CC BY
91
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Магнитно-резонансная томография в оценке состояния поясничного отдела позвоночника в раннем и позднем послеоперационных периодах после сеансов мануальной терапии.
Ситникова Е.Б, Котляров П.М, Цаллагова З.С., Удельнова И.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ,
г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/sit_v12.htm Статья опубликована 29 июня 2012 года.
Сведения об авторах:
Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»
Ситникова Евгения Борисовна - аспирант отдела лучевой рентгеновской диагностики ФГБУ «РНЦРР», врач рентгенолог Кунцевского медико-реабилитационного центра под научным руководством В.И. Дикуля, тел. +7(499) 671-6721, e-mail: e.sitnikova@mail.ru-Котляров Петр Михайлович, тел +7 (495) 334 -81 -86 e-mail: marnad@list.ru - д.м.н., профессор, руководитель отдела лучевой рентгеновской диагностики ФГБУ «РНЦРР» Цаллагова Земфира Сергеевна, тел. +7 (495) 334-91-93, e-mail: tsallagova@rncrr.ru -
д.м.н., профессор, ученый секретарь ФГБУ «РНЦРР»
Удельнова Ирина Александровна - тел. +7 (495) 334-85-39 - к.м.н., руководитель лаборатории рентгеновских методов исследования ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Контактное лицо: Ситникова Евгения Борисовна, тел. +7(499) 671-6721, e-mail:
е.sitnikova@mail.ru-
Резюме
Проанализированы данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) 109 больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу поясничных грыж с развившимся болевым синдромом после последующей мануальной терапии. Пациенты были разделены на две группы - с болевым
синдромом 67(61,4%) пациентов и с ограничением подвижности оперированных позвоночнодвигательных сегментов (ПДС) поясничного отдела позвоночника- 42(38,5%) пациента. В группе с болевым синдромом в 32(47,8%) случаях выявлен отек окружающей паравертебральной жировой клетчатки, у 9(13,4%) пациентов - травматическое повреждение паравертебральных мышц, у 11(16,4%) - смещение позвонков L4, L5 кпереди, а в 15(22,4%) случаях - увеличение в размерах ранее обнаруженных протрузий дисков с ущемлением выпяченной части диска позвонками и формированием отека в области выпячивания. МРТ является высокоинформативным методом уточнения причин развития болевого синдрома у больных после мануальной терапии.
Ключевые слова: Магнитно-резонансная томография, мануальная терапия, поясничный отдел позвоночника.
Magnetic resonance imaging in the assessment of the lumbar spine in the early and late postoperative periods after manipulative therapy.
Sitnikova E.B., Kotlyarov P.M., Tsallagova Z.S., Udel’nova I.A.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow
Summary
We analyzed data from magnetic resonance imaging (MRI) of 109 patients, who had undergone surgery on the lumbar hernia and later developed pain after manipulative therapy. Patients were divided into two groups: the first group included 67 patients with pain (61.5%), the second group consisted of 42 (38.5%) patients with limited mobility of the operated vertebral-motor segments. In the first group we identified 32 (47.8%) patients with paravertebral swelling of the surrounding adipose tissue, 9 (13.4%) patients with injuries of the paravertebral muscles. 11 (16.4%) patients of that group had the anterior displacement of L4, L5 vertebrae. 15 (22,4%) patients of the first group had an increase in the size of the previously discovered disc protrusion pinched by the vertebrae and disc edema in the area of protrusion. MRI is a highly informative method of clarifying the causes of pain in patients after manipulative therapy. Keywords: Magnetic resonance imaging, manipulative therapy, lumbar spine.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы Результаты и их обсуждение Выводы
Список литературы
Введение
Одним из методов реабилитации больных, перенесших операцию на позвоночнике, является мануальная терапия. По данным литературы мануальная терапия в ряде случаев приводит к рецидиву болевого синдрома, что определяет необходимость при планировании процедуры учитывать данные рентгенологических методов исследования и магнитно-резонансной томографии [1,2,4,5,8,9,11,12,14,15]. МРТ наиболее информативна в оценке состояния поясничного отдела позвоночника и мышечно-связочного аппарата этого отдела после оперативных вмешательств и мануальной терапии [6,7,10,13,16].
Целью работы явилось уточнение состояния поясничного отдела позвоночника после сеансов мануальной терапии у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу грыжи межпозвонкового диска. Учитывая широкое и, порой необоснованное, использование мануальной терапии, мы поставили перед собой задачу изучить возможности МРТ в оценке результатов этого метода лечения у данной категории больных.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
Проанализированы результаты МРТ 109 больных (68 мужчин, 41 женщина), перенесших оперативное лечение на поясничном отделе позвоночника и обследованных в различные временные промежутки до и после сеансов мануальной терапии по стандартной методике. Возраст больных составлял от 22 лет до 56 лет.
На сеансы мануальной терапии пациенты направлялись в связи с болевым синдромом различной степени выраженности и с ограничением подвижности оперированных ПДС поясничного отдела позвоночника. Восстановительное лечение больных методом мануальной терапии порой приводило к развитию осложнений, усилению или появлению болевого синдрома.
Все пациенты были разделены на две группы - I группа- 67(61,45%) человек с болевым синдромом, развившемся преимущественно в промежуточном послеоперационном периоде, т.е от трех месяцев до двух лет после операции и II группа- 42(38,5%) пациента с ограничением подвижности оперированных позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника, пролеченных преимущественно в позднем полеоперационном периоде -через два года и более после оперативного вмешательства,
МРТ выполнялась на аппаратах фирмы XGY oper 0,35 Тесла, XGY oper 0,4 Тесла, Сигна
1,5 Тесла. Использовались специализированные для поясничного отдела позвоночника радиочастотные катушки поверхностного типа. МРТ осуществлялась по стандартным для исследования позвоночника и спинного мозга протоколам. Использовались Т1, Т2 взвешенные последовательности (Т1, Т2ВИ), в режиме с подавлением жира (IRFSE), в аксиальной и сагиттальной плоскостях. При проведении исследования учитывались такие факторы, как минимально возможные потери качества изображения, получение максимально возможной по полноте и достоверности информации о характере, распространенности патологического процесса в условиях сокращения суммарного времени исследования пациентов при низкой толерантности таких спинальных больных с выраженным болевым синдромом к длительному лежанию на спине. Таким образом, при стандартно проведенной методике, включающей 3-плоскостных протокола исследования в трех режимах (Т1ВИ в ИП SE, Т2ВИ в ИП SE, IRFSE), удалось получить полноценную информацию о характере изменений всех анатомических структур позвоночного сегмента (discovertebral unit) у пациентов.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты исследования и обсуждение
Мануальная терапия, в основном, проводилась в сроки 3-6 месяцев после операции.
Анализ данных МРТ больных I группы с усиленным болевым синдромом показал, что его причинами были три вида изменений поясничного отдела позвоночника после сеансов мануальной терапии. У 32(47,8%) пациентов визуализировался отек окружающей паравертебральной жировой клетчатки, проявляющийся гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2ВИ, STIR, гипоинтенсивным на Т1ВИ (рис.1).
Рис.1 Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника, состояние до (а, б) и после (в, г) пяти сеансов мануальной терапии. а- Т2-взвешенное изображение (Т2ВИ), сагиттальная плоскость. б- Т1-взвешенное изображение (Т1ВИ), сагиттальная плоскость- визуализируется однородная структура окружающей жировой клетчатки. в - Т2ВИ, сагиттальная плоскость. г- Т1 ВИ, сагиттальная плоскость. Визуализируется массивный отек окружающей жировой клетчатки.
Кроме того, у 9(13,4%) человек наблюдалось осложнение в виде травматического повреждения паравертебральных мышц, характеризующегося прерывистостью хода сухожилий, мышечных волокон, наличием участков повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2ВИ. Изменения наблюдались или во всех группах мышц, или части из них -подвздошно-реберной, длиннейшей и межпоперечных мышц (латеральный тракт), межостистых мышц, поперечно-остистой мышцы, состоящей из коротких и длинных мышц-вращателей, многораздельной мышцы (медиальный тракт), а также большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы (рис.2, рис.3).
Рис.2 Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника, состояние до (а, б) и после (в, г) двух сеансов мануальной терапии. а- ГОРБЕ, корональная плоскость. б- Т2ВИ, аксиальная плоскость- визуализируется неизмененная структура паравертебральных мышц. в- ГОББЕ, корональная плоскость. г- Т2ВИ, аксиальная плоскость. Визуализируется прерывистость хода мышечных волокон в области мышцы, выпрямляющей позвоночник, латеральный тракт: подвздошно-реберная мышца поясницы,
длиннейшая мышца, характеризующаяся участком неправильной формы повышенной интенсивности сигнала.
Рис.3 Состояние после оперативного вмешательства по поводу грыж дисков на уровне Ь4-Ь5, Ь5-Б1 - ранний послеоперационный период (6 месяцев), проведения курса мануальной терапии по поводу болевого синдрома.
а -Т2ВИ, сагиттальная плоскость, визуализируются послеоперационные рубцовые изменения, артефакты от шовного материала, отек окружающей жировой клетчатки. б -ГОРБЕ, корональная плоскость, визуализируется диффузное повышение сигнала от межостистых мышц, многораздельной мышцы, длиннейшей мыщцы, выраженное больше слева.
У 11(16,4%) пациентов I группы за счет нестабильности различной степени выраженности выявлено смещение позвонков Ь4, Ь5 кпереди, сужение межпозвонковых отверстий на уровне Ь4-Ь5, Ь5-Б1 и компрессия
интрафораминальных участков спинномозговых нервов. В норме спинномозговые нервы на МР-изображениях в сагиттальной плоскости имеют круглую форму и окружены жировой тканью. При компрессии они принимают уплощенную дисковидную форму и могут быть смещены кверху от краевого костного контура межпозвонкового отверстия (рис.4).
Рис.4 Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника, состояние до (а, б) и после (в, г) полного курса мануальной терапии, рецидив болевого синдрома.
а - Т2ВИ, сагиттальная плоскость. б- Т1ВИ, сагиттальная плоскость - отсутствие смещения позвонка Ь5.
в - Т2ВИ, сагиттальная плоскость. г- Т1 ВИ, сагиттальная плоскость. Визуализируется смещение позвонка Ь5 кпереди до 5мм.
Гипермобильность пораженного позвоночно-двигательного сегмента возникает при частом повторении манипуляций, особенно при общей гипермобильности этого отдела. Увеличение патологической подвижности приводит к усилению выпячивания диска и компрессии нервно-сосудистых структур костными структурами гипермобильных подвижных элементов. У 15(22,4%) пациентов выявлено увеличение размеров ранее обнаруженных задних протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с ущемлением выпяченной части диска позвонками и формированием отека в области выпячивания. При ущемлении выпяченной части диска на сагиттальных, аксиальных томограммах в Т1ВИ, Т2ВИ на различных уровнях определялись выпячивания межпозвонковых дисков неоднородной структуры, характеризующиеся сигналом средней интенсивности с наличием участка гипоинтенсивного сигнала на Т1ВИ или гипоинтенсивным сигналом с участком гиперинтенсивного компонента (за счет отека) на Т2ВИ (рис.5). Выявленные при проведении МРТ изменения поясничного отдела позвоночника у пациентов с болевым синдромом, усиленным после проведения мануальной терапии, отсутствовали у них до начала этого лечения.
Рис.5 Состояние после оперативного вмешательства по поводу грыжи диска Ь5-Б1 в поздний послеоперационный период, курса мануальной терапии; обострение болевого синдрома после кратковременного улучшения.
а - Т2ВИ, сагиттальная плоскость. б - Т2ВИ, аксиальная плоскость. На уровне Ь5-Б1 визуализируются послеоперационные рубцовые изменения, на уровне Ь4-Ь5 визуализируется протрузия диска с наличием отека.
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
Анализ данных МРТ у 11-ой группы пациентов с ограничением подвижности оперированных ПДС поясничного отдела позвоночника показал, что у всех этих больных при обследовании перед сеансами мануальной терапии отмечены проявления дистрофического процесса, а именно, деформирующего спондилеза, спондилоартроза, остеохондроза. Спондилез с развитием костеобразования под передней продольной связкой, в местах ее отрыва от передней или боковой поверхности тела позвонка явился результатом одномоментной острой травмы, приведшей к подсвязочному кровоизлиянию и дальнейшей оссификации гематомы. Как известно из литературы [3] и по нашим данным, спондилоартроз дугоотростчатых суставов в поясничном отделе позвоночника, возникающий вследствие функциональной перегрузки, проявлялся сужением суставной щели, наличием краевых костных разрастаний, удлиняющих суставные отростки и
приводящих к увеличению суставных поверхностей за счет новообразованных отделов сустава. Данной группе пациентов для уточнения возможных динамических изменений была проведена МРТ поясничного отдела позвоночника. У части из них отрицательная динамика проявилась в виде появления болевого синдрома. При этом, по МРТ данным у 9(47,3%) пациентов визуализировался отек окружающей паравертебральной жировой клетчатки, у 3(15,7%) человек наблюдалось осложнение в виде травматического повреждения различных групп паравертебральных мышц, у 5(26,3%) пациентов отмечено увеличение размеров ранее выявленных задних протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, а у 1(5,2%) обследованного - увеличение в размерах ранее обнаруженной грыжи диска с миграцией ее в каудальном направлении. Следует отметить, что у пациентов с ограниченной подвижностью оперированных ПДС вышеуказанные изменения можно расценить как отрицательный результат мануальной терапии, так как перед началом проводимой терапии подобные МРТ находки отсутствовали.
Почти у половины больных 11-ой группы - 23(54,7%) чел. с ограничением подвижности оперированных ПДС поясничного отдела позвоночника наблюдалась или положительная динамика, или МРТ картина оставалась без изменений.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность МРТ в оценке результатов мануальной терапии у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу поясничных грыж, а также в уточнении причин усиления или развития болевого синдрома. Как показал анализ полученных данных, у пациентов с болевым синдромом причиной ограничения подвижности оперированных ПДС после сеансов мануальной терапии явилось травматическое повреждение окружающей жировой клетчатки, паравертебральных мышц, увеличение в размерах ранее обнаруженных эластических протрузий межпозвонковых дисков. Обострение клинической симптоматики и ухудшение состояния больного после кратковременного улучшения вызвано усилением нестабильности оперированных ПДС. Развитие данных осложнений в послеоперационном периоде после сеансов мануальной терапии указывает на необходимость особого внимания при оценке результатов нативной МРТ, проводимой перед началом мануальной терапии, с целью обоснования, как необходимости проведения, так и интенсивности манипуляций при этом методе лечения или даже отказа от него.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Буланов Л.А. Мануальная терапия: источник здоровья. Москва: «Феникс». 2008.412 с.
2. Губенко В.П. Мануальная терапия в вертеброневрологии: Пособие для врачей, интернов, студентов. Киев. 2006. 496 с.
3. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорнодвигательной системы у взрослых и детей. Москва: Издательский дом Видар-М. 2009. 375 с.
4. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. Москва: МЕДпресс. 2008. 488 с.
5. Карпеев А.А., Васильева Л. Ф. Мануальная терапия. Диагностика и коррекция патобиомеханических изменений, возникающих при спондилогенных заболеваниях. Методические рекомендации. 2005. 56 с.
6. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Оценка поясничного отдела позвоночника после оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках по данным МРТ. // Медицинская визуализация. 2011. N4. С.41-45.
7. Меллер Т.Б., Райф Э. Атлас секционной анатомии человека. Том III, Позвоночник, конечности, суставы. Москва: МЕДпресс-информ». 2010. С.307-325.
8. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. Москва: Издатцентр. 1998. С.99-103.
9. Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. Москва:
Медицина. 2008. С.248-390.
10. Труфанов Г.Е., Фокин В.А. Магнитно-резонансная томография. СПб: Фолиант.
2007. С.297-368.
11. Шайтов Л., Фритц С. Массаж и мануальная терапия при боли в пояснице. Москва: БИНОМ. 2010. С.102-304.
12. Byfield. D. Chiropractic Manipulative Skills. Elsevier Science. 2005. 486 p.
13. Kahn T., Quaschling U., Endelbrecht V. MRT diagnosis for degenerative changes in the spine // Radiolog. 2004. P.789-799.
14. Karel Lewit. Manipulative therapy. Elsevier Science. 2009. 450 p.
15. Modi. R.G. COMLEX Review: Clinical Anatomy and Osteopathic Manipulative Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. 288 p.
16. Ross J.S. MRI of the Spine. Lippincott Williams & Wilkins. 2000. 240 p.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
