CC BY
55
Е.А. КИРАСИРОВА, Р.Ф. МАМЕДОВ, Н.В. ЛАФУТКИНА, О.К. ПИМИНИДИ, Е.А. КУЗИНА
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДСКЛАДКОВОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ
В настоящее время отмечен устойчивый рост числа больных с подскладковым стенозом гортани различной этиологии. Наиболее типичными этиологическими факторами подскладкового стеноза гортани являются постинтубационные изменения и системные заболевания [2]. В основе подскладкового стеноза гортани лежат патологические процессы, приводящие к стойкой инфильтрации и отеку тканей, замещению нормальных структур рубцовой тканью и сужению просвета с развитием явлений дыхательной недостаточности [1].
Ключевые слова:
стеноз гортани баллонная дилатация эндоскопия
Основным методом хирургического лечения в настоящее время является ларингопластика с резекцией рубцово-измененных тканей [3]. Однако подскладковый стеноз гортани продолжает оставаться актуальной проблемой и требует поиска современных и малоинвазивных методов лечения [4, 6]. Система баллонной дилатации является методом деликатного и нетравматичного лечения стенозов гортани и трахеи различной этиологии, который позволяет контролировать радиальное давление на стриктуру и прогнозировать диаметр просвета в зоне стеноза после дилатации [5, 7, 8].
Цель работы: совершенствование малоинвазивных методов лечения больных с подскладковым стенозом гортани.
У всех больных по данным компьютерной томографии в подскладковом отделе гортани на уровне перстневидного хряща определялось циркулярное сужение просвета за счет утолщения и уплотнения мягких тканей в просвете
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В 2014-2015 гг. на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова под нашим наблюдением находилось 6 пациентов с подскладковым стенозом гортани различной этиологии - 4 женщины и 2 мужчин. Возраст пациентов составлял от 29 до 57 лет. Причиной развития подскладкового стеноза гортани у 1 пациента являлась длительная интубация, у 2 гранулематоз Вегенера и у 3 пациентов стеноз гортани носил идиопатический характер. У 1 пациентки на момент поступления в стационар имелась трахеостома. Все пациенты были обследованы по схеме: клинико-лабораторное
обследование, компьютерная томография гортани и трахеи, эндофиброларинготрахеоскопия, функция внешнего дыхания, консультации смежных специалистов.
Пациентам был проведен современный метод дилатации подскладкового стеноза гортани баллоном высокого давления, не требующий проведения ларингопластики
У всех больных по данным компьютерной томографии в подскладковом отделе гортани на уровне перстневидного хряща определялось циркулярное сужение просвета за счет утолщения и уплотнения мягких тканей в просвете. Протяженностью стеноза составляла 5-10 мм, диаметр просвета самой узкой его части 5-9 мм. При трехмерной реконструкции изменений хрящевого остова гортани не выявлено. При эндоскопическом осмотре визуализировалось валикообразное утолщение слизистой оболочки подскладкового отдела гортани, слизистая оболочка гладкая, розового цвета, влажная. Патологического отделяемого в трахеи и главных бронхах выявлено не было.
По результатам проведенного обследования у всех пациентов был выявлен ограниченный стеноз подскладкового отдела гортани, хрящевые структуры в зоне поражения в процесс вовлечены не были, каркасная функция их не нарушена. Всем пациентам был проведен современный метод дилатации подскладкового стеноза гортани баллоном высокого давления, не требующий проведения ларингопластики.
Операция проводилась под наркозом с установкой прямой опорной ларингоскопией и использованием видеоэндоскопической техники. В двух случаях интуба-ционная трубка заводилась за уровень стеноза через установленный ларингоскоп и в одном устанавливалась над стенозом. При интубации использовались трубки с внутренним диаметром 5 и 6 мм. В одном случае интубация производилась через имеющуюся трахеостому.
Дилатацию рубцового стеноза подскладкового отдела гортани проводили при достижении 100%-ного содержания кислорода в крови. В просвет стеноза после предварительно удаленной интубационной трубки заводился
Рисунок 1. Результат проведенной дилатации подсклад-кового отдела гортани системой баллонной дилатации Inspira AIR
баллонный катетер. С помощью специального шприца-манометра в баллон нагнеталась жидкость, достигая давление в 10 атмосфер, диаметр баллона при этом составлял 10 мм. Дилатация проводилась в 3 подхода, время экспозиции составляло 1 минуту, затем жидкость из баллона эвакуировалась, после чего он удалялся. Между подходами проводилась искусственная вентиляция легких. После достижения 100%-ной сатурации через 5-6 мин процедуру повторяли (рис. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате дилатации подскладкового стеноза гортани удалось добиться стойкого расширения его просвета путем микроразрывов рубцовой ткани строго по диаметру баллона. Сужения просвета в первые минуты после проведения дилатации не наблюдалось. В завершении операции в зону стеноза проводилась инъекция дексаме-тазона.
Пациенты пребывали в стационаре в течение 4 суток. Фиброларинготрахеоскопию выполняли на 1-е, 3-и сутки стационарного лечения. Проводилась антибактериальная, противоотечная (дексаметазон 16 мг в/в в первые сутки и 8 мг - в последующие) терапия, местное эндоскопиче-
ское лечение путем инъекций дексаметазона в область рубца гортани (через канал гибкого эндоскопа), щелочные ингаляции, ингаляции с антисептиком. После баллонной дилатации пациенты выписывались на амбулаторное наблюдение. Амбулаторный контроль проводили на 7-й и 14-й день после операции и в последующем каждый месяц.
Система баллонной дилатации является современным малоинвазивным и малотравматичным методом лечения ограниченных подскладковых стенозов гортани
У одной пациентки (с трахеостомой, в анамнезе трансплантация донорской почки с постоянной иммуносупрес-сивной терапией) в послеоперационном периоде отмечался выраженный отек слизистой оболочки в подсклад-ковом отделе гортани, налет фибрина, который удалялся с помощью биопсийных щипцов через канал эндоскопа. В данном случае пациентке была произведена отсроченная деканюляция через 1,5 мес. после операции.
В настоящий момент период наблюдения за больными составил 1,5 года. Рестенозирования подскладкового стеноза гортани не наблюдалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, система баллонной дилатации является современным малоинвазивным и малотравматичным методом лечения ограниченных подскладковых стенозов гортани, позволяющим определить точную локализацию стеноза и избежать проведения открытых хирургических вмешательств - ларинготрахеальной пластики либо крикотрахеальной резекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Келехсаева А.С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани трахеи и пищевода: Дис. ... канд. мед. наук. М, 2007. 107с.
2. Гюсан А.О., Гюсан С.А. Экстренная помощь при наружных травмах глотки, гортани и шейного отдела трахеи. Современные наукоемкие технологии, 2009. 9: 108-109.
3. Grillo HC, Mathisen DJ, Ashiku SK, Wright CD, Wain JC. Successful treatment of idiopathic laryngotracheal stenosis by resection and primary anastomosis. Ann Otol Rhinol Laryngol., 2003. 112 (9 Pt 1): 798-800.
4. Фоломеев В.Н. Восстановительное лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Дис. докт. мед. наук. М., 2001. 197 с.
5. Резаков Р.А. Патогенетическое обоснование комплексного подхода к лечению больных стенозом гортани и трахеи. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2015.
6. Hautefort C, Teissier N, Viala P. Balloon Dilation Laryngoplasty for Subglottic Stenosis in Children Eight Years' Experience. ARCH OtoLaryngol Head Neck Surg., 2012. 138. 3: 235-240.
7. Carlos Jordá, Juan Carlos Peñalver, Juan Escrivá, José Cerón, José Padillab. Balloon Dilatation of the Trachea as Treatment for Idiopathic Laryngotracheal Stenosis. Arch Bronconeumol, 2007. 43(12): 692-694.
8. Jiovani M, Visaya MD, Robert F Ward, MD, Vikash K. Modi, MD. Feasibility and Mortality of Airway Balloon Dilation in a Live Rabbit Model. J Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2014. 140. 3: 215-219.
