CC BY
23
Раздел - обзоры, лекции
Лучевая диагностика синдрома «неудавшегося хирургического лечения спины» (лекция - часть 2)
Котляров П. М., Солодкий В.А.
ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, ГСП -7 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 Сведения об авторах
Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий научно -исследовательским отделом новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России, SPIN-код автора: 17812199
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, профессор, д.м.н., директор ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России Контактное лицо
Котляров Пётр Михайлович, 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ РНЦРР МЗ РФ, научно-исследовательский отдел новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем, e-mail: marnad@list.ru
Резюме
Лекция посвящена актуальной проблеме - лучевой диагностике причин синдрома «неудавшегося хирургического лечения спины». Описан алгоритм магнитно-резонансной томографии (ведущего метода оценки макроструктуры позвоночника) в диагностике причин болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических процессах в позвоночнике. По данным лучевых методов исследования представлена лучевая семиотика основных послеоперационных осложнений в различные сроки после оперативного пособия на
позвоночном столбе. Изложена частота и виды осложнений в зависимости от вида операции, представлены данные компьютерной томографии при установке позвоночных имплантов, чрескожной вертебропластике.
Ключевые слова: синдрома «неудавшегося хирургического лечения спины», магнитно-резонансная томография, болевой синдром, послеоперационные осложнения
Radiation diagnostics of «failed back surgery syndrome» (lecture - part II)
Kotlyarov P.M., Solodky V. A.
Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), 117997 Moscow, Profsoyuznaya, 86 Authors
Kotlyarov P. M. - MD., professor, the head of research department of new technologies and semiotics of radiation diagnosis of organs and systems diseases of Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Affiliation ID: 60105123.
Solodky V. A. - Academician of the RAS, MD, professor, Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR Contact
Kotlyarov P. M., Department of new technolosies and semiotics of radiation diagnosis of diseases of organs and systems, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR), e-mail:marnad@list.ru
Summary
The lecture is devoted to the actual problem of radiation diagnosis of the causes of the syndrome of "failed surgical treatment of the back". It described the algorithm of magnetic resonance imaging (the leading method of assessing the macrostructure of the spine) in the diagnosis of pain, which is caused by degenerative processes in the spine. Taking into account the radiological methods of the study, the lecture presents radiation semiotics of the main postoperative complications at different times after surgical treatment on the vertebral column. It also reports the frequency and types of complications depending on the type of surgery and presents the results of computed tomography during the installation of vertebral implants, percutaneous vertebroplasty.
Keywords: "failed back surgery" syndrome, magnetic resonance imaging, pain syndrome, postoperative complications
Лучевая диагностика осложнений после хирургических вмешательств на позвоночном столбе, послеоперационные периоды
В послеоперационном периоде по данным МРТ выделяется 3 группы последствий оперированного позвоночника:
1) естественные последствия операции, не имеющие клинических проявлений,
2) осложнения хирургического вмешательства (проявляющиеся клинически болями),
3) рецидив грыжи в оперированном сегменте или выпячивание на других уровнях.
К первой группе относятся: оставленные металлические микрочастицы от инструментов и сгустки крови, дающие на МРТ парамагнитный эффект; рубцовую ткань по ходу оперативного доступа гетерогенной структуры с гипо- и изоинтенсивным сигналом, исходящим от нее на МР-томограммах; дефект дужки позвонка.
Ко второй группе относятся: инфекция (остеомиелит), арахноидит, гематомы, рубцы в эпидуральном пространстве, латеральный стеноз за счет деформирующего артроза дугоотростчатых суставов, хронический эпидурит, который на МРТ проявляется расширением переднего эпидурального пространства с замещением характерного сигнала от жира на низкий гетерогенный сигнал на Т1В1 и высокий гетерогенный - на Т2ВИ.
К третьей группе относятся: грыжи диска (её рецидив или не полностью удаленная грыжа диска), выявленные в оперированных и смежных сегментах с относительно ровными контурами и по интенсивности совпадающими с межпозвонковым диском.
Послеоперационный период на оперированном позвоночнике подразделяется на 3 этапа.
Этап 1. Ранний послеоперационный период, с момента операции до трех месяцев. В этот период имеется отек мягких тканей по ходу операционного доступа, наблюдаются реактивные изменения ткани межпозвонкового диска на операцию, серома на месте грыжевого мешка, начинает развиваться грануляционная ткань. На месте соприкосновения фиброзного кольца, разорванного грыжей диска и корешка может возникнуть спайка между корешком и окружающими мягкими тканями. Если корешок все время будет неподвижен, то есть вероятность спаек его с диском и в дальнейшем у пациента могут развиться корешковые боли.
Этап 2. Промежуточный период от 3 месяцев до 2 лет: завершается формирование соединительной ткани, и, если имелись большие кровоизлияния, на их месте формируется выраженный эпидуральный фиброз, приводящий к сдавлению корешков, боль может усилиться.
Этап 3. Поздний послеоперационный период от 2 лет характеризуется усилением дистрофического процесса в виде гипертрофии желтой связки, спондилоартроза, стеноза межпозвонковых отверстий, спондилеза, стеноза позвоночного канала,
псевдоспондилолистеза, появлением межпозвонковых грыж на других уровнях.
Согласно нашим данным по послеоперационным осложнениям, у 34% пациентов имел место рецидив грыжи, у 51% она развивалась в не оперированных сегментах позвоночника, воспалительные изменения наблюдались почти у 20% больных. Осложнения в раннем послеоперационном периоде (первые - до 12 недель после операции)
В раннем послеоперационном периоде диагностика чрезвычайно затруднена и может привести к ложной интерпретации полученных данных, в силу реактивных изменений в зоне операции, отека, крови, незрелой грануляционной ткани, создающих впечатление о рецидиве грыжи. Однако МРТ позволяет выявить грыжи близлежащих межпозвонковых дисков и диагностировать кровотечение, как причину послеоперационной боли. В течение первой недели после операции отмечается припухлость мягких тканей, на месте грыжи формируется серома, характеризующаяся средней интенсивностью сигнала на Т1ВИ, гиперинтенсивного на Т2ВИ, по сигналу сходная с межпозвонковым диском (Рис. 1). Задний край диска после операции четко не визуализировался в связи с частичным удалением фиброзного кольца и задней продольной связки, на МР-томограммах отсутствовала гипоинтенсивная линия на Т2ВИ, соответствующая задней продольной связке и краю фиброзного кольца. Серома может быть результатом повреждения дуральной оболочки во время операции, формироваться в сочетании с гематомой, достигая при этом больших объемов, это может приводить к деформации дурального мешка и компрессии нервов, напоминая клинику грыжи диска до операции. Данные изменения в раннем послеоперационном периоде необходимо правильно интерпретировать. В случаях дифференциальной диагностики необходимо применять МРТ с контрастным усилением. Если ввести парамагнетик, он накапливается в эпидуральных мягких тканях, а также во внутриспинальных нервных корешках конского
хвоста. При МР-исследовании серома, отек визуализировался как зона неоднородного гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ, гипоинтенсивного на Т1ВИ, в основном данные изменения определялись в течение первой недели после операции.
Рис 1. МРТ, ранний послеоперационный период, серома позвоночного канала, аксиальный
срез, Т1ВИ. (А) жидкость сдавливает дуральный мешок (-), (В) связана с жидкостью в
подкожных тканях (-) (William P., Sanders W.P., Truumees Е., 2004).
Наличие усиления соседних нервных корешков может указывать на раздражение этих корешков, хотя данный эффект может наблюдаться у 20% пациентов без клинических симптомов. Целью послеоперационной визуализации у пациентов является выявление инфекции на ранней стадии, до развития грубых разрушительных изменений дисков и / или концевых пластин.
В подкожной жировой клетчатке, в мышечной ткани могут определяться артефакты, связанные с потерей МР-сигнала, обусловленные парамагнитным эффектом от микроскопических частиц металлических инструментов.
После разрешения начального послеоперационного отека задних мягких тканей позвоночный канал возвращается к нормальному размеру. Часто имеется периферический ободок усиления оперированного родительского диска. T2-взвешенные изображения также могут показывать жидкость внутри диска, хотя это наблюдается, в основном, на месте выскабливания и не затрагивает весь диск.
Другим осложнением после оперативного вмешательства в ранний послеоперационный период является гематома, как следствие интраоперационной травмы эпидуральных вен, что чревато развитием эпидурального фиброзного процесса, являющегося причиной стойкого болевого синдрома с неврологическими нарушениями и поводом для повторных, зачастую малоэффективных оперативных вмешательств. Как правило, выявляется на 2 - 5-е сутки, в нашей выборке гематома определялась у 9-ти пациентов из основной группы. Гематома характеризуется гиперинтенсивным, иногда неоднородным сигналом на Т2ВИ, изоинтенсивным - на Т1ВИ. Послеоперационная гематома может приводить к деформации дурального мешка и компрессии нервов, клинически проявляясь болевым синдромом. В первые 3 недели формируется грануляционная, а затем фиброзная ткань в зоне операции с образованием эпидурального рубца. Считается, что их развитие обусловлено послеоперационной гематомой.
Рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника в раннем послеоперационном периоде выявляется достаточно редко, в отличие от рецидивов грыж, выявленных в промежуточный и поздний послеоперационные периоды.
В раннем послеоперационном периоде наибольшее количество осложнений связано с изменениями воспалительного характера. В ранний период после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника выявлялись воспалительные изменения тел позвонков и диска между ними - дисцит, спондилодисцит. У части пациентов наблюдалось нарастание клинической симптоматики в виде усиления болевого
синдрома в поясничной области, ограничения подвижности позвоночника, повышения температуры тела, увеличения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз в анализах крови. Измененные межпозвонковые диски характеризовались пониженным по интенсивности сигналом на Т1ВИ, повышенной интенсивностью на Т2ВИ, снижением высоты. Кроме того, выявлялось изменение сигнала костного мозга смежных позвонков в виде повышения сигнала на Т2ВИ, IRFSE, деструкции замыкательных пластинок и тел позвонков. Дисцит осложнялся развитием воспалительной инфильтрации паравертебральных мягких тканей и эпидуральной клетчатки, в ряде случаев с развитием ограниченного эпидурального абсцесса (Рис. 2).
Рис 2. Ранний послеоперационный период, МРТ, спондилодисцит, осложненный эпидуральным абсцессом Т2ВИ. (А) жидкость в эпидуральной области на уровне S1
(-участки гиперинтенсивности в позвонке и диске, Т1ВИ до (В) и после введения
парамагнетика, (С) накопление в области спондилодисцита, флегмоны, окружающей эпидуральный абсцесс.
При наличии инфекции области оперативного вмешательства характерно скопление жидкости в передней части эпидурального пространства, прилегающего к оперированному диску, или увеличение поясничной мышцы за счет воспаления. Ограниченный арахноидит - следующее осложнение, возникающее в раннем послеоперационном периоде. На МРТ на Т2ВИ в сагиттальной плоскости визуализируются корешки спинномозгового нерва в виде единого ствола, прилежащего к стенке позвоночного канала с образованием ячеек и карманов. Арахноидит характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ. При необходимости дифференциальной диагностики применяется контрастное усиление с внутривенным введением Gd-DTPA-BMA (Омнискан, до 40 мл и более) в Т1ВИ сагиттальной плоскости.
Одной из причин сохранения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является не удаленная грыжа диска, ошибка уровня операции. И при не удалении грыжи диска, и при ошибочном удалении диска на другом уровне, вследствие неправильного определения уровня при проведении предоперационной разметки, пациенты предъявляют жалобы, аналогичные таковым до операции.
Псевдоменингоцеле - патологическое экстрадуральное скопление ликвора в мягких тканях, сообщающееся через дефект твердой мозговой оболочки с арахноидальным пространством; в раннем периоде проявляется на МРТ визуализацией зоны изменения интенсивности сигнала МР-сигнала, характеризующегося гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ и гиперинтенсивным на Т2ВИ, специфичным для спинномозговой жидкости и наличием фиброзной соединительно-тканной капсулы.
Осложнения в промежуточном послеоперационном периоде (от трех месяцев до двух лет)
Промежуточный период является оптимальным для выявления рецидивных грыж. При рецидиве жалобы, аналогичные жалобам до операции, появляются внезапно через
несколько месяцев. При МРТ рецидивная грыжа располагается на уровне оперированного диска по типу «воротничка», имея в аксиальной плоскости линзообразную форму и ровный контур, сигнал при этом соответствовал остальной части диска. Однако следует отметить, что у части пациентов, несмотря на обнаружение рецидивной грыжи при контрольной МРТ, болевой синдром может отсутствовать. В промежуточный период, кроме того, отмечается усиление дистрофического процесса - формирование грыж на других уровнях. При рецидиве болей, обусловленных грыжей другого межпозвонкового диска, наблюдается бессимптомный период длительностью более 6 месяцев. При этом клинико-неврологическая симптоматика и данные лучевого исследования соответствуют поражению на уровне, отличном от первичного уровня.
Эпидуральный рубец в промежуточном послеоперационном периоде выявляется статистически значимо выше, чем в остальных послеоперационных периодах. Промежуточный период является также оптимальным для определения характера рубцового процесса. В большинстве случаев эпидуральные рубцы бессимптомны, но при муфтообразном охвате корешка, нарушается его трофика, и вызывается радикулоишемия. Важным моментом является определение взаимосвязи рубцов и корешков спиномозговых нервов после дискэктомии. Частота рецидива радикулярных болей после дискэктомии, зависит от выраженности рубцово-спаечного процесса и его взаимосвязи с нейроструктурами - при неудачной микродискэктомии через 3 -12 месяцев после операции формируются рубцы вокруг корешков, которые утолщаются. В случаях, когда имеет место грыжа диска, окруженная рубцовой тканью, на первых изображениях сразу после введения парамагнетика визуализируется лишь рубцовая ткань, а диск становится видимым только на отсроченных снимках (через 30 минут после введения) за счет диффузии контраста в диск из окружающей васкуляризированной ткани (Рис. 3).
Рис 3. Промежуточный операционный период, МРТ, аксиальные срезы. Рубцовая ткань позади дурального мешка через 1 год после операции. Аксиальные Т1ВИ до (A) и после контрастирования (B) - накопление парамагнетика в области левого фораминального отверстия, (С и D) - накопление парамагнетика в рубце позади дурального мешка (-).
Подобная методика с использованием пред- и постконтрастных изображений, выполненных за 15 мин и через 30 минут после введения контраста, с достоверностью 96% позволяет дифференцировать рубец и диск. Рубцовая ткань имеет неоднородный гипоинтенсивный сигнал на томограммах как Т1ВИ, так и Т2ВИ. После операции рубцовая ткань может внедряться до центральной части диска, при этом происходит усреднение МР-сигнала рубца и диска и имеется их изоинтенсивность во всех ИП Т1ВИ и Т2ВИ. В этих случаях применяется контрастное усиление с внутривенным введением Gd-DTPA-BMA (Омнискан, не менее 40,0 мл) в Т1ВИ сагиттальной и аксиальной плоскостях
до и после внутривенного контрастирования. В связи с лучшей васкуляризацией рубцовых изменений по сравнению с межпозвонковым диском, этот метод является наиболее информативным для дифференциальной диагностики рубцовой ткани и межпозвонкового диска. На фоне усиленного МР- сигнала возможно выявить остатки не удаленной грыжи, проявляющейся отсутствием сигнала на Т1ВИ. Следует отметить, что по мере старения, созревания рубцовой ткани, ее васкуляризация ухудшается, в отличие от не удаленной межпозвонковой грыжи.
Воспалительные изменения тел позвонков и диска между ними - дисцит, спондилодисцит в промежуточном периоде выявляются реже, чем в раннем периоде, в виде абсцесса, ограниченного арахноидита. Псевдоменингоцеле в промежуточном периоде встречается относительно часто. МР картина вышеприведенных осложнений аналогична таковой в раннем периоде. Таким образом, промежуточный период является оптимальным для выявления рецидивных грыж, наличия рубцового процесса. Воспалительные изменения после оперативного пособия в данный период встречаются редко.
Изменения в поясничном отделе позвоночника в позднем послеоперационном периоде (более двух лет)
Поздний послеоперационный период характеризуется усилением дистрофического процесса в виде гипертрофии желтой связки, спондилоартроза, стеноза межпозвонковых отверстий, спондилеза, стеноза позвоночного канала, псевдоспондилолистеза, появлением межпозвонковых грыж на других уровнях. Гипертрофия желтой связки в отдаленном постоперационном периоде выглядит на аксиальных Т2ВИ в ИП SE как гипоинтенсивная структура неправильной веретенообразной формы, расположенной вдоль боковой стенки позвоночного канала, относительно однородная, с четкими, неровными контурами. В норме желтая связка выглядит на сагиттальных томограммах на Т2ВИ в ИП SE, как
гипоинтенсивный полуовал однородной структуры на фоне гиперинтенсивного сигнала от ликвора, исходящий из межножкового пространства. Связка вдается в просвет позвоночного канала и имеет ровные и четкие контуры.
В позднем послеоперационном периоде нередко выявляются краевые костные разрастания суставных отростков позвонков с формированием спондилоартроза, стеноза позвоночника, межпозвонковых отверстий, спондилеза. Спондилоартроз дугоотростчатых суставов в поясничном отделе позвоночника, возникающий вследствие функциональной перегрузки, проявляется сужением суставной щели, наличием краевых костных разрастаний, удлиняющих суставные отростки и приводящие к увеличению суставных поверхностей за счет новообразованных отделов сустава. Выраженные краевые костные разрастания, возникающие в результате оссификации связочного аппарата, особенно желтой связки, могут вызвать разнообразные вторичные неврологические нарушения, вследствие сужения и деформации заднего отдела позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Стеноз межпозвонкового отверстия вызывается заднелатеральными остеофитами и гипертрофией верхних фасеток. Основными признаками стеноза межпозвонковых отверстий является отсутствие четко отграниченного МР-сигнала периневрального жира, окружающего спинномозговой нерв в отверстии, в парасагиттальной плоскости на Т1ВИ. На сагиттальных МР-томограммах в Т2ВИ выявляется субхондральный склероз в виде снижения сигнала вблизи замыкательных пластин смежных позвонков.
Как результат развития дегенеративно-дистрофического процесса, у пациентов с наличием послеоперационного болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде наблюдается стеноз позвоночного канала. Причинами развития стеноза могут быть грыжи межпозвонковых дисков, краевые остеофиты, гипертрофия связочного аппарата, нестабильность ПДС, врожденный узкий позвоночный канал.
Более достоверно стеноз центрального позвоночного канала можно оценить на томограммах в аксиальной плоскости, где визуализируются все отделы дурального мешка (Рис. 4).
Рис.4. Состояние после дискэктомии на уровне L5-S1 (через 7,5 лет). МРТ, аксиальная плоскость. Т2ВИ - вторичный стеноз, деформация позвоночного канала за счет грыжи диска, костных разрастаний, гипертрофии желтой связки.
Послеоперационный стеноз позвоночного канала лучше дифференцируется в сагиттальной плоскости на Т1ВИ, а также в аксиальной плоскости на Т2ВИ. При спинальных стенозах, для декомпрессии стенозированного канала, производится оперативное вмешательство с задним доступом и множественной ляминэктомией. Подобная операция часто приводит к развитию интрадуральных кист, содержащих ЦСЖ-псевдоменингоцеле, хорошо выявляющихся на Т1ВИ. Как последствия оперированного диска, наблюдается и интрамедуллярные изменения, проявляющиеся развитием кист.
Изменения костной части позвоночного сегмента в послеоперационном периоде лучше дифференцируются на Т2ВИ и существенно дополняют картину изменений.
В позднем послеоперационном периоде изменяется расположение оси пораженных суставов с отклонением ее кпереди, создаются условия для соскальзывания вышележащего позвонка, т.е. для проявления спондилолистеза. Различают четыре степени спондилолистеза. При I степени позвонок смещается на У (до 8 мм) ширины тела по отношению к нижележащему; при II степени - до У (до 16 мм), при III степени - до % (до 24 мм), при IV степени - далее до полного смещения. Сагиттальные изображения на уровне срединной линии позволяют дифференцировать спондилолистез, развившийся вторично после дистрофических изменений суставных поверхностей. При дистрофическом спондилолистезе остистый отросток сместившегося кпереди позвонка сдвигается вместе с ним, и линия, проведенная через остистые отростки, проецируется посередине между телом вентрально смещенного позвонка и телом дистального по отношению к нему позвонка. Таким образом, поздний послеоперационный период в основном характеризуется усилением дистрофического процесса.
Магнитно-резонансная томография в оценке соседних с оперированным диском сегментов поясничного отдела позвоночника
У больных с рецидивом болевого синдрома в различные сроки после операции МРТ выявляется появление различных изменений в выше- и нижележащих сегментах от оперированного диска поясничного отдела позвоночника. Практически у всех пациентов после операции в смежных ПДС, было выявлено усиление дистрофического процесса в виде появления новообразованных грыж, протрузий межпозвонковых дисков, спондилоартроза, гипертрофии желтой связки, стеноза позвоночного канала, стеноза межпозвонковых отверстий. Наиболее часто развивался спондилоартроз.
Псевдоспондилолистез без лизиса межсуставной части возникает в результате дегенерации смежных дисков и снижении их высоты, что ведет к нестабильности суставов позвоночника и, в дальнейшем, сопровождается значительной перестройкой суставов с отклонением их осей кпереди.
Развитие дистрофических изменений в смежных с оперированным сегментом ПДС может возникать вследствие увеличения нагрузки на дистальный и проксимальный прилежащие сегменты. Развитие болевого синдрома в основном обусловлено степенью выраженности дистрофических изменений, в том числе и в смежных с оперированным сегментом ПДС.
После операции при МРТ выявлялись задние грыжи поясничных межпозвонковых дисков смежных с оперированными дисками у 10-12% пациентов, протрузии почти у 4557%. Они располагались в позвоночно-двигательном сегменте, непосредственно прилегающих к месту оперативного вмешательства, или грыжи выявились на расстоянии одного позвонка от места операции. Грыжевые выпячивания были направлены в просвет позвоночного канала и являлись причиной компрессионного корешкового болевого синдрома. От грыж на Т1ВИ в ИП SE и на Т2ВИ в ИП SE исходил сигнал различной интенсивности. На сагиттальных Т1ВИ в ИП SE грыжа, как правило, имела ту же интенсивность, что и диск, из которого она исходила. На Т2ВИ в ИП SE на фоне гиперинтенсивного сигнала от ликвора грыжа была гипоинтенсивной. Средний размер грыж дисков был 6,2±0,6 мм. Форма грыжевых выпячиваний у обследованных больных была многообразной от полуовальной до треугольной с закругленными краями, неправильной формы. Локализация грыжи варьировалась от парамедианной до медианной, фораминальной с распространением на межпозвонковое отверстие.
Выявляемые на послеоперационных МРТ грыжи, протрузии до операции не определялись. На Т1ВИ в ИП SE от эластических протрузий исходил
слабогипоинтенсивный сигнал, на Т2ВИ в ИП SE - слабогиперинтенсивный. Эластические протрузии имели четкий контур, полуовальную форму, средний размер эластических протрузий был 3,0±0,7 мм.
Гипертрофия желтой связки выявляется у 39 -44% пациентов; изменения выявляются в ПДС, непосредственно прилегающих к месту оперативного вмешательства или на расстоянии один -два и более позвонка от места операции.
На послеоперационных МРТ гипертрофированная связка на аксиальных Т2ВИ в ИП SE визуализировалась как слабогиперинтенсивная структура неправильно веретенообразной формы, расположенной вдоль боковой стенки позвоночного канала, относительно однородным МР сигналом, четкими и ровными контурами. Ширина связки не превышала 6,9 ± 0,6мм. Гипертрофированная желтая связка могла оказывать воздействие на корешки спинномозговых нервов в области бокового кармана.
У всех пациентов после операции в смежных ПДС были выявлены краевые костные разрастания верхних, нижних суставных отростков выше-, нижележащих позвонков, относительно оперированного ПДС, с формированием спондилоартроза, стеноза межпозвонковых отверстий, спондилеза. Спинномозговой нерв был компримирован краевыми костными разрастаниями в межпозвонковом отверстии. В дорзокаудальной части поперечника спинномозгового нерва выявлялось полукруглое углубление от вершины внедренного костного разрастания. Спондилоартроз-артроз дугоотростчатых суставов позвоночного столба, проявляющийся дистрофическим изменением хряща, кости. Если имеется деформация кости, специфическая для артроза, то можно говорить о деформирующем артрозе.
Выявлялись изменения костного мозга в телах позвонков, смежных с оперированным диском, в виде отека костного мозга, характеризующемуся гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ, гиперинтенсивным на Т2ВИ, либо в сочетании с
жировой дегенерацией (гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ и изо-, гиперинтенсивный на Т2ВИ) и / или остеосклерозом (гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, Т2ВИ).
Таким образом, в смежных с оперированным диском сегментах позвоночника нередко наблюдается стеноз позвоночного канала. Причинами развития стеноза были грыжи межпозвонковых дисков, краевые остеофиты, гипертрофия связочного аппарата, нестабильность ПДС.
Послеоперационные изменения при различных вариантах операций на поясничном отделе позвоночника по данным магнитно-резонансной томографии
Наиболее распространенными методами хирургического лечения дискогенных болевых синдромов являются задние декомпрессивные операции, различающиеся между собой объемом операционного доступа:
1) ламинэктомия - удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка;
2) гемиламинэктомия - удаление половины дужки позвонка с одной стороны;
3) интерламинэктомия - удаление грыжи диска через промежуток между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флавэктомии)
4) расширенная интерламинэктомия с аркотомией-частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг.
Из перечисленных операций к микрохирургическим операциям относятся интерламинэктомия и расширенная интерламинэктомия с аркотомией. Лишь в исключительных случаях (стеноз позвоночного канала, рецидив грыжи диска, крупные двухуровневые грыжи диска в сочетании со стенозом и т.п.) к микрохирургическим доступам может быть отнесена гемиламинэктомия.
При всех видах операций в ранний послеоперационный период были характерны осложнения в виде рецидива грыжи, дисцита, спондилодисцита; в промежуточный период
- усиление дистрофического процесса, грыжи на других уровнях, рецидива грыжи на оперированном межпозвонковом диске, эпидуральный рубец; в поздний период -развитие гипертрофии задней продольной и желтой связок, субхондральный остеосклероз площадок тел позвонков, остеоартроз дугоотростчатых суставов, сужение межпозвонковых отверстий, деформирующий спондилез, грыжи на других уровнях, рецидива грыжи на оперированном межпозвонковом диске.
Как показал анализ МРТ поясничного отдела позвоночника у всех пациентов после операций на позвоночнике в подкожно-жировой клетчатке и мышечной ткани определялось множество участков отсутствия сигнала округлой формы, что типично для зон отсутствия МР-сигнала от металла. Причина данного явления заключалась в микроскопических металлических частицах, оставляемых хирургическими инструментами в операционном канале. На МР-томограммах по ходу вмешательства определялся неоднородный гипо- или изоинтенсивный сигнал от рубцовой ткани. Частота послеоперационного развития спондилолистеза была максимальной после проведения ламинэктомии. Развитие спондилолистеза после интераламинарного удаления грыжи диска является редкостью.
Эпидуральные рубцы - общее явление, встречающееся у всех больных при всех видах операций на позвоночнике по поводу межпозвонковых грыж, однако чаще они развиваются при интерламинэктомии. В отдаленные сроки после операции выявлялись гипертрофия задней продольной и желтой связок, в виде их утолщений с выраженным гипоинтенсивным сигналом на Т2ВИ, Т1ВИ, остеоартроз дугоотростчатых суставов.
При операциях типа ламинэктомии, гемиламинэктомии, расширенного интерламинарного удаления грыжи с аркотомией чаще регистрировались послеоперационные изменения в виде проявления воспалительных изменений тел позвонков и диска между ними, наличия свищевых ходов, паравертебральных абсцессов.
Спондилодисцит характеризовался повышением сигнала костного мозга смежных позвонков на Т2ВИ и диска между ними, и снижением сигнала на Т1ВИ. Кроме того, отмечалась деструкция замыкательных пластинок и тел позвонков, воспалительная инфильтрация паравертебральных тканей и эпидуральной клетчатки. Паравертебральный абсцесс при МРТ выявлялся как зона с повышенной интенсивностью сигнала на Т2ВИ и пониженной на Т1ВИ, неправильно овальной или округлой формы и наличием капсулы.
Для ламинэктомии, гемиламинэктомии, расширенной интерламинэктомии с аркотомией было характерно наличие дефекта в дужке позвонка, отсутствие желтой связки на стороне оперативного доступа, с отсутствием остистого отростка при ламинэктомии. При частичной резекции дужки визуализировалась ее оставшаяся часть.
При спинальных стенозах, для декомпрессии стенозированного канала, производится оперативное вмешательство с задним доступом и множественной ламинэктомией. Подобная операция часто приводит к развитию интрадуральных кист, содержащих ЦСЖ-псевдоменингоцеле, вследствие случайного повреждения дурального мешка в ходе операции. Псевдоменингоцеле определялось как локальное скопление жидкости с четкими контурами, гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ и гипоинтенсивного на Т1ВИ, однако этот сигнал бывает чаще более интенсивным на Т2ВИ и менее интенсивным на Т1ВИ, чем от ЦСЖ из-за высокого содержания белка.
При проведении ламинэктомии характерны осложнения в виде спондилодисцита, гемиламинэктомии, расширенной интерламинэктомии с аркотомией; также отмечаются осложнения воспалительного характера, развитие арахноидита. При ламинэктомии развивается нестабильность оперированного ПДС с появлением спондилолистеза, при множественной ламинэктомии наблюдаются осложнения в виде псевдоменингоцеле. При ламинэктомии, гемиламинэктомии, расширенной интерламинэктомии с аркотомией,
характерно наличие дефекта в дужке позвонка, отсутствие желтой связки на стороне оперативного доступа, остистый отросток при ламинэктомии отсутствует.
Сравнительный анализ данных МРТ поясничного отдела позвоночника после различных видов оперативного лечения грыж позволяет сделать вывод, что осложнения в виде рецидива грыжи, дисцита, спондилодисцита, эпидурального рубца, грыж на других уровнях, усиления дистрофического процесса могут встречаться при всех видах оперативного лечения. Наименьшее количество осложнений отмечено при интерламинэктомии.
Лучевая диагностика послеоперационных изменений при установке позвоночных имплантов
Установка позвоночных имплантов в нейрохирургии позвоночника применяется примерно в 65 - 70% хирургических операций. Хорошие послеоперационные результаты, до трех лет, после спондилодеза титановыми имплантатами подтверждены с помощью МРТ у 88,5% больных, неудовлетворительные - у 3%; они проявляются неполной декомпрессией, развитием рубцово-спаечных процессов.
Импланты позвоночные (ИП) - это специальные вживляемые в позвоночник искусственные устройства различных форм и размеров, которые служат в качестве стабилизаторов, корректоров направления и высоты позвоночника, заместителей отдельных элементов позвоночного столба, нуждающихся в удалении и замене. Современная классификация ИП включает разнообразные виды и модификации уникальных эндосистем, изготовленных из инновационных материалов с абсолютной биологической совместимостью с организмом. Для внедрения в проблемную часть позвоночника пациенту подбирается наиболее подходящая модель, которая должна полностью соответствовать анатомическим характеристикам опорно-двигательного аппарата и эффективно справляться с поставленной задачей.
Импланты для позвоночника могут быть неподвижными и подвижными; представлять собой конструкции в виде пластин, скоб, пружин, эндопротезов дисков и позвонков, включающих крепежные элементы. Для изготовления используются особенные ультрасовременные материалы: сплавы металлов, как правило, на основе титана, биополимеры, пористая керамика. Выбор метода лучевой диагностики для оценки успешности установки импланта зависит от материала последнего. МРТ малоинформативно, а иногда и противопоказано при постановке имплантов из нержавеющей стали. В этих случаях более эффективно использовать КТ, рентгенографию зоны интереса. При установке имплантов из титана наводки при проведении МРТ значительно меньше, противопоказания отсутствуют.
Самым распространенным видом фиксации позвоночника является постановка имплантов в поясничной области. Оценивается состояние и расположение стержней, винтов, которые могут сломаться или быть неправильно установлены (Рис. 5).
Рис. 5. Компрессионный перелом T12. КТ нижне-грудного отдела позвоночника
аксиальный срез, фронтальная реконструкци. Крепежные винты в L1 установлены неправильно - проходят транспедикулярно в спиномозговой канал (Ajay Malhotra et al., 2015).
Импланты устанавливаются в различные области позвоночного столба, в том числе, в шейный, грудной отделы позвоночника. Ранние осложнения включают смещение импланта, его креплений, случайную дуротомию, послеоперационные отеки, скопления жидкости, чаще всего серомы, реже гематомы и / или наличие инфекции.
Таким образом, лучевые методы исследования - КТ, МРТ, а в ряде ситуаций и традиционная рентгенография являются ведущими в оценке правильности установки позвоночных имплантов, выявлении причин и наличия тех или иных осложнений, сопровождающих данную процедуру. Заключение
По обобщенным мировым данным, процент неудач при операции с развитием синдрома неудачного вмешательства на спине составляет 10 - 40%; по другим данным достигает 90% «синдром неудавшегося хирургического лечения спины» (Failed back surgery syndrome). Лучевая диагностика, прежде всего магнитно-резонансная томография, позволяет детально оценить макроструктуру оперированного позвоночного столба, оценить эффективность проведенного оперативного пособия, выявить возможные осложнения. Компьютерная томография эффективна в мониторинге установке позвоночных имплантов.
Список литературы
1. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей. М.: Издательский дом Видар-М. 2009. 375 с.
2. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. МРТ в уточнении причин болевого синдрома после операции межпозвонковой грыжи. Диагностическая и интервенционная радиология. 2011. Т. 5. № 3. С. 15-21.
3. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Оценка поясничного отдела позвоночника после оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках по данным МРТ. Медицинская визуализация. 2011.
4. Котляров П.М., Солодкий В.А. МРТ поясничного отдела позвоночника после оперативных вмешательств. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника после задних декомпрессивных операций. Palmarium Academic Publishing. Germany. 2016. 136 с. ISBN: 978-3-659-72334-6.
5. Молчановский В.В., Тринитатский Ю.В., Ходарев С.В. Вертебрология IV(1) Этиология, пато и саногенез неспецифической патологии. Ростов на Дону, издательство СКНЦ ВШЮФУ. 2015. 396 с. ISBN 978-5-87872-763-1.
6. Молчановский В.В., Тринитатский Ю.В., Ходарев С.В. Вертебрология III. Болевой синдром. Ростов на Дону. Издательство СКНЦ ВШЮФУ. 2013. 324 с. ISBN 978-587872-717-4 1.
7. Сергеев Н.И., Котляров П.М., Солодкий В.А. Алгоритм лучевой диагностики очаговых изменений скелета у пациентов с верифицированным злокачественным новообразованием. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2019. Т. 19. № 2. С. 86-99.
8. Сергеев Н.И., Котляров П.М., Солодкий В.А. Стандарты анализа метастатического поражения костных структур по данным современных методов лучевой диагностики. Сибирский онкологический журнал. 2018. Т. 1. № 17. С. 5-10.
9. Сергеев Н.И., Котляров П.М. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике очагового поражения костных структур. Лучевая диагностика и терапия. 2017. Т. 3. № 8. С. 62.
10. Stippich C. Clinical functional MRI: presurgical functional neuroimaging. Philadelphia. Springer. 2015. 250 p.
11. Weyreuther M., Heyde C.E., Westpha M., et al. MRI Atlas. Orthopedics and neurosurgery. The spine. N.Y.Springer. 2006. 296 p.
