CC BY
20
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.6-089.819-089.5]-042.2 DOI: 10.22141/2224-0586.16.2.2020.203136
Лоскутов О.А.1, Бондар М.В.1, Овсенко ТВ.1 2
1 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
2 ДУ «1нститут урологИНАМН Украни», м. Кив, Укра'на
Мультимодальна малоопюТ'дна анес^я: компоненти й мехашзми формування
Резюме. Вробоmi висвтлен сучасн уявлення про компоненти мультимодальноХмалоопюХдно'Х загальноХ анестезГХ та Хх мехашзми дп з урахуванням бiльпровiдних mракmiв оргашзму та механiзмiв формування антиноцицептивноХ дп препараmiв, що використовуються для проведения анестезИ'. Подано доЫджу-вану нами методику мультимодальноХ малоопюХдно'Х загальноХ анестезп при проведенн лапароскотчних оперативних втручань на нирках i препарати, що найбезпечнше використовувати у хворих з паmологieю нирок, щобуникнути погiршення Хх функцш.
Ключовi слова: опю'Хди; мультимодальна анестезгя; малоопю'Хдна анестезгя; лапароскотчщ оператив-н втручання; анесmезiологiчне забезпечення; патолог1я нирок; огляд
Проблема зростання ктькост ошоодзалежних па-щенпв тсля перенесених ними загальних анестезш з використанням стандартних доз наркотичних аналь-гетиыв (фентанту, суфентанту, альфентанту, ремь фентанту), а також проблема формування тсляопера-цшно! гшералгезо!, шдуковано! застосуванням тд час операцш ото'!дних анальгетиков коротко! дИ, призве-ли до пошуку методик багатокомпонентно! загально! анестези з використанням мМмальних доз наркотичних анальгетиыв — так звано! мультимодально! мало-ошоодно! анестези (ММА) [1].
Обов'язковими компонентами будь-яко! загально! анестезо! е вщсутнють свiдомостi, амнезия, пригнiчення рухових рефлекшв, втрата больово! чутливостi. Звичай-но, що вс вищеперерахованi ефекти загально! анестези складно забезпечити одним загальним анестетиком, тому на сьогодт вщсутнють свiдомостi забезпечуеться застосуванням внутрiшньовенних (в/в) анестетиков-гш-нотиков — тiопенталу натрш, пропофолу, кетамiну, ето-мiдату, сибазону, оксибутирату натрiю, або iнгаляцiйних анестетиков — закису азоту, фторотану, севорану, ксенону. Бтьшють вищеперерахованих анестетиков викликають ретроградну амнезiю, сибазон — антеградну амнезiю. Втрата больово! чутливостi забезпечуеться застосуванням наркотичних i ненаркотичних анальгетиков, мюце-
вих анестетиков. Пригшчення рухових рефлексiв забезпечуеться застосуванням м'язових релаксантiв [2].
У методиках ММА для отримання снодшного/гш-нотичного ефекту найчастше використовуються такi в/в загальш анестетики, як пропофол, кетамш, та ш-галяцiйний анестетик севофлуран. Цей ефект забезпечуеться переважно за рахунок пригнiчення активностi ыркових структур. Бiльшiсть загальних анестетиков суттево послаблюють спонтанну i викликану актив-нiсть нейронiв кори головного мозку. Кожний нейрон кори мiстить на сво!й поверхнi вiд 2 до 10 тисяч синап-сiв вщ iнших нейронiв. Кожний синаптичний контакт складаеться з пресинаптичного законченна (це дтянка аксона нейрона, вiд якого надходить iмпульс), синап-тично! щтини та постсинаптично! мембрани — дтян-ки мембрани нейрона кори [3].
В аксонах пресинаптичних нейронiв генеруються потенцiали до!, яко призводять до вивтьнення в синап-тичну щтину певного медiатора з активацiею вщпо-вiдних рецепторiв, розташованих на постсинаптичнш мембранi. Потенцiал до! i вивтьнення нейромедiатора здiйснюються за рахунок входження в нейрон юшзо-ваного кальцш по потенщалзалежних каналах кальцш клггинно! мембрани. Якщо нейромедiатором, який ви-вiльняеться в синаптичну щiлину, е глутамшова кис-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Лоскутов Олег Анатолшович, кафедра анестезiологíí та iнтенсивноí терапи, Нацiональна медична академiя пiслядипломноí освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Кив, 04112, Укра'ша; e-mail: doclosk@gmail.com
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: doclosk@gmail.com
лота (глутамат), то пiсля ii взаем оди з глутаматними рецепторами клiтинноi' мембрани нейрона кори в нш генеруеться збуджуючий постсинаптичний потенщ-ал. У разi вивiльнення i3 пресинаптичного заюнчення гамма-амшомасляно! кислоти (ГАМК) шсля ii взаемо-ди з ГАМКерпчними рецепторами клiтинноi мембрани нейрона кори в останньому генеруеться гальмiвний постсинаптичний потенщал [4].
Глутамат активуе рецептори постсинаптично! мембрани двох клашв: iонотропнi глутаматнi рецептори, що з'еднанi з iонними каналами мембрани нейрона кори, i метаботропнi глутаматш рецептори, що з'еднанi з так званим G-бтком [5].
На сьогодш вiдомi два рiзновиди iонотропних глута-матних рецепторiв: alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid — АМРА-кашатш та N-метил-D-аспартатш — NMDA-рецептори. Активацiя цих рецепторiв постсинаптично! мембрани призводить до генераци в нейронах кори збуджуючого постсинаптич-ного потенцiалу i деполяризаци клггинно! мембрани за рахунок входження в клггину iонiв натрiю i кальцш та виходу iз клiтини юшв калiю.
ГАМК активуе iонотропнi ГАМК-альфа- i мета-ботропнi ГАМК-бета-рецептори. Шсля зв'язування ГАМК з ГАМК-альфа-рецепторами постсинаптично'х' мембрани в мембранах нейронiв кори вщкриваються мембраннi канали хлору, в результата чого в нейрош накопичуеться надлишок хлору, розвиваеться гшерпо-ляризащя клiтинноi мембрани нейрона, i в постсинап-тичнiй мембранi генеруеться гальмiвний струм [4].
Iнгаляцiйнi анестетики типу галотан, iзофлуран, енфлуран, севофлуран працюють за рахунок при-гнiчення потенцiалу дц в пресинаптичних нейронах шляхом закриття каналiв натрiю i вiдкриття каналiв калiю, в результатi чого гальмуеться генерацiя потен-цiалу ди i розвиваеться гiперполяризацiя мембрани пресинаптичного нейрона. Крiм цього, цi анестетики зменшують пресинаптичне вивiльнення глутамату й активують ГАМК-альфа-рецептори постсинаптично'х' мембрани нейронiв кори [6].
Кетамш, закис азоту, ксенон, юни магнiю iнгiбують NMDA-рецептори постсинаптично'х' мембрани нейро-нiв кори [2].
Таким чином, спектр молекулярних ефектав у рiз-них анестетикiв вiдрiзняеться один вiд одного, але в основi гiпнотичного ефекту всiх анестетиюв лежить тимчасове оборотне порушення внутршньоклггинно-го iонного гомеостазу нейронiв кори i пресинаптичних нейронiв, в результата чого гальмуеться генеращя по-тенщалу ди, розвиваеться тимчасова гiперполяризацiя !х мембран i нечутливiсть до пошкоджуючих iмпульсiв, якi надходять iз операцшного поля, i, таким чином, ш-дукуеться загальна анестезiя.
Аналгетичний компонент у методиках малоошо-!дно! анестези забезпечуеться в/в застосуванням ком-бiнацiй мiнiмальних доз наркотичного анальгетика-анестетика фентанту (2 мкг/кг), кетамiну (0,5 мг/кг), дексмедетомiдину (агонiста альфа-2-адренорецепторiв в дозi 0,3—0,8 мкг/кг/год), нестерощних протизапаль-них препаратiв (НПЗП) (кеторолаку або кетопрофену),
мiсцевого анестетика лщокашу, забезпечуючи так зва-ну мультимодальну аналгезiю/анестезiю.
Основними бiльпровiдними трактами в органiзмi людини е спiноталамiчний i спiноретикулярний, ко-жен з яких складаеться з трьох нейронiв. Першi нейро-ни цих трактiв локалiзуються в спинномозкових ган-глiях. Ноцицептивш iмпульси (в тому числi i больовi) йдуть по дендритах та аксонах цих нейронiв i прямують в скпадi заднього корiнця в спинний мозок, де в задшх рогах переключаються на другi нейрони. Цитоархь тектонiка заднього рогу спинного мозку являе собою вклм прошарюв нервових клiтин, рiзних за своею бу-довою й функцiональним значенням. Процес передачi збудження з першого бiльсприймаючого нейрона на другий е досить складним. Частина других нейрошв, що розташованi в поверхневих прошарках заднього рогу (1—111 прошарки), безпосередньо контактуе з аксонами перших нейрошв, однак бтьшють сшнальних нейрошв заднього рогу, що розташоваш в бтьш гли-боких прошарках, не мають моносинаптичного входу з перифер11', i збудження на них передаеться через тас-но контактуючi тала нейрошв сусщшх прошаркiв [5]. Структури заднього рогу спинного мозку дають початок основним бтьпровщним трактам — спiноталамiч-ному та сшноретикулярному. Спiноталамiчний тракт в основному утворюеться аферентними волокнами клi-тин V прошарку i меншою мiрою — I, IV i VI прошар-кiв. Початок спiноретикулярного тракту пов'язують з нейронами VII i VIII прошарюв заднього рогу спинного мозку. Аксони бтьшоста цих нейрошв переходять через передню комiсуру i приеднуються до системи спiноталамiчних трактав. Периферична аферентна iн-формацiя надходить до нейронiв VII i VIII прошарюв завдяки конвергенц11' з бтьш дорзально розташованих клiтин заднiх ропв спинного мозку. Встановлено, що нейрони VII i VIII прошаркiв активуються переважно пошкоджуючими стимулами. Аксони других нейро-нiв больово! чутливостi проходять через бiлу спайку одного-двох-трьох сегментав вище, потрапляють в пе-реднш i боковий канатики протилежно! сторони спинного мозку, формуючи переднш i латеральний спiно-таламiчнi тракти. Далi спiноталамiчнi тракти йдуть в дорзальш вiддiли стовбура головного мозку i в складi медiальноl петлi досягають вентролатеральних ядер таламуса. Тут розташоваш трета нейрони больово! чут-ливостi. Потiм iмпульси больово! чутливоста йдуть по волокнах таламiчного пучка та заюнчуються в пост-центральнш звивинi тiм'яноl частки великого мозку (рис. 1) [5, 7].
На сьогодш мехашзм дц наркотичних анальгетиков пояснюють з позицГ! вчення про ендогенш опiоlднi системи (ЕОС). Встановлено, що в органiзмi юнують 4 не-залежнi опiоlднi системи: енкефалшова, ендорфiнова, динорфiнова i система непептидного морфiноподiб-ного фактора [8]. Основними морфофункцюнальни-ми елементами кожно! опiоlдноl системи е специфiчнi опю]дш рецептори (ОР) i специфiчнi ендогенш ошо-lднi пептиди (ЕОП), яю видiляються на закiнченнях цих рецепторiв або взаемодiють з ними, зумовлюючи певш фiзiологiчнi ефекти, в першу чергу ендоген-
не знеболювання. В ендорфiновiй ошощшй системi специфiчними ошо1дними пептидами е ендорфши — альфа-, бета-, гамма-ЕНД. В енкефалшовш ошощшй системi специфiчними ошо1дними пептидами е енке-фалiни — метюнш-ЕНК, лейцин-ЕНК, метоморфа-мщ. У динорфшовш ошощшй системi специфiчними опю1дними пептидами е динорфiн-А, динорфiн-Б, альфа-неоендорфш, бета-неоендорфiн, лейморфiн. ЕОС локалiзуються в структурах центрально1 i пери-ферично1 нервово1 системи, а також практично в упх органах — шлунку, кишечнику, печiнцi, нирках, над-нирниках. Лiмфоцити, нейтрофiльнi гранулоцити, тромбоцити також несуть на свош поверхнi ОР.
Зараз родина ЕОП нараховуе близько 30 активних сполук, загальною рисою х!м!чно1 будови яких е те, що всi вони обов'язково мютять в свош структурi так зва-ну опющну послiдовнiсть амiнокислот: тирозин — rai-цин — фенталанш — метiонiн або лейцин [8]. Цю по-слiдовнiсть амiнокислот в молекул речовини можна ще назвати енкефалшовою, осюльки таку структуру мають найпростМ ЕОП — метiонiн-ЕНК i лейцин-ЕНК, що iснують в певних структурах як самостшш сполуки. Уш ЕОП мають тою або шшою мiрою фармакологiчнi ефек-ти морфшу. Усi ЕОП утворюються з одного гормона-по-передника — бiлка аденогiпофiза проотомеланокорти-ну, з якого також утворюються меланоцитстимулюючий та адренокортикотропний гормони.
Ошощш рецептори локалiзуються в структурах центрально1 нервово1 системи (ЦНС), яю вщповща-ють за сприйняття, проведення i модуляцiю так звано1 ноцицептивно1, в тому числ! i больово1 iмпульсацil. Це так! структури, як дендрити й аксони перших нейрошв бiльпровiдних трактiв, substantia gelatinosis заднього рогу спинного мозку, вентролатеральнi ядра таламуса, ре-тикулярш гiгантоклiтинне i парагiгантоклiтинне ядра, вентромедiальнi вщдти довгастого мозку, сiра речови-
Таламус
Довгастий мозок
Перший нейрон
Больовi рецептори
Сенсорна кора
4—Третм нейрон
Середнiй мозок (Ik
У"'!:
Другий нейрон
Заджй рiг сiроí речовини
Латеральний спiноталамiчний тракт
Спинномозковий ганглiй
Спинний мозок \ Переджй
спiноталамiчний тракт
Рисунок 1. Схематичне зображення сп1ноталам'1чного б'шьпров'щного тракту (2011 Pearson Education, Inc)
на, що оточуе третш шлуночок, синя пляма, кортико-медiальнi вiддiли мигдалика [9]. Завдяки такому розта-шуванню ошощних рецепторiв агонiсти ОР здiйснюють безпосереднш гальмiвний вплив на клiтиннi елементи, яю беруть участь в сприйнятл i проведеннi ноцицептив-но! iмпульсацif. Крiм цього, агонiсти ОР активують не-йрони ядер шва, ретикулярного пгантоклггинного ядра, центральноf сiроl речовини, яю дають початок гальмiв-ним бульбостнальним шляхам, стимуляцiя яких при-зводить до формування стану аналгези за рахунок моду-ляцif больово1 аферентацif на рiвнi спинного мозку. Щ шляхи е енкефалiнергiчними i серотонiнергiчними [10].
Мiжнародний союз фармаколопв з метою унiфiка-цif класифшаци ОР розподiлив опiоfднi рецептори на три основних типи: ОР1 (дельта-ОР), ОР2 (каппа-ОР) i ОР3 (мю-ОР) [11].
За сучасними уявленнями, стимулящя мю-ошощ-них рецепторiв викликае розвиток супраспiнальноf i спiнальноf аналгезif, респiраторноf депресif, брадикар-дЦ, ейфорif, мюзу, психологiчноf залежностi, iнгiбiцif барорецепторiв, артерiальноf гiпотензif, гiпотермif, за-порiв, каталепси [9]. Стимуляцiя дельта-рецепторiв викликае переважно супраспiнальну аналгезiю, зменшуе фiзичну залежнiсть, пригнiчення дихання й гальму-вання дiяльностi травного тракту, хоча може викликати нудоту, ейфорiю або дисфорш. Активацiя каппа-ре-цепторiв призводить до спiнальноf аналгезif, седацif, дисфорif, мiозу, пригнiчення апетиту [12].
Аналiз центральноf аналгетично1 активностi агонiс-пв ОР дозволив зробити висновок, що в реалiзацif ц1е1 якостi беруть участь переважно мю-ОР, особливо на супрастнальному рiвнi. Про це свщчить i висока щ]ль-нiсть мю-ОР в дтянщ неспецифiчних ядер таламуса [9]. Аналгетична д1я наркотичних анальгетиюв в дiлян-цi задн1х ропв спинного мозку може здiйснюватись як через мю-ОР, так i через каппа-ОР. Агонюти дельта-ОР потенцiюють аналгетичну дiю агонiстiв мю-ОР. Крiм цього, у разi розвитку толерантностi до морфшу агошс-ти дельта-ОР збериають свою аналгетичну активнiсть. Виявилось, що бензодаазешни здатнi активувати дельта-ОР. До агонюпв дельта-ОР належать лей-енкефалш i бета-ендорфiн. Нарештi, вважаеться встановленим, що опЫди можуть зумовлювати аналгезш за рахунок акти-вацif' ОР, локалiзованих поза структурами ЦНС, на вшх нейронах периферичних нервових ганглив i сплетень i за рахунок активацй ОР внутрiшнiх органiв [13].
Залежно вiд спорiдненостi до рiзних типiв ОР з на-ступною !х активацiею або пригнiченням численна родина природних i синтетичних ошощв умовно подi-ляеться на чотири групи [12]. Перша група — агонюти мю- i каппа-ОР, !х ще називають «справжнi агонiсти ОР». До ще1 групи вiдносяться такi препарати: морфiн, фентан1л, альфентан1л, суфентант, ремiфентанiл, ме-перидин (петидин, демерол), метадон (долофш), гiд-роморфон (дилаудид), трамадол, дипiдолор, омнопон, промедол, фенаридин, кодеш, оксикодон, леворфа-нол, герош, пропоксифен (дарвон). Друга група — агонюти каппа-ОР i одночасно антагошсти мю-ОР, !х ще називають «агошсти-антагошсти». До цiеf' групи належать так! препарати: налбуфш (нубаш), пентазоцин
■
(лексир, фортрал), циклазоцин, налорфш, буторфанол (стадол, морадол) [12]. Третя група — антагонiсти мю- i каппа-ОР. Цю групу становлять налоксон i налтрексон. 1снуе ще одна група ошощв — так зваш парцiальнi аго-нiсти мю- i каппа-ОР. До цiеi групи вiдносяться бупре-норфiн, дезоцин, мептазинол. Щ препарати активують i мю-, i каппа-ОР, однак меншою мiрою, нiж справжнi агонiсти. Характерною особливiстю фармакокшетики бупренорфiну е потужне зв'язування з мю-ОР i повшь-не вщщеплення вiд них. У зв'язку з цим налоксон не завжди повнютю знiмае ефекти бупренорфiну, напри-клад пригнiчення дихання.
За сучасними уявленнями, аналгетичний та анти-ноцицептивний ефекти морфшу i морфiноподiбних речовин проявляються завдяки взаемоди ошодав з ОР ендогенних антиноцицептивних систем спинного i головного мозку. Аналгетичний ефект морфшу та шших справжнiх агонютав складаеться iз супраспiнальноl да i прямого iнгiбуючого впливу на ноцицептивш структури спинного мозку — дендрити й аксони чутливих нейрошв спинномозкових ганглив, нейрони I, IV, V, VI прошарюв заднього рогу [9]. Супрастнальний вплив полягае в по-силеннi низхщного гальмування з антиноцицептивних структур стовбура головного мозку на нейрони спинного мозку, яы пов'язаш з ноцицептивною аферента-щею. В гальмiвному впливi ошощв на рiвнi спинного мозку вирiзняють пресинаптичний i пiслясинаптичний
компоненти. Пресинаптичне гальмування здшснюеть-ся перш за все блокадою видтення iз аксонiв перших бтьсприймаючих нейронiв бтьпровщно! речовини Р, а також звтьненням ГАМК iз ГАМКергiчних заюнчень. Пiслясинаптичний компонент гальмування полягае в сповтьненш швидкостi наростання збуджуючих пост-синаптичних потенцiалiв в нейронах I, IV, V, VI прошар-ыв заднього рогу спинного мозку [12]. А це, як вщомо, друп нейрони бiльпровiдних тракпв (рис. 2) [2].
Протягом багатьох роков вважали, що аналгетичний ефект НПЗП зумовлений виключно зворотним при-гнiченням синтезу периферичних простагландинiв, в першу чергу PgE2, який вщграе ключову роль у фор-муванш периферично1 сенситизаци завдяки блокадi циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) [14].
Патофiзiологiчною основою периферично1 сенситизаци (первинно! гшералгези) вважаеться пщвищення чутливостi больових рецепторiв до дц пошкоджуючих стимулiв. Вiдомо, що тканинна травма супроводжуеться вивтьненням простагландишв симпатичними постган-глiонарними нейронами, а також субстанци Р i низки шших алгогенних пептидов (брадикiнiну, нейроюншу А, кальцитонiн-ген-спорiдненого пептиду, бiогенних амь нiв), як пiсля взаемоди з вщповщними рецепторами бiльпровiдних нервiв пщвищують чутливiсть останн1х до механiчних i термiчних стимулiв [14]. Брадикiнiн може чинити як пряму, так i непряму даю на чутливi нервовi
Опiоíди
Символи позначають шпбування зазначених ефекпв
Рисунок 2. Механ'зми опющндукованоТ антиноцицепцп Примтки: механзми оп'ю'щ'ндуковано) антиноцицепцп викликаються зв'язуванням onio'^ie з оп'ющними рецепторами в CToe6ypi мозку i спинному мозку. Опосередковане опющами зниження збудження спричи-нене блокадою хoлiнергiчних проекцй збудження в 'щ стовбура мозку до таламуса i кори. ACh — ацетилхо-лн; DRG — ганглП' дорзальних корнав; Glu — глутамат; LDT — латеродорзальне ядро покришки; mPRF — мед'альна ретикулярна формаця мосту; NE — норепнефрин; PAF — периферичне аферентне волокно; PAG — навколоводопров'щна Ыра речовина; PN — проекцйний нейрон; PPT — педункулопонтинне ядро покришки; RVM — вентрoмедiальне ядро спинного мозку (Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesthesia & Analgesia. November 2018.127(5). 1246-1258).
т
заюнчення. Прямий збуджуючий ефект брадиюншу на чутливГ нервовi заюнчення опосередковуеться бета-адренорецепторами Г пов'язаний з активащею мембран-но! фосфолшази С. Непряма збуджуюча д1я брадиюш-ну зумовлена його впливом на рГзш тканинш елементи (ендотелГальш клггани, фГбробласти, тучш клггани, макрофаги Г нейтрофтьш гранулоцити) Гз стимулящею синтезу в них медГаторГв запалення, яю взаемодшть з вгдповгдними рецепторами на чутливих нервових за-юнченнях, активуючи !х мембранну аденглатциклазу з накопиченням в них циктчного аденозинмонофосфату (цАМФ). В свою чергу, цАМФ Г фосфолшаза С стиму-люють утворення ферменлв, як! фосфорилюють б1лки юнних каналГв. В результат! цього змшюеться проник-шсть мембран нейрошв для юшв таким чином, що шд-вищуеться збудливють нервових заюнчень Г здатнють генерувати больовГ нервов! Гмпульси. Це явище отрима-ло назву «периферична сенситизац1я» [15].
ПатофГзюлопчною основою центрально! сенситиза-цГ! (вторинно! гшералгези) вважаеться пщвищена збудливють нейрошв задшх ропв спинного мозку (других нейрошв бтьпровгдних шляхгв) за рахунок активащ! !х КМОЛ-рецепторГв Г розвитку феномену «розширення активности» з розширенням рецепторних полГв. Кль шчно дглянка вторинно! гшералгезГ! характеризуеться пгдвищенням больово! чутливост до штенсивних меха-шчних стимулш поза зоною пошкодження Г може розта-шовуватися на достатньому вщдаленш вщ мюця пошкодження, в тому числГ Г на протилежному бощ т1ла [16]. На сьогодш велике значення в мехашзмах сенситизащ! ноцицептивних нейрошв задшх ропв спинного мозку мають збуджукш амшокислоти Г нейропептиди. За до-помогою Гмуногютох1мГчних метода дослгдження було встановлено, що синаптичш термшалГ багатьох тонких високопорогових аферентних волокон мютять як ней-ромедгатор глутамат, аспартат Г низку нейропептидав, таких як субстанщя Р, нейроюнш А, кальцитонш-ген-родинний пептид та багато шших, що вивгльняються з пресинаптичних термшалей п!д дгею ноцицептивних Гмпульшв [17]. Звгльнення глутамату Гз пресинаптичних термшалей вгдбуваеться за будь-яко! ноцицептивно! да. Вважаеться, що реалГзащя нетривалих фГзюлопч-них больових реакцш у разГ звгльнення глутамату опосередковуеться через АМРА-рецептори, в той час як КМБЛ-рецептори забезпечують тривалу, в тому числГ Г патолопчну гшерактивнють ноцицептивних нейрошв. Таким чином, шдуковане ноцицептивною стимулящею вив1льнення глутамату Г нейропептидГв Гз центральних термшалей чутливих волокон С викликае стшю змп ни збудливосп ноцицептивних нейрошв, посилення !х спонтанно! активносп, зб1льшення тривалосп тсля розрядГв Г розширення рецептивних полГв.
Необхгдно вгдмиити, що сенситизащя ноцицептивних нейрошв, яка виникла в результат! пошкодження тканин, може деюлька годин або дшв збериатися тсля припинення надходження ноцицептивних ГмпульсГв з перифери, шшими словами, якщо вже вгдбулася п-перактиващя ноцицептивних нейрошв, то вона не по-требуе додаткового пгдживлення Гмпульсами з мюця пошкодження.
КрГм сенситизацй' ноцицептивних нейрошв зад-нього рогу спинного мозку пошкодження тканин ви-кликае також пгдвищення збудливосп Г реактивносп ноцицептивних нейрошв вищерозташованих центрГв, включаючи ядра таламуса Г соматосенсорну кору великих твкуль головного мозку [17].
Таким чином, периферичне пошкодження запускае цглий каскад патофГзюлопчних Г регуляторних проце-сГв, що охоплюють всю ноцицептивну систему — вгд тканинних рецепторГв до нейрошв кори. Тому аналге-тичний ефект може бути досягнутий шляхом блокади больово! Гмпульсащ! на кожному етат и передач!.
Нестеро!дш протизапальш препарати, в першу чергу шпбггори ЦОГ-1, блокують формування больово! Гмпульсащ! на рГвш травмованих тканин за рахунок за-побиання продукщ! PgE2 Г запобиання розвитку пери-ферично! Г центрально! сенситизацй.
Певш перспективи пгдвищення якост штраопера-цшно! Г шсляоперацшно! анестезГ! пов'язаш з викорис-танням препарапв, активних щодо КМБЛ-рецепторГв. Це таю препарати, як кетамш Г магнш сульфат [18].
ОсновнГ антиноцицептивш ефекти кетамГну зу-мовленГ блокуванням глутаматних КМБЛ-рецепторГв мембран нейронГв заднього рогу спинного мозку (дру-п нейрони ноцицептивних Г б1льпровГдних шляхГв). Блокування ноцицептивних входГв на цьому рГвнГ за-побГгае надходженню ноцицептивно! ГмпульсацГ! в структури спинного мозку з перифери. Кетамш бло-куе КМБЛ-рецептори мембран кГркових нейронГв та ноцицептивних нейрошв стовбуру мозку, що посилюе його антиноцицептивш ефекти та зумовлюе снодшний ефект [19].
У низьких дозах кетамш блокуе КМБЛ-рецептори штернейрошв, що супроводжуеться пригнГченням ГАМКерпчних структур з розгальмуванням пГрамГд-них нейрошв Г дифузною збуджешстю нейрошв кори. На електроенцефалографи (ЕЕГ) це вгдображаеться у виглядГ гамма-хвиль з амплпудою 25—30 Гц, а клшчно проявляеться галюцинацГями. У б1льш високих дозах кетамГн блокуе збуджуючГ КМБЛ-рецептори мембран нейронГв пГрамГдних шляхГв, нейронГв висхГдно! частини ретикулярно! формаци, що супроводжуеться глибокою втратою свгдомосп, глибокими пов1льними дельта-хвилями з амплпудою 0,1—4 Гц на ЕЕГ, яю чер-гуються з гамма-коливаннями (рис. 3) [2, 20].
Магнш вважаеться неспецифГчним блокатором КМБЛ-рецепторГв. У зв'язку з цим в/в ГнфузГя розчи-ну магнГю сульфату може бути використана в програ-мах мультимодально! загально! анестезГ! для зниження дози шших антиноцицептивних препарапв. МагнГй також посилюе ефекти снодшних препаратГв. У разГ, коли магнГй використовуеться як компонент мультимодально! загально! анестези, необхгдно брати до уваги його гшотензивний Г мГорелаксуючий ефекти. Необ-хГдно пам'ятати, що високГ дози препаратав магнГю мо-жуть викликати порушення атрГовентрикулярно! (АВ) провГдностГ, ЛВ-блокаду [21, 22].
Антиноцицептивний ефект дексмедетомгдину Г клонГдину зумовлюеться посиленням низхгдно! буль-боспГнально! гальмГвно! ГмпульсацГ! на ноцицептивш
структури заднього рогу спинного мозку [23]. Вщомо, що нейрони ядер шва, ретикулярного пгантоклггин-ного ядра, центрально'^' шро! речовини дають початок гальмiвним бульбоспiнальним шляхам, стимуляцiя яких призводить до формування стану аналгези за ра-хунок модуляци 6ольово! аферентаци на рiвнi спинного мозку. Таким чином, дексмедетомщин i клош-дин активують вищеперерахованi структури. Седащя i втрата свiдомостi, викликанi дексмедетомщином, зумовлюються норадреналiн-опосередкованим галь-муванням преого-отно'^' зони гiпоталамуса i знижен-ням норадренерпчно'^' передачi iмпульсацii в таламусь У разi використання дексмедетомiдину або клошдину як компонентiв ММА необхщно пам'ятати, що меха-нiзм ди дексмедетомiдину i клонiдину полягае в акти-вацii альфа-2-адренорецепторiв базальних вщдшв головного мозку i ктшчно проявляеться брадикардiею, артерiальною гiпотензiею або гiпертензiею (залежно вiд швидкостi введення), мюзом, сухiстю шкiри i сли-зових оболонок [24, 25].
Мехашзм анестетичноi' дН лiдокаi'ну полягае в запо-бiганнi деполяризаци мембрани нейрона, виникненню потенцiалу дН та поширеност нервового iмпульсу за-вдяки блокадi натрiевих каналiв кштинно! мембрани [2]. Цшснють клiтини та и метаболiзм не змiнюються,
а проведення електричного iMnynbcy блокуеться шляхом унеможливлення проникнення натрiю до клiтини, що в нормальних умовах викликае потенщал дц i де-поляризацiю клггинно! мембрани. На реполяризацiю, яка залежить вiд перемiщення калiю всередину клгги-ни, мiсцевий анестетик не дае. Тому в/в введення л!до-ка!ну, викликаючи блокаду нейропровiдностi на рiвнi бiльсприймаючих i бiльпровiдних нейронiв, спричиняе мембраностабшзуючу дiю на iншi кштини органiзму, пiдтримуючи в них потенщал спокою i сприяючи на-копиченню внутршньоклп'инно! енергй' за рахунок внутршньоклп'инного накопичення iонiв калiю [26].
Внутршньовенна iнфузiя мiсцевого анестетика лщокшну в програмах ММА використовуеться для зменшення штраоперацшно! ноцицепцй'. Крiм цього, лщокшн блокуе NMDA-рецептори мембран нейронiв стовбура мозку i мигдалика. Таким чином, лщокшн зменшуе iнтенсивнiсть ноцицептивно! iмпульсацil i посилюе седативний ефект [27].
На сьогодш не до кшця вiдпрацьована стратегiя ви-бору оптимальних комбiнацiй лiкувальних препаратiв для забезпечення адекватно! ММА. Тому дослщження ефективноста/адекватноста рiзних комбiнацiй лку-вальних препаратав для ММА в рiзних окремих галузях хiрургi! е актуальними i гостро необхiдними.
Спинний мозок
mPRF
Символ позначае збудливий ефект jjjf
Символ позначае iнгiбуючий ефект
Символи позначають Ыпбування зазначених ефектiв
Рисунок 3. Механ'зми антиноцицепцп, зумовлено/ кетамном i магшем Примтки: мехашзми антиноцицепцп, зумовлено/ кетамном i магшем, викликаються головним чином блокадою глутаматерпчних рецептор 'в в спинному мозку i проекциях збудження, що виходять iз стовбура мозку. Кетамн в низьких дозах блокуе ГАМКергiчнi нтернейрони. DRG — гангли дорзальних корнц/в; Glu — глу-тамат; mPRF — медiальна ретикулярна формаця мосту; PAF — периферичне аферентне волокно; PN — проекцйний нейрон; GABA — ГАМК; PB — парабрах'шльш ядра; Corteх — кора головного мозку (Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesthesia & Analgesia. November 2018.127(5). 1246-1258).
Використання ММА при проведены лапароскошчних оперативних втручань на нирках
Використання рутинних доз ошощв при проведен-ш оперативних втручань може мати низку небажаних поб1чних ефеклв, таких як шсляоперацшна (п/о) г1пе-ралгез1я, центральна депрес1я дихання, парез кишечника, нудота, блювання [28]. У хворих з уже скомп-рометованою функщею нирок [29] особливо! уваги заслуговуе захист ниркових функцш в1д токсично! да анестетиков Г знеболюючих препарат1в п1д час прове-дення анестезюлопчного забезпечення оперативних втручань на нирках [30, 31].
Пащенти з1 зниженням швидкосл клубочково! фтьтращ! потребують коригування дози анестетик1в та анальгетик1в або уникнення застосування деяких з них. Пащенти з патолопею нирок схильш до виник-нення поб1чних ефеклв, пов'язаних з накопиченням л1кувального препарату внаслгдок порушення його ви-ведення, з пГдвищеною чутлив1стю до л1кувальних пре-парат1в, з наявн1стю супутшх захворювань [29]. Тому так1 хвор1 вимагають застосування комбшащ! дек1ль-кох анестетиыв/анальгетиыв в м1н1мальних дозах, яю д1ють на р1зних р1внях бтьпровгдно! системи, для ш-траоперацшно! Г шсляоперацшно! аналгез1! [32].
Лапароскошчна (ЛПС) уролопчна хгрурпя змен-шуе операцшну травму пор1вняно з вгдкритою х1рур-г1ею. Однак лапароскошчна х1рург1я не позбавляе вгд специф1чного болю при ЛПС-операщях.
6 к1лька механ1зм1в розвитку болю, пов'язаного з лапароскоп1чною х1рург1ею: б1ль в мющ проколу порту, бгль внаслщок розтягнення очеревини нагнпанням вуг-лекислого газу, вюцеральний бгль Г бгль на верх1вц1 плеча Г мгж лопатками. Швидка шсуфлящя вуглекислого газу в черевну порожнину може викликати розрив кровонос-них судин, травматичне розтягнення нерв1в Г звгльнення мед1атор1в запалення. П1сляоперац1йний залишковий газ викликае бГль на верхГвцГ плеча, у спинГ Г бГль у верх-нГй частинГ живота внаслГдок подразнення дГафрагмаль-ного нерва. Тому той факт, що в лапароскопГ! Гснують р1зн1 мехашзми виникнення болю, вимагае використання Г р1зних метода усунення болю [33].
ДослГдження анестезГологГчного забезпечення ЛПС оперативних втручань на нирках обмеженГ вГдсутнГстю якГсних рандомГзованих контрольованих проспектив-них дослГджень Г невеликим числом учасникГв. Тому дослГдження ефективностГ й безпеки рГзновидГв за-гально! анестези п1д час проведення таких оперативних втручань залишаеться актуальною проблемою.
У методищ ММА ми використовували так1 л1ку-вальн1 препарати.
Парацетамол — метабол1зуеться в печшщ до п'яти неактивних метаболГтГв. ТермГнальний перГод напГвви-ведення його сульфатних Г глюкуронгдних метаболтв продовжуеться у пацГентГв з нирковою недостатнГстю, таким чином, штервал дозування парацетамолу повинен бути збгльшений до 6—8 годин у пащенлв з пору-шеннями функцГ! нирок. В цГлому парацетамол вважа-еться одним 1з найбезпечшших засоб1в для л1кування легкого та середнього ступеня болю у пащенпв з нир-
^т
ковою патологГею, якщо дозування нижче максимально! добово! дози (4000 мг) [28, 34].
Кетопрофен — метабол1зуеться в печшщ, де при-близно 80 % дози виводиться з сечею у вигляд1 метабо-л1ту глюкуронгду. Зниження дози рекомендуеться при нирковГй недостатностГ середнього Г тяжкого ступенГв Г д1ал1з1, тому що вш не д1ал1зуеться [35].
Кетамш — пащенти з1 зниженими функщями нирок не потребують зменшення доз кетамшу [36].
Нефопам — рекомендуеться з обережшстю вико-ристовувати при нирковГй недостатностГ середнього Г тяжкого ступенГв, оскГльки при цих станах метаболГзм Г виведення нефопаму з органГзму можуть бути пору-шен1 [37].
Фентани — в основному метабол1зуеться в печшщ до неактивних метаболГтГв. КлГренс фентанГлу знижу-еться у пацГентГв з помГрною та тяжкою нирковою не-достатнГстю. ФентанГл не дГалГзуеться через його фар-макокшетичш властивост1 (висока бглково-зв'язуюча здатшсть, низька розчиншсть в вод1, висока молеку-лярна маса Г великий об'ем розподглу) [12]. Тому ви-користання мГнГмальних доз опГо!дГв е оптимальним рГшенням у таких хворих.
Пропофол — швидко розподГляеться Г швидко ви-водиться з оргашзму (загальний кл1ренс становить в1д 1,5 до 2 л/хв). Виведення пропофолу вГдбуваеться шляхом метаболГзму, головним чином у печГнцГ, внаслГдок чого утворюються неактивн1 кон'югати пропофолу Г вгдповгдний йому х1нол, що виводяться з сечею. Тому використання пропофолу рекомендуеться у пацГентГв з порушеною функщею нирок [38].
Атракурум — спонтанно метабол1зуеться шляхом ел1м1нац1! Хоффмана (неферментативний процес, що переб1гае при ф1зюлог1чних значеннях рН 1 температури т1ла), а також шляхом еф1рного г1дрол1зу з участю неспе-цифГчних естераз плазми кровГ. ЕлГмГнацГя атракурГуму не залежить в1д функц1! нирок або печшки. Продуктами розпаду атракрГуму е лауданозин та ГншГ метаболГти. МетаболГти не мають мГорелаксуючих властивостей, тому хвор1 з порушеною функщею нирок не потребують зменшення доз цього препарату [39].
Лщокаш — при нирковш недостатност1 не вгдбува-еться накопичення л1дока!ну або його метаболтв, коригування дози не потр1бно [40].
Отже, парацетамол, НПЗП, мГсцевГ анестетики можуть розглядатись як альтернатива наркотичним анальгетикам, якГ мають цГлу низку небажаних по-б1чних ефеклв, для 1нтраоперац1йного та тсляопера-цшного знеболювання [28]. Цих простих анальгетиков може бути достатньо для лГкування легкого Г помГрного пГсляоперацГйного болю, а також для зниження потреби в оп1о!дах 1 зменшення пов'язаних з ними поб1чних ефеклв [41—43]. НПЗП е ц1нними анальгетиками, 1 вгд них не слгд в1дмовлятися у пац1ент1в з легким 1 серед-н1м ступенем патолопею нирок, оскгльки в1дсутн1 до-кази того, що короткострокова тератя призводить до будь-якого прогресування подальшо! хрошчно! нирко-во! недостатност1 [44].
1нш1 ад'юванти, так1 як кетам1н, нефопам, та вну-тр1шньовенне введення л1дока!ну можуть використо-
■
вуватись для полiпшення перюперацшного контролю болю, зменшення дози ошощв i запобiгання можли-востi трансформаций гострого пiсляоперацiйного болю в хрошчний бiль [29, 45].
Внутрiшньовенне введення лщокашу виявилось ефективним пiд час проведення лапароскопiчних i вiдкритих процедур [45]. Результати 16 дослщжень, в яких лщокаш отримували 395 пацiентiв, показали як у вiдкритiй, так i в лапароскопiчнiй групах зменшення болю в споко! та з кашлем до 48 годин шсля операци; зниження споживання отощв на 85 %, шж в конт-рольнiй групi; бiльш ранне втновлення функци кишечника (перше випорожнення вiдбулось на 28 годин рашше у пацiентiв, якi отримували лщокшн, порiвняно з контрольною групою) i бiльш коротке перебуван-ня в стацiонарi (тривалiсть перебування знизилась на 1,1 доби). У дослщженш також йдеться про те, що не було вiдмiчено токсичностi або клшчно значимих по-бiчних ефектiв вщ в/в введення лтокаша. Лтокаш е безпечним, ефективним i економiчним, тому вимагае подальшого дослiдження як в/в анальгетик [46]. При нирковш недостатност не спостерiгаеться помiтного накопичення лщокашу або його метаболiтiв; отже, ко-ригування дози не потрiбно [47].
Власний досвЦ використання ММА при проведены лапароскотчних оперативних втручань на нирках
Для визначення ефективностi ММА як методики анестезюлопчного забезпечення при проведенш ЛПС оперативних втручань на нирках, ми дослщили ефектившсть цього рiзновиду загально! анестези у 28 пащентав, яким були виконаш ЛПС-операци на нирках (ЛПС-ыстектом1я, ЛПС-резекцiя нирки, ЛПС-пластика мисково-сечовтного сегмента). Середнiй вiк пацiентiв становив 46,60 ± 15,55 року, середня маса тiла — 81,51 ± 13,56 кг. Середня тривалiсть оперативного втручання — 110,00 ± 34,48 хв, середня тривалiсть анестези — 135,00 ± 35,35 хв.
Методика ММА включала використання для пре-медикаци парацетамолу в дозi 1000 мг в/в; для шдукци: в/в пропофол 2 мг/кг, фентант 1,5—2 мкг/кг, атракурь ум 0,6 мг/кг з подальшою iнтубацiею трахе!. Пiдтримка анестези: севофлуран (1,5—2 МАК), кетамш (0,5 мг/кг) та лтокаш 1 мг/кг болюсно з одночасним налагоджен-ням безперервно! в/в шфузи останнього зi швидкiстю 1,5 мг/кг/год. Середня доза фентанту, що була ви-користана впродовж усього часу анестези, становила 238,0 ± 26,8мкг (1,6 мкг/кг/год). За 30 хв до закшчення операци в/м вводився нефопам 20 мг. Шсля закшчення операци хворi отримували внутршньом'язову (в/м) iн'екцiю декскетопрофену в дозi 50 мг для шсляопера-цшного знеболювання.
Для контролю глибини анестези використовував-ся BIS-монiторинг, показники якого тдтримувалась в межах 36—60 %.
Штучна вентиляцiя легень здiйснювалась повпря-но-кисневою сумiшшю у режимi нормовентиляци (по-тiк 1 л/хв) БЮ2 = 50 %, рiвень периферично! сатураци SpO2 становив 98-100 %.
Шд час шдукци спостерiгалось зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 24,0 ± 2,7 % щодо вихт-них значень. На етат штубаци трахе! вiдмiчалось збть-шення ЧСС щодо попередшх значень на 25,0 ± 2,6 %. Показники середнього артерiального тиску (АТсер.) на етат шдукци зменшувалися на 35,3 ± 3,7 % порiвняно з вихiдними даними.
Пiд час шдтримки анестезй, пiсля в/в введення суб-наркотичних доз кетамiну i вищевказаних доз лiдока-1ну, ЧСС дорiвнювала 64,0 ± 5,3 % уд/хв. Показники АТсер. були на 15,0 ± 4,2 % вищими щодо значень, за-реестрованих на попередньому еташ.
При ЛПС-резекцiях нирки з пухлиною, на етапi ви-лучення пухлини рееструвалось збiльшення АТсер. на 13,0 ± 1,5 % та ЧСС на 16,0 ± 1,6 % щодо попередшх значень, у зв'язку з цим додатково вводився фентант в дозах 50-100 мкг.
Шсля закшчення анестези позитивний вербальний контакт з пащентом був зафшсований в середньому через 18,0 ± 2,4 хв. Усi хворi були екстубованi в умовах операцiйноl в середньому через 20,0 ± 4,1 хв пiсля за-вершення операци.
У шсляоперацшному перiодi жоден пащент не по-требував знеболювання морфшом (рiвень болю визна-чався за вiзуально-аналоговою шкалою та не перевищу-вав 4 бали). Для п/о знеболювання використовували в/м введення декскетопрофену 50 мг за вимогою пащента, не бтьше 4 разiв на добу. Наступно1 доби пiсля операци вш хворi активiзувалися (сiдали в лiжку, ходили).
У результатi проведення даного дослтження було встановлено, що використання ММА з в/в введенням лтокашу при проведенш лапароскотчних оператив-них втручань на нирках мае адекватний аналгезуючий ефект, дозволяе втмовитись вiд використання рутин-них доз наркотичних анальгетиыв, запобiгае розвитку п/о гiпералгезli та зменшуе так! побiчнi прояви наркотичних анальгетиыв, як центральна депрешя дихання, парез кишечника, нудота та блювання.
Висновки
Протягом багатьох роив з моменту вткриття ефiр-ного наркозу в 1846 рот вш вважали, що це единий препарат для забезпечення анестези. Але минуло не так багато роыв, й анестезюлоги прийшли до того, що використання збалансовано1 багатокомпонентно1 загально1 анестезй пдвищуе ймовiрнiсть досягнення адекватно1 анестезй при мiнiмiзацli побiчних ефектiв. Наявнiсть побiчних ефектiв наркотичних анальгети-кiв i недавня епiдемiя опiоlдiв стали рушiйною силою з розробки нових збалансованих методик проведення загально1 анестезй, що зменшують або виключають використання ошощв.
Наведена нами методика ММА включае використання дек1лькох антиноцицептивних агентав для при-гнiчення ноцицептивних iмпульсiв — це мiнiмальнi дози ошощв, НПЗП, мiсцевi анестетики, кетамш, магнш сульфат та ненаркотичнi анальгетики цен-трально1 дй. Кожен препарат нацтений на окремий компонент ноцицептивно1 системи. Наш аналiз нер-вово! системи забезпечуе нейрофiзiологiчний пiдхiд
для розумшня ефеклв кожного анестетика i для вибору анестезюлопчних комбiнацiй. Ноцицепщя, викликана х!рурпчним втручанням, е основною причиною для проведення загально! анестези та основним джерелом гемодинамiчних i стресових реакцiй пацiента. Якщо ноцицептивний контроль адекватний, реакци на стрес будуть мiнiмiзованi, буде досягнута симпатична ста-бтьшсть. Вщповщно до нашо! стратеги, використання ошощв не повинно бути виключено, ми намагаемось максимально зменшити !х використання. Замiсть цьо-го шш! препарати використовуються разом з ошоща-ми для досягнення антиноцицептивного контролю тд час операци i пiсляоперацiйного знеболювання. Для досягнення адекватного шсляоперацшного контролю болю мультимодальне знеболювання мае бути продо-вжено в найближчому шсляоперацшному перiодi.
Що стосуеться хворих з порушеними функщями нирок, ми прагнемо захистити нирки вщ подальшого пошкодження, а також уникнути поб!чних ефектiв вщ накопичення анальгетиыв та !х метаболiтiв. Розумшня фармакокшетики анальгетикiв допоможе передбачити !х переносимiсть у пацiентiв з патолопею нирок. Тому таы хвор! вимагають застосування комбшаци деюль-кох анестетиыв/анальгетиыв в мМмальних дозах, як! дають на р!зних р!внях бшьпровщно! системи, для ш-траоперацшно! i шсляоперацшно! аналгези.
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-шсть конфлшту штерешв та власно! фшансово! заш-кавленосп при шдготовщ дано! статть
Список лператури
1. Lavand'homme P., Steyaert A. Opioid-free anesthesia opioid side effects: tolerance and hyperalgesia. Best Pract. Res. Clin. Anaes-thesiol. 2017. 31. 487-98.
2. Brown Emery, Pavone Kara, Naranjo Marusa. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesthesia and analgesia. 2018. 127. doi: 10.1213/ANE.0000000000003668.
3. Flores F.J., Hartnack K.E., Fath A.B. et al. Thalamocortical synchronization during induction and emergence from propofol-induced unconsciousness. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2017. 114. E6660-E6668.
4. Ngo D.H., Vo T.S. An Updated Review on Pharmaceutical Properties of Gamma-Aminobutyric Acid. Molecules. 2019. 24(15). 2678. Published 2019 Jul 24. doi: 10.3390/molecules24152678.
5. Steeds C.E. The anatomy and physiology of pain. Surgery (Oxford). 2013. 31. 49-53.
6. Maclver M.B. Anesthetic agent-specific effects on synaptic inhibition. Anesth. Analg. 2014. 119(3). 558-569. doi: 10.1213/ ANE.0000000000000321.
7. https://www.pinterest.com/pin/55732114124449565'/#.
8. Corder G, Castro D.C., Bruchas M.R., Scherrer G. Endogenous and Exogenous Opioids in Pain. Annu. Rev. Neurosci. 2018. 41. 453-473. doi: 10.1146/annurev-neuro-080317-061522.
9. Pasternak G.W., Pan Y.X. Mu opioids and their receptors: evolution of a concept. Pharmacol. Rev. 2013. 65(4). 1257-1317. Published 2013Sep 27. doi: 10.1124/pr. 112.007138.
10. Waldhoer M., Bartlett S.E., Whistler J.L. Opioid receptors. Annu. Rev. Biochem. 2004. 73. 953-990.
^Ш
11. Gendron L., Cahill C.M., von Zastrow M., Schiller P.W., Pineyro G. Molecular Pharmacology of S-Opioid Receptors. Pharmacol. Rev. 2016. 68(3). 631-700. doi: 10.1124/pr.114.008979.
12. Анестезюлогы та ттенсивна тератя: тдручник для лiкарiв-iнтернiв та слyхачiв вищих медичних навчальних закла-die III—IV рiвнiв акредитаци та закладiв тслядипломног освти. Т. 1. За ред. проф. I.n. Шлапака. К. : Нжа Пртт, 2013. 289-303.
13. Fukuda K. Opioids. 2009. 7th ed. New York: Churchill Livingstone.
14. Ricciotti E., Fitz,Gerald G.A. Prostaglandins and inflammation. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2011. 31. 986-1000.
15. Arias J., Aller M.-A., Arias J.-I. Surgical Inflammation. 2013. Madrid, Spain: Bentham Science Publishers.
16. Roeckel L.A., Utard V., Reiss D. et al. Morphine-induced hyperalgesia involves mu opioid receptors and the metabolite mor-phine-3-glucuronide. Sci. Rep. 2017. 7(1). 10406. Published 2017 Sep 4. doi: 10.1038/s41598-017-11120-4.
17. Kirkpatrick D.R., McEntire D.M., Smith T.A. et al. Transmission pathways and mediators as the basis for clinical pharmacology of pain. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016. 9(10). 1363-1387. doi: 10.1080/17512433.2016.1204231.
18. Brinck E.C., Tiippana E., Heesen M. et al. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2018. 12(12). CD012033. Published 2018 Dec 20. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4.
19. Mion G., Villevieille T. Ketamine pharmacology: an update (pharmacodynamics and molecular aspects, recent findings). CNS Neuroscience & Therapeutics. 2013. 19. 370-80. DOI: 10.1111/ cns.12099. PMC free article. PubMed. CrossRef. Google Scholar.
20. Akeju O., Song A.H., Hamilos A.E. Electroencephalogram signatures of ketamine anesthesia-induced unconsciousness. Clin. Neurophysiol. 2016. 127. 2414-2422.
21. Do S.H. Magnesium: a versatile drug for anesthesiologists. Korean J. Anesthesiol. 2013. 65. 4-8.
22. Pairu J., Triveni G.S., Manohar A. The study of serum calcium and serum magnesium in pregnancy induced hypertension and normalpregnancy. Int. J. Reprod. Contracept. Obstet. Gynecol. 2015. 4. 30-34.
23. Weerink M.A.S., Struys M.M.R.F., Hannivoort L.N., Barends C.R.M., Absalom A.R., Colin P. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine. Clin. Pharmacokinet. 2017. 56(8). 893-913. doi: 10.1007/s40262-017-0507-7.
24. Akeju O., Kim S.E., Vazquez R. Spatiotemporal dynamics of dexmedetomidine-induced electroencephalogram oscillations. PLoS One. 2016. 11. e0163431.
25. Akeju O., Pavone K.J., Westover M.B. A comparison of pro-pofol- and dexmedetomidine-induced electroencephalogram dynamics using spectral and coherence analysis. Anesthesiology. 2014. 121. 978-989.
26. Berde C., Strichartz G.R., MillerR., Eriksson L., Fleisher L., Wiener-Kronish J., Cohen N., Young W. Local Anesthetics. In: Miller's Anesthesia. 2015. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier. 1028-1053.
27. Lauren K. Dunn, Marcel E. Durieux; Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Anesthesiology. 2017. 126(4). 729-737. doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001527.
28. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management, Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012. 116. 248-73.
29. Nayak-Rao S. Achieving effective pain relief in patients with chronic kidney disease: A review of analgesics in renal failure. J. Nephrol. 2011. 24. 35-40.
30. Sear J.W. Kidney dysfunction in the postoperative period. Br. J. Anaesth. 2005. 95. 20-32. PubMed.
31. Eilers H., Liu K.D., Gruber A., Niemann C.U. Chronic kidney disease: Implications for the perioperative period. Minerva Anes-tesiol. 2010. 76. 725-36. PubMed.
32. Mulier J. Opioid free general anesthesia: a paradigm shift? Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2017. 64. 427-430.Cited Here. PubMed. CrossRef.
33. Batley S.E., Prasad V., Vasdev N., Mohan S.G. Post-Operative Pain Management in Patients Undergoing Robotic Urological Surgery. Curr. Urol. 2015. 9. 5-11. doi: 10.1159/000442843.
34. Tawfic Q.A., Bellingham G. Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2015. 31(1). 6-13. doi: 10.4103/0970-9185.150518.
35. KoMnendiyM. Лжарсьт препарати. Cпецiалiзоване ме-дичне ттернет-видання для лiкарiв, npoei3opie, фармацeвтiв, cmydenmie медичних i фармацевтичних вишiв. MORION. 2020. https://compendium.com.ua/akt/75/3089/ketoprofenum/.
36. Анестезюлогы та ттенсивт терапы: тдручник для лiкарiв-iнтeрнiв та слyхачiв вищих медичних навчальних закла-дiв III—IV рiвнiв акредитацИ та закладiв тслядипломно! освти. Т. 1. За ред. проф. 1.П. Шлапака. К. : Нжа Прнт, 2013. 253-256.
37. Koмneндiyм. Лжарсьт препарати. Cneцiалiзoванe ме-дичне ттернет-видання для лiкарiв, nрoвiзoрiв, фармацeвтiв, стyдeнтiв медичних i фармацевтичних вишiв. MORION. 2020. https://compendium.com.ua/info/1557/nefopam/.
38. Koмneндiyм. Лжарсьт препарати. Cneцiалiзoванe ме-дичне штернет-видання для лiкарiв, nрoвiзoрiв, фармацeвтiв, стyдeнтiв медичних i фармацевтичних вишiв. MORION. 2020. https://compendium.com.ua/info/111213/propofol-frezenius/.
39. Koмneндiyм. Лжарсьт препарати. Cneцiалiзoванe ме-дичне iнтeрнeт-видання для лiкарiв, nрoвiзoрiв, фармацeвтiв,
cmydenmie Medumux i fiapMa^emumux eumie. MORION. 2020. https://compendium.com.ua/dec/268973/.
40. De Martin S., Orlando R., Bertoli M., Pegoraro P., Palatini P. Differential effect of chronic renal failure on the pharmacokinetics of lidocaine in patients receiving and not receiving hemodialysis. Clin. Pharmacol. Ther. 2006. 80(6). 597-606.
41. Toms L., McQuay H.J, Derry S., Moore R.A. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2008. 4. CD004602. PMC free article. PubMed.
42. Derry S., Moore R.A. Single dose oral celecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2013. 10. CD004233. PubMed.
43. Maund E., McDaid C., Rice S., Wright K., Jenkins B., Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: A systematic review. Br. J. Anaesth. 2011. 106. 292-7. PubMed.
44. Lee A., Cooper M.G., Craig J.C., Knight J.F., Keneally J.P. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst. Rev. 2007. 2. CD002765. PubMed.
45. McCarthy G.C., Megalla S.A., Habib A.S. Impact of lidocaine infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery: a systematic review of randomised controlled trials. Drugs. 2010. 70. 1149-1163.
46. De Oliveira G.S. Jr, Fitzgerald P., Streicher L.F., Marcus R.J., McCarthy R.J. Systemic lidocaine to improve postoperative quality of recovery after ambulatory laparoscopic surgery. Anesth. Analg. 2012. 115. 262-267.
47. Harisingani R., Saad M. How to Manage Pain in Patients with Renal Insufficiency or End-Stage Renal Disease on Dialysis? The Hospitalist. 2013 August. 2013(8).
OTpuMaHo/Received 03.01.2020 Рецензовaно/Revised 14.01.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 20.01.2020 ■
Лоскутов О.А.1, Бондар М.В.1, Овсиенко Т.В.12
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 2ГУ «Институт урологии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Малоопиоидная общая анестезия: компоненты и механизмы формирования
Резюме. В работе освещены современные представления о компонентах мультимодальной малоопиоидной общей анестезии и их механизмы действия с учетом больпроводящих трактов организма и механизмов формирования антиноцицеп-тивного действия препаратов, используемых для проведения анестезии. Представлена исследуемая нами методика мульти-модальной малоопиоидной общей анестезии при проведении
лапароскопических оперативных вмешательств на почках и препараты, которые безопасно использовать у больных с патологией почек, чтобы избежать ухудшения их функций. Ключевые слова: опиоиды; мультимодальная анестезия; малоопиоидная анестезия; лапароскопические оперативные вмешательства; анестезиологическое обеспечение; патология почек; обзор
O.A. Loskutov1, M.V. Bondar1, T.V. Ovsienko12
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2State Institution "Institute of Urology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Low-opioid multimodal general anesthesia: components and mechanisms of formation
Abstract. The article presents modern ideas about the components of multimodal low-opioid general anesthesia and their mechanisms of action, taking into account the pain-conducting pathways of the body and the mechanisms of formation of the anti-nociceptive action of the drugs used for anesthesia. We present a method of multimodal low-opioid general anesthe-
sia that we are studying when performing laparoscopic surgical interventions on the kidneys and drugs that are safe to use in patients with kidney pathology in order to avoid deterioration of their functions.
Keywords: opioids; multimodal anesthesia; low-opioid anesthesia; laparoscopic surgery; anesthesia; kidney pathology; review
