CC BY
46
МАММОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА РОССИИ
Н.И. Рожкова
ФГУРоссийский научный центр рентгенорадиологии, Маммологический центр МЗ и СР РФ
■
Проблема демографического здоровья нации во всем мире относится к числу самых приоритетных. В первую очередь она связана с охраной здоровья женщин, и в этой связи является не только проблемой здравоохранения, но и одной из первостепенных задач национальной политики.
В настоящее время Минздравсоцразвития России сделаны серьезные шаги по формированию у людей потребности быть здоровыми.
Наиболее актуальной проблемой этого направления остается женское здоровье, поскольку продолжается неуклонная тенденция к росту заболеваемости органов женской репродуктивной системы, и в том числе молочной железы.
Маммология — мультидисциплинарная проблема, которой занимаются врачи разных специальностей. С одной стороны, это осложняет решение многих организационных вопросов, с другой
— показывает, насколько многообразно влияние различных органов и систем на молочную железу. Именно это вызывает необходимость объединения всех смежных специалистов в решении вопросов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболеваниях молочной железы. 2 февраля 2000 г. на базе РНЦРР был создан Маммологический центр МЗ и СР РФ, основной задачей которого является разработка стратегии развития маммологической службы.
За последние 5 лет в России много сделано для решения проблемы заболеваний молочной железы как в организационном, медицинском, техническом, образовательном плане, так и в информационно-просветительском аспекте. Головной маммологический центр активно сотрудничает с регионами России. Цель учрежденной в 2001 г. Российской ассоциации маммологов — объединить врачей различных специальностей, занимающихся патологией молочных желез, и привлечь внимание общественности к этой проблеме.
С целью ускорения внедрения новых технологий разработано несколько программ, направленных на развитие маммологической службы; при подготовке программ был проведен тщательный анализ заболеваемости, технического и кадрового обеспечения регионов. Улучшается техническое обеспечение службы: только за последние 2 года к уже имевшимся современным 707 маммографическим кабинетам добавилось 238 новых.
Производством маммографов различных видов занимается несколько отечественных пред-
приятий (ТМО НИИЭМ, «Медицинские технологии ЛТД», «Амико»). Кроме имеющихся 2 типов отечественных маммографов (стандартного и с биопсийным устройством), создан и прошел испытания отечественный цифровой рентгеновский маммограф с биопсийным устройством, начался серийный выпуск 2 мобильных маммографических комплексов 2 видов. Продолжается поиск скрининговых бездозовых приборов, которые еще не нашли широкого применения.
Для повышения качества диагностики и улучшения организации работы практического врача активно используются компьютерные технологии. Компанией «Медицинские технологии ЛТД» разработаны программа распознавания образов КАД, позволяющая повысить эффективность выявления зон интереса, что увеличивает точность диагностики на 15%, а также автоматизированное рабочее место (АРМ), которое систематизирует и организует работу врача на современном уровне комплексной диагностики, требующей учета множества факторов.
Создаются курсы обучения по клинической маммологии. Это чрезвычайно важно, поскольку от профессиональной подготовки специалистов зависят качество диагностики, своевременность и эффективность проводимого лечения, определяющего качество и продолжительность жизни больной. С 2004 г. при спонсорской поддержке компании «Джонсон и Джонсон» разработана и осуществляется программа непрерывного обучения врачей, занимающихся патологией молочных желез, включающая систематическое (2 раза в год) проведение Всероссийских школ по клинической маммологии для рентгенологов, специалистов по УЗ-диагностике и онкологов, а также (дополнительно к плану МЗ и СР РФ) — тематических конференций в разных городах России. Так, за год при спонсорской поддержке ряда компаний в 6 городах России проведены такие конференции для смежных специалистов. В Маммологическом центре МЗ и СР РФ на базе РНЦРР создан также телеконсультативный центр для обмена информацией как с врачами, так и с женским населением в регионах, по самым различным направлениям.
На рассмотрении в МЗ и СР РФ находится проект приказа по оказанию медицинской помощи женщинам с заболеваниями молочной железы. В нем отражены все особенности технического прогресса — необходимость новых условий
АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 1 ’2005
АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 1 ’2005
проектирования помещений, новых санитарнотехнических требований. При этом учтен изменившийся объем работы врача при использовании рентгенохирургических технологий и проведении исследований повышенной сложности.
Параллельно подготовлена программа технического переоснащения маммографических кабинетов с учетом конкретной потребности в оборудовании в зависимости от особенностей заболеваемости и степени подготовленности кадров лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) каждого региона. Отечественные производители готовы под ключ организовывать маммологические центры.
Нами разработаны требования к новым типам рентгенохирургических операционных и операционных под УЗ-контролем. С внедрением цифровых технологий, созданием электронных систем для формирования, передачи и архивирования лучевого изображения изменились нормы нагрузки на врача, структура работы и требования к оснащению кабинетов. Разработаны алгоритмы обследования в зависимости от типа кабинета.
Минздравом РФ разработан и утвержден ОСТ 91500.03.000-2002 на 3 типа маммографических кабинетов: общего назначения, специализированного и рентгено-сонооперационного блока. Создана и функционирует новая организационная форма — кабинет лучевой диагностики, где применение методик, основанных на использовании как рентгеновского, так и УЗ-оборудования, позволяет существенно повысить качество и сократить сроки диагностики, экономя финансовые и кадровые ресурсы.
Разработан и утвержден отраслевой классификатор существующих (в том числе новейших) медицинских технологий, применяемых при заболеваниях органов женской репродуктивной системы, включая патологию молочной железы.
Все более активно в диагностике заболеваний молочных желез используются современные технологии. Так, наряду с увеличением на 10% частоты применения традиционной рентгеновской маммографии, на 50% возросло использование УЗИ и допплерсонографии, которые на 15% повышают точность диагностики малых непальпи-руемых образований. Благодаря пространственному разрешению при 3-мерной реконструкции УЗ-изображения появилась возможность проводить хирургические манипуляции под объективным визуальным контролем.
Отличительной особенностью современных технологий является широкое внедрение методик интервенционной радиологии, объединившей, казалось бы, несовместимые специальности — хирургию и лучевую диагностику. Результатом стало повышение точности дооперационной диагностики до 95%. Все более широкое применение различ-
ных технологий интервенционной радиологии (ду-ктография, пункция кист под УЗ-контролем с последующим склерозированием полости) становится серьезной альтернативой хирургическому лечению. Растет использование различных вариантов высокоинформативной аспирационной биопсии
— на вертикальных стереотаксических установках, на горизонтальных рентгеновских столах, с цифровым изображением, а также под УЗИ с взятием материала не только для цитологического, но и для гистологического исследования. Наиболее информативна вакуумная аспирационная биопсия; она позволяет за счет большего размера биоптата повысить точность дооперационной диагностики не-пальпируемых образований (до 95%), а в ряде случаев при доброкачественных непальпируемых образованиях даже заменяет секторальную резекцию. Нами проведено 30 таких успешных операций.
Надежность хирургического вмешательства обеспечивает предварительная маркировка малых непальпируемых образований специальными мандренами. Последующая рентгенография удаленного сектора молочной железы позволяет убедиться в полноте хирургического вмешательства. Новые возможности дает сочетание сфокусированного УЗ-луча под контролем высокопольного МРТ, позволяющее без хирургического вмешательства путем термической обработки удалить как доброкачественное, так и злокачественное новообразование в молочной железе.
При неясных диагностических ситуациях в последний год стали применяться радионуклиды, тропные к опухолевым тканям, препараты железа (онкофер, железо 59), технетрил, что повысило точность дооперационной диагностики при нетипично проявляющемся раке до 70%.
В целом внедрение новых технологий сделало возможным выявление более ранних форм заболеваний, а значит, и выбор оптимального щадящего способа лечения. Вместо осуществлявшейся раньше радикальной калечащей операции, приводившей к инвалидизации (и, зная о таком финале, женщины, естественно, не шли своевременно к врачу), разработаны органосохраняющие вмешательства с последующей пластикой — они дают хороший косметический эффект, и перед ними у женщин нет страха. Хорошие результаты при небольших опухолях обеспечивают экономные хирургические вмешательства с внутритканевой гамма-терапией на «Микроселектроне»; при этом локальные дозы создаются непосредственно в ложе опухоли, что предотвращает рецидивы. К сожалению, пока в стране имеются лишь единичные подобные лаборатории.
В повседневной клинической практике стала реальностью лекарственная терапия. Сочетание цитостатиков и эндокринных препаратов, а также
использование генных препаратов (таких, как гер-цептин), снимающих блок на воздействие противоопухолевых средств, существенно повлияло на продолжительность жизни больных и ее качество. Активнее стала использоваться неоадъювантная химиотерапия, значительно расширяющая долю органосохраняющих операций. Антиэстрогенные препараты, применяемые с целью профилактики рака молочной железы у женщин из групп риска, снижают его частоту.
С развитием лучевой терапии (в комбинации с органосохраняющими операциями или как самостоятельный метод лечения при неоперабельных ситуациях) наметилась стойкая тенденция к улучшению результатов лечения 75% онкологических больных.
Наряду с общеизвестными методами аллопатической медицины все шире используются традиционные, комплиментарные, альтернативные методы диагностики и лечения, не оказывающие вредного воздействия на организм, — это акупунктурные методы, импедансные, гомеопатия, исследование нутриентов с созданием элементного «портрета» женщины, нутрициология, использование безлекарственных натуротерапевтических воздействий и т.д. Их цель — повысить адаптационные возможности организма и поднять на новый уровень профилактические, оздоровительные и реабилитационные программы.
С целью предупреждения развития болезней, а также снижения заболеваемости разработаны программы первичных, вторичных и третичных профилактических мероприятий для женщин из групп риска и с доброкачественными заболеваниями. За год было организовано 11 кабинетов реабилитации, существует 20 благотворительных фондов в помощь женщинам после мастэктомии, проводятся школы здоровья не только в ЛПУ Москвы, но и в других городах — Жуковске, Дубне, Пушкино, Снежинске, Челябинске, Саратове. Отдельно следует остановиться на работе с проживающими на загрязненных радиационно территориях.
Анализ состояния женщин после внутреннего облучения в дозе более 0,5 бэр в год показал необходимость особых программ для их обследования, в связи с чем была разработана Межгосударственная программа с Белоруссией по развитию маммологической службы, которая действует уже 5-й год. За это время нами в сравнительном аспекте изучена заболеваемость молочных желез у женщин в ряде районов, выявлены особенности заболеваемости, недостаточность технического оснащения. Кроме того, у обследованных установлена повышенная частота остеопении (на 70%) и других нарушений минеральной плотности костей. Цитогенетический анализ лимфоцитов периферической крови показал увеличение частоты хромо-
сомных аберраций в 1,5 раза (индикатор радиационного воздействия, ведущий к нарушению генетического аппарата клетки). На основании проведенной работы нами была создана система щадящего обследования женщин за счет преобладания бездозных и малодозных методик (доза облучения сокращается на 41%), а также в алгоритм обследования включены ОДМ и цитогенетический мониторинг. Как показал опыт, эту щадящую программу можно использовать и в общей практике.
С целью привлечения внимания медицинской общественности и населения Маммологический центр МЗ и СР РФ и Российская ассоциация маммологов в последние 5 лет активно проводят некоммерческую благотворительную широкомасштабную информационно-просветительскую деятельность в рамках Всемирного движения борьбы против РМЖ. Большую помощь в этой работе оказывают компании «Эсти Лаудер», «Бионорика АГ», «Эйвон», «Джонсон и Джонсон», которые обеспечивают связь со СМИ. Сегодня эта тема обсуждается на страницах 44 печатных изданий, в том числе в журналах и газетах, наиболее популярных среди женщин. Различные презентации и занятия освещаются по радио и по нескольким каналам телевидения, включая ОРТ. Одна из главных целей — научить женщин приемам самооб-следования и принципам здорового образа жизни, а также ознакомить с факторами, способствующими сохранению здоровья.
Для реализации программы открыта специальная «горячая линия», создана страничка в Интернете, выпускаются плакаты, листовки. В Маммологическом центре создана Школа женского здоровья, где проводятся занятия с группой риска; организованы обсуждения «за круглым столом» для женщин, имеющих проблемы в этой области, совместно с компанией «Эйвон» для них уже в течение 3 лет проводится благотворительная акция с раздачей купонов на 1500 руб. для приобретения протезов, специального белья, наборов косметики. Для врачей проведены 3 конференции, посвященные проблемам реабилитации больных. При спонсорской поддержке фирмы «Эйвон» за последние 3 года наши специалисты выезжали для обследования женщин с помощью отечественных мобильных маммографических комплексов в 31 город России.
Телевизионная программа «Здоровье» помогала в проведении дня открытых дверей (для желающих обследоваться в маммографических кабинетах) в Москве, Архангельске, Владимире, Ижевске, Томске, Кемерове, Твери, Сургуте, в Дагестане и т.д. В эти дни было обследовано несколько тысяч женщин. Таким образом, с каждым годом ширится круг заинтересованных в решении этой проблемы. Ждем ваших предложений о сотрудничестве и благодарим всех, кто с нами.
АКТУАЛЬНАЯ ТЕМАм 1 ’2005
