CC BY
27
Раздел - обзоры, лекции
Лучевая диагностика синдрома «неудавшегося хирургического лечения спины» (лекция - часть 1)
Котляров П. М., Солодкий В.А.
ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, ГСП -7 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 Сведения об авторах
Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий научно - исследовательским отделом новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России, SPIN-код автора: 1781-2199
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, профессор, д.м.н., директор ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России
Контактное лицо
Котляров Пётр Михайлович, 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ РНЦРР МЗ РФ, научно-исследовательский отдел новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем, e-mail: marnad@list.ru
Резюме
Лекция посвящена актуальной проблеме - лучевой диагностике причин синдрома «неудавшегося хирургического лечения спины». Описан алгоритм магнитно - резонансной томографии (ведущего метода оценки макроструктуры позвоночника) в диагностике причин болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических процессах в позвоночнике. По данным лучевых методов исследования представлена лучевая семиотика основных послеоперационных осложнений в различные сроки после оперативного пособия на позвоночном столбе. Изложена частота и виды осложнений в зависимости от вида операции,
представлены данные компьютерной томографии при установке позвоночных имплантов, чрескожной вертебропластике.
Ключевые слова: синдрома «неудавшегося хирургического лечения спины», магнитно-резонансная томография, болевой синдром, послеоперационные осложнения
Radiation diagnostics of «failed back surgery syndrome» (lecture - part I)
Kotlyarov P.M., Solodky V. A.
Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), 117997 Moscow, Profsoyuznaya, 86 Authors
Kotlyarov P. M. - MD., professor, the head of research department of new technologies and semiotics of radiation diagnosis of organs and systems diseases of Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Affiliation ID: 60105123.
Solodky V. A. - Academician of the RAS, MD, professor, Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR Contact
Kotlyarov P. M., Department of new technolosies and semiotics of radiation diagnosis of diseases of organs and systems, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR), e-mail:marnad@list.ru
Summary
The lecture is devoted to the actual problem of radiation diagnosis of the causes of the syndrome of "failed surgical treatment of the back". It described the algorithm of magnetic resonance imaging
(the leading method of assessing the macrostructure of the spine) in the diagnosis of pain, which is caused by degenerative processes in the spine. Taking into account the radiological methods of the study, the lecture presents radiation semiotics of the main postoperative complications at different times after surgical treatment on the vertebral column. It also reports the frequency and types of complications depending on the type of surgery and presents the results of computed tomography during the installation of vertebral implants, percutaneous vertebroplasty.
Keywords: "failed back surgery" syndrome, magnetic resonance imaging, pain syndrome, postoperative complications
Введение
В настоящее время наблюдается рост оперативных вмешательств на позвоночнике, подавляющее число из которых производится по поводу дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, а именно грыж межпозвонковых дисков, являющихся следствием остеохондроза, приводящему к развитию межпозвонковых грыж и болевому синдрому в области спины (дорсопатии) с различными вариантами иррадиации. От 70 до 90% взрослого населения имеют на протяжении жизни хотя бы один эпизод болей в спине. Их наибольшая частота приходится на возраст от 30 до 60 лет жизни. Пик жалоб на боли в спине приходится на возраст от 30 до 45 лет.
Операции по поводу данной патологии дают значительное число осложнений среди оперированных больных, с чес связана актуальность данной проблемы. В литературе эта ситуация получила название «синдром неудавшегося хирургического лечения спины» (Failed back surgery syndrome). Термин «синдром неудачной операции на спине» (FBSS) - это обобщенный термин, который часто используется в литературе для описания пациентов с рецидивирующими проблемами или неспособностью исправить проблему с помощью первоначальной хирургической процедуры. По обобщенным мировым данным, процент
неудач при операции с развитием синдрома неудачного вмешательства на спине составляет 10 - 40%; по другим данным достигает 90%. Инвалидизация после операций на позвоночном столбе отмечается в 40 - 50% случаев. Из наиболее частых причин неудачи оперативного вмешательства можно выделить: постляминэктомическую нестабильность, стеноз позвоночника, эпидуральный фиброз, рубцово-спаечный процесс, как наиболее тяжелый прогностический симптом. После операции на позвоночнике у пациентов может ослабляться или полностью проходить болевой синдром, однако болевой синдром может возвратиться в отдаленное от начальной операции время. Новые или рецидивирующие симптомы, возникающие через несколько месяцев или лет после первоначальной операции, чаще всего связаны с рецидивом грыжи межпозвонкового диска (Рис.1), эпидуральным фиброзом (рубцом) и дегенерацией или грыжей диска на уровнях выше или ниже оперативного вмешательства.
Лучевым методам исследования принадлежит ключевая роль в оценке макроструктуры оперированного отдела позвоночника, выявления причин неудачной операции, возвращения болевого синдрома у конкретного пациента. Традиционно используемые методы диагностики в большинстве случаев не могут достоверно объяснить причины возникновения этого синдрома. Поэтому в клинической практике в основном применяется МРТ. МРТ единственный метод, позволяющий получать достоверные и наглядные изображения больших отрезков позвоночника, может практически полностью раскрыть все изменения в зоне оперативного вмешательства и, соответственно, показать причины, приведшие к «синдрому неудавшегося хирургического лечения спины». Главной проблемой является дифференциация рубцовых изменений, спинального стеноза, арахноидита, эпидуральных спаек от рецидивных грыж, которые клинически одинаково проявляются болями и радикулопатией. Все больные после операции имеют рубцы, а рецидив грыжи отмечается в 5 - 10% наблюдений.
Рис 1. Промежуточный послеоперационный период, МРТ, сагиттальный срез, Т2ВИ, рецидив грыжи межпозвонкового диска через 6 мес. после оперативного вмешательства
МРТ играет важную роль в планировании оперативного доступа - при удалении грыжи межпозвонкового диска необходим дифференциальный подход к выбору оперативного доступа, основанного на данных МРТ. При этом учитывается локализация патологического процесса, состояние смежных с ним структур, ширина позвоночного канала, признаки нестабильности. В настоящее время операции из заднего доступа типа интерляминэктомии, интерламинарного удаления грыжи диска, частичной гемиляминэктомии, ляминэктомии признаны операциями выбора в хирургии межпозвоночных грыж. Несмотря на совершенствование различных методов операций на позвоночнике, они дают значительный процент инвалидности.
Клиническая картина у пациентов характеризуется преобладанием полирадикулярных синдромов, вплоть до синдрома сдавления корешков конского хвоста, причинами которых
могут быть рецидивы грыжи (42,2 - 53%), грыжи межпозвонкового диска, смежного с ранее оперированным диском (24,6 - 27,7%), рубцово-спаечный процесс (16,9 - 18,5%). С увеличением числа повторных оперативных вмешательств возросла роль недискогенной патологии: рубцово-спаечные эпидуриты, варикозные расширения эпидуральных вен. У 10,4% - 15% больных, оперированных повторно, выявлялись ошибки в определении уровня первого хирургического вмешательства.
Послеоперационные рецидивы болевого синдрома могут быть обусловлены эпидуральным спаечным процессом, продолженной секвестрацией медиальных отделов фиброзного кольца оперированного диска, формированием грыж выше и ниже лежащего послеоперационного диска. Сравнив данные МРТ до и после операции, и проведя параллели между клиническими послеоперационными и магнитно-резонансными данными, можно оценить адекватность хирургического вмешательства и правильно интерпретировать причину развившихся осложнений.
В настоящее время МРТ в большинстве случаев является наилучшим методом оценки резидуальных и рецидивных поражений. Возможность получения многоплоскостного изображения, высокая разрешающая способность, отличительные характеристики мягких тканей являются главными ее преимуществами. Применение усиления контрастными препаратами гадолиния (Gd-DTPA) показало чувствительность в дифференциальной диагностике остаточных грыж от постоперационных рубцовых изменений.
Рентгенография и компьютерная томография используется в основном для контроля оперативных пособий по установке металлоконструкций и введения «костного цемента» при деструкции тел позвонков. При данных видах операции МРТ, как правило, малоэффективна из-за наводок от металла, отсутствия МР сигнала от «костного цемента».
Определение
Дорсопатия - термин, объединяющий группу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, основным проявлением которых является боль не висцеральной этиологии, чаще в спине или шее, иногда с иррадиацией в туловище, голову или конечности, связанные в основном с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Код по МКБ
В соответствии с принятой ВОЗ и утвержденной в России международной классификацией болезней (МКБ-10), к дорсопатиям относятся различные дегенеративно-дистрофические, воспалительные, посттравматические, наследственно обусловленные, а также другие биомеханические изменения позвоночного столба, сопровождающиеся болевым синдромом и нарушением его подвижности. Код по Международной классификации болезней МКБ-10 M00-M99 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани M40-M54 - Дорсопатии M40-M43 - Деформирующие дорсопатии M42 - Остеохондроз позвоночника M42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых
Полная расшифровка кода МКБ М42.1: Код МКБ М42.1 / Международная классификация болезней/ Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани / Дорсопатии / Деформирующие дорсопатии / Остеохондроз позвоночника / Остеохондроз позвоночника у взрослых.
Остеохондроз - это:
1. Дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного
двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами.
2. Ускоренное изнашивание, преждевременное старение костно-суставного аппарата, которое может быть локальным или генерализованным.
3. Патология в результате механического повреждения, которое заканчивается морфологическими и гистологическими изменениями.
4. Отклоняющаяся от нормы клеточно-опосредованная реакция на прогрессирующую за счет физических и биологических механизмов структуральную несостоятельность, что напрямую связано с нестабильностью и болью.
Этиология остеохондроза - локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений - механических, воспалительных и т.п. Развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов.
Эпидемиология - доля остеохондроза позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48 - 52%. По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных.
Нередко остеоходроз сопровождается дегенеративно-дистрофическим процессом в телах позвонков - спондилезом.
Спондилёз - инволюционный процесс постепенного изнашивания и старения анатомических структур позвоночника, сопровождающийся дистрофией наружных волокон
передних или боковых отделов фиброзного кольца, выпячиванием его под давлением сохранившего свой тургор мякотного ядра, отложением и оссификацией передней продольной связки и образованием краевых костных разрастаний (остеофитов) вдоль оси позвоночника по окружности передних и боковых отделов. При этом может образовываться остеофитно-грыжевой комплекс, межпозвонковая грыжа может сопровождаться спондилоартрозом (или всем комплексом изменений), также ведущей к дорсопатии, ее упорному течению.
Широко используется классификация дегенеративных процессов в телах позвонков по данным МРТ, предложенная Modic et я1. (1988).
I тип изменений проявляется наличием в телах позвонков отдельно расположенных очагов, имеющих повышенный МР-сигнал на Т2ВИ и пониженный - на Т1ВИ. Данный тип изменений наблюдается примерно в 4% случаев при исследовании поясничных отделов, а также у пациентов, получивших химопапаиновые внутридисковые инъекции, которые в этом случае могут быть расценены как модель возрастной дегенерации диска. Гистологически I тип изменений проявляется замещением костно-мозгового вещества позвонка фиброваскулярной тканью.
II тип изменений характеризуется повышенным сигналом на Т1ВИ и изо- или слегка повышенным сигналом на Т2ВИ. Данный тип изменений наблюдается у 16% пациентов. Гистологически определяется жировое замещение костного мозга.
III тип проявляется уменьшением МР-сигнала как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ за счет остеосклероза.
Отмечается, что I тип изменений может со временем переходить во II тип, который является более стабильным. Наибольшее значение в развитии дегенеративно-дистрофического процесса имеет первые два типа. Описанные изменения в телах позвонков всегда сопровождаются изменениями замыкательных пластин по обеим сторонам
пораженного диска, очень редко - с одной стороны. При I типе изменений усиление с парамагнетиком показывает повышенную васкуляризацию фиброзного вещества. При II типе отмечается деструкция краев замыкательных пластин и замещение жировой тканью.
Целью проведения хирургического вмешательства является декомпрессия спинномозговых корешков при их дискогенном сдавлении или при их сдавлении на фоне стеноза позвоночного канала, вызванном грыжей межпозвонкового диска. Необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства возникает при остром развитии неврологических расстройств, обусловленных компрессией спинного мозга и конского хвоста. При отсутствии радикального лечения, на фоне дальнейшего нарастания спинномозговой и полирадикулярной симптоматики, возможно развитие необратимых неврологических нарушений. Однако проведенная в экстренном порядке хирургическая операция позволяет устранить остро возникшую компрессию спинного мозга, его сосудов и конского хвоста, и обеспечить восстановление двигательных, чувствительных и тазовых функций. В последнее десятилетие заметна тенденция к развитию хирургической техники минимально травмирующей ткани. Это стало возможным благодаря внедрению в широкую практику МРТ.
Лучевая диагностика изменений позвоночника, ведущих к дорсопатии
Магнитно-резонансная томография является ведущим методом в диагностике межпозвонковых грыж. Информативность ее столь высока, что ее стали выполнять в качестве массового, по сути, скринингового исследования. Метод магнитно-резонансной томографии дает возможность получения изображения в любой плоскости, необходимой для оптимальной визуализации патологического процесса, что создает условия для динамического наблюдения для коррекции тактики лечения для пациента. МРТ обладает исключительной чувствительностью в раннем выявлении дистрофических изменений межпозвонкового диска, даже в доклинической фазе.
Позвоночный сегмент зависит от целостности основных компонентов, включающих замыкательные пластины, фиброзное кольцо, пульпозное ядро. При дегенерации происходит снижение высоты межпозвонкового диска, которое приводит к смещению в фасеточных суставах. Ненормальные соотношения фасеток приводят к изменению просвета суставов, межпозвонковых отверстий с последующим развитием гипертрофического артрита и стеноза межпозвонковых отверстий. Дегенеративный цикл включает в себя дегенерацию диска, артрит фасеточных суставов, гипертрофию связок и капсул, нестабильность позвоночника и стеноз.
1. В измененном диске в дальнейшем происходит выбухание фиброзного кольца и образование грыжи. В зависимости от степени выхождения материала диска различают: Простое выбухание как результат дегенерации с грубым интактным фиброзным кольцом, которое распознается как экстензия края межпозвонкового диска, выходящая за край замыкательной пластинки.
2. Грыжи диска, среди которых различают протрузию, экструзию и секвестрирование.
Протрузия - это выход материала пульпозного ядра через дефекты фиброзного
кольца, при этом часть наружных волокон фиброзного кольца остаются неизменными, образуя четкую отграничивающую линию с сигналом пониженной интенсивности.
Экструзия - это выход материала пульпозного ядра через дефекты фиброзного кольца в переднее эпидуральное пространство, отграничивающийся от фиброзного кольца, но сохраняющий с диском связь в виде ножки. При этом экструзия может быть неполной -сублигаментозной и полной - экстралигаментозной с прорывом задней продольной связки. Секвестрированный диск или свободный фрагмент в отличие от экструзии не сохраняет связи с диском и может располагаться кпереди или кзади задней продольной связки, редко интрадурально.
По локализации относительно поперечника позвоночного канала различают задние грыжи, которые подразделяются на центральные (медианные), заднее-боковые (парамедианные), латеральные, фораминальные и смешанные. Наиболее часто встречаемой локализацией является парамедианная.
Как результат развития дегенеративно-дистрофического процесса наблюдается стеноз позвоночного канала, который может проявляться симптомами компрессии нервных корешков и самого спинного мозга с развитием миелопатии. Чаще всего признаки поражения - генерализованные. Обычно больные с наличием симптоматического спинального стеноза имеют к этому анатомическое предрасположение на почве врожденного узкого канала. Наиболее часто размеры позвоночного канала у этих пациентов находятся в пределах нижней границы нормы, а по мере развития дегенеративного процесса с выбуханием диска поперечное сечение позвоночного канала уменьшается ниже приемлемого уровня. В результате появляется клинически значимое сужение канала. К причинам, способствующим развитию стеноза, относятся: грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты, гипертрофия фасеточных суставов, утолщение связок. Выделяют три общих типа стеноза: центрального канала, латеральных карманов, невральных отверстий.
Стеноз центрального канала развивается как следствие комбинации дегенеративных изменений: грыжа диска спереди, гипертрофия верхних артикулярных фасеток, пластинок и желтой связки сбоку и сзади. В результате развивается сужение и даже полный блок спинального субарахноидального пространства. Наилучшая плоскость для выявления -сагиттальная на Т1ВИ и Т2ВИ, где лучше видны признаки компрессии спинного мозга, проявляющиеся в виде смещения спинного мозга, резкого уменьшения, вплоть до отсутствия, МР - сигнала от цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на уровне стеноза. В аксиальной плоскости на Т2ВИ в ИП GE стеноз можно оценить количественно по площади поперечного сечения позвоночного канала. Для поясничного отдела критической
считается площадь в 1 кв.см., ниже - речь идет о резком стенозе, хотя клиническая симптоматика может развиваться при большем позвоночном канале.
Стеноз латеральных карманов, в которых проходят корешки нервов перед выходом в невральные отверстия, развивается в результате гипертрофии суставов-фасеток. При их значительном сужении развивается сдавление нервных корешков, что ведет к радикулярной симптоматике на стороне поражения. Латеральный карман имеет вид «желоба» вдоль корня дужки, где нервный корешок располагается в непосредственной близости от межпозвоночного отверстия. Спереди он ограничен телом позвонка, снаружи - корнем дужки, сзади - верхним суставным отростком нижележащего позвонка. Гипертрофия верхнего суставного отростка приводит к компрессии нервного корешка. Наиболее часто вовлеченной фасеткой является L4-5. Нормальный размер латеральных карманов поясничного отдела 3 - 5 мм.
Стеноз межпозвонкового отверстия вызывается комбинацией задне-латеральных шпор замыкательных пластин позвонков в сочетании с остеофитами и гипертрофией верхних фасеток. Основным признаком является отсутствие хорошо отграниченного МР- сигнала периневрального жира, который окружает нервные корешки в отверстии. В поясничном отделе подобные изменения лучше выявляются в парасагиттальной плоскости на Т1ВИ. К осложненным проявлениям дегенеративно-дистрофического процесса относится адгезивный арахноидит, в диагностике которого МРТ имеет решающее значение, а также рубцово-спаечные изменения. Основным МР симптомом является деформация и расположение корешков в виде комка, что лучше визуализируется на Т2ВИ в аксиальной проекции на фоне интенсивного сигнала ЦСЖ. Установлено, что диагностика арахноидита на Т1ВИ зачастую затруднительна. Чаще всего арахноидит выявляется в поясничном отделе позвоночника и по степени тяжести разделяется на III степени, в зависимости от потери четкости дифференциации корешков конского хвоста (I ст.), до полного слияния корешков в единую
ленту (III ст.). Рубцово-спаечные изменения лучше визуализируются по Т2ВИ и проявляются в виде деформации дурального пространства, корешков и наличия линейных гипоинтенсивных структур, отображения спаек. На Т1ВИ эти изменения теряются на фоне сниженного МР - сигнала ЦСЖ.
Использование усиления с парамагнетиком в эволюции дегенеративного поражения диска ограничено. Тем не менее, с использованием контрастного усиления появилась возможность точнее дифференцировать изменения, окружающие грыжу диска, такие как развитие грануляционной и рубцовой ткани. Некоторые исследователи расценивают васкуляризацию краевой части пролапса диска как единственный диагностический критерий наличия межпозвонковой грыжи.
Операции по поводу дорсопатий обусловленных межпозвонковыми грыжами занимают первое место в структуре нейрохирургических вмешательств и все еще дают значительное число осложнений среди оперированных больных.
Методика магнитно-резонансной томографии оперированного позвоночного столба
МРТ дает возможность выявлять послеоперационные изменения выше- и нижележащих отделов позвоночника и спинного мозга, для поясничного отдела позвоночника 38 -40см в корональной, сагиттальной и аксиальной проекциях. Желательно выполнять МРТ на магнитно-резонансных томографах мощностью 1,5 Тесла и выше. Используются специализированные для поясничного отдела позвоночника радиочастотные катушки поверхностного типа. Укладка пациента:
• положение на спине
• катушка для позвоночника
• подкладки под ноги, при необходимости фиксация ног
• пациенты должны вытянуть руки вдоль тела (полные пациенты держать руки над головой).
МРТ осуществляется по стандартным для исследования позвоночника и спинного мозга протоколам. В начале исследования получали предварительное изображение с помощью поисковой программы (Localize), и на основании его проводили позиционирование в 3-х плоскостях. Использовались серии МР-томограмм с получением изображений поясничного отдела позвоночника в корональной плоскости в режиме подавления сигнала от жировой ткани в Т2ВИ (IRFSE), в сагиттальной плоскости на Т1 взвешенном изображении (Т1ВИ) в импульсной последовательности (ИП) (SE) и Т2 взвешенном изображении (Т2ВИ) в ИП (SE), в аксиальной плоскости на Т2ВИ в ИП (SE).
• Сагиттальная плоскость IRFSE, режим подавления сигнала от жировой ткани в Т2ВИ, выполняется 15 срезов, при TR/TE /TI 4100/105/55 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 360 мм, толщиной среза 5 мм, через промежуток 1 мм, направление фазового кодирования: слева направо, насыщение: без насыщения.
• Сагиттальная плоскость Т2ВИ в ИП SE, представлена 15 срезами при TR/TE 4000/131 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 320 мм, толщиной среза 4 мм, через промежуток 1мм, направление фазового кодирования: от стоп к голове со 100% сверхвыборки, насыщение: во фронтальной плоскости, блок насыщает область спереди от позвоночника, аорта, кишечник, артефакты от дыхания.
• Сагиттальная плоскость Т1ВИ в ИП SE, представлена 15 срезами при TR/TE 510/21 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 320 мм, толщиной среза 4 мм, через промежуток 1 мм, направление фазового кодирования: от стоп к голове со 100% сверхвыборки, насыщение: во фронтальной плоскости, блок насыщает область спереди от позвоночника, аорта, кишечник, артефакты от дыхания, по обстоятельствам во фронтальной плоскости насыщение дорсальной жировой ткани (Рис. 2).
Рис. 2. МРТ, сагиттальный срез, Т2ВИ - межпозвонковая грыжа L5-S1 с признаками секвестрации
Аксиальная плоскость Т2ВИ в ИП SE, представлена 15 срезами при TR/TE 4000/130 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 250 мм, толщиной среза 3-4 мм, через промежуток 1мм, насыщение: перпендикулярно слоям, во фронтальной плоскости, блок слоев насыщает область спереди от позвоночника. Выбирается срединный сагиттальный срез, на котором строили аксиальные срезы через плоскости параллельно замыкающим пластинкам соответствующих тел позвонков. В большинстве случаев плоскость среза подбирается отдельно для каждого сегмента, если нет бросающихся в глаза особенностей, обычно охватываются 3 каудальных сегмента. Дорсальное пересечение слоев по возможности должно находиться за пределами остистых отростков.
В случаях, когда применяется контрастное усиление с внутривенным введением Gd-DTPA-BMA (Омнискан-Гадодиамид, 15,0-20,0 мл) дополнительно до контрастирования проводились следующие программы:
• Корональная Т1ВИ в ИП SE, выполняется 15 срезов, при TR/TE 460/18 мсек, с углом
отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 360 мм, толщиной среза 6 мм, через промежуток 1 мм, направление фазового кодирования: слева направо, насыщение: без насыщения.
• Аксиальная плоскость Т1ВИ в ИП SE, представлена 15 срезами при 460/18 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 250 мм, толщиной среза 4мм, через промежуток 1мм, насыщение: перпендикулярно слоям, во фронтальной плоскости, блок слоев насыщает область спереди от позвоночника.
Способ применения и дозы Омнискана: внутривенно струйно, однократно. Взрослым с массой тела до 100 кг рекомендуемая доза - 0,1 ммоль/кг массы (эквивалентна 0,2 мл/кг). При массе тела пациента более 100 кг для обеспечения диагностически адекватного контраста рекомендуется вводить > 40 мл препарата. Препарат набирают в шприц непосредственно перед использованием, избегают смешивания с другими растворами. Для обеспечения полного введения дозы рекомендуется промыть канюлю 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Программы после контрастирования:
• Корональная Т1ВИ в ИП SE, выполняется 15 срезов, при таЛЬ 510/21 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 360 мм, толщиной среза 5 мм, через промежуток 1мм, направление фазового кодирования: слева направо, насыщение: без насыщения.
• Сагиттальная плоскость Т1ВИ в ИП SE, представлена 15 срезами при таЛЬ 510/21 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 300мм, толщиной среза 4 мм, через промежуток 1мм, направление фазового кодирования: от стоп к голове со 100% сверх выборки, насыщение: во фронтальной плоскости, блок насыщает область спереди от позвоночника, аорта, кишечник, артефакты от дыхания, по обстоятельствам во фронтальной плоскости насыщение дорсальной жировой ткани.
• Аксиальная плоскость Т1ВИ в ИП SE, представлена 15 срезами при TR/TE 510/21 мсек, с углом отклонения (FA) 90°, матрицей 224*256, полем зрения (FOV) 250 мм, толщиной среза 4 мм, через промежуток 1мм, насыщение: перпендикулярно слоям, во фронтальной плоскости, блок слоев насыщает область спереди от позвоночника.
На постконтрастных изображениях накопление парамагнетика вещества соединительной тканью достигает пика через 15 минут после введения контрастного вещества. Грыжа диска накапливает контрастное вещество через 30 -45 минут после его введения. В связи с лучшей васкуляризацией рубцовых изменений по сравнению с межпозвонковым диском, этот метод является наиболее информативным для дифференциальной диагностики эпидурального рубца с рецидивом грыжи, не удаленной грыжей или оставшейся частью.
Последовательности Т1, Т2ВИ существенно дополняются данными подавления сигнала от жировой ткани в Т2ВИ. Установлено что режим подавления сигнала от жировой ткани в Т2ВИ существенно облегчает диагностику в выявлении отека костного мозга, жидкостных компонентов при воспалительных осложнениях поясничного отдела позвоночника.
В случаях, когда применялось контрастное усиление, доказана ценность исследования с парамагнетиком в Т1ВИ в дифференциальной диагностике рецидива грыжи и других состояний.
Таким образом, при проведенной методике, включающей 3-плоскостные протоколы исследования в трех режимах (Т1ВИ в ИП SE, Т2ВИ в ИП SE, режим с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ- IRFSE), а также при исследованиях с контрастным усилением, удается получить полноценную информацию о характере изменений всех анатомических структур позвоночного сегмента (discovertebral unit).
Следует отметить, что исследование позвоночника в послеоперационном периоде представляет определенные трудности в связи с анатомической деформацией, развивающейся после оперативного вмешательства. Интерпретация изображения без точной информации о диагнозе заболевания, клинической картине развития осложнений, сроках и методах хирургического вмешательства значительно затруднена, поэтому МРТ диагностика должна основываться на корреляции полученной информации с клиническими данными каждого конкретного случая, отвечая на вопросы, поставленные перед исследованием. Важнейшее значение имеет исследование больного в динамике, до и после операции.
Список литературы
1. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей. М.: Издательский дом Видар-М. 2009. 375 с.
2. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. МРТ в уточнении причин болевого синдрома после операции межпозвонковой грыжи. Диагностическая и интервенционная радиология. 2011. Т. 5. № 3. С. 15-21.
3. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Оценка поясничного отдела позвоночника после оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках по данным МРТ. Медицинская визуализация. 2011.
4. Котляров П.М., Солодкий В.А. МРТ поясничного отдела позвоночника после оперативных вмешательств. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника после задних декомпрессивных операций. Palmarium Academic Publishing. Germany. 2016. 136 с. ISBN: 978-3-659-72334-6.
5. Молчановский В.В., Тринитатский Ю.В., Ходарев С.В. Вертебрология IV(1) Этиология, пато и саногенез неспецифической патологии. Ростов на Дону, издательство СКНЦ ВШЮФУ. 2015. 396 с. ISBN 978-5-87872-763-1.
6. Молчановский В.В., Тринитатский Ю.В., Ходарев С.В. Вертебрология III. Болевой синдром. Ростов на Дону. Издательство СКНЦ ВШЮФУ. 2013. 324 с. ISBN 978-5-87872717-4 1.
7. Сергеев Н.И., Котляров П.М., Солодкий В.А. Алгоритм лучевой диагностики очаговых изменений скелета у пациентов с верифицированным злокачественным новообразованием. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2019. Т. 19. № 2. С. 86-99.
8. Сергеев Н.И., Котляров П.М., Солодкий В.А. Стандарты анализа метастатического поражения костных структур по данным современных методов лучевой диагностики. Сибирский онкологический журнал. 2018. Т. 1. № 17. С. 5-10.
9. Сергеев Н.И., Котляров П.М. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике очагового поражения костных структур. Лучевая диагностика и терапия. 2017. Т. 3. № 8. С. 62.
10. Stippich C. Clinical functional MRI: presurgical functional neuroimaging. Philadelphia. Springer. 2015. 250 p.
11. Weyreuther M., Heyde C.E., Westpha M., et al. MRI Atlas. Orthopedics and neurosurgery. The spine. N.Y.Springer. 2006. 296 p.
