CC BY
74
¡нфекцм в д1тей
УДК 616.993.161.22-085-053.2 БОАНЯ Е.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. Статья посвящена лямблиозу — одному из наиболее распространенных протозоонозных заболеваний у детей. Достоверно быстрое обратное развитие большинства клинических симптомов у больных лямблиозом при применении Мератина (орнидазола) обосновывает целесообразность назначения именно этого препарата и указывает на позитивный эффект от его применения. Ключевые слова: лямблиоз, дети, лечение, Мератин.
Лямблиоз остается одним из наиболее распространенных протозоонозных заболеваний среди населения, особенно детского.
Лямблиозная инфекция — паразитарное заболевание с преимущественно водным путем передачи. Из-за широкой распространенности и тяжести вызываемой патологии лямблиоз представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Заболеваемость лямблиозом в Украине достигает 30 000 случаев в год, или в интенсивных показателях 52,5 на 100 000 населения. Выявлено, что для Харьковской области в течение последних десяти лет этот показатель был выше среднего по Украине.
В то же время средняя заболеваемость детского населения в области составляет 92,0 на 10 000 детей. При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост этого показателя.
С целью выявления лямблиозной инфекции у детей нами была разработана скрининг-анкета, которая включала в себя вопросы, касающиеся анамнестических данных, позволяющих оценить источники инфекции (пути заражения), а также особенности состояния здоровья исследуемого, которые могут способствовать постановке окончательного или предварительного диагноза «лямблиоз».
При помощи разработанной скрининг-анкеты проведено обследование детского населения в Изюмском, Чугуевском, Лозовском, Первомайском районах, а также в Московском, Дзержинском и Ко-минтерновском районах г. Харькова. Был проведен опрос 265 детей старшего возраста и родителей детей младшего возраста по разработанной нами скрининг-анкете.
На момент заполнения анкеты 40,8 % детей уже наблюдались амбулаторно по поводу патологии желудочно-кишечного тракта.
Все 265 детей были обследованы методом им-муноферментного анализа сыворотки крови для выявления лямблиоза. Титр антител к антигенам лямблий в сыворотке крови составил 1 : 100 у 126 обследованных детей (47,5 %). Анализ скрининг-анкеты показал, что 40,7 % детей имели привычку грызть ногти, 58,9 % употребляли некипяченую воду из водопроводного крана, колонок и колодцев.
При исследовании анамнеза установлено, что у 81,9 % отмечались астеноневротические проявления: повышенная раздражительность (23 %), головные боли (22,3 %), плаксивость (19,7 %), быстрая утомляемость (18,2 %). Отягощенный аллергологи-ческий анамнез наблюдался почти у половины обследованных (45,3 %).
Полученные результаты показывают, что разработанная скрининг-анкета может быть использована для раннего выявления лямблиозной инфекции в организованных детских коллективах. Кроме того, она позволяет установить факторы передачи лям-блиоза.
Клиническая картина лямблиоза была изучена у 74 детей с диагнозом «лямблиоз» в возрасте от 11 месяцев до 16 лет, проживающих на территории Харьковской области. С возрастом число инвазиро-ванных увеличивалось, составляя среди дошкольников 21,6 %, школьников — 43,3 %. Постоянный рост частоты инфицирования лямблиозом определялся переходом ребенка в новую общественную среду, на новый уровень общения (дошкольное образовательное учреждение, средняя школа), как следствие, расширением сферы контактов и постоянным уменьшением опеки родителей на фоне в целом недостаточного уровня санитарной культуры, что соответствует литературным данным [2]. При изучении жалоб и анамнеза у большинства детей были выявлены астеноневротический, диспептический и
1нфекцН в дтей
8(35) • 2011
болевой абдоминальный синдромы. При этом боли в животе в основном локализовались в околопупочной области (30,2 %) или имели нелокализованный характер (37,2 %).
При объективном исследовании живот у всех детей был мягким, доступным глубокой пальпации. Болезненность в околопупочной области отмечалась в 17,4 % случаев, в правом подреберье — в 16,5 %, в левом подреберье — в 8,1 %. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1—2 см у 16,2 % детей. При клинико-лабораторных методах исследования увеличение скорости оседания эритроцитов было выявлено у 63,5 % больных, лейкоцитоз — у 50 % детей, эозинофилия — у 44,6 %, снижение уровня гемоглобина — у 31,1 %.
Повышение аспартатаминотрансферазы (АсАТ) сыворотки крови было установлено у 56,3 % больных. Повышение тимоловой пробы отмечено у 12,5 % детей, больных лямблиозом.
В реализации иммунного ответа происходят изменения клеточного и гуморального иммунитета, хотя средние показатели остаются в пределах нормы. Вследствие разнонаправленного изменения уровней иммуноглобулинов их суммарное содержание у 64 ± ± 5 % больных находилось в пределах нормы и только у 36 ± 5 % больных значительно превышало норму.
У 38,5 % больных отмечалось четкое повышение 1§Е. В настоящее время установлено, что сенсибилизация организма антигенами лямблий вызывает образование в сыворотке крови повышенных концентраций ^Е, что и определяет развитие у инфицированных лямблиями лиц аллергических проявлений [5, 7]. Патогенез подобного явления объясняется некоторыми авторами тем, что в основе аллергических проявлений лежит механизм, филогенетически сформировавшийся как защитная реакция организма хозяина, направленная на элиминацию паразита [3, 6].
Выявленные изменения свидетельствуют о разной степени нарушения иммунологической реактивности и снижения резистентности организма при лямблиозе. Это согласуется с известным мнением о развитии иммунной депрессии при большинстве па-разитозов.
Структурные и функциональные изменения печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта оценивались нами по результатам клинико-лабораторного, биохимического и инструментального исследования органов гепато-дуоде-но-панкреатической зоны. При этом выявленные патологические изменения были детально проанализированы в каждой из выделенных в ходе исследования клинических групп.
В соответствии с клиническими проявлениями были выделены три основные группы обследованных детей в зависимости от типа лямблиоза. В первую группу вошли дети со смешанной формой лямблио-за — 33 человека (44,6 %), во вторую — дети с внеки-шечными проявлениями (23, или 31,1 %) и в третью — 18 детей (24,3 %) с латентной формой лямблиоза.
Критериями отбора пациентов в группу больных со смешанной формой течения лямблиоза послужили данные анамнеза, свидетельствующие о наличии эпизодических абдоминальных болей, жалоб дис-пептического характера, астеновегетативных, аллергических проявлений — как кожных, так и респираторных; наличие у ряда детей патологии желудка (хронический гастродуоденит), кишечника (дисбак-териоз кишечника), поджелудочной железы (реактивный или хронический панкреатит) и гепатобили-арной системы (дисфункциональные расстройства желчевыделительной системы, реактивный гепатит), которые были ранее диагностированы.
Критериями отбора пациентов в группу больных с внекишечной формой лямблиозной инфекции послужили выявленные астеновегетативные и аллергические проявления (кожные, респираторные, наличие пищевой аллергии).
В группу детей с латентной формой лямблиоза вошло 18 человек, что составило 24,3 %. У этих детей не был отягощен аллергологический анамнез, не наблюдалось кожных или респираторных аллергических проявлений, диспептического и/или болевого синдромов. Диагноз этих больных был подтвержден на основании ИФА и обнаружения цист лямблий в кале методом формалин-эфирного осаждения.
Таким образом, у больных с внекишечной и латентной формами не было характерных для лямбли-озной инфекции жалоб на боли в животе и жалоб диспептического характера, а в анамнезе этих детей не отмечалось патологии органов желудочно-кишечного тракта.
Всем детям с лямблиозной инфекцией мы провели обследование органов брюшной полости. При всех формах лямблиоза был выявлен ряд клинических признаков, отражающих вовлечение в патологический процесс органов пищеварительной системы.
Так, при всех клинических формах лямблиоза отмечалась болезненность живота при пальпации, которая достоверно чаще встречалась у больных со смешанной формой (Р < 0,05). Увеличение печени также наблюдалось при всех формах, достоверно чаще отмечалось у детей со смешанной формой лям-блиоза (Р < 0,05).
Уровень АсАТ сыворотки крови был повышен при всех формах лямблиоза. При проведении ультразвукового исследования реактивные изменения печени были выявлены у 64 % больных смешанной формой лямблиоза и у 40 % больных с латентной формой. Дискинезии по гипотонически-гипокинетическому типу наблюдались у 35,7 % больных, по гипертонически-гиперкинетическому типу — у 3,6 %. Перипортальные и диффузные изменения печени были выявлены у 36 % детей со смешанной формой лямблиоза, структурные изменения поджелудочной железы — у 40 %. У пациентов с латентным лямблиозом структурные изменения паренхиматозных органов отмечались в 20 % случаев.
На сегодняшний день единого мнения относительно вовлечения в патологический процесс ткани печени
8(35) • 2011
1нфекцИ' в dimeü
при лямблиозе не существует. Некоторые авторы полагают, что поражение билиарной системы выражается в функциональных (дискинетических) расстройствах, другие же утверждают, что при лямблиозе имеется реальная возможность развития участков воспалительной инфильтрации в ткани печени с образованием мелких абсцессов, формированием холангитов, воспалительных деструктивных изменений стенки желчного пузыря и цирроза печени [1, 2, 4]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных лямблиозом происходит вовлечение печени и желчных путей в воспалительный процесс: у 60 % больных в виде реактивного гепатита и у 36 % — в виде перипортальных и диффузных изменений печени. Закономерно часто происходит и поражение поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции: в виде реактивных изменений — у 60 % детей, структурных — у 39 %.
При проведении по имеющимся показаниям фи-брогастродуоденоскопии установлено поражение слизистой желудка, у большинства больных (66,6 %) — в сочетании с поражением слизистой двенадцатиперстной кишки: от поверхностного до эрозивного и гиперпластического. У 33,3 % больных обнаружен дуодено-гастральный рефлюкс.
Таким образом, сравнительный анализ клинических форм лямблиоза показал, что разделение на клинические формы основывается главным образом на характере жалоб, предъявляемых пациентами, и что поражение органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы при инфицировании лямблиями имеет место даже при отсутствии клинических проявлений. Факт выявления патологических изменений органов пищеварения при латентном лямблиозе указывает на необходимость активного обследования желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у детей, инфицированных лямблиями.
При лямблиозной инфекции закономерно развивается патологический процесс ряда органов и систем, связанных между собой функционально, которые включают желчевыделительную систему, поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт. Формирование патологии начинается уже в раннем возрасте, сначала наблюдается функциональный характер нарушений, а в дальнейшем, в более старшем возрасте, нарастают клинические и функциональные проявления патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта — вплоть до тяжелых структурных нарушений (к примеру, неспецифический колит или целиакия).
Проблема лечения лямблиоза остается актуальной, важное значение имеет диета, уменьшение употребления простых углеводов. На фоне воспалительного процесса в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, развивается синдром вторичной недостаточности и це-лиакии от стертых до выраженных форм. Результатом этого может быть образование большого количества промежуточных сахаров в кишечнике больного, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая бурно пролиферирует и
усиливает воспалительный процесс. Разорвать этот порочный круг невозможно без назначения безлактозной и аглютеновой диеты как минимум на 3—4 месяца. При этом из рациона ребенка исключается молоко или его заменяют соевыми, низколактозными смесями, гидро-лизатами коровьего молока. Резко сокращают или исключают продукты с содержанием глютена (хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме риса, гречки и кукурузы). Вместо хлеба возможно применение выпечки на основе риса, гречки, кукурузы или хлеба на основе отрубей. Вместо продуктов из муки, привычных для детей, к которым относятся печенье, сдоба, можно использовать в пищу кукурузные хлопья (поп-корн), рисовые шарики, рисовое или кукурузное печенье. Рекомендуется кислое питье (клюквенный морс, обезжиренный кефир, компот из сухофруктов). Употребляется нежирное отварное мясо, овощные гарниры, а также салаты, винегрет из вареной моркови и свеклы, заправленные подсолнечным маслом.
Для этиотропной терапии назначают препараты, которые эффективны в отношении патогенных и условно-патогенных простейших (Мератин, макмирор, фуразолидон и др.). Препараты метронидазола нецелесообразны, их не используют в связи с высоким уровнем резистентности и частыми побочными реакциями. При выборе препаратов необходимо учитывать наличие фоновой патологии у каждого пациента, например, при сопутствующих гастритах, ассоциированных с Helicobacter pylori, более показан Мератин. Также при лечении лямблиоза и санации кишечника при массированном заселении условно-патогенными простейшими у детей с атопическим дерматитом применяют Мератин, действующий эффективно при лечении кишечных протозоонозов и не вызывающий обострений кожного процесса. У детей возможно деление суточной дозы на 3—4 приема, что снижает риск побочных реакций.
Действующее вещество препарата Мератин (производства Mili Healthcare Ltd., Великобритания) — ор-нидазол. Мератин эффективен в отношении многих простейших, в том числе и Giardia lamblia, а также действует на некоторые бактерии и анаэробные кокки. После приема орнидазол быстро всасывается. Пик концентрации в плазме крови достигается в пределах 3 часов. После однократного приема 85 % дозы выводится в течение первых пяти дней, в основном в виде метаболитов. Около 4 % дозы выводится в неизмененном виде с мочой.
Многими исследованиями было доказано, что Мератин усиливает защитные и регенеративные функции слизистой оболочки желудка и кишечника и создает выраженный противоотечный эффект, обладает бактериостатическим действием в отношении грам-отрицательных анаэробных палочек, а также противо-паразитарным — в отношении лямблий. Также существует мнение, что орнидазол влияет на вегетативную нервную систему, стимулируя ее адренергические структуры, уменьшает застойные явления.
Мератин не имеет возрастных ограничений и может быть использован для лечения у пациентов фак-
1нфекцИ' в dimeé
8(35) • 2011
тически с первых дней жизни в виде раствора. Мера-тин в форме таблеток используется у детей после 3 лет жизни. При необходимости в терапии per os в меньшем возрасте таблетку можно растолочь и давать, например, с йогуртом.
При острых формах лямблиоза используют один курс противолямблиозной терапии. Мератин назначают детям с массой тела до 35 кг в дозе 40 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки, с массой тела 35 кг и взрослым — по 1500 мг 1 раз в сутки, продолжительность курса — 13 суток.
При затяжном рецидивирующем (хроническом) лямблиозе необходимо оценивать выраженность и длительность клинических симптомов лямблиоза и наличие фоновых и сопутствующих заболеваний. Терапия каждого больного должна быть основана на индивидуальных особенностях организма. Начинать лечение лямблиоза целесообразно вместе с дополнительной патогенетической терапией. При хронических и осложненных формах лямблиоза Мератин назначают детям в дозе 25—30 мг/кг в 2 приема, если масса тела более 35 кг — в дозе 1000 мг в 2 приема в течение 5 суток.
При осложненных формах лямблиоза с тяжелым течением Мератин рекомендуется применять парентерально. Для детей с массой тела более 35 кг Мератин применяется в/в 500 мг/100 мл 2 раза в сутки в течение 5 суток с последующим переходом на пероральный прием в дозе 1000 мг в 2 приема — до 5 суток.
Контрольное обследование на лямблиоз проводили через 3 и 6 недель по окончании лечения. При последующем диспансерном наблюдении больных, получавших препарат Мератин, на момент повторных паразитологических контрольных обследований через три недели после лечения вегетативные формы и цисты лямблий выявлены не были. Состояние стойкой клинической ремиссии наблюдается по настоящее время.
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что лечение лямблиоза препаратом Мератин у детей является эффективным.
Достоверно быстрое обратное развитие большинства клинических симптомов у больных лямблиозом обосновывает целесообразность назначения именно Мератина и указывает на позитивный эффект от его применения.
Бодня е.!.
Харювська медична академя пюлядипломно! освпи
ЛЯМБЛЮЗ У ДГГЕЙ: КЛМЧЖ ПРОЯВИ, ТАКТИКА ЛКУВАННЯ
Резюме. Стаття присвячена лямблюзу — одному з найпо-ширенших протозоонозних захворювань у дней. Вiрогiдно швидкий зворотний розвиток бшьшосп клшчних симпто-мш у хворих на лямблюз при застосуванш Мератину (орнща-золу) обГрунтовуе доцшьшсть призначення саме цього препарату й указуе на позитивний ефект вщ його застосування. Ключовi слова: лямблюз, дни, лшування, Мератин.
Проведенные исследования указывают на необходимость возможно более раннего выявления лямблиоза у детей, комплексного обследования с определением особенностей функциональных нарушений желчевы-делительной системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и соответствующего назначения дифференцированной комплексной терапии.
Выявленные связи между характером нарушений гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и клиническими формами течения лямблиоза указывают на необходимость обследования на лям-блиоз детей и с другими заболеваниями, при которых отмечается поражение органов пищеварительной системы.
Для успешной терапии больных лямблиозом необходимо учитывать не только форму и стадию заболевания, но и изменения со стороны других органов и систем, что, в свою очередь, значительно повысит эффективность лечения больных лямблиозом.
Таким образом, при своевременной, качественной диагностике и лечении больных лямблиозом с учетом индивидуального выбора, правильного дозирования препарата, подбора и соблюдения методики проводимого лечения можно достичь высокой клинической эффективности, что является весомым вкладом в общем комплексе оздоровления населения от паразитарных болезней.
Список литературы
1. Сучаст методи лжування основних паразитарних хвороб людини: Методичт рекомендацй' / ХМАПО. — Хартв, 2004. — 39 с.
2. Чобанов Р.Э., Мирзоев М.С. Урбанизация и эпидемиология паразитозов. — Баку, 1995. — 178 с.
3. Angarano G., MaggiP., Ban M.A., Larocca A.M., Chiodo F. Giardiasis in HIV: a possibÎe roÎe in patients with severe immune deficiency // Eur. J.EpidemioÎ. — 1997. — Jun. — VoÎ. 13 (4). — P. 485-487.
4. Monroe L.S. Parasites // Haubrick W.S., Schffer F.S., Berk J.E. Bocks GastroenteroÎogy. — PhyÎadeÎphia: W.B. Sa-under, 1995. — P. 3148-3196.
5. Di Prisco M.C., HageÎ I., Lynch N.R. et aÎ. Association between giardiasis and aÎÎergy // Ann. AÎÎergy Astma ImmunoÎ. — 1998. — Sep. — VoÎ. 81 (3). — P. 261-265.
6. Purser D.B., Baker S.K. PST Int. AppÎ. WO 9418. 984 (CÎ. A 61К 33/575)01. — 1994 Sep; AU AppÎ. 93/719 Feb, 1993.
7. TesoÎ K.B. IntestinaÎ parasites of humanas in Etimesgut (near Ancara Turkey) //HoÎm. Abctr. — 1983. — 52, 4. — 209.
Получено 17.11.11 □
Bodnya Ye.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
LAMBLIASIS IN CHILDREN: CLINICAL MANIFESTATIONS, THERAPEUTIC APPROACH
Summary. The article considers the lambliasis — one of most common protozoan diseases in children. Significantly fast regression of most clinical symptoms in patients with lambliasis while using Merantin (ornidazole) proves the reasonability of prescription of that particular agent and points to positive effect of its application. Key words: lambliasis, children, treatment, Meratin.
