CC BY
300
Осипов А.С.
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Осипов А.С.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
УДК: 616.231-007.271-072.1
CICATRICIAL TRACHEAL STENOSIS: ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT
Osipov A.S.
Современное развитие медицины, совершенствование хирургической техники и широкое внедрение в лечебный процесс мининвазивных технологий позволило проводить эффективное лечение ряда тяжелых заболеваний, часть из которых, ранее считались неизлечимыми.
По-прежнему, остается актуальной проблема лечения рубцовых стенозов трахеи (РСТ) - опаснейшего для жизни заболевания, исходом которого является смерть от удушья.
Под рубцовым стенозом трахеи понимают патологический процесс, связанный с замещением нормальных структур стенки трахеи грубой рубцовой тканью с утратой каркасности и сужением просвет дыхательного пути [16, 19, 25].
В настоящее время более 90% рубцовых стенозов развиваются вследствие осложнений интубации, трахе-остомии, дефектов медицинского ухода при проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВ Л) в т.ч. в реабилитационном периоде [8, 17, 25, 26].
При этом число пациентов нуждающихся в реанимационной помощи и длительной респираторной поддержке ежегодно увеличивается на 3-5 %, что связано как с возможностью выполнения сложных хирургических операций у тяжелых больных, так и ростом пострадавших при техногенных авариях и автотравмах [13, 14, 25].
Основной причиной повреждения трахеи при длительной ИВЛ является механическое воздействие на ее стенку. В литературе рассматриваются два ведущих механизма таких повреждений. Прямая механическая травма при грубых и многократных попытках интубации трахеи, использовании жестких проводников, дефектах выполнения трахеостомии, смещении интубационных и трахеостомических трубок внутри просвета трахеи при кашле [9, 42, 45]. И нарушение кровообращения слизистой оболочки трахеи, связанное с длительной компрессией в зоне фиксации раздутой манжеты интуба-ционной и трахеостомической трубок, а так же по краям трахеостомической раны. С последующей ишемией, воспалением и некрозом слизистой оболочки и хрящей трахеи [3, 13, 25].
Следует отметить, что уже трехсуточная интубация вызывает дистрофические и деструктивные изменения в хрящах трахеи, а при ИВЛ более 7 суток наряду
с гибелью хряща развивается грануляционная ткань и фиброз перихондрия. Инфицирование зоны некроза и изъязвлений слизистой оболочки приводит к развитию острого гнойно-некротического трахеита, что провоцирует аутоиммунную агрессию против этих тканей с хро-низацией воспаления и развитием рубцово-фиброзной деформации [13, 14, 27].
К другим факторам, влияющим на развитие рубцо-вого стеноза при ИВЛ, относят химическое воздействие на слизистую оболочку трахеи материала, из которого изготавливаются интубационные и трахеостомические трубки, рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого с последующей аспирацией. Несомненно, деструкцию трахеальной стенки усугубляет шок, острая кровопотеря, интоксикация, РДСВ и ДВС - синдром, ги-поксемия, иммунный дефицит и др. [13, 18, 25].
Частота РСТ вследствие длительной ИВЛ варьирует широко от 0,2 до 25% и в среднем равна 2-3% [7, 11, 16]. Частота и степень стеноза трахеи зависит от продолжительности, а локализация и от вида интубации [11-13].
Одна из широко используемых классификаций рубцовых стенозов гортани и трахеи предложена В.Г. Зенгером (2007) [9]. Автор разделят их по:
• причине (постинтубационный, посттрахеостомиче-ский, посттравматический, идиопатический);
• локализации (гортань с поражением подскладкового отдела и с поражением голосовых связок, шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, над-бифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения);
• степени сужения (I степень - сужение до 1/3 просвета, II степень - сужение от 1/3 до 2/3 диаметра трахеи, III степень - сужение более 2/3 просвета органа);
• распространенности (ограниченный стеноз - менее 2,0 см, протяженный - более 2,0 см);
• анатомической форме поражения (передне-боковые стенки, циркулярное сужение, атрезия), а так же учитывает наличие трахеостомы.
В данной классификации сужение просвета определяется относительно нормального диаметра органа, что является наиболее объективным.
Диагностика РСТ складывается из анамнеза, жалоб, клинической картины, объективного статуса и данных инструментальных методов исследования.
Осипов А.С.
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Клинические проявления заболевания развиваются в течение от нескольких часов до нескольких месяцев после ИВЛ, а в исключительных случаях более чем через 10 и даже 20 лет после экстубации или декануляции [7, 9, 20]. Но все же у 80% пациентов симптомы появляются в течение первых 3 месяцев. К ним следует отнести нарушение дыхания, фонации и характерный «металлический» кашель с затрудненным отхождением мокроты. При диаметре сужения просвета трахеи до 0,6 см, как правило, симптомы отсутствуют, и такой стеноз считается компенсированным. При субкомпенсированом стенозе характерны одышка, кашель, стридор при небольшой физической нагрузке. Внутренний диаметр трахеи равен 0,3-0,5 см. Декомпенсированная или критическая стадия характеризуется стридорозным дыханием в покое и нарушением гемодинамики. Диаметр трахеи в этом случае не превышает 0,3 см [19].
На сегодняшний день основными инструментальными методами диагностики РСТ являются мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) и трахео-бронхоскопия.
МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения позволяет получить информацию о внутрипросветных и интрамуральных изменениях трахеи, состоянии па-ратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения. Литературные данные свидетельствуют о ее высокой чувствительности (63-100%) и специфичности (61-99%) в выявлении РСТ [36, 43, 49].
Однако, имея безусловные преимущества, лучевые методы не позволяют определить характер патологических процессов в слизистом и подслизистом слоях. В этом случае ведущее значение приобретает эндоскопический метод диагностики. Трахеобронхоскопия дает возможность не только выявить стеноз, но и оценить слизистую оболочку трахеи и выраженность ее воспалительных изменений, определить степень стеноза, его протяженность, расстояние до основных анатомических ориентиров (бифуркация трахеи, голосовые складки, трахеостома), выполнить биопсию. Процедура позволяет оценить подвижность голосовых складок и патологическую флотацию стенок трахеи, а в послеоперационном периоде - процесс заживления трахеотрахеального анастомоза, определить эффективность оперативного лечения. Показания к ее проведению широкие, только терминальное, крайне тяжелое состояние пациента, не связанное с нарушением проходимости дыхательного пути, расценивается как противопоказание к трахеобронхоскопии [9, 11, 16]. Однако, некоторые авторы считают, что противопоказаний к проведению трахеобронхоскопии быть не должно [18].
Трахеобронхоскопия выполняется как гибким, так и жестким эндоскопом, хотя возможно и сочетанное их применение [9, 11]. При компенсированном стенозе исследование рекомендуют начинать с ларинготрахео-бронхоскопии под местной анестезией, что позволяет подтвердить наличие сужения и провести его топическую диагностику. Жесткий эндоскоп, как правило, используют
в условиях операционной, когда наряду с диагностическим этапом выполняют и лечебный, направленный на восстановление проходимости просвета трахеи. Ригидная трахеобронхоскопия выполняется в условиях общей анестезии, как правило, с использованием высокочастотной ИВЛ, которая существенно снижает анестезиологический риск.
У больных со стенозом гортани и трахеи после оро-трахеальной интубации эндоскопические изменения выявляют на уровне межхрящевого отдела голосовой щели и подголосовой полости гортани, а так же в шейном отделе трахеи на уровне фиксации манжеты интубационной трубки [2, 11, 17, 25].
Посттрахеостомические стенозы локализуются по верхнему краю трахеостомы и на двух уровнях грудного отдела трахеи - на месте фиксации манжеты трахеотомической трубки и на уровне ее дистального конца [2, 8, 9, 12]. По литературным данным у 70-80% пациентов РСТ локализуется в шейном отделе трахеи, остальные приходятся на грудной отдел. При этом протяженные РСТ встречаются у половины пациентов, ограниченные по протяженности около третьи из них, а комбинированный (мультифокальный) стеноз выявляется у 6-20% больных [8, 11, 17].
Форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов. При смешанном характере интубации (постинтубационный и посттра-хеостомический) и чисто посттрахеостомическом, как правило, форма стеноза приближается к треугольной или А-образной с вершиной направленной кпереди. Такая А-образная форма обусловлена тем, что рубцовая ткань стягивает и сближает рассеченные при трахеостомии передние отрезки хрящевых полуколец, уменьшая поперечный диаметр просвета трахеи, а мембранозная часть при этом остается интактной. После интубационной искусственной вентиляции лёгких, а также при идиопати-ческом и посттравматическом стенозе чаще развивается циркулярная форма рубцового стеноза. Неправильная форма рубцового стеноза трахеи формируется вследствие повреждения стенки трахеи дистальным концом интуба-ционной трубки. Возможно и полное отсутствие просвета [9, 11, 23, 25]. Протяженность РСТ варьирует от 1 см до 6 см и составляет в среднем 2 см [8, 11, 25].
Лечение РСТ возможно с помощью хирургических и эндоскопических методов, выбор которых зависит от вида, локализации, протяженности рубцового стеноза, степени нарушения функции дыхания, а также от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний. Подход к лечению данного заболевания должен быть строго индивидуальным, отвечать интересам больного, и направлен на его скорейшее выздоровление и повышение качества жизни в реабилитационном периоде.
Попытки замещения трахеи как органа предпринимались еще с середины прошлого века. В целом, все исследования по реконструкции трахеи можно разделить на следующие направления: протезирование с
Осипов А.С.
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
использованием искусственных материалов, ауто- и аллотрансплантатов, фиксированных трупных тканей, использование тканевой инженерии и регенеративной медицины, а так же комбинации методов. По каждому направлению были продемонстрированы обнадеживающие результаты, однако, ни один из разработанных методов пока не может быть рекомендован [6, 34, 46].
Поэтому, на сегодняшний день, одним из признанных в мире радикальных и высокоэффективных методов лечения РСТ является циркулярная резекция стено-зированного участка трахеи с наложением анастомоза «конец в конец», позволяющая удалить ограниченный по протяжению пораженный сегмент и восстановить проходимость трахеи [9, 16, 18, 39].
По разным данным, осложнения такого вмешательства достигают от 5,3 - 35,3%, а послеоперационная летальность варьирует от 1,5 до 10% [16, 19, 25, 39]. Риск развития послеоперационных осложнений и летальности выше при выполнении экстренных радикальных операций, но при условии взвешенной и тщательной предоперационной подготовки безопасность циркулярной резекции существенно возрастает.
Сложными, в отношении тактики лечения, являются пациенты с протяженным и мультифокальным поражением дыхательного пути, когда РСТ является нерезекта-бельным «по протяжению». К сожалению, большинству таких пациентов грозит пожизненное канюленоситель-ство или, как правило, многолетнее лечение посредством этапных реконструктивно-пластических операции, которые носят паллиативный характер. В таких случаях, когда невозможно выполнить хирургическую операцию в связи с тяжелым состоянием больного, протяженным или мультифокальным стенозом, рубцовым сужением в зоне анастомоза, отказа пациента от операции реальную помощь может оказать эндоскопическое лечение, основной целью которого является восстановление и поддержание просвета дыхательного пути при РСТ [2, 7, 21, 25].
С целью восстановления просвета применяют эндоскопические методики, направленные на одномоментное расширение суженого участка трахеи и эндоскопические методики, направленные на удаление рубцовой ткани из ее просвета [7]. При необходимости удаления одиночных грануляций, чаще используется механическое скусывание их биопсийными щипцами, проведенными через канал эндоскопа. Для удаления ригидной рубцовой ткани применяются острые цилиндрические ножи. Однако риск повреждения стенки трахеи и крупных сосудов, прилежащих к ней, определили нечастое их применение [22]. Наиболее распространенной и эффективной методикой одномоментного механического расширения суженного участка трахеи является бужирование, позволяющее достаточно быстро восстановить просвет дыхательного пути и обеспечить эвакуацию скопившегося в субстено-тическом отделе секрета [20, 21]. При наличии трахеосто-мы, для этого, можно использовать пластиковые бужи, а в отсутствии последних набор интубационных трубок,
проводимых «по бронхоскопу». Однако, интубационные трубки и пластиковые бужи не всегда обеспечивают нужное усилие для растяжения, особенно в случае ригидного стеноза [7, 20]. Альтернативой бужированию является баллонная дилатация, по мнению ряда авторов, являющаяся более щадящей методикой, минимально травмирующей слизистую [29, 41, 50]. Однако, несмотря на кажущуюся простоту, в 3-5% случаев бужирование и баллонная дилатация могут осложниться разрывом стенки трахеи [4, 16].
При поражении переднебоковых стенок трахеи, когда мембранозная часть сохранена, эффективность бужирования и баллонной дилатации значительно снижается, так как расширение просвета происходит не за счет разрыва рубцовой ткани, а вследствие растяжения эластичной мембранозной части. В таких ситуациях целесообразнее использовать другие методики расширения просвета трахеи [9, 20, 22].
Для всех без исключения представленных механических методик восстановления просвета дыхательных путей общим недостатком остается риск кровотечения с последующей аспирацией и развитием аспирационной пневмонии [20]. Для снижения вероятности подобных рисков целесообразно применять физические методы удаления патологической ткани, суживающей просвет дыхательного пути.
С 80-х годов прошлого века широкое распространение получил электрохирургический метод, применяющийся как для коагуляции и иссечения патологической ткани при РСТ, так и рассечения перед бужированием. Его недостатком можно назвать контактный способ воздействия, что связано с риском развития кровотечения при удалении электрода вследствие отрыва коагуляционного струпа, а так же термическое повреждение стенки трахеи [54, 55].
Внедрение в эндоскопическую хирургию лазерных технологий существенно расширили возможности эндоскопического лечения РСТ.
Лечебный эффект лазерных источников излучения, основан на эффекте эвапоризации, когда под воздействием высокой температуры происходит коагуляция и испарение патологической ткани, что позволяет бесконтактно и бескровно иссекать рубцовую ткань и вызывать меньший отек тканей. Наибольшее распространение получили установки на основе Nd:YAG(неодимовый АИГ), Ho:YAG(гольмиевый АИГ) и С02-лазеров. Инфракрасное излучение неодимового лазера можно передавать по гибкому световоду через эндоскоп, что обеспечивает высокую прецизионность воздействия [23, 31, 51]. Однако недостатком использования лазера является вероятность глубокого ожога и повреждения дыхательных путей, необходимость охлаждения [20].
По данным некоторых авторов, восстановить проходимость дыхательных путей при рецидивирующем росте грануляций и неэффективности лазерной терапии возможно при помощи брахитерапии [37].
Осипов А.С.
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Таким образом, в эндобронхиальной хирургии при лечении РСТ применяют методы различного воздействия. Показания к их использованию во многом зависит от особенностей конкретной ситуации и наличия у специалиста достаточных навыков и опыта, технической оснащенности лечебного учреждения [7, 16, 23].
Независимо от метода эндоскопического воздействия, все описанные выше манипуляции, в большинстве случаев, позволяют добиться быстрого, но непродолжительного результата. «Светлый» период варьирует в пределах от нескольких часов до нескольких месяцев, в среднем составляя 7-14 дней. Долгосрочный результат возможен лишь у пациентов с ограниченным РСТ, при наличии же протяженного стеноза, эффект как правило, временный и риск рецидива возрастает до 50% [1, 5, 21, 25].
Для предупреждения рестеноза, просвет трахеи удерживают с помощью трубчатых конструкций, которые вводятся в просвет суженого участка естественным путем, либо через трахеостому.
Установку первых трубчатых конструкций в суженные отделы дыхательных путей применили в конце XIX века Trendelenburg и Bond [30, 57]. Первую официальную имплантацию металлического протеза произвели в 1933 г. Canfield и Norton. Они установили в стеноз подскладкового отдела гортани трубку изготовленную из серебра [32].
Конструкции, все элементы которых располагаются в просвете трахеи принято обозначать термином «эндопро-тез», в то время как «стент» рассматривают как собирательное обозначение эндопротезов и трахеостомических трубок, у которых одна часть находится в трахее, а другая через трахеостому выведена наружу [20].
Наибольшую известность получил стент, предложенный в 1965 году W. Montgomery [48]. Эта конструкция представляет собой силиконовую T - образную трубку, обязательным условием для применения которой является наличие трахеостомы, сформированной во время открытой хирургической операции. Применение Т-образного стента оправдано при рубцовых стенозах верхней и средней трети трахеи, т.к. оказывает минимальное воздействие на ее стенку, что особенно важно при стенозах подголосовой полости гортани. Однако, длительное носительство трахеостомы ухудшает как качество жизни, так и условия, необходимые для выполнения последующей хирургической операции. В настоящее время большинство исследователей считают, что трахеостомия, особенно повторная, оправдана лишь в случае угрозы асфиксии и невозможности восстановления просвета дыхательного пути другими способами [16, 23, 35].
Эндопротезирование при РСТ применяется [2, 7, 17, 21]
- как подготовка к хирургической операции,
- как паллиативное лечение при невозможности выполнить радикальную операцию,
- как единственный способ длительного поддержания проходимости дыхательного пути у пациентов с иммунным конфликтом после аллотрансплантации легких и трахеи.
При подготовке к операции стент устанавливается временно, для стабилизации состояния пациента, ликвидации гнойного бронхита или «закрытия» трахеостомы, как первого этапа перед циркулярной резекцией трахеи. При паллиативном лечении дилатация рубцового стеноза трахеи с помощью стентов, как правило, длительная и может включать несколько этапов с повторной установкой стентов. Целью длительной дилатации «незрелых» рубцовых стенозов является формирование вокруг стента надежного фиброзного каркаса, обеспечивающего достаточный для дыхания просвет дыхательного пути. В настоящее время в литературе нет единого мнения о сроках эндопротезирования и предпочтительным конструкциям стентов [23, 28, 33, 52].
Существует множество видов и модификаций стентов, что подтверждает тот факт, что «идеального» стента не существует.
М.А. Русаков (1996 г.) и В.Д. Паршин (2003 г.) разделяют стенты по способу удержания в просвете трахеи на две группы: требующие фиксации к мягким тканям и самофиксирующиеся. Первые представляют собой трубки с гладкой наружной поверхностью из силикона или термопластичной пластмассы. Прошиваются лигатурой и фиксируются к окружающим тканям, по одной из методик описанных R. Amemiya с соавторами (1985 г.), М.А. Русаковым (1999 г.). Вторая группа в настоящее время получила наибольшее распространение. Это стенты, удерживающиеся в просвете дыхательных путей за счет выступов на наружной поверхности (стент «Dumon stent»), давления изнутри на стенки трахеи (стент «Polyflex», саморасширяюшиеся металлические стенты), либо благодаря своей форме (стенты «Noppen stent», «Dynamic stent»).
По материалу, из которого изготовлены стенты, можно выделить четыре большие группы:
- полимерные стенты, изготовленные из силикона («Dumon stent»);
- металлические непокрытые стенты («Palmaz stent», «Gianturco stent», непокрытый «Wallstent»);
- металлические покрытые стенты («Wallstent», «Ultra-flex», «Hanarostent»);
- комбинированные («Orlowski stent» или «Dynamic stent»).
В разных странах сертифицированы и разрешены к применению стенты различных производителей. Опираясь на данные литературных источников, можно обозначить, что в России, наиболее широкое распространение получили Т-образные трубки, эндопротезы «Dumon stent» и их отечественные аналоги. Кроме того, имеются единичные сообщения об использовании полимерных стентов «Polyflex» и саморасширяющихся стентов с покрытием «Ultraflex», «Wallstent», «Hanarostent» [10, 15, 20, 21, 24].
Что касается противопоказаний к эндопротезиро-ванию, то они практически отсутствуют. Скорее, речь идет не о противопоказаниях, а о правильном выборе
Осипов А.С.
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
типа и размера стента. Например, при высоком стенозе необходимо подобрать и разместить стент так, чтобы его край не травмировал голосовые связки и не нарушал разделительную функцию гортани.
Большинство авторов отдают предпочтение трубчатым полимерным стентам, как самофиксирующимся, так и фиксируемых лигатурой к стенке трахеи. Это объясняется тем, что подобные конструкции экономичны, как правило, не разрушаются, эффективно противостоят внешней компрессии, могут быть легко удалены, даже после длительного срока использования [2, 7, 20, 35]. Однако, установка их требует предварительного расширения рубцового стеноза и использования ригидной трахеобронхоскопии в условиях общей анестезии. Кроме того, относительно толстые стенки прямых силиконовых стентов уменьшают просвет дыхательного пути, препятствуя проведению воздуха. Эти стенты не применяют при трахеобронхомаляции, что связано с высоким риском миграции [15, 23, 53]. Результаты паллиативного лечения РСТ вышеописанными эндопротезами противоречивы, и варьируют очень широко от 9,6% до 87,0% пациентов, при этом лучший результат лечения отмечен при лечении патологии шейного, а не грудного отдела трахеи [2, 5, 7, 15, 21, 25].
Срок стентирования зависит от дальнейшей тактики лечения. Если операция возможна в течение суток, то на этот период, как правило, устанавливают интубаци-онную трубку. При необходимости более длительной подготовки к радикальной операции, устанавливают уже эндопротез на этот срок. Если же к открытой операции имеются противопоказания, то единственной альтернативой трахеостомии является установка эндопротеза на продолжительный период - от 4 месяцев до нескольких лет. При неудовлетворительном результате лечения стент может быть установлен многократно.
Следует отметить, что длительное стентирование трахеи может привести к увеличению протяженности стеноза в результате травмы трахеальной стенки. Поэтому рекомендуется ограничить сроки стентирования и своевременно удалить стент. Оптимальным рассматривается срок дилатации от 6 до 12 месяцев [7, 15]. Осложнения при этом происходят у 5-7% пациентов, по некоторым данным даже у 44%. Чаще встречается миграция и откашливание стента (17-31%), развитие грануляций (6-12%) и обструкция просвета стента секретом (6%). Особую опасность представляет такое грозное осложнение, как пролежень стенки трахеи с формированием соустий с прилежащими органами и сосудами. [1, 5, 9, 11, 15, 53]. Профилактикой осложнений являются отказ от протезирования чрезмерно большими стентами, соблюдение методики их установки. Кроме того, необходимы проведение полного комплекса антибактериальной и противовоспалительной терапии, регулярное эндоскопическое наблюдение. Осложнения устраняют коррекцией положения стента, повторным стентированием, удалением грануляций. При угрозе пролежня стент удаляют и
лечение продолжают другими методами. При лазерной эвапоризации рецидивирующих грануляций соблюдают осторожность в связи с возможным возгоранием силиконового стента и его повреждением
Внедрение и эффективное использование саморасширяющихся металлических стентов (СМС) у пациентов со злокачественными заболеваниями дыхательных путей вселило надежду успешного применения этих конструкций при доброкачественных поражениях трахеи. Эти эндопротезы имеют в своем составе сплав нитинола, обладающего эффектом памяти, что способствует расправлению стента и удержанию просвета суженного участка дыхательного пути. Преимуществами стентов данной конструкции являются:
- простота доставки и установки, не требующая использования ригидной бронхоскопии, и, соответственно условий общей анестезии;
- тонкие, в сравнение с силиконовыми протезами стенки, обеспечивающие больший просвет дыхательного пути и меньшую вероятность обструкции секретом;
- плотное прилегание к стенкам трахеи, позволяет использовать их при трахеобронхомаляции;
- возможность легкой коррекции в случае миграции (при помощи устройства типа «лассо» у «Hanaroste-nt»);
- прекрасная ренгеноконтрасность.
При внедрении в широкую практику СМС у пациентов с РСТ, ряд исследователей указали на высокую частоту осложнений (более 50%) [38, 47]. Это послужило причиной того, что, в 2005 г. управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) рекомендовало ограничить использование СМС в лечении доброкачественных стриктур трахеи [40]. В связи этим, число опубликованных исследовательских работ, посвященных применению металлических конструкций при данной патологии, невелико и ограничено небольшими выборками. При этом одни авторы рекомендуют совсем отказаться от использования металлических стентов, другие сообщают о высоком риске осложнений (50-87%) [38, 44, 47]. Хотя, имеется и ряд успешных длительных наблюдений применения стентов таких конструкций [28, 33, 52, 56].
Так, Sesterhen A.M. с соавторами в 2004 г. оценили результаты установки СМС при доброкачественных стенозах трахеи у 11 пациентов, которые не подлежали хирургическому лечению. Стентирование было успешным во всех случаях с непосредственным клиническим улучшением. Средний период наблюдения составил 67,5 недель. У одного пациента в течение 3 месяцев появилась отдышка, успешно ликвидированная установкой дополнительно стента. У другого пациента определялся рост грануляций в зоне расположения стента, которые были успешно удалены с помощью лазера. Таким образом, автор предлагает использование СМС у отдельных пациентов с доброкачественными стриктурами трахеи при противопоказаниях к хирургическому лечению.
Осипов А.С.
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Thornton R.H. с соавторами в 2006 г. опубликовали ретроспективный анализ за период с 1992 г. по 2003 г. долгосрочного стентирования доброкачественных стенозов дыхательных путей СМС у 40 пациентов. Исследователи заявляют о хорошей переносимости стентирования и сохранении достаточного просвета на протяжении до 6,8 лет. Хотя отмечают необходимость повторных вмешательств в течение первого года. Стоит отметить, что непосредственное улучшение достигнуто у 39 пациентов. В первые 30 дней только у 2-х пациентов развились осложнения, требующие повторного вмешательства.
Chan A.L. с соавторами в 2007 г. провели десятилетний ретроспективный анализ безопасности и эффективности применения СМС в лечении доброкачественной обструкции дыхательных путей. Были использованы 82 СМС у 35 пациентов имеющие сопутствующую патологию, либо отказавшиеся от хирургического лечения. Основными показаниями к стентированию явились по-стинтубационный стеноз и трахеобронхомаляция. Длительность нахождения стента составила в среднем 623,5 дня. Технический успех при установке стента отмечен в 100%. Непосредственное симптоматическое улучшение отмечалось у 83% пациентов. Ранние обратимые осложнения (в течение 24 часов) развились у 3 (9%) пациентов. Поздние осложнения (более 24 часов) произошли у 27 (77%) больных, при этом серьезные, требующие повторного вмешательства, были отмечены у 13 (37%) из них. Среди них миграции, разрушение стента, формирование грануляций с обструкцией просвета трахеи. Из 10 удаленных СМС только один извлечен не полностью, вследствие его разрушения. Авторы рассматривают возможность использования СМС в лечении доброкачественной обструкции дыхательных путей при невозможности выполнения хирургического лечения.
Husain S.A. с соавторами в 2007 г. сообщил о безопасном и эффективном лечении пациентов с доброкачественными стриктурами дыхательных путей стентами «Ultraflex». Средний период наблюдения составил 1017 дней, количество пациентов - 12. Непосредственное клиническое улучшение отмечалось у 11, что подтверждалось показателями ФВД. Обратимые осложнения отмечались у 2 пациентов.
В нашей стране опыт применения СМС небольшой.
Русаков М.А. (1996 г.) опубликовал опыт использования эндопротезов данного типа на примере 7 курсов лечения пациентов с РСТ. И делает вывод о нецелесообразности их применения, так как они довольно быстро, в течение 0,5-4,5 месяцев врезаются в рубцовую ткань и перестают выполнять каркасную функцию.
Старков Ю.Г. с соавторами (2013 г.) на основании успешного лечения 12 пациентов сделали выводы, что эндоскопическое стентирование трахеи СМС является малотравматичным методом восстановления просвета дыхательных путей, эффективным и безопасным в качестве первого этапа лечения осложненных рубцовых стриктур трахеи, позволяющим провести адекватную
общую и местную подготовку для радикальной хирургической операции.
Таким образом, эндоскопическое эндопротезиро-вание дыхательных путей, как правило, применяют при невозможности радикального хирургического лечения вследствие распространенности патологического процесса или рецидива заболевания, тяжелой сопутствующей патологии или отказа пациента от операции. Эндопроте-зирование сохраняет свое значение и как метод экстренной помощи при стенозах, в качестве подготовительного этапа перед радикальной операцией.
В то же время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопического пособия, а так же о достоинствах и недостатках используемых конструкций стентов. Противоречивы результаты длительной дилатации рубцового стеноза при помощи трубчатых полимерных стентах, а применение СМС при РСТ изучены не достаточно.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что, квалифицированная и специализированная помощь пациентам с рубцовым стенозом трахеи может быть обеспечена только при комплексном подходе к выполнению эндо-трахеальных хирургических вмешательств, включающих различные варианты восстановления суженного просвета дыхательного пути, что возможно только в условиях многопрофильного стационара.
Литература
1. Вавин В.В., Мерзляков М.В. Возможности эндоскопического лечения хронических стенозов трахеи // Материалы IV научно-практической конференции ФМБА России: диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи. Пермь, 2013. С. 8-10.
2. Гасанов А.М. и др. Особенности эндоскопической диагностики и лечения постинтубационных рубцовых сужений трахеи // Материалы IV научно-практической конференции ФМБА России: диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи. Пермь, 2013. С. 11-12.
3. Голуб И.Е., Пинский С.Б., Нетесин Е.С. Постинтубационные повреждения трахеи // Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 87. № 4. С. 124-128.
4. Грубник В.В. и др. Опасность и осложнения эндоскопических лазерных операций в грудной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. № 10. С. 44-47.
5. Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В. Результаты эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи // Материалы IV научно-практической конференции ФМБА России: диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи. Пермь, 2013. С. 15-17.
6. Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Трансплантация трахеи // Анналы хирургии. 1998. № 5. С. 20-23.
7. Елезов А.А. Эндоскопическое эндопротезирование в лечении больных с рубцовым стенозом трахеи: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2004. 142 с.
8. Захарченко Е.В., Корткевич А.Г., Леонтьев А.С. Эндоскопическая характеристика постинтубационных стенозов трахеи с позиций эффективности местного лечения // Материалы IV научно-практической конференции ФМБА России: диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи. Пермь, 2013. С.19-21.
9. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. Москва: Медкнига, 2007.
10. Ивановская К.А., Муравьев В.А., Иванов А.И. Эндоскопическое стентиро-вание трахеи // Практическая медицина. 2013. № 2. С. 123-125.
11. Келехсаева А.С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани трахеи и пищевода: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2007. 107 с.
12. Кирасирова Е.А. Мирошниченко Н.А. Горбан и др. Особенности трахеосто-мии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи // Вестник оториноларингологии №2. 2008. С. 34-36.
Осипов А.С.
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
13. Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2007. 140 с.
14. Недзведзь М.К. и др. Морфологические изменения в трахее при постинтуба-ционном рубцовом стенозе // Мед. журнал. №1. 2008. С. 43-46.
15. Овчинников А.А., Середин Р.В. Применение эндостентов при опухолевых и рубцовых стенозах трахеи и главных бронхов // Вест. оториноларингологии. 2004. № 2. С. 23-28.
16. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. Москва: РНЦХ РАМН, 2003.
17. Паршин В.Д. и др. Лечение рубцового стеноза трахеи // Материалы IV научно-практической конференции ФМБА России: диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи. Пермь, 2013. С. 45-47.
18. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи - профилактика и лечение // Тез. Рос. науч-практ. конф.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Москва, 1999. С. 3-4.
19. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. Москва: Медицина, 1978.
20. Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов: дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 1996. 200 с.
21. Русаков М.А., Паршин В.Д., Шарипжанова Р.Д. Эндоскопическое лечение больных рубцовым стенозом трахеи // Материалы IV научно-практической конференции ФМБА России: диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи. Пермь, 2013. С. 55-57.
22. Светышева Ж.А., Иоффе Л.Ц., Рехтман А.Г. Диагностичекая и оперативная эндоскопия при органических стенозах трахеи и крупных бронхов // Грудная хирургия №6. 1987. С. 47-52.
23. Середин Р.В. Роль и место бронхоскопических оперативных вмешательств в комплексном лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2003. 150 с.
24. Старков Ю.Г. и др. Эндоскопическое стентирование трахеи при рубцовых стенозах с целью подготовки к хирургическому лечению // Хирургия. 2013. № №8. С. 15-17.
25. Тришкин Д.В. Постинтубационная болезнь трахеи: патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика: дис. ... д-ра. мед. наук. Пермь, 2007. 205 с.
26. Фоломеев В.Н. и др. Трахеостомия в отделении реанимации. Показания, противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика. // Клин. анестезиол. и реаниматол.- №2. 2004. С. 75-77.
27. Шустер М.А., Онуфриева Е.К. О роли аутоиммунных процессов в патогенезе хронического рубцового стеноза гортани и трахеи у детей // Материалы II конференции детских оториноларингологов СССР. Москва, 1989. С. 146-148.
28. Alazemi S. et al. Outcomes, health-care resources use, and costs of endoscopic removal of metallic airway stents. // Chest. 2010. Т. 138. № 2. С. 350-6.
29. Bagwell C.E., Talbert J.L., Tepas J.J. Balloon dilatation of long-segment tracheal stenoses // Pediatr. Surg. 1991. Т. 26. № 2. С. 153-159.
30. Bond C.J. Note on the treatment of tracheal stenosis by a new T-shaped tracheostomy tube // Lancet. 1891. С. 539-540.
31. Brichet A., et al. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses // Eur. Respir. 1999. Т. 13, № 4. С. 888-893.
32. Canfield N., Norton N. Bony stenosis of the larynx // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1949. № 58.С.559-565.
33. Chan A.L. et al. Do airway metallic stents for benign lesions confer too costly a benefit? // BMC Pulm. Med. 2008. Т. 8. С. 7.
34. Delgado Pecellin I. и др. Clinic, diagnosis and treatment of tracheal stenosis // An. Pediatr. (Barc). 2009. Т. 70. № 5. С. 443-8.
35. Dumon M.C. et al. Silicone tracheobronchial endoprosthesis // Rev. Mal. Respir. 1999. Т. 16. № 4 Pt 2. С. 641-51.
36. Finkelstein S.E. et al. Comparative evaluation of super high-resolution CT scan and virtual bronchoscopy for the detection of tracheobronchial malignancies. // Chest. 2003. Т. 124. № 5. С. 1834-40.
37. Freitag L. Trachebronchial stents. In: Strausz J, ed. Pulmonary endoscopy and biopsy techniques. // Eur. Respiry Soc. 1998. Т. 9. С. 79-105.
38. Gaissert H.A. et al. Complication of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Т. 126. № 3. С. 744-7.
39. Grillo H.C., Mathisen D.J., Wain J.C. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis. // Ann. Thorac. Surg. 1992. Т. Vol. 53, №. С. 54-63.
40. Health C. for D. and R. Public Health Notifications (Medical Devices) - FDA Public Health Notification: Complications from Metallic Tracheal Stents in Patients with Benign Airway Disorders.
41. Hebra A. et al. Jr. Balloon tracheoplasty in children: results of a 15-year experience. // J. Pediatr. Surg. -№58. 1991. Т. 26. С. 957-961.
42. Hofmann H.S. et al. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. // Eur. J. Car-diothorac. Surg. 2002. T. 21. № 4. C. 649-52.
43. Hoppe H. m flp. Grading airway stenosis down to the segmental level using virtual bronchoscopy. // Chest. 2004. T. 125. № 2. C. 704-11.
44. Kim J.H. et al. Benign tracheobronchial strictures: long-term results and factors affecting airway patency after temporary stent placement. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2007. T. 188. № 4. C. 1033-8.
45. Lampl L. Tracheobronchial injuries. Conservative treatment. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004. T. 3. № 2. C. 401-5.
46. Macchiarini P. et al. Clinical transplantation of a tissue-engineered airway. // Lancet. 2008. T. 372. № 9655. C. 2023-30.
47. Madden B.P., Loke T.K., Sheth A.C. Do expandable metallic stents have a role in the management of patients with benign tracheobronchial disease? // Ann Thorac Surg. 2006. T. 82. C. 274-278.
48. Montgomery W.W. T-tube tracheal stent. // Arch. Otolaryngol. 1965. T. 82. C. 320-1.
49. Morshed K. et al. Evaluation of tracheal stenosis: comparison between computed tomography virtual tracheobronchoscopy with multiplanar reformatting, flexible trac-heofiberoscopy and intra-operative findings. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011. T. 268. № 4. C. 591-7.
50. Noppen M. et al. Bronchoscopic balloon dilatation in the combined management of postintubation stenosis of the trachea in adults. // Chest. 1997. T. 112. № 4. C. 1136-40.
51. Otto W. et al. Endoscopic laser treatment of benign tracheal stenoses. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. №3. 1995. C. 211-214.
52. Sesterhenn A.M. m flp. Treatment of benign tracheal stenosis utilizing self-expanding nitinol stents. // Cardiovasc Interv. Radiol 27(4). 2004. C. 355-360.
53. Sriram K., Robinson P. Recurrent airway obstructions in a patient with benign tracheal stenosis and a silicone airway stent: a case report. // Cases J. 2008. T. 1. № 1. C. 226.
54. Taguchi H. et al. High frequency electrosurgical treatment of tracheal obstruction using the flexible bronchoscope. // Bronchol. Res. diagnostic Ther. Asp. Ed., J. A. Nakhosteen. 1981. C. 563-565.
55. Takazawa N. et al. Electrosugery via the fiberoptic bronchoscope. // Bronchol. Res. diagnostic Ther. Asp. Ed., J. A. Nakhosteen. 1981. C. 559-561.
56. Thornton R.H. et al. Outcomes of tracheobronchial stent placement for benign disease. // Radiology. 2006. T. 240. № 1. C. 273-82.
57. Trendelenburg F. Beitraege zu den operationen an den luftwegen. // Langrnbecks Arch. Chir. 1872. T. 13. C. 335.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
