жизни средо-вые факторы тоже привносят свой вклад. К предрасполагающим факторам, наличие которых повышает риск развития синдрома, относят: хронические инфекционные заболевания, особенно патологию ЛОР-органов, в частности хронические тонзиллогенные инфекции; наличие в анамнезе женщины абортов, выкидышей; черепно-мозговые травмы; нейроин-фекции; психоэмоциональное напряжение; психические травмы; стресс, особенно информационный; повышенные учебные нагрузки; хронические рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, например, хронический сальпингит; эндокринные нарушения, такие как болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипоталамический синдром, ги-перпролактинемия, ожирение [12-14].
Гинеколог должен проводить тщательный анализ течения антенатального и постнатального развития девочки для того, чтобы правильно диагностировать и провести профилактику дальнейшего развития заболевания и его осложнения, вовремя начать мероприятия по коррекции образа жизни, назначать необходимую медикаментозную терапию.
Для активного и своевременного выявления предикторов развития СПКЯ нами предложен «Способ прогнозирования степени риска формирования синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков», патент на изобретение RU № 2629720, патентообладатель: ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Способ заключается в том, что в результате комплексного анамнестического,
клинического, лабораторного, эхографи-ческого обследования девушек получают данные, которые оцениваются по балльной системе с учетом их информативности и диагностической значимости. В качестве анамнестических данных оценивается наличие: наследственной отягощенности по СПКЯ со стороны как матери, так и отца; отягощенного семейного анамнеза по сахарному диабету типа 2; отягощенной наследственности по ожирению, при наличии которых каждому признаку присваивают по 2 балла; гестационного сахарного диабета и/или избытка массы тела у матери во время беременности; особенностей антенатального развития -малой <2800 г или большой >4000 г массы тела ребенка при рождении при доношенном гестационном сроке; особенностей развития в постнатальном периоде онтогенеза - хронических тонзиллогенных инфекций и частых ангин у девочки, черепно-мозговой травмы, нейроинфекции в анамнезе, малоподвижного образа жизни, при наличии которых каждому признаку присваивают по 1 баллу. Среди клинических данных оценивают наличие: нарушения менструального цикла по типу олиго-/аменореи в течение более чем 1,5-2 лет после менархе, ановуляторного цикла, ожирения - индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, гирсутизма, при наличии которых каждому признаку присваивают максимальное количество баллов -3, также при наличии избытка массы тела - ИМТ 26-30 кг/м2, абдоминального перераспределения жироотложений, пограничного оволосения (8-14 баллов по шкале Ферримана-Голлвея), повышенной сальности волос и кожи, угревой сыпи и акне, себореи, негроидного акантоза, фиброзно-кистозной мастопатии, каждому признаку присваивают 2 балла, оценивают в 1 балл наличие нормальной массы тела, дисфункционального маточного кровотечения пубертатного периода. Определяют следующие лабораторные показатели: при наличии увеличения от-
Прогностическая таблица балльной оценки степени риска формирования синдрома поликистозных яичников
Признаки анамнестические Баллы
1. Масса тела при рождении: - низкая <2800 г масса тела при рождении при доношенном гестационном сроке; - высокая >4000 г масса тела при рождении при доношенном гестационном сроке 1 1
2. Избыток массы тела у матери во время беременности 1
3. Гестационный сахарный диабет у матери во время беременности 1
4. Наследственная отягощенность СПКЯ по материнской линии 2
5. Наследственная отягощенность СПКЯ по отцовской линии 2
6. Отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету типа 2 2
7. Отягощенный семейный анамнез по ожирению 2
8. Перенесенный сильный психоэмоциональный стресс 1
9. Хронический тонзиллит, частые ангины в анамнезе 1
10. Черепно-мозговая травма в анамнезе 1
11. Нейроинфекции в анамнезе 1
12. Малоподвижный образ жизни 1
Признаки клинические
1. Нарушение менструального цикла по типу олиго-/аменореи в течение более чем 1,5-2 лет после менархе 3
2. Ановуляторный цикл через 2 года после менархе 3
3. Дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода 1
4. Масса тела на данный момент: - нормальная масса тела; - избыток массы тела - ИМТ 26-30 кг/м2; - ожирение при ИМТ >30 кг/м2 1 2 3
5. Абдоминальное перераспределение жироотложений - отношение ОТ/ОБ >0,85 2
6. Гирсутизм (избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому типу, характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе): - отсутствие гирсутизма - менее 8 баллов по шкале Ферримена-Голлвея; - пограничное оволосение - 8-14 баллов по шкале Ферримена-Голлвея; - гирсутизм свыше 14 баллов по шкале Ферримена-Голлвея 0 2 3
7. Повышенная сальность волос и кожи 2
8. Акне, угревая сыпь 2
9. Себорея 2
10. Гиперпигментация на коже шеи, в паховой и подмышечной областях (негроидный акантоз) 2
11.Фиброзно-кистозная мастопатия 2
Признаки лабораторные
1. Уровень ЛГ выше возрастной нормы 2
2. Увеличение отношения ЛГ/ФСГ более 2,5 3
3. Повышение уровня общего тестостерона выше нормы 2
4. Повышение уровня андростендиона выше нормы 2
5. Уровень инсулина натощак выше нормы 2
6. Повышен уровень гликозилированного гемоглобина 2
7. Повышение уровня АМГ 1
Признаки эхографические
1. Мультифолликулярные яичники 1
2. Объем яичников более 10 см3 3
3. Число кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 2-9 мм не менее 12 3
ношения лютеинизирующего гормона к фолликулостимулирющему гормону (ЛГ/ ФСГ) более 2,5 присваивают 3 балла; также определяют наличие повышенного уровня ЛГ, повышенного уровня общего тестостерона, андростендиона, повышения уровня инсулина натощак, увеличения уровня гликозилированного гемоглобина, оценивают при наличии в 2 балла каждый показатель, а повышение уровня антимюллерова гормона выше возрастной нормы оценивают в 1 балл. К эхо-графическим признакам относятся следующие: объем яичников более 10 см3, не менее 12 кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 2-9 мм, при наличии которых за каждый присваивают 3 балла, а также мультифолликулярные яичники, при наличии которых присваивают 1 балл (см. таблицу).
Полученные баллы следует суммировать, и при сумме баллов от 1 до 15 можно говорить о низкой степени риска формирования СПКЯ, при сумме баллов от 16 до 31 - о средней степени риска, а при сумме баллов от 32 до 62 - о высокой степени риска формирования СПКЯ.
Поскольку в настоящее время в медицине приоритетным считается персонализированный и профилактический подход, данный способ дает возможность практикующим врачам успешно осуществлять эти задачи. Способ позволит прогнозировать формирование СПКЯ у девочек-подростков с малыми экономическими затратами и может быть внедрен в практику врача-гинеколога с целью раннего выявления риска данной патологии с последующей возможностью профилактики и коррекции, в том числе медикаментозной.
Сведения об авторах
Хурасева Анна Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: anna_mail@bk.ru
Медведева Ирина Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: medirina2011@mail.ru
Святченко Ксения Сергеевна - заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач акушер-гинеколог женской консультации ОБУЗ «Курская городская поликлиника № 7» E-mail: ksenia.ksmu@gmail.com
Литература
1. Лукьянова Д. М., Хащенко Е.П., Уварова Е.В. Молекулярно-генетические аспекты формирования фенотипов синдрома поликистозных яичников у девочек подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015. № 5. С.46-55.
2. Синдром поликистозных яичников : руководство для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г. А Мельниченко. М. : Медицинское информационное агентство. 2007. 368 с.
3. СПКЯ: от пересмотра представлений к новым терапевтическим стратегиям. Современные научные данные
и клинические рекомендации МЗ РФ 2015 года : информационный бюллетень / под ред. Е.Н. Андреевой, М.Б. Ха-мошиной. М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2016. 28 с.
4. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Рагимова З.Э., Герасимович М.Ю. Синдром гиперандрогении в практике акушера-гинеколога, дерматолога и эндокринолога: современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 112 с.
5. Vink J.M., Sadrzadeh S., Lambalk C.B., Boomsma D.I. Heritability of polycystic ovary syndrome in a Dutch twin-family study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91, N 6. P. 2100-2104.
6. Xita N., Tsatsoulis A. Review: fetal programming of polycystic ovary syndrome by androgen excess: evidence from experimental, clinical, and genetic association studies // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91, N 5. P. 1660-1666.
7. Gur E.B. Karadeniz M., Turan G.A. Fetal programming of polycystic ovary syndrome // World J. Diabetes. 2015. Vol. 6, N 7. P. 936-942.
8. Mehrabian F., Kelishadi R. Comparison of the metabolic parameters and androgen level of umbilical cord blood in newborns of mothers with polycystic ovary syndrome and controls // J. Res. Med. Sci. 2012. Vol. 17, N 3. P. 207-211.
9. Padmanabhan V., Manikkam M., Recabarren S., Foster D. Prenatal testosterone excess programs reproductive and
metabolic dysfunction in the female // Mol. Cell. Endocrinol. 2006. Vol. 246. P. 165-174.
10. Ibanez L., Valls C., Potau N. et al. Polycystic ovary syndrome after precocious pubarche: ontogeny of the low-birthweight effect // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2001. Vol. 55, N 5. Р. 667-672.
11. Abbott D.H., Bacha F. Ontogeny of polycystic ovary syndrome and insulin resistance in utero and early childhood // Fertil. Steril. 2013. Vol. 100, N 1. Р. 2-11.
12. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков : руководство для врачей. 2-е изд. М. : МИА, 2001. 288 с.
13. Franks S., McCarthy M., Hardy K. Development of polycystic ovary syndrome: involvement of genetic and environmental factors // Int. J. Androl. 2006. Vol. 2, N 1. Р. 278-285.
14. Богданова Е.А. Практическая гинекология молодых. М., 2011. 256 с.
References
1. Lukyanova D.M., Khashchenko E.P., Uvarova E.V. Molecular genetic aspects of polycystic ovary syndrome phenotypes development in adolescent girls. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2015; (5): 46-55. (in Russian).
2. Polycystic ovary syndrome : A guide for doctors. In: I.I. Dedov, G.A. Mel'nichenko (eds). Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2007: 368 p. (in Russian).
3. PCOS: from a revision of ideas to new therapeutic strategies. Modern scientific data and clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation in 2015: News bulletin. In: E.N. Andreeva, M.B. Khamoshina (eds). Moscow: Redaktsiya zhurnala StatusPraesens, 2016: 28 p. (in Russian).
4. Dobrokhotova Yu.E., Dzhobava E.M., Ragimova Z.E., Gerasimovich M.Yu. Syndrome giperandrogenii in the practice of obstetrician-gynecologist, dermatologist and endocrinologist: modern aspects of pathogenesis, diagnosis and therapy. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 112 p. (in Russian).
5. Vink J.M., Sadrzadeh S., Lambalk C.B., Boomsma D.I. Heritability of polycystic ovary syndrome in a Dutch twin-family study. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91 (6): 2100-4.
6. Xita N., Tsatsoulis A. Review: fetal programming of polycystic ovary syndrome by androgen excess: evidence from experimental, clinical, and genetic association studies. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91 (5): 1660-1666.
7. Gur E.B. Karadeniz M., Turan G.A. Fetal programming of polycystic ovary syndrome. World J Diabetes. 2015; 6 (7): 936-42.
8. Mehrabian F., Kelishadi R. Comparison of the metabolic parameters and androgen level of umbilical cord blood in newborns of mothers with polycystic ovary syndrome and controls. J Res Med Sci. 2012; 17 (3): 207-11.
9. Padmanabhan V., Manikkam M., Recabarren S., Foster D. Prenatal testosterone excess programs reproductive and metabolic dysfunction in the female. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246: 165-74.
10. Ibanez L., Valls C., Potau N., et al. Polycystic ovary syndrome after precocious pubarche: ontogeny of the low-birthweight effect. Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 55 (5): 667-72.
11. Abbott D.H., Bacha F. Ontogeny of polycystic ovary syndrome and insulin resistance in utero and early childhood. Fertil Steril. 2013; 100 (1): 2-11.
12. Kokolina V.F. Gynecological endocrinology of children and adolescents: A guide for doctors. 2nd ed. Moscow: MIA, 2001: 288 p. (in Russian).
13. Franks S., McCarthy M., Hardy K. Development of polycystic ovary syndrome: involvement of genetic and environmental factors. Int J Androl. 2006; 2 (1): 278-85.
14. Bogdanova E.A. Practical gynecology of the young. Moscow, 2011: 256 p. (in Russian).
