CC BY
46
случай из практики
case reports
DOI: 10.2941 3/ABS.2020-5.3.8
Клинический случай формирования адгезивного арахноидита на фоне эпидурального фиброза как причина повторных хирургических вмешательств
Животенко А.П. 1, Сороковиков В.А. 1 2, Кошкарева З.В. 1
1 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, Россия);
2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
(664049, г. Иркутск, Юбилейный, 100, Россия)
Автор ответственный за переписку: Животенко Александр Петрович, e-mail: sivotenko1976@mail.ru
резюме
В работе представлен редкий клинический случай адгезивного арахноидита, развившегося на фоне эпидурального фиброза при повторных хирургических вмешательствах. Рубцово-спаечный процесс в эпидураль-ном пространстве формируется в 100 % случаев после хирургического вмешательства и является частой причиной интраоперационных осложнений при повторных хирургических вмешательствах (кровотечение, повреждение спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки с последующим истечением спинномозговой жидкости) и, следовательно, неудовлетворительного результата хирургического лечения с формированием постоянных болей разной степени интенсивности, псевдоменингоцеле, спаечного арахноидита и т. д. Рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве является основной причиной развития синдрома неудачно оперированного позвоночника (FBSS), который сегодня является важной и нерешённой проблемой в хирургии позвоночника. В рубцово-спаечный процесс может вовлекаться как эпидуральное, так и субдураль-ное и субарахноидальное пространство оперированного позвоночно-двигательного сегмента позвоночного канала, что показано на нашем клиническом примере. В связи с этим важно проводить профилактику развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве при первичных операциях на позвоночнике, так как сувеличением продолжительности жизни населения и увеличением хирургической активности при операциях на позвоночнике пациент может быть оперирован неоднократно. Следовательно, встаёт вопрос о проведении профилактики формирования рубцово-спаечного процесса в 100 % случаев при каждом хирургическом вмешательстве, так как сформированный рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве не имеет эффективных методов консервативного и хирургического лечения и ухудшает благоприятные и удовлетворительные прогнозы оперативного лечения при повторных хирургических вмешательствах. Ключевые слова: ламинэктомия; осложнения; диагностика; эпидуральный фиброз; адгезивный арахноидит; профилактика
Для цитирования: Животенко А.П., Сороковиков В.А., Кошкарева З.В. Клинический случай формирования адгезивного арахноидита на фоне эпидурального фиброза как причина повторных хирургических вмешательств. Acta biomedica scientifica. 2019; 5(3): 54-61. doi: 10.29413/ABS.2020-5.3.8.
Formation of Adhesive Arachnoiditis with Epidural Fibrosis as a Cause of Repeated Surgical Interventions (Clinical Case)
Zhivotenko A.P. 1, Sorokovikov V.A. 1 2, Koshkareva Z.V. 1
1 Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology (Bortsov Revolyutsii str. 1, Irkutsk 664003, Russian Federation); 2 Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuing Professional
Education (Yubileyniy 100, Irkutsk 664049, Russian Federation)
Abstract
The work presents a rare clinical case of adhesive arachnoiditis, which developed against the background of epidural fibrosis during repeated surgical interventions. The cicatricial adhesion in the epidural space is formed in 100% of cases after surgery and is a frequent cause of intraoperative complications during repeated surgical interventions (bleeding, damage to the spinal cord and the dura mater with subsequent outflow of cerebrospinal fluid) and, therefore, an unsatisfactory result of surgical treatment with the formation of constant pain of various intensity, pseudomeningocele, commissural arachnoiditis, etc. The cicatricial adhesion in the epidural space is the main reason for the development of failed back surgery syndrome (FBSS), which today is an important and unresolved problem in spinal surgery. The epidural, as well as the subdural and subarachnoid space of the operated spinal motor segment of the spinal canal can be involved in the cicatricial adhesion, as it is shown in our clinical example. In this regard, it is important to prevent the development of the cicatricial adhesion in the epidural space during primary spinal surgeries, since with the increase in
life expectancy of the population and increase in surgical activity during spinal surgeries, the patient can be operated repeatedly. Consequently, the question arises of preventing the formation of the cicatricial adhesion in 100% of cases with each surgical intervention, since the formed cicatricial adhesion in the epidural space does not have effective methods of conservative and surgical treatment and worsens favorable and satisfactory forecasts of surgical treatment for repeated surgical interventions.
Key words: laminectomy, complications, diagnostics, epidural fibrosis, adhesive arachnoiditis, prevention
For citation: Zhivotenko A.P., Sorokovikov V.A., Koshkareva Z.V. Formation of Adhesive Arachnoiditis with Epidural Fibrosis as a Cause of Repeated Surgical Interventions (Clinical Case). Acta biomedica scientifica. 2019; 5(3): 54-61. doi: 10.29413/ABS.2020-5.3.8.
введение
При повторных операциях на позвоночнике, на ранее оперированных уровнях рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве встречается в 100 % случаев и является частой причиной интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение спинномозгового корешка и твёрдой мозговой оболочки с последующей ликвореей), следствием чего являются неудовлетворительные исходы хирургического лечения с формированием стойкого болевого синдрома, псевдоменингоцеле, адгезивного арахноидита и т. д. [1, 2, 3]. В таких условиях хирургу приходится работать на рубцово-изменённых тканях, с которыми могут быть тесно спаяны сосудисто-невральные образования позвоночного канала, более чувствительные к повреждениям во время их тракции на этапе хирургического вмешательства. Данные повреждения не всегда можно визуализировать во время оперативного вмешательства даже с использованием современного оптического увеличения и интраопераци-онного нейромониторинга [2, 4]. По данным литературы известно, что при каждой последующей повторной операции снижается процент удовлетворительных исходов хирургического лечения: так, при первичных оперативных вмешательствах процент удовлетворительных исходов лечения составляет более 50 %, при вторичных - не более 30 %; при третьих - 15 %; при четвёртых - 5 % [1]. В перечне утверждённого стандарта оказания специализированной хирургической медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга (приказ МЗ РФ от 07.11.2012 г. № 653н) отсутствуют рекомендации по профилактике эпидурального фиброза, что увеличивает риск неудовлетворительных исходов и интраоперационных осложнений при повторных операциях. Эпидураль-ный фиброз является одной из основных причин развития синдрома неудачно оперированного позвоночника (РБББ) и важной и нерёшенной на сегодняшний день проблемой в хирургии позвоночника [1, 2]. Эпидуральный фиброз и адгезивный арахноидит не классифицируются по МКБ 10 [5]. А.О. Гуща с соавт. (2013) при анализе отечественной и зарубежной литературы показывают, что, несмотря на технологический прогресс в медицине, не разработаны методы профилактики и хирургического лечения эпиду-рального фиброза и адгезивного арахноидита, и оперативное вмешательство при данных процессах заключается лишь в менингорадикулолизе, которые имеет низкую клиническую и рентгенологическую эффективность [5]. В связи с увеличением продолжительности жизни населения и расширения оперативной активности при дор-сопатиях на поясничном отделе позвоночника возрастает количество и повторных оперативных вмешательств, что заставляет клиницистов задумываться о целесообразности проведения профилактики эпидурального фиброза при первичных операциях на позвоночнике [6].
Большинство пациентов с адгезивным арахноидитом и эпидуральным фиброзом в основном лечат фармакологическими методами, в том числе такими, как эпидураль-ные блокады с ведением стероидных препаратов. Хирургические технологии лечения адгезивного арахноидита и эпидурального фиброза ограничены, так как любая операция может увеличить количество рубцовой ткани и воспаление в пределах твёрдой мозговой оболочки как эпидурального, так и субдурального пространств [7], а также повышает риск нарастания неврологического дефицита [1, 5, 8, 9]. Эти хирургические варианты включают эпидуроскопию, нейронную стимуляцию, арахноидолиз, гибкую эндоскопию и субарахноидальные ликворо-шунтирующие вмешательства [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Данные методы показали кратковременное улучшение в виде снижения интенсивности болевого синдрома, хотя большинство пациентов вернулось к исходному уровню или к усугублению неврологического дефицита в долгосрочной перспективе [1, 8, 9].
цель работы
На данном клиническом примере показать развитие адгезивного арахноидита на фоне эпидурального стенозирующего эпидурита позвоночного канала, возникающего при повторных оперативных вмешательствах.
клинический случай
Пациентка Е., 1963 года рождения, после консультации нейрохирурга и проведённого консилиума в поликлинике ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (ИНЦХТ) госпитализирована в нейрохирургическое отделение в связи с тем, что она неоднократно оперирована на поясничном отделе позвоночника, и отмечается хроническое рецидивирующее прогредиентное течение заболевания с выраженным стойким болевым, мышечно-тоническим, полиради-кулярным синдромом и признаками синдрома каудо-генной перемежающейся хромоты. В результате было рекомендовано дообследование пациентки в условиях нейрохирургического стационара и определение дальнейшей тактики лечения.
Жалобы
Основные жалобы, предъявляемые пациенткой при госпитализации в ИНЦХТ: постоянные ноющие боли и дискомфорт в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; усиление болей при движении и ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника; чувство онемения в области поясничного отдела позвоночника слева и в проекции обеих стоп по наружной и внутренней поверхностям; нарушение двигательного стереотипа (ходит с опорой на трость и наклоном туловища вперёд и вправо); слабость мышц нижних конечностей, усиливающаяся при ходьбе на расстоянии до 100 м
и появление чувства тяжести и онемения в области копчика; судороги в икроножных мышцах обеих нижних конечностей, чаще в ночное время суток.
Анамнез заболевания
Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоят на протяжении 20 лет, что связывает с физическими нагрузками на позвоночник. Пациентка на протяжении длительного времени имеет отягощённый хирургический анамнез на поясничном отделе позвоночника (оперирована 6 раз). Первая операция проведена 21.12.1990 г. в Иркутской ордена «Знак почёта» областной клинической больнице (ИОКБ), где было проведено интралами-нарное удаление грыжи межпозвонкового диска (МПД) на уровне _„-_, слева. Через 7 лет (22.04.1997 г.) повторно в ИОКБ проведена операция - гемиляминэктомия Ц слева, менингорадикулолиз, удаление рубцовой ткани, кю-ретаж диска слева, удаление подсвязочной грыжи МПД Ц -Б, слева. Третья операция на позвоночнике проведена через 5 лет (09.09.2002 г.) в ИНЦХТ - ламинэктомия Цу, менингорадикулолиз, удаление грыжи МПД с кратковременным положительным эффектом. Повторно в клинику ИНЦХТ больная госпитализирована через 4 года (29.08.2006 г.) с диагнозом: Послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит (ПРСЭ). Полирадикулярный синдром с парезом мышц правой стопы. Рецидив грыжи Ц-Цу. Проведена частичная ламинэктомия _, менингорадикулолиз и удаление грыжи МПД на уровне _ш-_„. При её удалении было отмечено повреждение дураль-ной оболочки спинномозгового корешка _4 по типу его расслоения. Место ликвореи укрыто гемостатической губкой. Проведена ревизия эпидурального пространства и спинномозговых корешков _4, _5, Б1 с обеих сторон. В послеоперационном периоде лечилась у невролога по месту жительства. Через 2 месяца после операции пациентка отметила нарастание слабости мышц в нижних конечностях и онемение в области обеих стоп по наружной и внутренней поверхностям, в связи с чем была вновь госпитализирована в ИНЦХТ (09.11.2006 г.) с диагнозом: Послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит. По-лирадикулоишемический синдром с парезом мышц правой стопы. Рецидив грыжи МПД на уровне \-ш-\-|у. Таким образом, проводится пятое по счету хирургическое вмешательство - частичная ламинэктомия \_||, удаление грыжи МПД на уровне менингорадикулолиз, ревизия эпидурального пространства и спинномозговых корешков \_4, _5, Б1 с обеих сторон. В послеоперационном периоде передвигалась с помощью костылей. В условиях курорта «Нилова пустынь» прошла курс радонотерапии, после чего отметила регресс неврологической симптоматики с последующим восстановлением трудоспособности по специальности экономист. Жалоб не предъявляла и дополнительными средствами опоры не пользовалась. Резкое ухудшение состояния отметила через 3 года. Повторно поступила в ИНЦХТ (09.04.2009 г.) с диагнозом: Дегенеративный стеноз на уровнях \_т—Б,, обусловленный костно-хрящевыми экзостозами, двусторонним спонди-лоартрозом на уровне Ц -Ц -Ц^ с полирадикулоишеми-ческим синдромом с парезом мышц правой стопы и выраженным болевым и мышечно-тоническим синдром. Пациентка оперирована в шестой раз - выполнены декомпрессивно-стабилизирующая реконструктивная операция на уровне _ -_ -_, с резекцией гипертрофированных фасеток на данном уровне с двух сторон,
менингорадикулолиз с фораминотомией по ходу спинномозговых корешков _3, _4, _5 с обеих сторон. Выписана в удовлетворительном состоянии на дальнейшее лечение к неврологу по месту жительства. Ежегодно проходила курсы консервативного лечения у невролога по месту жительства и в нейрохирургическом стационаре ИНЦХТ до 2015 г. в период обострений с усилением болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, что связывала с физическими нагрузками. С 2018 г. отметила усугубление неврологической симптоматики, появилось чувство неуверенности в походке (пациентка неоднократно падала без каких-либо причин), что заставило пациентку пользоваться тростью. Неврологическая симптоматика нарастала: нарушился двигательный стереотип ходьбы (наклон туловища вперёд и вправо); нарастала слабость в мышцах нижних конечностей при ходьбе на расстоянии 100-200 м; усилился болевой синдром в нижних конечностях, больше слева; появилось онемение в области левой стопы. Из анамнеза: пациентка отмечала, что с 2011 г. не проводила физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение в связи с сопутствующей патологией - миомой матки, а также отметила увеличение веса до 113 кг при росте 167 см (ИМТ = 40,3) за последние 3 года (2017-2020 гг.).
Дополнительное обследование
При дополнительном обследовании выявлена сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии (с 2016 г.) с факторами риска (отягощённая наследственность, дислипидемия); абдоминальное ожирение 2-3-й степени при индексе массы тела 40; гипертрофия миокарда левого желудочка с хронической сердечной недостаточностью I степени и функциональным классом I (МКБ 10 - И1.9); атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести, контролируемая с 2015 г. (МКБ 10 -М5.9); коксартроз 2-й степени справа, трохантерит слева (МКБ 10 - М16.0).
Локальный статус
При осмотре поясничного отдела позвоночника отмечено 2 послеоперационных рубца, обусловленные предыдущими операциями. При определении диапазонов движения в поясничном отделе позвоночника выявлено ограниченное сгибание (50°), разгибание (30°), двустороннее боковое сгибание (20°) и двустороннее вращение (10°).
Неврологический статус
При неврологическом обследовании отмечена гипестезия на подошвенной поверхности левой стопы, передней поверхности голени слева (дерматом _5), в ано-генитальной области с 2 сторон (дерматом Б1, Б2). Мышеч-но-суставное чувство сохранено. Определяется гипотрофия мышц левого бедра на 3 см в сравнении с объёмом правого бедра, гипотрофия мышц правой голени на 2 см. В позе Ромберга пациентка отклоняется из-за болей и мышечного дисбаланса вправо. Пальце-носовую пробу выполняет (Э = Б); коленно-пяточную пробу не выполняет из-за болей в левой нижней конечности и имеющегося мышечного дисбаланса. Ортопедическое тестирование продемонстрировало отсутствие симптомов натяжения спинномозговых корешков. Индекс Освестри составил 63 % нарушения качества жизни. Отмечена умеренная локальная болезненность справа и слева от средней линии в проекции остистых отростков _ , больше выраженная слева. Напряжение околопозвоночных мышц II степени.
Пациентка не может стоять на пятках, а на носках стоит неуверенно из-за слабости мышц правой стопы и усиления болевого синдрома в левой стопе. Отмечается выраженная хромота на правую нижнюю конечность, пациентка пользуется средствами дополнительной опоры (трость) из-за выраженного пареза мышц правой стопы. Болевой синдром по шкале ВАШ составил 7 см. На основании результатов обследования и визуализации был установлен предварительный диагноз: Послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит. Адгезивный арахноидит? Радикулопатия Ц4, Ц5, Б1 с обеих сторон.
Диагностический этап
Стимуляционная электронейромиография (СЭНМГ) нижних конечностей в покое и проведением маршевой пробы от 03.03.2020 г.
При СЭНМГ у пациентки выявлены аксонопатия большеберцового нерва с обеих сторон, снижение проводимости моторных волокон слева (проявления миелинопатии), выпадение рефлекторного ответа с обеих сторон, снижение возбудимости моторных волокон бедренного нерва справа, которые усугубляются при маршевой пробе. По данным СЭНМГ выставлено заключение: признаки снижения функции возбудимости
и проводимости по большеберцовому и бедренным нервам слева по смешанному типу на фоне нарушения рефлекторной возбудимости.
Визуализационные методы исследования
Проведена МРТ-миелография поясничного отдела позвоночника от 3.03.2020 г. Заключение по данным МРТ-миелографии: дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилоартроз); послеоперационные изменения на уровне Ц-Ц^-Ц,; протрузия дисков Ц-Ци; ретролистез тела Ц позвонка, признаки рубцово-спаечного процесса, более выраженного на уровне Ци-Цу. Гемангиомы тел 0Х||, Ц позвонков, правосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника. Наличие металлоконструкции на уровне Цц-^-Ц,.
Таким образом, при анализе данных МРТ-миелограмм (рис. 1) выявлен дефицит наполнения ликвором субарах-ноидального пространства на уровне Ци-Цу, что связано с нарушением ликвороциркуляции в результате адгезивного арахноидита. В литературе описаны три типа адгезивного арахноидита по данным МРТ-миелограмм: первый тип - нервные корешки центрально слипаются в субдуральном пространстве; второй тип - нервные ко-
TR 8000.0 ТЕ 1100.0 ТА 09.89 BW 465.0
M/NORM/DIS2D/FM5_5/FIL \
A2/PFP C:SP2-4 "h2d1_307 /150
а
б
рис. 1. Пациентка Е., МРТ-миелограммы от 3.03.2020 г.: а - сагиттальная и фронтальная проекции: нарушение наполнения субарахно-идальных пространств Lm-L|V (показано зелёной стрелкой); б - аксиальная проекция: картина 2-го типа арахноидита (показано красной стрелкой), в режиме Т2 получена разница сигнала от ликвора на различных уровнях (показано белой стрелкой), на уровне L|||-L|V визуализируется объёмное образование - ложное менингоцеле (показано жёлтой стрелкой) Fig. 1. Patient E., MR| myelograms dated 03.03.2020: а - sagittal and frontal projections: impaired filling of subarachnoid spaces L|||-L|V (green arrow); б - axial projection: type 2 arachnoiditis (red arrow), in T2 mode the difference between the signal from the cerebrospinal fluid at different levels is obtained (white arrow), at the level L|||-L|V, a space-occupying mass (false meningocele) is visualized (yellow arrow)
решки прилипают к стенке твёрдой мозговой оболочки, создавая «пустой дуральный мешок или субдуральное пространство»; третий тип - образуется конгломератная масса, которая заполняет большую часть субдурального пространства. Третий тип легко может быть ошибочно принят за интрадуральную опухоль позвоночника [4, 16, 17, 18, 19]. У данной пациентки по МРТ-миелограммам отмечен 2-й тип адгезивного арахноидита. На рисунке 1б в аксиальной проекции нервные корешки прилипают (адгезируются) к стенке твёрдой мозговой оболочки, создавая «пустой дуральный мешок или субдуральное пространство», что показано красной стрелкой. В режиме Т2 отмечается разница сигнала от ликвора на различных уровнях - от гипоинтенсивного выше места хирургического вмешательства до гиперинтенсивного на уровне оперативного вмешательства, что может служить признаком нарушения ликвороциркуляции [18] (показано белой стрелкой). На уровне ^-Цу визуализируется объёмное образование - ложное менингоцеле (показано жёлтой стрелкой).
4.03.2020 г. проведена МСКТ-миелография. Первым этапом в положении пациентки на боку проведена люм-бальная пункция в промежутке _и-_ш выше уровня рубцо-во-спаечного процесса. Получена спинномозговая жидкость, бесцветная, слабо мутноватая, под нормальным давлением. В пробирку для проведения лабораторных исследований взято 5 мл жидкости, после чего произ-
ведено введение в субарахноидальное пространство контраста (Омнипак 350) в количестве 10 мл. Вторым этапом проведена МСКТ-миелография.
При анализе МСКТ-миелограмм в сагиттальной и фронтальной проекциях на (рис. 2а) отмечается заполнение субдурального пространства контрастом Омнипак 350 без признаков компрессии твёрдой мозговой оболочки. При сравнительной оценке МРТ-и МСКТ-миелограмм на уровне ^-Ц^ данный процесс визуализируется по-разному: на МРТ-миелограммах показано нарушение наполнения ликвором субарахно-идального пространства на уровне Ц-Цу, а по данным МСКТ-миелограмм данный процесс не визуализируется (показано зелёной стрелкой). Согласно данным литературы, классификация арахноидита по данным МСКТ-миелограмм определяется двумя типами (1-й и 2-й), в отличие от МРТ-миелограмм (1-й, 2-й и 3-й типы). Первый тип адгезивного арахноидита на МСКТ-миелограммах описывается как «пустой дуральный мешок или субдуральное пространство», тогда как 2-й тип - как локализованные или диффузные дефекты наполнения в пределах субдурального пространства [18, 19, 22]. У данной пациентки выявлен 1-й тип арахноидита на МСКТ-миелограммах (показано красной стрелкой). На МСКТ-миелограмме на уровне ^-Цу визуализируются два связанных между собой пространства, контрастированных раствором Омнипак 350, которые выявлены также и по данным МРТ-
Рис 2. Пациентка Е., МСКТ-миелограммы от 04.03.2020 г.: а - сагиттальная и фронтальная проекции; б - аксиальная проекция: картина 1-го типа арахноидита (показано красной стрелкой), на уровне LIII-LIV визуализируется объёмное образование - ложное менингоцеле (показано жёлтой стрелкой)
Fig. 2. Patient E., MSCT myelograms dated 03.03.2020: а - sagittal and frontal projections; б - axial projection: type 1 arachnoiditis (red arrow), at the level LMI-LIV, a space-occupying mass (false meningocele) is visualized (yellow arrow)
исследования (ложное менингоцеле; показано жёлтой стрелкой).
Таким образом, по данным МСКТ-миелографии выдано заключение: послеоперационные рубцово-спаечные изменения на уровне Ц-Ц,, преимущественно выраженные на уровне Ц|||-Ц|у. Остеохондроз 3-го периода. Спонди-лёз 2-й степени. Спондилоартроз. Ретроспондилолистез тела Ц|| 1-й степени. Признаки фораминального стеноза на уровне Ц,-Б1 справа.
Получен анализ исследования ликвора: визуально бесцветный, слабо мутный; содержание сахара -5,5 ммоль/л (при норме 2,78-3,89 ммоль/л); относительная плотность - 1015 (при норме 1005-1009); общий белок - 0,3 г/л, цитоз - 3/3 (1/3 - моноцит, 2/3 - лейкоцит).
Повышение плотности ликвора даёт понимание и объясняет визуализационную картину на МРТ-миелограммах, в режиме Т2 регистрируется изменение сигнала от жидкости (ликвора) - от гипоинтенсивного выше уровня оперативного вмешательства до гиперинтенсивного ближе к уровню хирургического вмешательства. Кроме того, повышение плотности ликвора может быть причиной нарушения ликвороциркуляции [20, 21]
Аналитические программные возможности современных МСКТ- и МРТ-аппаратов при анализе полученных данных позволяют использовать различные режимы (подавления сигнала от металла, жира и другие) для уменьшения артефактов от установленных во время хирургического вмешательства металлоконструкций, встречающихся у послеоперационных пациентов с арахноидитом и эпидуральным фиброзом. Это улучшает диагностические возможности в определении дальнейшей тактики лечения [4, 10, 23].
Комплексное клинико-рентгенологическое и функционально-лабораторное обследование позволили поставить клинический диагноз: Дорсопатия поясничного отдела позвоночника (остеохондроз 3-го периода; спондилёз 2-й степени; спондилоартроз; ретроспондилолистез Ц|| 1-й степени; фораминальный стеноз на уровне ^-Б1 справа; протрузия МПД на уровне Ц||-Ц|||; послеоперационные рубцово-спаечные изменения на уровне Ц||-Ц,, преимущественно выраженные в зоне Ц|||-Ц|у; адгезивный арахноидит на уровне Ц|||-Ц|у; гемангиомы тел ЭХ||, Ц позвонков, правосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника. Наличие металлоконструкции на уровне Ц|||-Ц|у-^); полирадикулоишемический синдром с парезом мышц правой стопы; стойкий болевой и мышечно-тонический синдромы.
Показания для оперативного лечения сомнительные. Рекомендовано продолжить консервативное лечение и пройти реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях.
заключение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует факт формирования эпидурального фиброза при повторных и неоднократных хирургических вмешательствах по замкнутому «порочному» кругу, на что указывает отяго-щённый хирургический анамнез при патологии позвоночника на протяжении 20 лет наблюдения за больной, а выставленный полный диагноз через 20 лет с момента первой операции свидетельствует о развитии и про-грессировании осложнений после каждого оперативного вмешательства. Рецидивы стенозирующего рубцово-
спаечного эпидурита вызывают клинико-морфологи-ческие признаки адгезивного арахноидита с формированием у пациентки FBSS. В связи с вышеизложенным перед оперирующим хирургом остро стоит вопрос о целесообразности и необходимости проведения ин-траоперационной профилактике формирования ПРСЭ. Высокоинформативными методами диагностики эпидурального фиброза и адгезивного арахноидита являются МРТ- и МСКТ-миелография.
литература
1. Животенко А.П., Кошкарева З.В., Сороковиков В.А. Профилактика послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита: современное состояние вопроса. Хирургия позвоночника. 2019; 16(3): 74-81. doi: 10.14531/ss2019.3.74-81
2. Животенко А.П., Гольдберг О.А., Сороковиков В.А., Кошкарёва З.В., Шурыгина И.А. Формирование эпидурального фиброза при повреждении твердой мозговой оболочки при ляминэктомии в эксперименте. Современные проблемы науки и образования. 2019; 4: 60. doi: 10.17513/spno.29118
3. Поздеева Н.А., Сороковиков В.А. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (распространенность, клиника, профилактика). Acta biomedica scientifica. 2006; 4(50): 265-267.
4. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Калинин А.А., Егоров А.В., Белых Е.Г., Панасенков С.Ю. Сравнительный анализ результатов декомпрессивных и одномоментных деком-прессивно-стабилизирующих операций при лечении диско-радикулярного конфликта пояснично-крестцового отдела позвоночника. Acta biomedica scientifica. 2011; 4-1(80): 38-43.
5. Гуща А.О., Арестов С.О., Кащеев А.А. Кистозные и слип-чивые спинальные арахноидиты: обзор клинико-морфоло-гических форм, диагностики и методов лечения. РМЖ. 2013; 21(30): 1549-1551.
6. Бывальцев В.А., Панасенков С.Ю., Цыганов П.Ю., Белых Е.Г., Сороковиков В.А. Наноструктурный анализ поясничных межпозвонковых дисков на разных стадиях дегенеративного процесса. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2013; 77(3): 36-41.
7. Сороковиков В.А. Хирургическое лечение дискогенного пояснично-крестцового радикулита с иммунокоррекцией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск; 1995.
8. Cornelson SM, Johnnie ED, Kettner NW. Neural mobilization in a 54-year-old woman with postoperative spinal adhesive arachnoiditis. J Chiropr Med. 2018; 17(4): 283-288. doi: 10.1016/j. jcm.2018.07.004
9. Dhagat PK, Jain M, Singh SN, Arora S, Leelakanth K. Failed back surgery syndrome: evaluation with magnetic resonance imaging. J Clin Diag Res. 2017; 11(5): 6-9. doi: 10.7860/ JCDR/2017/24930.9817
10. Wright MH, Denney LC. A comprehensive review of spinal arachnoiditis. Orthop Nurs. 2003; 22(3): 215-219. doi: 10.1097/00006416-200305000-00010
11. Di |eva A, Barolat G, Tschabitscher M, Rognone E, Aimar E, Gaetani P, et al. Lumbar arachnoiditis and thecaloscopy: brief review and proposed treatment algorithm. Cent Eur Neurosurg. 2010; 71(4): 207-212. doi: 10.1055/s-0029-1243201
12. Tachibana T, Moriyama T, Maruo K, |noue S, Arizumi F, Yoshiya S. Subarachnoid-subarachnoid bypass for spinal adhesive arachnoiditis. J Neurosurg Spine. 2014; 21(5): 817-820. doi: 10.3171/2014.7.SP|NE131082
13. Pomerantz SR. Myelography: modern technique and indications. Handb Clin Neurol. 2016; 135: 193-208. doi: 10.1016/ B978-0-444-53485-9.00010-6
14. Сороковиков В.А., Кошкарева З.В., Скляренко О.В. Остеохондроз: некоторые аспекты состояния вопроса. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016; 141(2): 22-28.
15. Сороковиков В.А., Горбунов А.В., Кошкарева З.В., Брюханов В.Г., Поздеева Н.А. Классификации стенозов позво-
ночного канала в поясничном отделе позвоночника (обзор литературы). Acta biomedica scientifica. 2010; 2(72): 243-247.
16. Anderson TL, Morris JM, Wald JT, Kotsenas AL. Imaging appearance of advanced chronic adhesive arachnoiditis: a retrospective review. Am J Roentgenol. 2017; 209(3):648-655. doi: 10.2214/AJR.16.16704
17. Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT, Delamater R, Bohlman H, Wilbur G, et al. MR imaging of lumbar arachnoiditis. Am J Roentgenol. 1987; 149(5): 1025-1032. doi: 10.2214/ajr.149.5.1025
18. Idris Z, Ghazali FH, Abdullah JM. Fibromyalgia and arachnoiditis presented as an acute spinal disorder. Surg Neurol Int. 2014; 5: 151. doi: 10.4103/2152-7806.143364
19. Ribeiro C, Reis FC. Adhesive lumbar arachnoiditis. Acta Medica Port. 1998; 11(1): 59-65.
20. Dörner K. Klinische Chemie und Hämatologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2003.
21. Patel A, James SL, Davies AM, Botchu R. Spinal imaging update: an introduction to techniques for advanced MRI. Bone Joint J. 2015; 97-B(12): 1683-1692. doi: 10.1302/0301-620X.97B12.36164
22. Kashcheev AA, Arestov SO, Gushcha AO. Flexible endoscopy in surgical treatment of spinal adhesive arachnoiditis and arachnoid cysts. N.N. Burdenko Journal of Neurosurgery. 2013; 77(5): 41-50.
23. Parenti V, Huda F, Richardson PK, Brown D, Aulakh M, Taheri MR. Lumbar arachnoiditis: Does imaging associate with clinical features? Clin Neurol Neurosurg. 2020; 192: 105717. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.105717.
references
1. Zhivotenko AP, Koshkareva ZV, Sorokovikov VA. Prevention of postoperative scar-commissural epiduritis: current status of the issue. Khirurgiya pozvonochnika. 2019; 16(3): 74-81. doi: 10.14531/ ss2019.3.74-81. (In Russ.)
2. Zhivotenko AP, Goldberg OA, Sorokovikov VA, Koshkareva ZV, Shurygina IA. Formation of epidural fibrosis in case of dura mater damage during laminectomy in the experiment. Sovremen-nye problemy nauki i obrazovaniya. 2019; 4: 60. doi: 10.17513/ spno.29118. (In Russ.)
3. Pozdeeva NA, Sorokovikov VA. Degenerative-dystrophic changes in the lumbosacral spine (prevalence, clinical features, prevention). Acta biomedica scientifica. 2006; 4(50): 265-267. (In Russ.)
4. Byvaltsev VA, Sorokovikov VA, Kalinin AA, Egorov AV, Belykh EG, Panasenkov SYu. Comparative analysis of the results of decompression and simultaneous decompression-stabilizing operations in the treatment of disco-radicular conflict of the lumbosacral spine. Acta biomedica scientifica. 2011; 4-1 (80): 3843. (In Russ.)
5. Gushcha AO, Arestov SO, Kashcheev AA. Cystic and adhesive spinal arachnoiditis: a review of clinical and morphological forms, diagnosis and treatment methods. Russian Medical Journal. 2013; 21(30): 1549-1551. (In Russ.)
6. Byvaltsev VA, Panasenkov SYu, Tsyganov PYu, Belykh EG, Sorokovikov VA. Nanostructural analysis of lumbar intervertebral discs at different stages of the degenerative process. N.N. Burdenko Journal of Neurosurgery. 2013; 77(3): 36-41. (In Russ.)
7. Sorokovikov VA. Surgical treatment of discogenic lumbosacral radiculitis with immunocorrection: abstract of the dissertation of Cand. Sc. (Med.). Irkutsk; 1995. (In Russ.)
8. Cornelson SM, Johnnie ED, Kettner NW. Neural mobilization in a 54-year-old woman with postoperative spinal adhesive arachnoiditis. JChiroprMed. 2018; 17(4): 283-288. doi: 10.1016/j. jcm.2018.07.004
9. Dhagat PK, Jain M, Singh SN, Arora S, Leelakanth K. Failed back surgery syndrome: evaluation with magnetic resonance imaging. J Clin Diag Res. 2017; 11(5): 6-9. doi: 10.7860/ JCDR/2017/24930.9817
10. Wright MH, Denney LC. A comprehensive review of spinal arachnoiditis. Orthop Nurs. 2003; 22(3): 215-219. doi: 10.1097/00006416-200305000-00010
11. Di leva A, Barolat G, Tschabitscher M, Rognone E, Aimar E, Gaetani P, et al. Lumbar arachnoiditis and thecaloscopy: brief review and proposed treatment algorithm. Cent Eur Neurosurg. 2010; 71(4): 207-212. doi: 10.1055/s-0029-1243201
12. Tachibana T, Moriyama T, Maruo K, Inoue S, Arizumi F, Yoshiya S. Subarachnoid-subarachnoid bypass for spinal adhesive arachnoiditis. J Neurosurg Spine. 2014; 21(5): 817-820. doi: 10.3171/2014.7.SPINE131082
13. Pomerantz SR. Myelography: modern technique and indications. Handb Clin Neurol. 2016; 135: 193-208. doi: 10.1016/ B978-0-444-53485-9.00010-6
14. Sorokovikov VA, Koshkareva ZV, Sklyarenko OV. Osteochondrosis: some aspects of the state of the issue. Sibirskiy medit-sinskiyzhurnal(Irkutsk). 2016; 141(2): 22-28. (In Russ.)
15. Sorokovikov VA, Gorbunov AV, Koshkareva ZV, Bryukha-nov VG, Pozdeeva NA. Classification of spinal canal stenosis in the lumbar spine (literature review). Acta biomedica scientifica. 2010; 2(72): 243-247. (In Russ.)
16. Anderson TL, Morris JM, Wald JT, Kotsenas AL. Imaging appearance of advanced chronic adhesive arachnoiditis: a retrospective review. Am J Roentgenol. 2017; 209(3):648-655. doi: 10.2214/AJR.16.16704
17. Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT, Delamater R, Bohlman H, Wilbur G, et al. MR imaging of lumbar arachnoiditis. Am J Roentgenol. 1987; 149(5): 1025-1032. doi: 10.2214/ajr.149.5.1025
18. Idris Z, Ghazali FH, Abdullah JM. Fibromyalgia and arachnoiditis presented as an acute spinal disorder. Surg Neurol Int. 2014; 5: 151. doi: 10.4103/2152-7806.143364
19. Ribeiro C, Reis FC. Adhesive lumbar arachnoiditis. Acta Medica Port. 1998; 11(1): 59-65.
20. Dörner K. Klinische Chemie und Hämatologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2003.
21. Patel A, James SL, Davies AM, Botchu R. Spinal imaging update: an introduction to techniques for advanced MRI. BoneJoint J. 2015; 97-B(12): 1683-1692. doi: 10.1302/0301-620X.97B12.36164
22. Kashcheev AA, Arestov SO, Gushcha AO. Flexible endoscopy in surgical treatment of spinal adhesive arachnoiditis and arachnoid cysts. N.N. Burdenko Journal of Neurosurgery. 2013; 77(5): 41-50.
23. Parenti V, Huda F, Richardson PK, Brown D, Aulakh M, Taheri MR. Lumbar arachnoiditis: Does imaging associate with clinical features? Clin Neurol Neurosurg. 2020; 192: 105717. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.105717.
Сведения об авторах
Животенко Александр Петрович - младший научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», e-mail: sivotenko1976@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-4032-8575
Сороковиков Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, директор, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»; заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, e-mail: iscst@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-9008-6383 Кошкарёва Зинаида Васильевна - кандидат медицинских наук, заведующая научно-клиническим отделом нейрохирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», e-mail: iscst@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-4387-5048
Information about the authors
AleksandrP. Zhivotenko - Research Officer at the Research Clinical Department of Neurosurgery, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology, e-mail: sivotenko1976@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-4032-8575
Vladimir A. Sorokovikov - Dr. Sc. (Med.), Professor, Director, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology; Head of the Department of Traumatology, Orthopedy and Neurosurgery, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, e-mail: iscst@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-9008-6383
Zinaida V. Koshkareva - Cand. Sc. (Med.), Head of the Research Clinical Department of Neurosurgery, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology, e-mail: iscst@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-4387-5048
Статья получена: 23.04.2020. Статья принята: 27.05.2020. Статья опубликована: 26.06.2020.
Received: 23.04.2020. Accepted: 27.05.2020. Published: 26.06.2020.
