CC BY
518
УДК 616.993.161.22-07-053.2
И.В. НИКОЛАЕВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Современные принципы диагностики и лечения лямблиоза у детей
Николаева Ирина Венидиктовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-900-326-03-48, e-mail: [email protected]
Лямблии являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Заболеванию чаще подвержены дети в возрасте до 5 лет. В статье освещены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, принципах клинико-лабораторной диагностики и лечения лямблиоза у детей. Дана подробная характеристика противо-лямблиозных препаратов, используемых в лечении лямблиоза, а также рекомендации по предпочтительным методам лечения в различных клинических ситуациях.
Ключевые слова: лямблиоз, дети, диагностика, лечение.
I.V. NIK0LAYEVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Modern principles of diagnosing and treatment of lambliasis in children
Nikolayeva I.V. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Diseases, tel. +7-900-326-03-48, e-mail: [email protected]
Lamblia are one of the most frequent infectious agents in humans. Children under 5 years old are most prone to the disease. The article presents the modern views on epidemiology, pathogenesis, principles of clinical-laboratory diagnosing and treatment of lambliasis in children. The detailed characteristics of anti-lambliasis drugs are given, as well as recommendations for preferable treatment techniques in various clinical situations.
Key words: lambliasis, children, diagnosing, treatment.
Лямблии (Lamblia intestinalis, Giardia intestinalis, Giardia duodenalis) являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Ежегодно в мире заражается лямблиозом (жиардиазом) около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%). Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, распространенность лямблиоза в детской популяции составляет в среднем 350 случаев на 100000 детского населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 100 тысяч случаев заболевания лямблиозом, из них до 90 тысяч вновь заболевших — дети [1, 2]. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Источником инфекции в основном является больной человек, который выделяет с фекалиями до 18 млрд цист в сутки. Инфицирование часто связано с употреблением кон-таминированной воды, реже пищи. Актуальным является контактно-бытовой путь передачи, который в основном реализуется в детских коллективах при тесном общении с больными и носителями лямблий
[3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/ abstract/28]. К группе риска по развитию лямблиоза относятся дети раннего возраста, а также люди разных возрастных групп, страдающие муковисци-дозом, ахлоргидрией, общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД) и селективным иммунодефицитом SIgA, ВИЧ-инфекцией. У данного контингента заболевание наиболее часто приобретает хроническое течение [3http://www.uptodate.com/contents/ epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28].
В настоящее время определено 7 генетических групп лямблий (А-С). Лямблии группы А и В инфицируют человека и животных [4]. Генетическое разнообразие лямблий объясняет вариабельность клинических проявлений и течения лямблиозной инфекции [5]. Жизненный цикл лямблий включает существование паразита в виде вегетативной стадии — трофозоит и стадии цист. Для развития лямблиоза достаточно проглотить около 10 цист [6]. В желудке под действием соляной кислоты из
ЦзНИ^^!кР0БНАЯТЕРАПИ^
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛ
цист освобождаются трофозоиты, которые инфицируют верхние отделы тонкой кишки и приводят к развитию заболевания. Трофозоиты при прохождении из тонкой кишки в толстую кишку превращается в цисты. Цистовыделение идет прерывисто с интервалом 8-10 дней (1-17 дней), что может быть причиной ложноотрицательных результатов микроскопического и иммунологического исследования фекалий в этот период. Вегетативные формы лямблии имеют жгутики и вентральный диск, при помощи которого они присасываются к энтероцитам и механически блокируют всасывающую поверхность ворсинок. Патогенез диареи в большей степени связывают с нарушением процессов всасывания и секреции в кишечнике [7http://www.uptodate.com/ contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/6]. Лямблии неин-вазивны, способны продуцировать цитопатические вещества (протеиназы, лектины и др.), стимулировать иммунный ответ с высвобождением цитокинов с последующим воспалением слизистой оболочки тонкой кишки. В экспериментальных исследованиях показано, что лямблии индуцируют апоптоз эпителиальных клеток и вызывают дисфункцию кишечного барьера [8]. Механическое и токсическое воздействие лямблий приводит к субатрофии кишечного эпителия и укорочению ворсинок и, как следствие, к развитию синдрома мальабсорб-ции (дисахаридазная недостаточность, нарушение всасывания жиров и протеинов). Лактазная недостаточность развивается в 20-40% случаев лям-блиоза и является частой причиной затяжной диареи после санации организма от возбудителя [9]. Синдром мальабсорбции при лямблиозе является основной причиной развития хронической диареи, стеатореи, дефицита веса, гиповитаминоза и анемии [10]. Раздражение лямблиями нервных окончаний кишечной стенки приводит к формированию патологических висцеро-висцеральных рефлексов и нарушению моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта. При лямблиозе нарушается состав кишечной микрофлоры, что проявляется дефицитом облигатной микрофоры и избыточным ростом условно-патогенных бактерий, среди которых доминируют клебсиеллы, грибы рода Candida, S.aureus [11]. Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий отражается на состоянии нервной (вегето-сосудистая дистония) и сердечнососудистой (функциональные кардиопатии) систем. Нарушение синтеза протективных иммуноглобулинов обуславливает низкую эффективность профилактических прививок и высокую частоту инфекций у больных лямблиозом.
Клинические проявления
Лямблиоз имеет широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного носительства до хронической диареи с синдромом мальабсорбции. Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от вирулентности изолята лямблии, паразитарной нагрузки, иммунного ответа и др. особенностей организма хозяина. Возможно длительное персистирование паразита, трудно поддающееся специфической терапии [2].
Острый лямблиоз развивается менее чем у половины людей, инфицированных лямблиями, и проявляется жидким водянистым стулом с неприятным запахом с примесью жира, снижением аппетита, тошнотой (возможна рвота), метеоризмом и урчанием в кишечнике. Лихорадка и примесь крови в стуле для
данного заболевания нехарактерны. Острый лямблиоз обычно продолжается 5-7 дней и редко является причиной госпитализации детей в стационары.
Хронический лямблиоз имеет разнообразные кишечные и внекишечные проявления и наиболее труден для диагностики. Хронический лямблиоз развивается в исходе острого лямблиоза у 30-50% пациентов, а также может иметь первично-хроническое течение. Основными его проявлениями являются: хроническая диарея, синдром мальабсорбции, дефицит массы тела. У больных хроническим лямблиозом часто выявляются симптомы дуоденита, ДЖВП, холецистита, диспанкреатизма, панкреатита, а также симптомы, сходные с синдромом раздраженного кишечника (СРК). У детей раннего возраста может развиться клиника «псевдоцелиакии». Синдром мальабсорбции при хроническом лямбли-озе проявляется хронической диареей, стеатореей, потерей веса, гиповитаминозом. Дефицит веса при хроническом лямблиозе может достигать 10-20% массы тела и негативно отражается на росте и развитии детей [12]. Для больных хроническим лям-блиозом характерны дерматологические симптомы: бледность, субиктеричность, неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа»), буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, живота, подмышечных складок, фолликулярные папулы. Достаточно часто выявляется иктерично-розовый цвет и сухость кожи ладоней и подошв, пигментация пупка и белой линии живота (специфичность данного симптома — 100%, чувствительность — 78%) [13]. Для больных хроническим лямблиозом характерны изменения волос: тонкие волосы, замедление роста, разноцветная окраска волос. Возможно развитие блефарита, аллергического конъюнктивита, хей-лита, рецидивирующего холязиона. В настоящее время установлено, что антигены лямблий могут вызывать сенсибилизацию организма человека, с чем может быть связано развитие у больных лям-блиозом аллергического синдрома (крапивницы, атопического дерматита и др.) [14]. У больных хроническим лямблиозом отмечается высокая частота развития астено-невротического синдрома (эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, головные боли и др.) и синдрома хронической усталости. Редкими внекишечными проявлениями лямблиоза являются: реактивный артрит, синовиит, зуд кожи, увеит, афтозные изменения слизистой полости рта, геморрагический васкулит. Тяжесть и длительность течения лямблиоза в большей степени связаны с преморбидным фоном пациента: состоянием секреторной деятельности пищеварительного аппарата, кишечной микрофлоры и иммунного статуса. Хронический лямблиоз следует дифференцировать с другими инфекционными и неинфекционными кишечными заболеваниями: кишечными паразитозами (амебиаз, криптоспо-ридиоз, циклоспороз, изоспороз), гельминтозами, целиакией, ферментопатиями, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы, воспалительными заболеваниями кишечника, синдромом раздраженной кишки.
В «Рабочем протоколе диагностики и лечения лям-блиоза у детей», принятом ведущими гастроэнтерологами на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013 г.), в качестве рабочей предложена классификация лямблиоза В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011-2013) [15]. Данная классификация отражает взгляд ВОЗ на лямблиоз как на инфекционное
1ИНФЕЩИ0ННЫ Е Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
заболевание и облегчает совместное ведение ребенка врачами разных специальностей (педиатром, гастроэнтерологом и инфекционистом). Согласно данной классификации лямблиоз следует дифференцировать следующим образом:
По клиническим проявлениям:
I. Типичный.
II. Атипичный.
1. Лямблионосительство (транзиторное носитель-ство).
2. Субклинический лямблиоз (со стертыми клиническими проявлениями).
Клинические формы:
1. С преимущественным поражением пищеварительной системы:
а) интестинальная форма — в виде дуоденита и энтерита;
б) панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями);
в) гастритическая форма;
г) сочетанная: интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной системы.
2. С преимущественным поражением других органов и систем:
а) с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;
б) с астеноневротическим синдромом;
в) с анемическим синдромом.
3. Смешанный вариант.
По течению заболевания:
1) острый (до 1 мес.);
2) подострый (от 1 до 3 мес.);
3) хронический (более 3 мес.).
Периоды:
1) инкубационный;
2) клинических проявлений;
3) реконвалесценции (включая реконвалесцент-ное лямблионосительство);
4) хронизации.
По наличию осложнений:
1) неосложненный;
2) осложненный.
Специфические осложнения: крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемиче-ская миопатия.
Неспецифические осложнения: наслоение интер-куррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и другие.
По наличию коморбидной патологии:
1) как основное заболевание;
2) как сопутствующее заболевание;
3) в составе смешанных инфекций и инвазий.
Рекомендуются следующие варианты формулировки диагноза:
1. Лямблиоз типичный, интестинальная форма (эрозивный бульбит), острый (цисты лямблий от 5.06.2011), период реконвалесценции, неослож-ненный.
2. Лямблиоз атипичный, субклинический, смешанный вариант (интестинальный и астено-невротиче-ский), хронический (цисты лямблий от 5.06.2011 и 22.10.2011 г.). Осложнения: белково-энергетиче-ская недостаточность 1-й степени.
3. Лямблиоз, транзиторное носительство (цисты лямблий от 12.09.2011 г.); криптоспоридиоз, транзиторное носительство (ооцисты криптоспоридий от 12.09.2011).
4. Лямблиоз типичный, форма с билиарными дисфункциями по панкреатическому типу, подострый (цисты в фекалиях от 9.08.2011), неосложненный.
Лабораторная диагностика лямблиоза
Многообразие клинических проявлений лямблиоза и отсутствие патогномоничных симптомов требуют обязательного лабораторного подтверждения диагноза. Классическим методом лабораторной диагностики лямблиоза является протозоологическое исследование фекалий. Исследования при подозрении на лямблиоз проводятся 3-4-кратно с интервалом 3-4 дня. Чувствительность метода составляет при однократном исследовании — 60-80%; при двукратном — 80-90%; при трехкратном — более 90% [2]. Информативность данного метода возрастает при использовании консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого не имеет преимуществ перед паразитологическим исследованием фекалий и может быть использовано для диагностики лямблиоза только при отрицательных результатах неинвазивных тестов. В настоящее время для диагностики лямблиоза используется метод копроиммунодиагностики, позволяющий определить в фекалиях специфический антиген лямблий GSA-65. Данный тест не заменяет микроскопического исследования стула у пациентов с диареей, которое позволяет обнаруживать широкий спектр паразитов в кале. В связи с этим метод копроиммунодиагностики лямблиоза следует применять у пациентов с отрицательными результатами микроскопии кала. Данный метод не рекомендуется использовать для контроля лечения лямблиоза. ПЦР-детекция является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики лямблиоза, однако малодоступен в клинической практике [16]. Серологические методы исследования (определение специфических антител IgG и IgM) являются косвенным методом лабораторной диагностики лямблиоза и в основном рекомендуются для эпидемиологических исследований [2].
Показанием для обследования на лямблиоз являются следующие клинические ситуации [2]:
• диарея неустановленной этиологии;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• дисбиоз кишечника;
• гипотрофия, отставание в физическом развитии;
• дерматит, крапивница, экзема, нейродерматит;
• иммунодефицитные состояния;
• обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;
• аллергия неустановленной этиологии.
Исследования на лямблиоз у детей и взрослых
проводятся также с профилактической целью. Обследованию подлежат дети, посещающие ДДУ, школы, закрытые коллективы, контактные.
Лечение лямблиоза представляет не менее трудную задачу, чем его диагностика. В связи с высокой частотой развития лактазной недостаточности и синдрома «псевдоцелиакии» больным лямблио-зом рекомендуется безлактозная (на 1-3 месяца) и аглютеновая диета (до исключения целиакии) [2, 17]. Следует отметить, что противопаразитар-ная терапия рекомендуется и при манифестных, и при латентных формах лямблиоза у детей. Необходимость санации детей-носителей обоснована тем, что симптомы лямблиоза у них могут развиться позже, и что носители является источником инфекции в детских коллективах и семьях.
Согласно принятому Рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза у детей, предусматриваются следующие принципы терапии лямблиоза [15].
На первом этапе рекомендуется: противолямбли-озные препараты; при диарее — энтеросорбенты
ИНФЕКЦИОННЫЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
(7-10 дней); пребиотики и/или пробиотики (энте-рол, аципол, линекс, бифиформ и др.) в течение 2-3 недель; препараты панкреатических ферментов (с 3-4-го дня на фоне снижения частоты стула); препараты с желчегонным и гепатопротекторным действием (после купирования диареи на 2 недели); при лактазной недостаточности — препараты лактазы.
На втором этапе лечения рекомендуются: гепато-протекторные и желчегонные препараты, пребио-тики и/или пробиотики (2-3 недели), десенсибилизирующие препараты.
На третьем этапе рекомендуются поливитамины, микроэлементы, фитотерапия (настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника, настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута, экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики) на 10 дней.
Для специфической терапии лямблиоза у детей используют несколько групп противопаразитарных препаратов:
• группа нитроимидазолов (метронидазол, тини-дазол, албендазол, орнидазол, секнидазол);
• производные нитрофуранов (нифуратель, фура-золидон);
• производные бензимидазола (альбендазол, ме-бендазол);
• нитазоксонид;
• паромомицин.
Нитроимидазолы — синтетические антимикробные препараты с высокой активностью в отношении анаэробных бактерий (бактероидов, клостридий, Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Peptostrepto coccus spр. и др.) и паразитарных возбудителей (T.vaginalis, E.histolytica, G.lamblia, L.intestinalis, E.coli, Leishmania spp.), а также H.pylori. Нитроимидазолы нарушают репликацию ДНК и синтез белка, ингибируют тканевое дыхание в микробной клетке. При приеме внутрь нитроимидазолы хорошо всасываются (биодоступность более 80%), распределяются во многих тканях и биологических жидкостях, хорошо проходят через ГЭБ и плацентарный барьер, проникают в грудное молоко, активно секре-тируются со слюной и желудочным соком. Нитроимидазолы метаболизируются в печени, медленно выводятся из организма (с мочой — 60-80%, с калом — до 15%). Период полувыведения в зависимости от препарата составляет от 6 (метронидазол) до 20 ч. (секнидазол). У новорожденных период полувыведения может удлиняться. Наиболее частые побочные эффекты: неприятный вкус во рту, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение координации движений, нарушения сознания, судороги, в редких случаях эпилептические припадки. Аллергические реакции: сыпь, зуд. Гематологические реакции: лейкопения, нейтропения.
Метронидазол (Трихопол; Флагил; Эфлоран и др.). Метронидазол был разрешен для медицинского применения в 1960 году. Препарат горький на вкус, хорошо всасывается при оральном введении. Максимальная концентрация препарата создается в крови через 3 часа. При лямблиозе препарат назначают внутрь взрослым и детям старше 10 лет в дозе 500 мг/сут; детям в возрасте 6-10 лет — 375 мг/сут; 2-5 лет — 250 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения — 5-10 дней. Эффективность пятидневного курса лечения составляет 75-100%. Частота возникновения тех или иных
побочных явлений при лечении метронидазолом составляет 15-30% [17]. При необходимости лечение можно повторить через 4-6 недель.
Тинидазол (Фазижин). Тинидазол — высокоэффективный и безопасный препарат для лечения лямблиоза у детей старше 3 лет [18]. Препарат имеет длительный период полувыведения и при лямблиозе назначается однократно взрослым в дозе 2 г; детям — 50 мг/кг массы тела (не более 2 г). Эффективность однократной дозы тинидазола составляет более 90% [18]. При неэффективности (присутствие лямблий в содержимом 12-перстной кишки или в фекалиях через 7-10 дней после окончания терапии), лечение повторяют в той же дозе. Литературные данные свидетельствуют о том, что тинидазол значительно чаще, чем др. препараты приводит к клиническому выздоровлению, в связи, с чем является препаратом выбора в лечении симптоматического лямблиоза [18].
Орнидазол (Тиберал; Гайро; Дазолик; Орнисид и др.) Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1-2 часа после перорального приема. Препарат совместим с приемом алкоголя, не имеет тератогенного эффекта. Взрослым и детям с массой более 35 кг назначается 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг массы тела однократно. Побочные эффекты: головокружение, миалгии, тошнота, рвота. Для уменьшения риска побочных явлений у детей возможно деление суточной дозы на 2-3 приема. При острых формах лямблиоза проводят один курс лечения орнидазо-лом. Через 7-10 дней курс лечения орнидазолом можно повторить. Эффективность лечения составляет 98-99%.
Нитрофураны нарушают процессы клеточного дыхания микроорганизмов, подавляют цикл Креб-са, а также угнетают иные биохимические процессы микроорганизмов, в результате чего происходит разрушение их оболочки или цитоплазматической мембраны. В отличие от многих других противоми-кробных лекарственных средств нитрофураны активируют иммунную систему организма (повышают титр комплемента и фагоцитарную активность лейкоцитов). Фуразолидон применяется для лечения лямблиоза с 1950 года. Препарат сохраняет достаточно высокую эффективность (80%) при приеме в течение 7-10 дней и хорошо переносится детьми. Легко всасывается через желудочно-кишечный тракт и быстро метаболизируется в тканях, что приводит к низкой концентрации в сыворотке и моче. Около 10% пациентов на фоне лечения отмечают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея. Более редкие побочные эффекты фуразолидона: головная боль, гемолиз у пациентов с дефицитом Г6ФДГ и нейропатии. При лямблиозе препарат назначается детям из расчета 10 мг/кг/сут в 3-4 приема. Фуразолидон противопоказан детям в возрасте до 1 месяца, в связи с возможностью развития гемолитическрой анемии. В последнее время для лечения лямблиоза все чаще применяется производное 5-нитрофурана — Нифурател (Макмирор). В химической формуле ни-фуратела имеется тиоэфирная группа, благодаря которой препарат имеет широкий спектр противо-микробного и противопротозойного действия и к нему не развивается резистентность. Нифура-тел показан для лечения лямблиоза, кишечного амебиаза, ОКИ, заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, инфекции мочевых и половых
1ИНФЕЩИ0ННЫ Е Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
путей. Нифуратель малотоксичен, не имеет тератогенного и канцерогенного эффектов. Частота побочных эффектов (дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и аллергические высыпания) не превышает 2%. Эффективность при лечении лям-блиоза составляет 96-98%. Проведение повторного лечения через 2-3 недели в той же дозировке обеспечивает практически 100%-ную эффективность. Дозы: взрослым — по 200-400 мг 2-3 раза в день, детям (применяется с 2 лет) — 20 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс лечения — 7 дней.
Альбендозол (Немозол). Системное действие ал-бендазола связано с его активным метаболитом — сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени. Альбендазол ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозин-трифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоитов лямблий, а также нарушает развитие гельминтов на всех стадиях (яйца, личинки, взрослые особи). Препарат выпускается в таблетках по 400 мг и суспензии (100 мг в 5 мл). При лямблиозе препарат назначают детям старше
2 лет в дозе 10-15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Альбендазол эффективен у 97% детей в возрасте 2 года и более. Препарат практически не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится пациентами.
Мебендазол (http://www.uptodate.com/contents/ mebendazole-drug-information?source=see_link Вер-мокс, Вормин) — антигельминтный препарат. Имеются данные об его высокой эффективности (80%) в лечении лямблиоза [20]. Мебендазол значительно реже вызывает побочные эффекты, чем метронида-зол или тинидазол.
Паромомицин (Габброрал) — антибиотик из группы аминогликозидов широкого спектра действия. Активен в отношении большинства грамполо-жительных и грамотрицательных бактерий, а также Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis. Плохо всасывается в кишечнике. Эффективность препарата в лечении лямблиоза по результатам клинических испытаний составляет 55-90% [21]. Фактически единственный препарат, разрешенный для лечения лямблиоза в период беременности. Рекомендуемая доза для лечения лямблиоза у детей — 10 мг/кг
3 раза в день в течение 5-10 дней. Препарат не зарегистрирован в России.
Нитазоксанид (Алиниа). Нитазоксанид — новый антипаразитарный препарат широкого спектра действия. Эффективен в отношении паразитарных инфекций, вызванных G.lamblia, Entamoeba histoly tica, Ascaris, Trichuris, Ancyclostoma, Strongyloides. В 2002 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США
Таблица 1.
Противолямблиозные препараты
(FDA) одобрило применение пероральной формы нитазоксанида для лечения диареи, вызванной Cryptosporidium parvum и Giardia lamblia, у детей старше 1 года [22]. Эффективность препарата в лечении лямблиоза составляет 81-85% [22]. Имеются данные об эффективности препарата в лечении ротавирусной инфекции у детей. Препарат выпускается в жидкой и таблетированной форме. Нитазоксанид не зарегистрирован в России.
Следует отметить, что литературные данные об эффективности противолямблиозных препаратов существенно отличаются. По данным Е.А. Кочергиной, Т.В. Кучеря (2002), выздоровление от лямблиоза было констатировано у детей, получивших макми-рор, 80,0%, метронидазол — 70,0% [23]. По данным Корниенко Е.Л. и соавт. (2008), эффективность монотерапии лямблиоза у детей наиболее часто применяемыми противопаразитарными препаратами очень низка [13]. Эрадикация лямблий была достигнута при монотерапии макмирором у 21,4% больных, метронидазолом — у 12,5%, немозолом — у 33%. Эффективность лечения существенно повышалась при одновременной терапии противопаразитарными препаратами и пробиотиками. Не исключается, что выявленные различия могут быть связаны с чувствительностью циркулирующих в определенных регионах изолятов лямблий к противопаразитарным препаратам.
При выборе противолямблиозного препарата следует учитывать ведущую или сопутствующую патологию у ребенка [2]. При развитии лямблиоза на фоне гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни (ассоциированных с Helicobacter pylori) желательно использовать метронидазол, нифуратель; при инфекциях мочевой системы (хронический пиелонефрит, цистит) — нитрофурановые препараты; при массивной пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов — нифуратель; при атопическом дерматите и избыточном росте условно-патогенной кишечной флоры — орнидазол; при сочетании лямблиоза и гельминтозов — альбендазол, мебендазол.
К препаратам стартовой терапии лямблиоза у детей относятся нифурател, альбендазол, метронидазол и фуразолидон. При неэффективности или непереносимости данных препаратов рекомендуется использование альтернативных препаратов, а затем препаратов резерва (табл. 1).
После окончания курса любым из перечисленных препаратов необходимо проведение контрольного паразитологического обследования для определения эффективности лечения [2].
Неэффективность проводимого лечения и упорное течение лямблиоза могут быть связаны с различными факторами: иммунодефицит-ными состояниями (дефицит SIgA, лимфопролифе-
Стартовая терапия Альтернативная терапия Препараты резерва
Нифурател (Макмирор) Албендазол (Немозол)** Орнидазол (Гайро, Дазолик, Тиберал)
Албендазол (Немозол)** Тинидазол Секнидазол
Метронидазол (Трихопол) Saccharomyces boulardii (Энтерол) Тенонитрозол (Атрикан) (детям старше 15 лет)
Фуразолидон Ниморазол (Наксоджин)
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
ративные заболевания, первичная гипогаммаглобу-линемия, ВИЧ-инфекция); реинфекцией лямблиоза; лекарственной устойчивостью лямблий; неправильной схемой применения препарата (недостаточная доза или короткий курс); дисбактериозом кишечника; синдромом мальабсорбции; гипо- и ахлоргидри-ей [2]. Хроническая диарея при лямблиозе наиболее часто связана с синдромом мальабсорбции, реже с реинфекцией или резистентностью возбудителя. У некоторых пациентов после санации от лямблий сохраняются симптомы дуоденита: плохие прибавки в весе, метеоризм, диарея и тошнота. Этиология «резидуального» дуоденита неясна [24http://www. uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-giardiasis/abstract/35]. Результаты исследования норвежских ученых свидетельствуют о высокой частоте развития (38-41%) постинфекционного СРК и синдрома хронической усталости среди пациентов с лямблиозом в течение двух лет после санации от возбудителя. Поэтому оценка эффективности про-тивопаразитарного лечения, решение вопроса о повторном курсе или смене препарата всегда должны проводиться на основании анализа не только клинической симптоматики, но и результатов парази-тологического анализа фекалий [21].
При упорном течении лямблиоза рекомендуются:
• более длительные курсы (например, метронидазол 7-10 дней вместо 5 дней);
• два последовательных курса лечения одним препаратом;
• два последовательных курса лечения препаратами из разных групп;
• комбинация двух препаратов из разных групп у иммунодефицитных пациентов.
У детей, проживающих в эндемичных районах, а также у детей, посещающих детские коллективы, в связи с высоким риском реинфекции вопрос о повторных курсах лечения решается врачом индивидуально [2]. Критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2-3 дня через 2 недели после антипротозойной терапии. О санации организма от возбудителя также будет свидетельствовать отрицательный результат Пцр исследования кала через 3 недели после антипротозойной терапии или отрицательный результат определения антигена лямблий в кале через 2 недели после антипротозойной терапии [15].
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз — М.: Российская медицинская академия последипломного образования. — 2003. — 30 с.
2. Профилактика лямблиоза. Методические указания. МУ 3.2.1882-04 (утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004 г.). http://www.bestpravo.ru/fed2004/ data06/tex21023.htm
3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States--role of the daycare center // Clin Infect Dis. — 1994. — № 18. — Р. 764.
4. Caccio S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis // Mol Biochem Parasitol. — 2008. — № 160 — Р. 75.
5. Franzen O., Jerlstrom-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? // PLoS Pathog. — 2009. — № 5. — e1000560.
6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules // Am. J. Hyg. — 1954. — № 59. — Р. 209-220.
7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius // Parasite. — 2008. — № 15. — Р. 261.
8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner // Infect Immun. — 2002. — Vol. 70, № 7. — Р. 3673-3680.
9. Farthing M. J. Giardiasis // Gastroenterol Clin North Am. — 1996. — № 25. — Р. 493.
10. Farthing M.J. Tropical malabsorption // Semin Gastrointest Dis. — 2002. — Vol. 13, № 4. — Р. 221-231.
11. Николаева И.В., Хасанова Е.Е., Семенова Д.Р. и др. Характеристика кишечного микробиоценоза у детей с лямблиозом // Практическая медицина. — 2008. — № 6. — С. 89.
12 Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children // J Trop Pediatr. — 2003. — № 49. — Р. 17-23.
13. Корниенко Е.Л., Дроздова С.Н., Калинина Н.М., Чинено-ва Л.В. Современное течение лямблиоза у детей // Медицинский вестник. — 2008. — № 15 (442). — Р. 16-17.
14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy // Ann. Allergy Astma Immunol. — 1998. — Vol. 81, № 3. — Р. 261-265.
15. Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А., Минина С.Н. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей (XX Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва, 19-21 марта 2013 г.) // Вопросы детской диетологии. — 2013. — № 6. — С. 72-77.
16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene // Mol Cell Probes. — 2000. — № 14. — Р. 181.
17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections // In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia. — 1999. — Р. 623.
18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? // J Trop Pediatr. — 2009. — № 55. — Р. 5.
19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — № 12. — CD007787.
20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children // World J Gastroenterol. — 2006. — № 12. — Р. 6366.
21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis // Clin Microbiol Rev. — 2001. — № 14. — Р. 114.
22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidi-osis: a randomised controlled study // Lancet. — 2002. — № 360. — Р. 1375-1380.
23. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2002. — № 3. — С. 33-35.
24. Hanevik K., Hausken T, Morken M.H. et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection // J Infect. — 2007. — № 55. — Р. 524.
25. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. // Руководство для врачей. — М.: Боргес. — 2002. — С. 432.
REFERENCES
1. Avdyukhina T.I., Konstantinova T.N., Kucherya T.V., Gorbunova Yu.P. Lyamblioz [Giardiasis]. Moscow: Rossiyskaya meditsinskaya ak-ademiya poslediplomnogo obrazovaniya, 2003. 30 p.
2. Profilaktika lyamblioza. Metodicheskie ukazaniya. MU 3.2.1882-04 (utverzhdeno Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF 03.03.2004 g.) [Prevention of giardiasis. Methodical instructions. MU 3.2.1882-04 (approved by the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of 03.03.2004)], available at: http://www.best-pravo.ru/fed2004/data06/tex21023.htm
3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States--role of the daycare center. Clin Infect Dis., 1994, no. 18, r. 764.
4. Caccio S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis. Mol Biochem Parasitol, 2008, no. 160, r. 75.
5. Franzen O., Jerlstrom-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? PLoS Pathog, 2009, no. 5, e1000560.
6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules. Am. J. Hyg., 1954, no. 59, rr. 209-220.
7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius. Parasite, 2008, no. 15, r. 261.
_ИНФЕКЦИ0ННЫ Е Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner. Infect Immun., 2002, vol. 70, no. 7, rr. 3673-3680.
9. Farthing M. J. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am, 1996, no. 25, r. 493.
10. Farthing M.J. Tropical malabsorption. Semin Gastrointest Dis., 2002, vol. 13, no. 4, rr. 221-231.
11. Nikolaeva I.V., Khasanova E.E., Semenova D.R. et al. Characteristic intestinal microbiota in children with giardiasis. Prakticheskaya meditsina, 2008, no. 6, p. 89 (in Russ.).
12. Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children. J Trop Pediatr, 2003, no. 49, rr. 17-23.
13. Kornienko E.L., Drozdova S.N., Kalinina N.M., Chinenova L.V. Modern for giardiasis in children. Meditsinskiy vestnik, 2008, no. 15 (442), rr. 16-17 (in Russ.).
14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy. Ann. Allergy Astma Immunol, 1998, vol. 81, no. 3, rr. 261-265.
15. Bekhtereva M.K., Luppova N.E., Kornienko E.A., Minina S.N. et al. Effective Protocol diagnosis and treatment of giardiasis in children (XX Congress of pediatric gastroenterologists in Russia and CIS, Moscow, 19-21 March 2013). Voprosy detskoy dietologii, 2013, no. 6, pp. 72-77 (in Russ.).
16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene. Mol Cell Probes, 2000, no. 14, r. 181.
17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1999. R. 623.
18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? J Trop Pediatr, 2009, no. 55, r. 5.
19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev., 2012, no. 12, CD007787.
20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children. World J Gastroenterol, 2006, no. 12, r. 6366.
21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev, 2001, no. 14, rr. 114.
22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled study. Lancet, 2002, no. 360, rr. 1375-1380.
23. Kucherya T.V., Makarova T.A., Kochergina E.A., Avdyukhina T.I. Treatment of giardiasis in children in modern conditions: performance and selection of a specific drug. Meditsinskaya parazitologiya i paraz-itarnye bolezni, 2002, no. 3, pp. 33-35 (in Russ.).
24. Hanevik K., Hausken T, Morken M.H. et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection. J Infect., 2007, no. 55, rr. 524.
25. Strachunskiy L.S., Kozlov S.N. Sovremennaya antimikrobnaya khimioterapiya. Rukovodstvo dlya vrachey [Contemporary Antimicrobial Chemotherapy. Guide for Physicians]. Moscow: Borges, 2002. P. 432.
